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1、2023年美国糖尿病学会糖尿病诊疗标准：足病防治摘要近期美国糖尿病学会发布了2023年糖尿病诊疗标准，该文节选了其中的足病防治章节，结合近期国内外有关文献，对糖尿病足的危险因素识别、筛查、评估、护理教育、治疗进行解读，并对更新的要点和扩充的辅助治疗内容进行介绍，旨在为糖尿病足病的防治提供临床依据和实践建议。糖尿病足溃疡和截肢是糖尿病常见的并发症和致残、死亡的原因之一，常见的致病因素包括周围神经病变、下肢动脉病变（peripheralarterialdisease,PAD）和足部畸形。及早识别高危足（有足溃疡高度风险的足）和溃疡前期病变，及时治疗足溃疡和其他下肢与足并发症，可以延缓或预防由此造成
2、的不良后果。近期美国糖尿病学会（Americandiabetesassociation,ADA）发布了2023年糖尿病诊疗标准1（以下简称诊疗标准），与2022年诊疗标准的足病防治部分相比，2023年版的内容得到扩充，推荐内容由9条增加至10条（表1）,参考文献由18篇增加到33篇，治疗中的辅助治疗部分内容扩充相对较多，而对感染部分的内容进行了压缩。2023年ADA诊疗标准中对足病防治共有10条推荐意见，与2022年足病防治部分的内容比较，进行了几处修订和增加，包括：（1）修订推荐5:解决下肢动脉的初步筛查问题；（2）修订推荐6:足病高危因素包括下肢动脉病变；（3）修订推荐7:并三日各所有吸烟
3、患者转诊至足部护理专家，建议转诊吸烟并有其他危险因素或症状者；（4）修订推荐9:反映了从严重神经病变到保护性感觉的丧失的变化，这与其他建议一致；（5）增加推荐10对于慢性难愈性糖尿病足溃疡,可以给予辅助的先进的创面治疗，同时反映出局部氧疗并不相当于高压氧治疗；（6）其他：推荐1、3证据级别从B调整为A,推荐5、7证据级别从C调整为Be为了更好地理解这些内容并应用于临床，笔者针对该诊疗标准足病部分的风险分级、筛查评估、教育以及治疗（特别是补充的推荐10的辅助治疗部分）进行解读。一、识别糖尿病足的危险因素，根据危险因素的严重程度决定筛查频度足溃疡是引起超过80%糖尿病截肢的原因，预防足溃疡、避免截
4、肢的关键是早期识别糖尿病足的危险因素。糖尿病患者中足溃疡的发病率约为8%2,因此，有针对性地进行糖尿病足危险因素筛查有利于节约医疗资源和精准防治足病。糖尿病患者发生足溃疡造成截肢风险增加的因素很多，包括血糖控制不佳、周围神经病变/下肢感觉缺失（lossofprotectivesensation,LOPSXPAD、足部畸形（拇囊炎、锤状趾、夏科神经关节病等、足鸡眼或脱月氐、溃疡史、截肢史、吸烟、视网膜病变、肾病（尤其是透析或肾移植后患者识别高危足，首先要了解详细病史、血糖控制史、吸烟史、运动耐受性、间歇性跛行/静息性下肢疼痛史以及既往溃疡/截肢史。至少每年对糖尿病患者进行1次详细的检查，以评估足
5、溃疡和截肢的危险因素。检查内容应包括：评估皮肤是否有破损、使用Iog尼龙单丝评估是否有LOPS,并采用多种评估神经功能的工具，综合判断患者是否存在周围神经病变，尤其是周围感觉的缺失，这些工具可对针刺觉、温度觉和振动觉进行检查。还要对足背和胫后动脉进行脉搏触诊，并评估足部是否有畸形，如拇囊炎、锤状趾和跖骨头突起，这些畸形会增加足底局部的压力，从而增加足溃疡风险。每次就诊时，都需要对有足病风险的患者进行评估，并将其转诊至足病医师或护理专家进行持续的预防性护理和监测。根据足部检查结果,将患者分为不同类别，并确定就诊频率3.、评估周围神经病变、下肢血管病变和足的结构与功能1保护性感觉的评估：周围感觉神
