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1、社区慢性病管理知识（一）高血压,一、高血压的诊断标准,在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，即为高血压。在诊断高血压时需注意：需要非同日地3次反复测量血压，3次中如有2次血压升高，才可诊断为高血压。,二、高血压的分级,根据血压水平，将高血压分为1、2、3级，若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。,引自中国高血压防治指南2005年（修订版）,三、高危人群,具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：1、收缩压介于120139mmHg之间和/或 舒张压介于8089mmHg之间；2、超重或肥胖（体质指数BMI24kg/m2，BMI 体重/
2、身高2）；3、高血压家族史（一二级亲属）；4、长期过量饮酒(每日饮白酒100ml,且每周饮 酒在4次以上)；5、长期膳食高盐（6克/天）。,一级亲属有：异卵双生、双亲、同胞、子女；二级亲属：祖父母、外祖父母、叔叔、伯伯、舅父、姨妈、姑妈、侄子、侄女、孙子、孙女。三级亲属：表兄妹、曾祖父母、曾孙子、曾孙女。,四、高血压患者的分级管理,（一）一级高血压患者的管理内容,1、了解患者基本情况，填写高血压患者基 本情况表；2、对患者进行随访，1次/季度(1月、4月、7月、10月)，4次/年并填写纸质和电子随访表，且内容要相一致；,3.密切注意患者的病情发展和治疗情况，一旦发现异常情况，及时向患者预警，督
3、促患者到医院作进一步治疗；4.针对患者的高危条件，提供个体化的非药物治疗方案；5.指导患者进行自我血压监测。,（二）二级高血压患者的管理内容,管理内容同一级高血压患者的管理内容，但随访频次为1次/2月（2月、4月、6月、8月、10月、12月），6次/年。,（三）三级高血压患者的管理内容,管理内容同一级高血压患者的管理内容，但随访频次为1次/月，12次/年。,五、高危人群管理,一、对血压在正常高值（120139/80 89mmHg）的人群进行登记；二、采取群体干预（如健康教育）及个体 干预（如健康处方的发放）等手段对高 危人群进行戒烟、减重、合理膳食、运 动指导等；三、定期对高危人群进行危险因素
4、的评估 和每年至少测量一次血压。,六、高血压患者管理效果评估,每年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有3/4以上时间血压记录在 140/90mmHg以下（9个月）尚可：全年有1/2以上时间血压记录在 140/90mmHg以下（69个月）不良：全年有1/2或以上时间血压记录在 140/90mmHg以上（6个月）,七、特殊人群降压目标值,八、考核标准（一）,1、18岁以上社区居民高血压患者首诊 测血压（查门诊日志、登记本）2、患者建档率70（查基本情况表、随访表）3、高血压高危人群开展危险因素指导（查健 教宣传资料）,考核标准（二）,一、真实性二、完整性三、准确性四、逻辑性,
