《2023儿童髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病临床实践指南（完整版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023儿童髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病临床实践指南（完整版）.docx（20页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、2023儿童髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病临床实践指南（完整版）摘要髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病是儿童特发性炎症性中枢神经系统脱髓鞘疾病中最常见的类型，由于对该病的认识时间较短，诊疗过程中仍存在许多问题。为进一步提高该病的诊疗水平，中华医学会儿科学分会神经学组联合复旦大学附属儿科医院复旦大学GRADE中心组织制订儿童髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病临床实践指南（2023）,推荐意见基于当前可得的证据，采用循证方法进行系统评价和证据评级，针对6个重要问题形成推荐意见。髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelinoligodendrocyteglycoprotein,MOG）抗体相关疾病（MO
2、Gantibody-associateddisease,MOGAD）为儿童特发性炎症性中枢神经系统脱髓鞘疾病中最常见的类型。MOGAD表型多样，包括视神经炎、脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、大脑单灶或多灶病变、脑干或小脑病变以及大脑皮质脑炎等。通过细胞转染法检测到血清MOG抗体明确阳性为诊断的必要条件。该病既可表现为单相性，也可表现为多相性（复发-缓解性）病程，其中30%40%的患儿为多相性病程。由于对该病的认识时间较短，临床实践中有很多问题亟待回答。鉴于此，中华医学会儿科学分会神经学组联合复旦大学附属儿科医院复旦大学GRADE中心，自2022年5月起历时14个月，制订了儿童髓鞘少突胶质细胞糖蛋白
3、抗体相关疾病临床实践指南（2023）（以下简称本指南1本指南的应用人群为诊断为MOGAD的患儿，使用人群为J用和神经科的医生.一、指南形成方法与过程本指南制订步骤遵循世界卫生组织临床指南制作手册，并在国际实践指南注册与透明化平台完成中英文双语注册，注册号为IPGRP-2022CN190计划书等指南制订过程性文件（包括Meta分析图）可通过注册平台或向通信作者获取。1.指南制订工作组的组建：（1）核心专家组由6名儿童神经内科专家和1名方法学家组成；（2）秘书组由8名儿童神经内科医生担任学术秘书和1名方法学秘书组成；（3）共识专家组由35名中华医学会JIM学分会神经学组成员组成；（4）推荐意见决策
4、专家组成员除核心专家组外，还包括5名儿童神经内科医生，1名成人神经内科医生和2名患儿家长；（5）外审专家组由不参与指南制订的相关学科专家构成。2.指南临床问题的收集、遴选和确定：核心专家组提出16个拟回答的临床问题，在共识专家组中通过问卷征询的方式进行临床问题优先级调查，发放并回收有效问卷35份。最终确定12个临床问题。按照人群、干预、对照、结局原贝U（population,intervention,comparison,outcome,PICO）转化为6个PICO问题。3.证据的生成：系统检索中国知网、万方和中国生物医学文献服务系统、PubMedxEmbasevCochranexCENTRA
