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1、2023年ESC关于2021年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南的重点更新解读摘要2023年8月25日欧洲心脏病学会（ESC）针对2021年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南进行了重点更新，包括慢性心力衰竭中的射血分数轻度降低的心力衰竭和射血分数保留的心力衰竭的药物治疗、急性心力衰竭的管理、心力衰竭合并症及心力衰竭的预防。该文将对这些更新内容进行解读。正文2023年8月25日，欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology,ESC）针对2021年ESC急性和慢性心力衰竭（心衰）诊断和治疗指南（简称2021年ESC心衰指南）的重点更新（简称2023年ESC重点更新
2、）发表在EuropeanHeartJoUrna/上山。2023年ESC重点更新根据近期发表的十几项关于心衰治疗方面的主要的随机对照试验及荟萃分析，对2021年ESC心衰指南的以下几个章节的建议进行了更新：（1）慢性心衰，包括射血分数轻度降低的心衰（heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction,HFmrEF）和射血分数保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF）;（2）急性心衰；(3)心衰合并症及心衰的预防。本文将对这些重点更新内容进行解读。-慢性心衰I.HFmrEF:在2021年ESC
3、心衰指南中，针对有症状的纽约心脏协会(NewYorkHeartAssociation,NYHA)心功能HIV级HFmrEF患者的药物治疗的推荐意见有6条，其中，只有关于利尿剂的推荐是I类推荐，其他药物均为Ilb类推荐。2021年10月，EMPERCIR-PreSerVed研究结果发表。该研究入选了5988例左心室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)40%xNYHA心功能UIV级的慢性心衰患者，包括HFmrEF患者1983例(占33.1%),患者在指南指导的药物治疗(guidelinedirectmedicaltherapy,GDMT)基础上应用钠
4、-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-glucosecotransporter-2,SGLT2)抑制剂恩格列净(10mg/d)治疗,中位随访26.2个月，结果显示，恩格列净可以使心血管原因死亡或因心衰住院的复合终点发生风险降低21%,主要归因于因心衰住院风险降低了29%,不同亚组患者获益类似。2022年9月，DELIVER研究结果发表。该研究入选了6263例LVEF40%.NYHA心功能HIV级的慢性心衰患者，包括HFmrEF患者2116例(占33.8%),患者在GDMT基础上应用达格列净(10mg/d)治疗，中位随访2.3年，结果显示，达格列净可以使主要终点事件（心血管原因死亡或因心衰住院的
5、复合终点）发生风险降低18%,主要是因心衰住院或急诊就诊风险降低21%,因心衰住院风险降低23%,不同亚组患者获益类似。上述2项临床研究的荟萃分析结果显示，SGLT2抑制剂（恩格列净或达格列净）治疗可以使LVEFA40%患者的心血管原因死亡或因心衰住院复合终点发生风险降低20%,心血管原因死亡风险降低12%,首次因心衰住院风险降低26%【5】。纳入5项SGLT2抑制剂的主要临床研究，共计21947例不同LVEF水平患者的荟萃分析结果显示，SGLT2抑制剂治疗可以使心血管原因死亡或因心衰住院的复合终点发生风险降低23%,心血管原因死亡风险降低13%,首次因心衰住院风险降低28%,全因死亡风险降低
6、8%,在所有预设亚组及不同LVEF水平患者中结果一致。根据上述临床研究及荟萃分析结果，2023年ESC重点更新针对HFmrEF患者药物治疗的推荐意见进行了更新，并将推荐意见整合为5条（表1）。FlIsl.,:WIH:Il八.IlllI1月传内前疗的擅存jHFDrtftttiaEFtft.Mivn9caj2MNMciiKHf布，7.0IU4心力食4MIRjIINtACEl照内科(2体精林制泉M少国C力at*伍*t-a?.IM.-WfHdj,“M.II；MA-Mt*MKUX2lAEatt*MftAI*MM.AKBA*ttV*CKitlAKN.AJtM%#*IMI*2.HFpEF:在2021年ESC
