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1、单位（子单位）工程质量竣工验收记录编号:工程名称类型工程造价施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部，经查分部符合标准及设计要求分部2质量控制资料核查共项，经审查符合要求项，经核定符合规范规定项3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查项，符合要求项，共抽查项，符合要求项，经返工处理符合要求项4观感质量检验共抽查项，符合要求项，不符合要求项5综合验收结论建设单位设计单位施工单位监理单位参加（公章）（公章）（公章）（公章）验收单项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人位年月日年月日年月日年月B单位（子单位）工程质量控制资料核查表II编号:工程
2、名称施工单位序号资料名称份数核查意见1材质质量保证资料管节、管件、管道设备及管配件等；防腐层材料、阴极保护设备及材料；钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件2施工检测管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；内外防腐层（包括补口、补伤）防腐检测；预水压试验；混凝土强度、混凝土抗渗、混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接；回填土压实度；柔性管道环向变形检测；不开槽施工土层加固、支护及施工变形等测量；管道设备安装测试；阴极保护安装测试；0桩基完整性检测、地基处理检测3结构安全和使用功能性检测管道水压试验；给水管道冲洗
3、消毒；管道位置及高程；浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；混凝土结构管道渗漏水调查；管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；阴极保护系统测试；桩基动测、静载试验4施工测量控制桩（副桩）、永久（临时）水准点测量复核；施工放样复核；竣工测量5施工技术管理施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；焊接工艺评定及作业指导书；图纸会审、施工技术交底；设计变更、技术联系单；质量事故（问题）处理；材料、设备进场验收；计量仪器校核报告：工程会议纪要；施工日记6验收记录验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录：隐蔽验收记录7施工记录接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；地基基础、地层等
4、加固处理；桩基成桩；支护结构施工：沉井下沉；混凝土浇筑；管道设备安装；顶进（掘进、钻进、夯进）；沉管沉放及桥管吊装；。焊条烘陪、焊接热处理；0防腐层补口补伤等8竣工图结论：施工项目经理：年月口结论：总监理工程师：年月日单位（子单位）工程观感质量核查表编号:工程名称施工单位序号检查项目抽查质量情况好中差1管道工程管道、管道附件位、附属构筑物位置2管道设备3附属构筑物4大口径管道（渠、廊）；管道内部、管廊内管道安装5地上管道（桥管、架空管、虹吸管）及承重结构6回填土7顶管、盾构、浅埋暗挖、定向钻、夯管管道结构8防水、防腐9管缝（变形缝）10进、出洞口U工作坑（井）12管道线形13附属构筑物14抽升
5、泵站下部结构15地面建筑16水泵机电设备、管道安装及基础支架17防水、防腐18附属设施、工艺观感质量综合评定结论：施工项目经理：年月日结论：总监理工程师：年I单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表编号:工程名称施工单位序号安全和功能检查项目资料核查意见功能抽查结果1压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录2给水管道冲洗消毒记录及报告3阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验4其他管道设备安装测试报告及功能检测5管道位置高程及管道变形测量及汇总6阴极保护安装及系统调测报告及抽查检验7防腐绝缘检测汇总及抽查检验8钢管焊接无损检测报告汇总9混凝土试块抗压强度试验汇总10混凝土试块抗渗、抗冻
6、试验汇总11地基基础加固检测报告12桥管桩基础动测或静载试验报告13混凝土结构管道渗漏水调查记录14抽升泵站的地面建筑15其他结论：施工项目经理：年月日结论：总监理工程师：年月日分部（子分部）工程质量验收记录工程名称分部工程名称施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序1.r.分项工程名称验收批数施工单位检查评定验收意见123456789质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验收单位分包单位项目经理年月日施工单位项目经理年月日设计单位项目负责人年月日监理单位总监理工程师年月日建设单位项目负责人（专业技术负责人）年工程名称分项工程名称验收批数施工单位项