5、L,WebofSCienCe数据库，检索时间为2010年1月1日至2022年5月7日，限定语种为中文和英文。每篇文献由2人背对背阅读标题和摘要完成初筛，阅读全文复筛，完成数据提取。文献筛选和数据提取过程中有争议和不确定的文献由核心专家组确定。在方法学专家的指导下完成数据的合并分析。使用干预类非随机研究的质量评价工具（riskofbiasinnon-randomisedstudiesofinterventions,ROBINS-I）对队列研究进行评价。病例报告和病例系列报告均为极低质量证据，不行偏倚风险评价。评价过程由2人独立完成,方法学专家对结果进行复核。4.证据质量和推荐意见的形成：采用证据
6、体评估和推荐意见分级策略（gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE）基于对估计效应值与真实效应值的信心大小判断，将证据分为高级证据（A）,即非常确信冲级证据（B）,即中等程度信心；低级证据（C）,即确信程度有限；极低证据（D）,即几乎没有信心。根据GRADE从证据到推荐意见框槊evidencetodecisionframework,EtD）通过专家会进行投票并产生推荐方向和推荐强度。推荐意见决策专家在了解和理解证据的基础上,对每条推荐意见进行充分讨论。专家推荐时需要考虑12个维度（各包含4-7个不同程度选
7、项）：问题优先性（否、可能否、可能是、是、无法达成一致、不知道），有益影响（极小、小、中等、大、无法达成一致、不知道），不良影响（极小、小、中等、大、无法达成一致、不知道），证据质量（极低、低、中等、高、未纳入相关研究或无相关证据），价值观念（重要的不确定性和变化性、可能重要的不确定性和变化性、可能没有重要的不确定性和变化性、没有重要的不确定性和变化性）,利弊权衡（倾向于干预、可能倾向于干预、不倾向于干预、可能不倾向于干预、无法达成一致、不知道），成本支出（支出大、支出中等、可忽略的支出和节省、节省中等开支、节省大量开支、无法达成一致、不知道），成本支出的证据质量（极低、低、中等、高、未纳入相
8、关研究或无相关证据），成本效益（倾向于干预、可能倾向于干预、不倾向于干预、可能不倾向于干预、无法达成一致、未纳入相关研究或无相关证据），公平性（B留氐了公平性、可能降低了公平性、可能没有影响、可能增加了公平性、增加了公平性、无法达成一致、不知道），可接受性（否、可能否、可能是、是、无法达成一致），可行性（否、可能否、可能是、是、无法达成一致、不知道基于少数服从多数的原则，每个维度下获得投票数最多的选项为该维度的最终判断结果，对12个维度的评价结果进行汇总，形成决策结果汇总表，综合判断后得出推荐意见的强度和方向。GRADE工作组尚未对EtD各维度的权重进行明确规定，EtD应用过程中需结合各选题进
9、行具体分析。鉴于本指南涉及的疾病相对罕见，在无高质量证据的情况下，EtD判定过程中，如果干预措施的利大于弊，没有或可能没有价值观念的差异、成本支出可接受、不会降低公平性、具有可接受性和可行性，则判定为强推荐（用1表示）；若干预措施的利大于弊，可能有或有价值观念的差异、成本支出中等及以上、可能会或会降低公平性、可能没有或没有可接受性和可行性，则判定为有条件推荐（用2表示）；若干预措施的利弊相当，没有或可能没有价值观念的差异、成本支出可接受、不会降低公平性、具有可接受性和可行性,判定为有条件推荐（用2表示）；若干预措施的利弊相当，可能有或有价值观念的差异、成本支出中等及以上、可能会或会降低公平性、
10、可能没有或没有可接受性和可行性,可判定为有条件反对；若干预措施的利小于弊，可结合选题和其他维度的判定结果进行具体分析，可判定为强反对。二、指南中涉及的相关定义1.MOGAD病例的描述：儿童病例是指年龄418岁的病例；成人病例是指18岁的病例；不能区分儿童和成人的病例是指文献中不能单独提取出或儿童或成人的病例；所有病例是指儿童+成人+不能区分儿童和成人的病例。指南中将成人MOGAD病例作为间接证据，余均作为直接证据。2.静脉输注免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin,IVIG）长期维持：每个月应用IVIG且连续应用至少6个月。3.MoG抗体持续阴性:MoG抗体转阴后仍持续