7、心衰指南中，关于HFPEF患者治疗的推荐意见只有2条：推荐筛查和治疗病因、心血管和非心血管合并症（I类推荐，C级证据）；推荐应用利尿剂减轻症状和体征（I类推荐，C级证据）。EMPERoR-PreSerVed研究入选了5988例LVEF240%的心衰患者,其中，HFPEF患者4005例（占66.9%）；DELIVER研究入选了6263例LVEF之40%的心衰患者，其中，HFPEF患者4147例（占66.2%）；结果显示，SGLT2抑制剂恩格列净和达格列净可以显著降低HFPEF患者心血管原因死亡或因心衰住院的风险，主要是降低因心衰住院的风险。因此，2023年ESC重点更新针对HFPEF患者药物治疗
8、的推荐意见进行了更新，并将针对HFPEF患者的推荐意见扩展为3条（表2）210表22023年ESC心力衰竭指南塔点更新对于症状性（NYHA心功能11-IVS）HFPEF忠药物治疗推荐推荐意见推荐级别证据水平对有症状的HFPEF忠者，推椁应用1种SGLT2抑制剂（达格列冷或恩格列净）治疗，降低因心力衰竭住院风险或心血IA管原因死亡对FHFpEF忠者，推荐嫁传并治疗病因、心血管和亦心血管合并症C对r伴行淤血症状的HFPEF患存.推存应用利尿剂治疗来缓解拉状和体征注，ESC为欧洲心脏病学公.NYHA为纽约心脏协公，HFPEF为射血分数保卅的心力哀阳.SGLT2为钠一葡萄精协同转运蛋fl2二、急性心衰
9、在2021年ESC心衰指南中，针对急性心衰患者出院前和出院后早期随访的推荐意见包括2条：（1）推荐在出院前启动有循证医学证据的口服药物治疗（I类推荐，C级证据）；（2）推荐在出院后12周进行早期随访，评估淤血体征、药物耐受性，启动和（或）滴定有循证医学证据的治疗（I类推荐，C级证据）。2022年12月，STRONG-Hf研究结果发表。该研究评估了急性心衰住院患者出院前早期启动并于出院后早期快速滴定GDMT及密切随访的安全性和有效性，研究入选了1078例住院的急性心衰患者，随机分为强化治疗组和常规治疗组，前者在计划出院前48h内启动GDMT且给药剂量至少达到推荐靶剂量的一半，在出院后2周内滴定至
10、最大剂量，并在出院后密切随访，主要终点为18Od时因心衰住院或全因死亡的复合终点。因强化治疗组获益明显，研究提前终止。研究结果显示，18Od时强化治疗组的主要终点事件发生率为15.2%,显著低于常规治疗组（23.3%）,调整的绝对风险降低8.1%,相对风险降低34%0严重不良反应（16%比17%）和致死性不良反应（5%比6%）的发生率两组类似。根据STRoNG-HF研究结果，2023年ESC重点更新针对急性心衰住院患者出院前及出院后早期随访管理将推荐意见整合为1条（表3）21o表32023年ESC心力衰竭指南重点更新对F急性心力衰竭住院患者出院前及出院后早期随访管理的推荐推荐意见推荐级别证据水
11、F对急性心力衰竭住院患者，推荐强化治疗策略，在出院前及出院后6周的密切随访期间，后动并快速滴定行循证灰学IB证据的药物治疗，以降低因心力哀竭再住院或死亡风险注：ESC为欧洲心脏学公三、心衰的预防2021年ESC心衰指南针对糖尿病患者心衰一级预防给出1条推荐意见：推荐存在心血管疾病高危因素或合并心血管疾病的糖尿病患者应用SGLT2抑制剂治疗，以预防因心衰住院（I类推荐，A级证据），没有针对慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）患者心衰预防的推荐意见。2020年10月，DAPA-CKD研究结果发表。该研究入选了4304例CKD患者，CKD定义为估算的肾小球滤过率（estim
12、atedglomerularfiltrationrate,eGFR）为2575mlmin-i-1.73m-,尿白蛋白肌酊比值2005000mg/d,随机分为达格列净（10mg/d）治疗组和安慰剂对照组，主要终点为eGFR持续降低250%、终末期肾脏病、肾脏原因或心血管原因死亡的复合终点，中位随访时间2.4年，结果显示，达格列净组较安慰剂组主要终点事件风险降低39%,其中，心血管原因死亡或因心衰住院的风险降低29%o2023年1月，EMPA-KIDNEY研究结果发表。该研究入选了6609例CKD患者，包括eGFR2545mlmi11-11.73m-2（可以没有蛋白尿），或eGFR4590mlmi
13、rri1.73m-2且尿白蛋白肌酊比值N200mg/d者，随机分为恩格列净10mg/d）治疗组和安慰剂对照组，主要终点为肾脏疾病进展或心血管原因死亡的复合终点，肾脏疾病进展定义为终末期肾脏病，或eGFR持续降低至10mlmi-i1.73m-2,或eGFR较基线持续降低40%,或肾脏原因死亡。中位随访时间2.0年，结果显示，恩格列净组较安慰剂组主要终点事件发生风险降低28%,因心衰住院风险降低14%,心血管原因死亡或心衰住院风险降低16%,但与对照组比较差异无统计学意义。2020年12月，Fidelio-DKD研究结果发表。该研究入选了5734例2型糖尿病合并CKD患者，定义为尿白蛋白肌好比值3