6、经病变是引起足溃疡最常见的原因。研究表明，78%糖尿病足溃疡的主要原因是周围神经病变。63%以上的糖尿病足溃疡患者存在三联征（即周围感觉神经病变、轻微创伤和足部畸形）；37%和35%的足溃疡分别由水肿和缺血所致；30%的足溃疡与胴眠相关4o所有糖尿病患者应至少每年接受1次全面的足部检查，对于高危人群应进行更频繁的足部检查。LoPS对糖尿病足溃疡风险评估至关重要,IOg尼龙单丝测试是确定LoPS有用的测试方法之一。Pham等5对来自3家中心的248例糖尿病患者进行研究，旨在明确筛杳的糖尿病足危险因素中哪些因素与足溃疡的相关性更高。研究开始时，对所有患者进行神经病变症状评分、神经病变功能评分（ne
7、uropathydisabilityscore,NDSI振动阈值（vibrationperceptionthreshold,VPT）测定,并对10g尼龙单丝压力觉、关节活动度、峰值足底压力和血管状况进行评估；每6个月对患者随访1次，平均随访30个月（6-40个月）,并记录期间所有新发生的足溃疡；评估每项检查的敏感度、特异度和阳性预测值。研究期间，73例患者（29%）95个足（19%）发生足溃疡。出现足溃疡的患者以男性居多，糖尿病病程更长,足背动脉搏动消失、关节活动度降低、NDS高和VPT高及感觉不到尼龙单丝压力觉的比例更高。NDS灵敏度最高，联合应用NDS和尼龙单丝压力觉灵敏度可达到99%;单
8、因素中足底压力特异度最高。多因素回归分析结果显示，高NDS、VPT、单丝压力觉和足底压力是足溃疡的显著相关因素。识别足溃疡风险的两项敏感测试方法是临床检查和10g尼龙单丝测试。除Iog尼龙单丝测试外，还应使用以下至少1种其他的神经功能评估方法（针刺觉、温度感知觉、踝关节反射或128HZ音叉或类似设备的振动觉）进行测试。如果患者感觉不到尼龙单丝和至少一项其他的测试异常可以证实患者存在LOPS0很少用进一步的神经测试（如神经传导速度、肌电图、神经活检或表皮内神经纤维密度活检）来诊断周围感觉神经病变。2.PAD的评估：PAD的初步筛查应包括腿部肌肉疲劳感、间歇性跛行和体位依赖性缓解的静息痛病史。PA
9、D筛查应包括以下内容:评估下肢动脉搏动、毛细血管充盈时间、与体位改变有关的改变（如抬高下肢出现足部皮肤苍白和下垂时足部皮肤发红）以及静脉充盈时间。应对彳引可表现出PAD症状和体征的患者进行无创动脉多普勒超声检查并记录脉搏容积。然而，因为部分糖尿病患者合并下肢动脉钙化，此时动脉缺乏弹性，患者的踝肱指数(anklebrachialindex,ABI)并不能反映出其下肢动脉病变，检测数值往往是增高的，因此，虽然ABI结果有诊断参考价值，但对其的解释需要慎重。异常的ABI增高与ABI降低都是心血管病变和下肢动脉病变的危险因素6,71通常认为，趾动脉压较踝动脉压更可靠，趾肱动脉压比值0.7或趾动脉收缩压
10、30mmHg(1mmHg=0.133kPa)提示有PAD,足溃疡难以愈合71足溃疡患者存在异常足背动脉压、ABl异常和趾动脉压30mmHg时，应立即进行进一步的血管评估。我国的调查结果显示，50岁以上的合并至少一项动脉病变危险因素(如吸烟、高血压、血脂异常、既往有心脑血管病变病史等)或60岁以上的糖尿病患者中至少有1/5合并下肢动脉病变8J)由于糖尿病患者PAD的患病率高，美国血管外科学会和美国足病医师协会在其2016年指南中建议，应对所有50岁以上的糖尿病患者进行无创动脉多普勒超声检查，筛查是否有下肢动脉病变。如果正常，应每5年重复筛杳1次9需要强调的是，筛杳糖尿病患者的周围神经病变和下肢血