11、随访保持阴性2年以上。4.MOG抗体复阳：MOG抗体由阳性转为阴性，但在后续随访过程中，抗体再次转为阳性。5.疗效判断的定量结局指标：改良Rankin量表(modifiedrankinscale,mRS),2分为有效，2分为无效。扩展致残量表评分(expandeddisabilitystatusscore,EDSS),3分SgB后2次下降2分为有效，3分为无效。6.疗效判断的定性结局指标：文献中提及完全缓解和部分缓解，代表症状改善、症状缓解、症状明显缓解或减轻、对一线治疗敏感、症状消失、预后较好或神经功能康复情况良好，指南归类于有效。文献中提及遗留神经系统后遗症、预后不佳、明确的神经系统后遗症
12、和(或)功能障碍，归类于无效。7.新的无症状影像病灶距上次临床事件间隔至少3个月复查磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)出现的新病灶且当时没有临床症状。8.新的影像学病灶相关的临床复发：发现影像新病灶，当时无临床症状.在后续3个月内出现的临床症状且新病灶为责任病灶。三、推荐意见中华医学会J用学分会神经学组专家对指南选题进行了重要性的排序，核心专家组又进行了慎重的选题决定，这些选题对临床无疑均是重要的。但选题中的部分问题没有文献证据支持，对这些问题的解释见本指南四、关于指南中没有文献证据的选题。临床问题1:MoGAD急性期治疗方案的选择及疗效？推荐意见1:MOG
13、AD病例急性期首选糖皮质激素治疗（1D）,或糖皮质激素联合MG（2D儿童MOGAD病例急性期以糖皮质激素、糖皮质激素+IVIG或糖皮质激素+血浆置换治疗有效率95%以上。40篇病例系列报告、病例报告和队列研究的儿童病例急性期治疗657例次中，单纯糖皮质激素单药治疗295例次44.9%）,有效率为959%283/295）单纯IVIG治疗21例次3.2%）,有效率为100.0%（21/21）;糖皮质激素+IVIG治疗340例次（51.8%）,有效率为97.9%（333/340）;仅有1例（0.2%）为糖皮质激素+血浆置换治疗方案，治疗有效。儿童病例急性期单纯糖皮质激素以及糖皮质激素+IVIG应用例
14、次高。成人病例急性期以糖皮质激素、糖皮质激素+IVIG或糖皮质激素+血浆置换治疗有效率85%以上。20篇病例系列报告和病例报告的成人MOGAD病例急性期治疗246例次，糖皮质激素治疗199例次（80.9%）,有效率为87.4%（174/199）;IVIG治疗1例（0.4%）有效;糖皮质激素+IVIG治疗26例次（10.6%）,有效率为92.3%（24/26）;糖皮质激素+血浆置换治疗19例次（7.7%）,有效率为12/19;糖皮质激素+IVIG+血浆置换治疗1例（04%）有效。成人病例急性期以糖皮质激素应用例次最高。成人MOGAD病例急性期糖皮质激素疗效评估无效时，可考虑加用血浆置换治疗。基于
15、6篇病例系列报告和病例报告的成人MOGAD病例急性期治疗方案中，糖皮质激素+血浆置换治疗共20例，其中16例报告了在糖皮质激素应用2周内评估了疗效，均在糖皮质激素治疗无效时加用血浆置换治疗。临床问题2:首次起病时急性期糖皮质激素应用疗程，复发时急性期糖质激素应用疗程？推荐意见2:首次起病的儿童MOGAD病例急性期糖皮质激素应用疗程约3个月（1D%4项病例系列报告首次起病的儿童病例（n=18）急性期的糖皮质激素应用疗程为2.72（95%CI2.303.13）个月。13项病例报告首次起病的儿童病例（n=13）急性期的糖皮质激素应用疗程为1.2（0.3,1.8）个月（去除1例疗程6个月的极端病例12
16、项病例系列报告首次起病的成人病例（n=6）急性期的糖皮质激素应用疗程为1.93（95%CI0.83-3.04）个月。12项病例报告首次起病的成人病例(n=12)急性期的糖皮质激素应用疗程为1.1(0.3,2.0)个月(去除6例疗程6个月的极端病例1临床问题3:MOGAD预防复发治疗药物的选择、应用时机及治疗疗程(停药指征)？推荐意见3:吗替麦考酚酯(mycophenolatemofetil,MMFRIVIG长期维持、利妥昔单抗(rituximab,RTX)、硫理瞟吟均可用于预防儿童MOGAD复发治疗药物，均可降低儿童MOGAD病例的复发率；对于应用1种以上药物仍复发的患儿可考虑应用托珠单抗(2