14、0300mg/d,eGFR2560mlmi11-11.73rrr?且为糖尿病肾病，或者尿白蛋白肌酊比值3005000mg/d,eGFR25-75mlmin-i1.73m-2；随机分为新型盐皮质激素受体拮抗齐(J(mineralocorticoidreceptorantagonist,MRA)非奈利酮治疗组和安慰剂组，主要复合终点为肾功能衰竭、eGFR较基线持续降低240%或肾脏原因死亡；关键次要复合终点为心血管原因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因心衰住院。中位随访时间2.6年，结果显示，2型糖尿病伴CKD患者中，相较于安慰剂，非奈利酮可以使主要复合终点风险降低18%,关键次要复合终点风
15、险降低14%,因心衰住院风险无显著降低。2021年12月，FIGARo-DKD研究结果。发表。该研究入选了7437例2型糖尿病合并CKD患者，定义为尿白蛋白肌好比值30300mg/d,eGFR2590mlmin-11.73m2(CKD24期），或者尿白蛋白肌酊比值3005000mg/d且eGFR60mlmin-i1.73m-2；随机分为非奈利酮治疗组和安慰剂组，主要复合终点为心血管原因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因心衰住院；次要复合终点为肾功能衰竭、eGFR较基线持续降低N40%或肾脏原因死亡。中位随访时间3.4年，结果显示，与安慰剂比较，非奈利酮可以使2型糖尿病伴CKD患者的主要复
16、合终点发生风险降低13%,次要复合终点发生风险无显著降低，因心衰住院风险降低29%根据上述研究结果，2023年ESC重点更新针对2型糖尿病合并CKD患者的心衰预防更新了2条推荐意见（表4）（2o表42023年ESC心力-竭表南重点更新关于2型糖尿病合并CKD心力预防心力衰竭的推荐推荐意见推荐级别证据水平.对于2犍尿病合并CKD忠告，推存应用SGLT2抑制剂（达格列在或恩格列净），降低因心力衰竭住院或心血管原因死亡IA风险对r2型糖尿病介并CKD患者，推荐应用新型MRA-非奈利阐，降低因心力袁竭住院风险A注:ESC为欧洲心脏病学公，CKD为慢性竹脏病，SGLT2为聃一葡萄糖协网转运蛋白2.MRA
17、为盐皮州激素受体拮抗剂四、心衰合并症在2021年ESC心衰指南中，针对心衰合并贫血和铁缺乏患者管理的推荐意见有3条，药物治疗的推荐意见有2条。2022年12月，IRONMAN研究结果U发表。该研究纳入1137例转铁蛋白饱和度20%或血清铁蛋白100gL,LVEF45%的患者，随机分为静脉应用异麦芽糖奸铁治疗组或常规治疗组，中位随访时间2.7年，结果显示，与常规治疗相比，异麦芽糖酊铁没有显著减少主要终点事件（因心衰住院和心血管死亡）。2023年4月发表的一项包含10项临床研究，共计3373例心衰患者的荟萃分析结果显示，与安慰剂比较，静脉铁剂治疗可使总的因心衰住院和心血管原因死亡的复合终点事件发生
18、风险降低25%,首次因心衰住院或心血管原因死亡风险降低28%,但是没有显著降低心血管原因死亡和全因死亡风险U2。根据上述研究结果，2023年ESC重点更新针对心衰合并铁缺乏患者管理更新了2条推荐意见（表5）2Jo表52023年ESC心力我竭指南通点史新对广心力衰竭令并铁缺乏忠各管理的推荐推荐证据推荐意见级别水平对于合并铁缺乏的行症状的HFrEF和HFmrEF忠者，推荐静脉补充铁剂，以缓解心衰症状，改善生活质量对F行症状的合并铁缺乏的HFrEF和HFmrEF患者，应该考虑应川埃您麦芽犍铁或异麦芽犍好铁治疗，减少因心力衰竭住院风险aA注：ESC为欧洲心脏病学公，HFrEF为射血分数降低的心力我喝，
19、HFmrEF为射血分数轻度降低的心力我竭2023年ESC重点更新针对HFmrEF患者和HFPEF患者的药物治疗推荐，拓展了SGLT2抑制剂（恩格列净和达格列净）在心衰患者中的应用，目前认为，只要没有禁忌证，SGLT2抑制剂适用于全LVEF水平的心衰患者，一般起始剂量即10mg/d并维持，对于血压偏低的心衰患者，可以酌情从5mg/d起始。对于2型糖尿病及CKD患者心衰预防的推荐意见，也拓展了SGLT2抑制剂在心衰预后中的价值，提示SGLT2抑制剂可以用于心衰患者的全程管理。对于CKD患者应用非奈利酮预防心衰的推荐，促进了非奈利酮在CKD患者中的应用，但目前只有非奈利酮在合并CKD的心衰患者中应用
20、的研究证据。针对心衰合并铁缺乏患者管理的推荐意见更新，进一步证实了静脉补充铁剂（目前包括竣基麦芽糖铁和异麦芽糖酊铁）在改善心衰患者（主要是HFrEF和HFmEF）症状和生活质量方面的价值，安全性良好，值得临床推广应用。针对急性心衰患者管理的推荐意见更新，进一步明确了在血流动力学稳定情况下急性心衰患者尽早启动GDMT并在密切监测下尽快滴定GDMT的临床获益，安全性良好，进一步规范了急性心衰患者的药物治疗0总之，2023年ESC重点更新针对心衰的预防、特定心衰类型的药物治疗、心衰合并症管理以及急性期后处理等各方面的推荐更新，为心衰的全面管理提供了指导，需要在临床实践中推广和应用。参考文献1McDo
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