11、管病变通常不需要复杂的高精尖技术或昂贵的设备，需要的是经过专业培训的认真负责和耐心细致的医护人员，让患者脱鞋进行视、触诊。通过上述的询问病史和筛查，基本可以确认患者是否有LOPS和PAD03.足的结构和功能评估：主要包括是否有足的畸形、皮肤破损以及足的皮肤温度异常。对于合并下肢神经病变且有足畸形、足底压力异常、两足形态不一、皮肤温度差在2以上的患者，需要排除糖尿病夏科神经关节病即夏科足101三、糖尿病患者足护理的教育应对所有糖尿病患者，尤其是存在上述高风险因素的患者及其家人进行足部护理教育，包括适当的管理策略。向所有新确诊的糖尿病患者以及有足病高风险的患者提供足部护理的教育，应当把这作为年度糖
12、尿病并发症全面检查的一部分。有证据显示，患者和家庭教育至关重要，但这些知识容易遗忘，因此需要定期加强11Je应当让有足病高危因素的糖尿病患者充分了解足部畸形、LoPS和PAD的不良影响和足部的适当护理（包括趾甲和皮肤护理）以及每天进行足部检查的重要性。LOPS患者应学习和掌握适当的足部检查方法（如自我触诊或利用镜子进行检查），通过日常监测及早发现足部问题（如穿鞋不当所致的足局部皮肤磨损或足底压力过高的区域发生溃疡等），还应让患者了解何时和什么情况下必须立即寻求足部护理专家的重要性。患有糖尿病和足病的患者并不一定了解自己的足病风险状况以及为何要及时转诊至多学科糖尿病足医护专家团队，应评估患者对这
13、些问题的理解程度以及他们进行适当足部监测和护理的能力。如果那些有视力障碍、认知问题和活动不便的患者本人无法评估足部状况并采取适当的应对措施，就需要对其家人或照护人员进行护理和监测教育,还应注意让患者居家时学会选择合适的鞋子和足保护行为（如禁止赤脚行走、避免穿露趾鞋入定制的有矫正压力异常作用的治疗鞋已被证明可降低足底局部的高压力。大多数研究以降低足底局部的压力峰值作为研究结果，而不是直接预防足溃疡。矫形鞋具的某些功能，如糖尿病合并夏科足的患者足弓消失、足底中间凸起即所谓舟状足需要特殊定制的石膏鞋以减轻局部压力和制动、减轻跖骨下压力的鞋等，这些特制的鞋具比单独使用鞋垫更能显著地降低足底的局部峰值压
14、力12,13四、糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗应根据其风险类别和程度确定。通常通过教育和自我护理对无足病风险或低风险的患者进行管理；足病专家对中高风险的患者进行进一步评估和定期监测（表2）,包括患有LoPS、PAD和（或）足畸形的患者（如夏科足、拇囊炎或锤状趾）；需将有任何足部开放性溃疡或不明原因的肿胀、红斑或皮肤温度升高的患者紧急转诊给足病专家或多学科糖尿病足团队。基础治疗建议包括每日足部检查，给干燥、有鳞状的皮肤使用润肤霜，避免趾甲向内生长和对好版进行处理；有拇囊炎或锤状趾等畸形的患者可能需要特殊的鞋子（如超深鞋）；那些有更严重畸形的患者（如夏科足）可能需要定制鞋具。无论是否有夕M穷史或足溃