17、DMMF可作为预防儿童病例复发治疗药物。9项病例系列报告MMF预防治疗儿童病例(n=61)复发率数据汇总的Meta分析，无复发率为69%(95%CI48%-90%18项(1项前瞻性队列研究、1项双向队列研究、16项病例系列报告)MMF预防治疗所有MOGAD病例(n=244)复发率数据汇总的Meta分析，无复发率为73%(95%CI62%84%A1项前瞻性队列研究共纳入79例所有MOGAD病例，其中54例应用MMF预防治疗，4例(7.4%)出现复发，随访中位时间为472d;25例未应用MMF预防治疗，11例(44.0%)出现复发，随访中位时间为261d;应用MMF预防复发风险比(hazardra
18、tio,HR)为0.14(95%CI0.05-0.45I5项自身前后对照研究MMF预防治疗儿童病例(n=28)年复发率(annualizedrelapserate,ARR)数据汇总的Meta分析，治疗后较治疗前下降了1.33（95%C1-1.62-1.03）次/年。9项自身前后对照研究MMF预防治疗所有MOGAD病例n=82HRR数据汇总的Meta分析，治疗后较治疗前下降了1.32（95%C1-1.57-1.07）次/年。6项（1项前瞻性队列研究、5项病例系列报告WMF预防治疗成人病例（n=126）复发率数据5口总的Meta分析，无复发率为70%（95%CI49%92%12项自身前后对照研究M
19、MF预防治疗成人病例（n=26）ARR数据汇总的Meta分析，治疗后较治疗前下降了1.08（95%CI-1.77-0.39）次/年。MG长期维持可作为预防儿童病例复发的治疗。6项病例系列研究IVIG长期维持预防治疗儿童病例（n=32）复发率数据汇总的Meta分析，无复发率84%（95%CI70%98%I8项（1项回顾性队列研究和7项病例系列报告）IVIG长期维持预防治疗所有MOGAD病例（n=106）复发率数据汇总的Meta分析，无复发率为79%（95%CI66%-91%A1项回顾性队列研究单纯MG不同剂量预防治疗MOGAD病例复发率，29例为高剂量（每个月Nlg/kg）,5例（17.2%）复
20、发，30例为低剂量（每个月1g/kg）,15例（50.0%）复发。1项回顾性队列研究和2项自身前后对照研究（2项为成人及儿童的研究，1项为成人研究）IVIG长期维持预防治疗MOGAD病例ARR数据汇总的Meta分析，治疗后较治疗前下降了1.56（95%Cl-1.82-1.30）次/年。3项（2项病例系列研究、1项回顾性队列研究）IVIG长期维持预防治疗成人病例（n=67）复发率数据汇总的Meta分析，无复发率为71%（95%CI60%-82%1RTX可作为预防儿童病例复发治疗药物。8项病例系列报告RTX预防治疗儿童病例(n=72)三发率数据汇总的Meta分析,无复发率为53%(95%CI34%
21、72%11项队列研究和17项病例系列报告RTX治疗所有MOGAD病例(n=302)复发率数据汇总的Meta分析，无复发率为66%(95%CI55%77%工6项自身前后对照研究RTX预防治疗儿童病例(n=75)ARR数据汇总的Meta分析,治疗后较治疗前下降了107(95%CI-1.44-0.70)次/年Jo项自身前后对照研究RTX预防治疗所有McIGAD病例fn=225)ARR数据汇总Meta分析，治疗后较治疗前下降了1.01(95%Cl-1.34-0.67)次/年.11项病例系列报告RTX治疗成人病例(n=182)复发率的数据汇总的Meta分析，无复发率为74%(95%CI61%87%工5项
22、自身前后对照研究RTX预防治疗成人病例(n=144)ARR数据汇总的Meta分析，治疗后较治疗前下降了1.07(95%CI-1.860.28)次/年。硫理噤吟可作为预防儿童病例复发治疗药物。5项病例系列报告硫嘎。票吟预防治疗儿童病例(n=33)复发率数据汇总的Meta分析，无复发率为61%(95%CI30%93%1项队列研究和10项病例系列报告硫嘤U票聆预防治疗所有MOGAD病例(n=121)复发率数据汇总的Meta分析，无复发率为65%(95%CI49%82%13项病例系列报告硫理噤吟预防治疗儿童病例(n=16)ARR数据汇总的Meta分析，治疗后较治疗前下降了1.50(95%CI-2.19
23、-0.82)次/年。6项自身前后对照研究硫嘎。票聆预防治疗所有MOGAD病例(n=64)ARR数据汇总的Meta分析，治疗后较治疗前下降了1.58（95%CI-2.29-087）次/年Il5项病例系列报告硫理瞟吟预防治疗成人病例（n=44）复发率的数据汇总的Meta分析，无复发率为69%（95%CI42%97%12项病例系列报告硫理噤吟预防治疗成人病例（n=25）ARR数据汇总的Meta分析，治疗后较治疗前下降了0.86（95%CI-1.560.16）次/年。应用1种以上药物仍复发的患者可考虑应用托珠单抗。2项病例系列报告托珠单抗预防治疗所有MOGAD病例（n=17）复发率数据汇总的Meta分
24、析，无复发率为85%（95%CI67%100%托珠单抗应用前均使用过RTX,同时还分别使用过硫理噤吟、MMF和IVIG各3例I,临床问题4:与单纯MOGAD相比，重叠综合征的治疗在免疫抑制剂选择和疗程是否存在不同，哪些关键临床特征提示存在重叠综合征而需要同时检测其他抗体？推荐意见4:当确诊MOGAD时，出现精神行为异常和（或）脑病表现、癫痫发作时，需警惕重叠抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartatereceptor,NMDAR）脑炎可能,推荐同时检测抗NMDAR抗体（IDl本指南推荐主要针对MoGAD-抗NMDAR脑炎重叠综合征。5项病例系列报告单纯MOGAD与Mo
25、GAD-抗NMDAR脑炎重叠综合征视神经炎发生率数据汇总的Meta分析，差异有统计学意义（OR=O.34,95%CI0.15-0.76I3项病例系列报告单纯MOGAD与重叠综合征精神行为异常发生率数据汇总的Meta分析，差异有统计学意义（OR=28.85,95%CI7.36-113.03X3项病例系列报告单纯MOGAD与重叠综合征脑病表现数据汇总的Meta分析，差异有统计学意义（OR=6.46,95%CI2.06-20.23%4项病例系列报告单纯MoGAD与重叠综合征癫痫发作数据汇总的Meta分析,差异有统计学意义（OR=4.38,95%C11.95-9.84工5项病例系列报告单纯MOGAD与
26、重叠综合征女性比例数据汇总的Meta分析,差异无统计学意义（OR=1.25,95%CI0.64-2.47b2项病例系列报告单纯MOGAD与重叠综合征存在前驱感染症状的比例数据汇总的Meta分析，差异无统计学意义（OR=0.48,95%CI0.131.843篇病例系列报告单纯MOGAD与重叠综合征脊髓炎发生率数据汇总的Meta分析，差异无统计学意义（OR=0.82,95%CI0.322.09X推荐意见5:当确诊抗NMDAR脑炎时，存在前驱感染、复发、头颅MRI脑干或基底节病变时，需警惕重叠MOGAD可能，推荐同时检测MOG抗体（1D2项病例系列报告单纯抗NMDAR脑炎与MoGAD-抗NMDAR脑
27、炎重叠综合征头颅MRI出现脑干受累的比例数据汇总的Meta分析差异有统计学意义（OR=10.66,95%CI1.6767.93）2项病例系列报告单纯抗NMDAR脑炎与重叠综合征前驱感染症状比例数据汇总的Meta分析，差异有统计学意义（OR=2.69,95%CI1.03-7.02工2项病例系列报告单纯抗NMDAR脑炎与重叠综合征病程中出现复发的比例数据汇总的Meta分析，差异有统计学意义（OR=5.63,95%C11.7518.0911篇文献报告1例MOGAD复发、1例重叠综合征复发，另外1篇文献未描述。2篇病例系列报告单纯抗NMDAR脑炎与重叠综合征头颅MRI基底节受累的比例数据汇总的Meta