7、目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人施工班组长序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1234567891011月 日分项工程质量验收记录编号:121314151617181920检验查施工项目收监理工程师：结技术负责人：结（建设项目专业技术负责论年月论人）H年月日沟槽开挖及地基处理工程检验批质量验收记录1编号:工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268-2008给水排水管道工程施工及验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；2地基
8、承载力应满足设计要求；3地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；应测点，实测点。般项目4沟槽开挖的允许偏差检查项目允许偏差(mm)检查数量检查点偏差值或实测值施工单位检查情况范围点数槽底高程土方20两井之间3合格率%石方+20-200槽底中线不小于规定两井之间6合格率%号:工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50202-2008建筑地基基础工程施工质量验收规范及GB50268-2008给水排水管道工程施工及验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项S1支撑方式、支撑材料符合设计要求；2支护结构强度、刚度
9、、稳定性符合设计要求；般项目3横撑不得妨碍下管和稳管：4支撑构件安装应牢固、安全可靠，位置正确；5支撑后，沟槽中心线每侧的净宽不应小于施工方案设计要求；6钢板桩的轴线位移不得大于50mm；垂直度不得大于L5机施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日沟槽回填（刚性管道）工程检验批质量验收记录I编号:工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268-2008给水排水管道工程施工及验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录括写E回填材料符
10、合设计要求；2沟槽不得带水回填，回填应密实；3回填土压实度应符合设计或规范要求。应测点，实测点。4刚性管道沟槽回填土压实度检查项目最低压实度检查数量检查点偏差值或实测施工单位值检查情况重型粒型击击实范围点实标标准数准石灰土类垫合格9395100m层率%合格管侧8790每胸层率%腔管顶沟部以上每合格槽87土2（轻型）侧分500两井率%在路mm之间组90（轻型）或基（合格其余部分或100O范每率%设计要求m2围组3农田或绿外不宜压实，预点）地范围表合格留沉降量，表层500nun率%面平整范围内平均合格率检验结论施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单
11、位项目专业技术负责人）I日沟槽回填（刚性管道）工程检验批质量验收记录UII编号:工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268-2008给水排水管道工程施工及验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录寸括IJFI回填材料符合设计要求；2沟槽不得带水回填，回填应密实；3回填土压实度应符合设计及或规范要求；应测点，实测点。M项巨4刚性管道沟槽回填土压实度检查项目最低压实度(%)检查数量检查点偏差值或实测值施工单位检查情况重型击实标准轻型击实标准范围点数石灰土类型层9395两井之间或1000Hf传丛每侧组每组3点合
12、格率%沌檀I7I晚基范隹内胸腔部分管侧8790合格率%管顶以上250mm872(轻型)合格率%由路槽底算W800快速路及主干路9598合格率%次干路9395合格率%起的深度范围（三）支路9092)合格率%800*z1500快速路及主干路9395合格率%次干路9092合格率%支路8790合格率%1500快速路及主干路8790合格率%次干路8790合格率%支路8790合格率%平均合格率检验结论施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月Fl监理（建设）单位.监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）验收结论沟槽回填（柔性管道）工程检验批质量验收记录年编号工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工
13、长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268-2008给水排水管道工程施工及验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主拄期目1回填材料符合设计要求：2沟槽不得带水回填，回填应密实；3柔性管道的变形率不得超过设计或规范要求:4回填土压实度应符合设计或规范要求；应测点，实测点。般5柔性管道沟槽回填土压实度槽内部位压实度：回填材料-检查数量检查点偏差值或实测值施工单位检查情况范围点(%)数管道基础管底基础90中、粗砂合格率%管道有效支撑角范围95每100m每层每侧组每组3点）合格率%管道两侧95中、粗砂、碎石屑，最大粒径小于40mm的砂砾或符合要求的原土两
14、井之间或每100Om2合格率%管顶以上500mm管道两侧90合格率%管道上部85+2合格率%管顶5001000mm90原土回填合格率%平均合格率%检验结论施工单位检杳项目专业质量检查员:评定结果年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日管道基础工程检验批质量验收记录编号工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268-2008给水排水管道工程施工及验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录拄括助E1原状地基的承载力符合设计要求；2混凝土基础的强度符合设计要求；3砂石基础的压实度
15、符合设计或规范要求；应测点，实测点。4原状地基、砂石基础及管道外壁间接触均匀，无缝隙:5混凝土基础外光内实，无严重缺陷；混凝土基础的钢筋数量、位置正确；6管道基础的允许偏差检查项目允许偏差(mm)检查数量检查点偏差值或实测值施工单位检查情况范围点数垫层中线每侧宽度不小于设计要求每个验收批每10m侧1点，且不少于3点合格率%高程压力管道30合格率%无压管道0,-15合格率%厚度不小于设计要求合格率%混凝土基础、平基中线每侧宽度+10,0合格率%高程0,-15合格率%厚度不小于设计要求合格率%管座管座肩宽+10,-5合格率%肩高20合格率%土砂及砂砾基础高程压力管道+30合格率%无压管道0,-15
16、合格率%平基厚度不小于设计要求合格率%土弧基础腋角高度不小于设计要求合格率%平均合格率%检验结论施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日II钢管接口连接工程检验批质量验收记录编号:工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268-2008给水排水管道工程施工及验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1管节及管件、焊接材料等的质量应符合第5,3.2条；2接口焊缝坡口应符合第5.3.7条；3焊口错边符合第5.3.8条，焊口无十字型
17、焊缝；4焊口焊接质量应符合第5.3.17条和设计要求；5法兰接口的法兰应及管道同心，螺栓自由穿入，高强度螺栓终拧扭矩应符合设计及有关标准的规定:般项目6接口组对时，纵、环缝位置应符合第5.3.9条；7管节组对时，坡口及内外侧焊接影响范围内表面应无油、漆、垢、锈、毛刺等污物；8不同壁厚的管节对接应符合第5.3.10条；9焊缝层次有明确规定时，焊接层数、每层厚度及层间温度应符合焊接作业指导书的规定，且层间焊缝质量均应合格；10法兰中轴线及管道中轴线的允许偏差应符合：DiW300mm时，允许偏差Wlmm；D,300mm时，允许偏差:2mm；11连接的法兰之间应保持平行，其允许偏差不大于法兰外径的L5
18、%。，且不大于2mm；螺孔中心允许偏差应为孔径的5%O施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日钢管内防腐层工程检验批质量验收记录编号工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268-2008给水排水管道工程施工及验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录拄目1内防腐层材料应符合国家相关标准及设计要求；给水管道内防腐层材料的卫生性能应符合国家相关标准的规定：2水泥砂浆抗压强度符合设计要求，且不低于30MPa；3液体环氧涂料内防腐层表面应平
19、整、光滑，无气泡、无划痕等，湿膜应无流淌现象:般期目4水泥砂浆防腐层的厚度及表面缺陷的允许偏差检查项目允许偏差检查数量检查点偏差值或实测值施工单位检查情况范国点数裂缝宽度(mm)0.8管节每处合格率%裂缝沿管道W管道的周长，且W2.Om合格率%纵向长度平整度(mm)2取两个截面，每个截面测2点，取偏差最大1点合格率%防腐层厚度(mm)Di10002合格率%10001800+4,-3合格率%麻点、空窝等表面缺陷的深度(mm)DWlOOO2合格率%100018004合格率%缺陷的面积500mra2每处合格率%空鼓面积不得超过2处，且每处W100OOmm每平方米合格率%平均合格率%检验结论施工单位检
20、查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月口钢管内防腐层工程检验批质量验收记录编号:工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268-2008给水排水管道工程施工及验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录招E1内防腐层材料应符合国家相关标准及设计要求；给水管道内防腐层材料的卫生性能应符合国家相关标准的规定：2水泥砂浆抗压强度符合设计要求，且不低于30MPa；3液体环氧涂料内防腐层表面应平整、光滑，无气泡、无划痕等，湿膜应无流淌现象；4液体环氧涂料内
21、防腐层的厚度及电火花试验规定检查项目允许偏差（mm）检查数量检查点偏差值或实测值施工单位检查情况范围点数干膜厚度（Um）普通级200每根（节）管两个断面各4点合格率%加强级250合格率%特加强级2300个/m2连续检测合格率%电火花试验漏点数普通级3合格率%加强级1合格率%特加强级0合格率%平均合格率%检验结论施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位监理工程师（建设单位项R专业技术负责人）验收结论年月日钢管外防腐层工程检验批质量验收记录编号:工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268-2008给水排
