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申领一次性工伤医疗补助金协议书方:方:籍贯:法人姓名：身份证号码:年月日，乙方在为甲方工作期间，由于致使乙方部位受伤,事故发生后甲方迅速送乙方到医院抢救治疗，晋城市人力资源和社会保障局于年月日认定乙方为工伤。治疗终结后,年月日晋城市劳动能力鉴定委员会鉴定乙方伤残等级为一级。由于乙方在工作期间甲方为乙方参加了工伤保险，因此按照工伤保险条例第三十六条、三十七条规定，乙方于年_月一日提出领取一次性工伤医疗补助金书面申请，经双方协商达成如下协议：一、甲、乙双方同意终止劳动关系。二、乙方已在单位领取了一次性伤残就业补助金。现由工伤保险经办机构支付其月计元的一次性工伤医疗补助金。据法定退休年龄不足5年的，依据山西省实施工伤保险条例试行办法第二十二条，按照乙方同甲方解除劳动关系时的年龄，应递减%,实领一次性工伤医疗补助金元。三、乙方领取一次性工伤医疗补助金后，双方终止工伤保险关系，甲方和工伤保险经办机构不再为乙方支付任何工伤保险待遇。四、本协议一式四份,双方签字后，本协议自行生效。甲方：法人：乙方（或托委代理人）：县（市、区）经办机构审核意见：市工伤保险经办机构审核意见：负责人:负责人:
