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1、家庭医生签约服务协议甲方：乡村医生：*单位：*村卫生室职称：联系电话：把镇卫生院医生：*单位：*镇中心卫生院职称：医师联系电话：*镇卫生院健康管理人员（队长）：*单位；*镇中心卫生院职称：副主任医师联系电话：*县级指导医生：姚远书单位：*县*医院职称：副主任医师联系电话乙方（服务对象）：姓名：*性别:男出生日期：姓名-04-07年龄68联系电话:*家庭住址：*巾*县*镇*村乙方自愿选择甲方为家庭医生，根据签订的家庭医生服务内容，实行家庭医生签约服务o经甲乙双方协商同意，签订本协议。一、协议内容：甲方职责（根据实际情况勾选）：-般人群：基本诊疗服务、合理用药指导、就医路径指导、健康教育、健康素养
2、促进重点人群（含慢病签约人群）：甲方主要提供一般人群服务项目、国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。根据公共卫生项目，可为乙方选择提供以下服务：已脱黄人口、三类人群服务内容：对已脱贫人口及三类人群”免费提供12项基本公共卫生服务。每年进行一次健康体检。0-6岁儿童健康管理服务内容：为0-6岁儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进行家庭访视,为03岁儿童提供中医健康指导。65周岁及以上老年人服务内容：建立健康档案并开展每年1次的免费健康管理和健康指导，其中健康管理包括：生活方式与健康状况的评估、中医健康管理服务、体格检查、辅助检查
3、。辅助检查包括：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酊和血尿素）、空腹血糖、血脂、心电图检查，B超。孕产妇健康管理服务内容：为孕期妇女提供5次孕期健康教育和指导，以及2次产后访视指导，为妇女提供整个孕产期的保健咨询指导（包括孕早期、孕中期、孕晚期、产褥期健康管理、产后恢复、生殖健康、心理健康指导等）。高血压患者服务内容：为高血压患者提供健康指导、管理服务。每半年至少免费测量血压一次，每年提供至少4次面对面的随访服务，根据血压控制情况进行分类干预和转诊服务。糖尿病患者服务内容：为2型糖尿病慢性病患者提供健康指导、管理服务。每半年至少免费测量空腹血糖一
4、次，每年提供至少4次面对面的随访服务，根据血糖控制情况进行分类干预和转诊服务。结核病患者服努内容：为肺结核患者进行筛查及推介转诊、督导、随访管理。严重精神病障碍患者服务内容：为严重精神障碍患者进行系统管理、随访评估和健康体检服务。每年至少随访4次，并对患者进行整体评估（包括危险性评估、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断以及患者的自身状况评估），根据评估结果进行分类干预。在患者病情许可，经监护人或患者同意，每年进行1次健康体检。地方病服务内容：对大骨节病、克山病、氟骨症病人，每3个月进行一次随访；对地方性神中毒、克汀病、二度及以上甲状腺肿大病人每年随访一次。残疾人服努内容：对疾病恢复期和残疾
5、人及时随访了解病情，形成功能训练和康复计划。6种多发慢病服务内容：脑血管病、冠心病、慢阻肺、类风湿关节炎、骨关节炎、重型老年慢性支气管炎等6种慢病发放主要慢性病健康教育处方，为其做好讲解，提供健康指导，每年安排一次随访。计划生育特殊家庭服努内容：为计划生育特殊家庭提供健康教育、生活方式、健康状况的评估、心理咨询等健康管理服务。乙方职责：1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方
6、或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。4、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。5、对病情较重、超出村卫生室诊疗水平和服务能力的，甲方应及时报告乡镇卫生院进行转诊。对乙方因自身原因不及时转诊造成不良后果的，甲方不承担责任。二、为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。三、本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决。四、本协议中有关内容如与国家规定相抵触，以国家规定为准。五、本协议一式两份，有效期堂年，期限为20期年g月LL日至2023年及月g日，期满后自动解约或续签。甲方（签名）：乙方（签名）：2021年10月11日2021年10月11日