22、水管道工程施工及验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录i招项巨1外防腐层材料（包括补口、修补材料）、结构等应符合国家相关标准及设计要求；2外防腐层厚度、电火花检漏、粘结力验收标准；检查项目允许偏差检查数量防腐成品管补口补伤厚度符合第5.4.9条的相关规定每20根1组（不足20根按1组），每组抽查1根。测管两端和中间共3个截面，每截面测互相垂直的4点逐个检测，每处随机测1点，每个截面测互相施白的4点逐个检测，每处随机抽查1个截面电火花检漏全数检查全数检查全数检查粘结力每20根1组（不足20根按1组）,每组抽查1根，每根1处每20个补口抽1处3钢管表面除锈质量等级应符合设计要求
23、；4管道外防腐层（包括补口、补伤）的外观质量应符合第5.4.9条;5管体外防腐材料搭接、补口搭接补伤搭接应符合要求。施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月S钢管阴极保护工程检验批质量验收记录圈编号:工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268-2008给水排水管道工程施工及验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项1钢管阴极保护所用的材料、设备等应符合国家有关标准的规定和设计要求；2管道系统的电绝缘性、电连续性经检测满足目阴极
24、保护的要求；3阴极保护的系统参数测试应符合第5.10.5.3条；般项目4管道系统中阳极、辅助阳极的安装应符合第5.4.13、5.4.14条；5所有连接点应按规定做好防腐处理，及管道连接处的防腐材料应及管道相同；6阴极保护系统的测试装置及附属设施的安装应符合第5.10.5.6条；施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年日R球墨铸铁管接口连E检验倾量验收记录空I编号:工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268-2008给水排水管道工程施工及验收规范的规定
25、施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1管节及管件的产品质量应符合第5.5.1条；2承插接口连接时，两管节中轴线应保持同心，承口、插口部位无破损、变形、开裂；插口推入深度应符合要求；3法兰接口连接时，插口及承口法兰压盖的纵向轴线一致，连接螺栓终拧扭矩应符合设计或产品使用说明要求；接口连接后，连接部位及连接件应无变形、破损；4橡胶圈安装位置应准确，不得扭曲、外露；沿圆周各点应及承口端面等距，其允许偏差应为3nun；般项目5连接后管节间平顺、接口无突起、突弯、轴向位移现象；6接口的环向间隙应均匀，承插口间的纵向间隙不应小于3mm；7法兰接口的压兰、螺栓和螺母等连接件应规格型号一致，采
26、用钢制螺栓和螺母时，防腐处理应符合设计要求；8管道沿曲线安装时,接口转角应符合第5.5.8条。施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日钢筋混凝土管、预（自）应力混凝土管、预应力钢筒混凝土管编接口连接工程检验批质量验收记录号:工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268-2008给水排水管道工程施工及验收规范的规定施工单位检查监理（建设）单位验收记评定记录录主控项目1管及管件、橡胶圈的产品质量应符合第5.6.1、5.6.2、5.6.5、5.7.1条；
27、2柔性接口的橡胶圈位置正确,无扭曲、外露现象；承口、插口无破顺、开裂；双道橡胶圈的单口水压试验合格；3刚性接口的强度符合设计要求，不得有开裂、空鼓、脱落现象；般项目4柔性接口的安装位置正确,其纵向间隙应符合第5.6.9、5.7.2条；5刚性接口的宽度、厚度符合设计要求：其相邻管接口错口允许偏差：Dl小于70Omnl时，应在施工中自检；D,大于70OnIm,小于或等于IooOmm时，应不大于3mm；Di大于100Omm时，应不大于5mm；6管道沿曲线安装时，接口转角应符合应符合第5.6.9、5.7.5条；7管道接口的填缝应符合设计要求，密实、光洁、平整。施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年
28、月监理（建设）单监理工程师位（建设单位项目专业技术负责人）验收结论年月口化学建材管接口连接工程检验批质量验收记录廖编号:工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268-2008给水排水管道工程施工及验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项1管节及管件、橡胶圈的产品质量应符合第5.8.1、5.9.1条；2承插、套筒式连接时，承口、插口部位及套筒连接紧密，无破顺、变形、开裂等现象；插入H后胶圈应位置正确，无扭曲等现象；双道橡胶圈的单口水压试验合格；3聚乙烯管、聚丙烯管接口熔焊连接应符合第5.10.8.3条：4卡箍连接、法兰连接、钢塑过渡接头连接时，应连接件齐全、位置正确、安装牢固，连接部位无扭曲、变形；般项目5