28、分析，差异有统计学意义（OR=18.02,95%CI2.97-109.314项病例系列报告单纯抗NMDAR脑炎与重叠综合征癫痫发作的发生率数据汇总的Meta分析，差异有统计学意义（OR=O.43,95%CI0.200.9614项病例系列报告基于单纯抗NMDAR脑炎与重叠综合征精神行为异常发生率数据汇总的Meta分析，差异有统计学意义（OR=0.23,95%CI0.100.55X3项病例系歹U报告单纯抗NMDAR脑炎与重叠综合征女性比例数据汇总Meta分析，差异无统计学意义（OR=1.83,95%CI0.744.53X3项病例系列报告单纯抗NMDAR脑炎与重叠综合征存在意识障碍的比例数据汇总Me
29、ta分析，差异无统计学意义（OR=0.98,95%CI0.462.107项病例报告及病例系列报告MoGAD-抗NMDAR脑炎重叠重合征预防复发免疫抑制剂治疗方案（n=43）,25例应用MMF,12例应用RTX,6例应用硫嘤噂吟。临床问题5:MOG抗体滴度变化是否与疾病活动相关，MOG抗体检测的复查周期如何确定？推荐意见6:儿童MOG抗体转阴后且持续保持阴性的病例临床复发率低；MOG抗体复阳者需加强临床复发监测(IDl儿童MOG抗体转阴后持续保持阴性临床复发率5%。5项病例系列报告儿童病例(n=58)MOG抗体转阴后持续保持阴性数据汇总，其中4篇随访时间27.4(14.7z40.2)个月，临床复
30、发率1%(95%CI080%17项病例系列报告和病例报告儿童病例(n=72)MOG抗体转阴后持续保持阴性临床复发率2%(95%CI046%8项病例系列报告所有MOGAD病例(n=110)MOG抗体转阴后持续保持阴性数据汇总Meta分析，临床复发率6%(95%CI1%24%),42项系列报告和病例报告所有MOGAD病例(n=153)MOG抗体转阴后持续保持阴性临床复发率7%(95%CI3%18%)。2项病例系列报告不能区分儿童和成人的病例(n=19)MOG抗体转阴后持续保持阴性数据汇总Meta分析，临床复发率5%(95%CI040%I3项不能区分儿童和成人的(n=22)病例系列报告和病例报告MO
31、G抗体转阴后持续保持阴性临床复发率9%(95%CI2%39%X3项病例系列报告成人病例(n=34)MOG抗体转阴后持续保持阴性数据汇总，其中2篇随访时间25.0(9.4,40.5)个月，临床复发率32%(95%CI19%-50%124项病例系列报告和病例报告成人病例(n=59)MOG抗体转阴后持续保持阴性临床复发率18%(95%CI6%42%XMOG抗体复阳患者临床复发率约50%o12项病例报告所有MOGAD病例（n=17）的MOG抗体复阳数据汇总Meta分析,临床复发率54%（95%CI8%94%X6项病例系列报告儿童病例（n=127）MOG抗体持续阳性数据汇总的Meta分析，其中5项随访时
32、间20.4（8.5,32.2）个月，临床复发率65%（95%CI43%82%、25项病例系列报告和病例报告儿童病例（n=153）MOG抗体持续阳性临床复发率62%（95%CI46%76%14项病例系列报告所有MOGAD病例n=277）MOG抗体持续阳性数据汇总的Meta分析，临床复发率62%（95%CI42%78%1基于51项病例系列报告和病例报告所有MOGAD病例（n=327）的MOG抗体持续阳性临床复发率68%（95%CI41%70%1基于3项病例系列报告不能区分儿童和成人的病例（n=74）MOG抗体持续阳性数据汇总的Meta分析儿童及成人的病例n=76WOG抗体持续阳性临床复发率59%（
33、95%CI8%96%17项病例系列报告成人病例（n=76）MOG抗体持续阳性数据汇总Meta分析其中5篇随访时间32.0（27.4,36.4介月，临床复发率63%（95%CI42%80%I25项病例系列报告和病例报告成人病例（n=98）MOG抗体持续阳性临床复发率51%（95%CI33%68%1临床问题6:头颅MRI和脊髓MRI亚临床病灶（无临床症状体征）的发生率，随访过程中仅出现影像学亚临床新病灶（影像学复发）是否按照临床复发进行治疗？推荐意见7:MOGAD出现新的无症状影像病灶，推荐3个月内随访有无临床复发（1D14项病例系列报告所有MOGAD病例（n=306）新的无症状影像病灶（随访32
34、1个月）发生率数据汇总Meta分析，发生率10%（95%CI4%21%I3项病例系列报告所有MOGAD病例（n=24）的新的影像学病灶相关的临床复发数据汇总Meta分析，临床复发率为18%（95%CI3%62%I1项病例系列报告3次影像学病灶与出现临床症状间隔时间分别为1、1和2个月。四、关于指南中没有文献证据的选题选题中的部分问题没有文献证据支持，指南推荐意见决策专家组认为，可参考2020年发表的抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G相关疾病诊断和治疗中国专家共识（简称中国共识）和欧盟儿童MOGAD共识（简称欧盟共识临床问题2复发时糖皮质激素应用的疗程：此问题针对的是临床复发急性期的糖皮质激素
35、应用，欧盟共识认为，复发急性期糖皮质激素应用参照首次发作的用法，但因复发后启动免疫抑制剂治疗，为与免疫抑制剂起效时间衔接，糖皮质激素应用可延长至6个月。临床问题3预防复发治疗药物的应用时机和疗程（停药指征）：欧盟共识认为，通常首次发作不启动预防复发治疗，在出现复发后开始启动。以下特殊情况需个体化考量：首次发作恢复差（尤其视神经或脊髓炎），在首次发作后3个月评估EDSS3分，mRS3分和（或）视敏度03,如果再次发作可能导致终身严重残疾，可以考虑首次发作后即启动预防复发治疗；首次发作后完全恢复且复发间隔18个月，是否需要加用预防复发治疗需要权衡利弊。根据欧盟共识，维持治疗的疗程为至少无复发2年且
36、运动、视神经等各项功能评估稳定。临床问题4重叠综合征与单纯MOGAD相比,免疫抑制剂的选择和疗程是否存在差异：欧盟和中国共识均未提及。临床实践中，重叠综合征常见MOGAD重叠抗NMDAR脑炎，其复发主要为MOGAD复发，可参照MOGAD免疫抑制剂的选择和疗程。临床问题5MOG抗体检测的周期：欧盟共识认为，单相性MoGAD患者MOG抗体转阴中位时间为12个月，中国共识认为，起病后6个月和1年复查MOG抗体。目前缺乏后续复查周期和复查持续时间的共识。临床问题6随访中仅出现新的无症状影像病灶是否按照临床复发治疗：欧盟和中国共识均未提及。指南证据中，MoGAD患者出现亚临床影像学新病灶之后3个月内临床
37、复发的发生率仅为18%,可以暂不按照临床复发治疗，需要密切随诊，监测是否出现临床复发。五、指南不足与局限指南纳入的185篇文献中病例系列报告110篇、病例报告70篇、队列研究5篇，病例报告或病例系列报告均为极低质量证据，5篇队列研究偏倚风险评价均为高风险，总体质量低。文献中没有涉及卫生经济学的研究文献，致使EtD与卫生经济的相关条目判断上，仅凭临床经验。指南确定12个问题，经PICO的转化进行了系统检索和筛选，但文献证据并不能完整地回答指南选题，距离临床需求是有距离的。六、指南应用时的障碍因素和促进因素1.障碍因素：指南共产生了7条推荐意见，但均基于低质量证据。EtD共识有5条推荐,2条为有条
38、件推荐。指南中的临床选题未涵盖MOGAD诊断治疗的所有问题。2.促进因素：在欧盟和中国MOGAD共识后，依据世界卫生组织指南制定手册制定儿童MOGAD临床实践指南是对儿童MoGAD规范化诊断、随访和治疗的进步。指南制定中暴露出证据质量较低的问题，也必定会进一步推动针对儿童MOGAD更好的临床研究设计,从而产生高质量的证据.七、今后研究方向2023年国际MOGAD小组发表了MOGAD的诊断标准，使其诊断更加规范化。在临床实践中，还有很多问题亟待探索，包括对儿童患者的长期随访以了解其病程特征、儿童及成人患者的表型及长期预后的差异性、MOG抗体及其他生物标志物的动态变化及其在疾病过程中的作用、前瞻性对照临床研究以明确针对MOGAD机制靶点的预防复发药物及疗程等。对上述问题的探索，将有利于对MOGAD这一儿童最常见中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病的合理诊治。