15、疡，都应特别关注神经病变的患者是否有足部发热、肿胀、皮肤发红的情况，必要时对这些患者进一步评估是否存在夏科足12,130及早诊断和治疗夏科足对于预防可能导致溃疡和截肢的畸形和足的不稳定至关重要，这类患者需要足部完全减压，并紧急转诊给足病专家团队进一步治疗。应对有上述异常临床表现的患者进行足和足踝的X光检查。多年来，在溃疡治疗方面取得了许多进展，新的辅助治疗方法包括负压疗法、生长因子、生物工程组织、脱细胞基质组织、干细胞疗法、高压氧疗法以及局部氧疗法14,15,16o虽然目前有用于治疗糖尿病足溃疡的多种方法，但缺乏强有力的随机对照试验结果的支持。糖尿病足溃疡的基本治疗包括以下5项基本原则，分别是
16、:(1)足底溃疡的减压；(2)清除坏死的、无法保留的组织；(3)必要时对缺血性溃疡进行血运重建；(4)处治感染，尤其是软组织或骨骼的感染；(5)使用生理性局部敷料。尽管遵循上述原则，仍然会有一些溃疡会变成慢性创面，无法愈合。在这些情况下，辅助的先进创面治疗可以发挥作用。因为这类治疗通常要比常规治疗更昂贵，何时采用辅助的先进创面治疗一直在探讨之中。T分A为,经过4周适当的创面处理(即采用了上述5个基本治疗)后，创面未能减少250%就应考虑采用辅助的先进创面治疗，最好在多学科环境中进行难愈性慢性创面的治疗。目前，支持辅助的先进创面治疗的证据有限，且难以评估。因为有许多因素影响着创面的愈合，参与临床
17、试验患者的随机化实施很困难；许多随机对照试验排除了某些特殊的人群，如慢性肾病或透析患者；对参与试验的患者f口临床医师也难以实行双盲。Meta分析和观察性研究的系统文献复习可以用于确定这些治疗方法的临床有效性，这类研究可以通过在不同的临床环境中纳入更多的患者参与来增加随机对照试验的样本量和可信度。辅助的先进创面治疗可分为九大类(表3)17Jo局部生长因子、脱细胞基质组织和生物工程细胞治疗通常在医院和创面护理中心应用，可以加速慢性、更严重的创面的愈合。许多临床报告和回顾性研究已经证明了这些治疗方法的有效性18,19,20,近年来越来越多的证据支持使用这些辅助的先进创面治疗。干细胞治疗在动物实验中已
18、经显示了巨大潜力，但临床上干细胞治疗糖尿病足溃疡仍处在探索阶段，干细胞类型繁多,其性能受来源、种类及供体年龄、性别等因素影响，需要在干细胞类型、给药方式和剂量等方面开展比较研究，寻找标准化的治疗方案，加速向临床的转化。脱细胞治疗新策略是使用生长因子、条件培养基及外泌体作为载体，通过不同的作用机制在创面恢复的不同阶段发挥促进创面的再上皮化、新生肉芽和血管生成作用，缩短愈合时间，提高愈合率。脱细胞治疗相比于细胞治疗有着特有的优势。新型敷料为糖尿病足溃疡提供新的治疗思路，减少抗菌药物的应用及耐药菌的产生，针对不同的糖尿病足溃疡患者，在常规治疗基础上定制合适的敷料将会是未来的发展趋势。尽管如此，通常应
19、优先使用已经完成了随机对照试验或系统性文献复习的产品或药剂211负压创面治疗最早于20世纪90年代初至中期引入，它在皮肤和皮瓣移植的创面准备中有价值，有助于深而大的创面的愈合22,231电刺激、脉冲射频能量和体外冲击波治疗是生物物理方式，被认为可以上调生长因子或细胞因子以促进创面愈合，而彳氐频非接触超声则用于清洁创面。然而，大多数提倡使用这些治疗方法的研究都是回顾性观察性研究或质量不高的随机对照试验。高压氧疗法的目的是增加组织氧合，增加组织灌注和新生血管，对抗耐药细菌，并促进创面愈合。尽管人们对这种能够加速慢性糖尿病足溃疡愈合的方式一直很有兴趣，但在过去十年中，只有一项阳性结果的随机对照试验报
20、告，与对照组相比，采用这种辅助治疗后9和12个月的创面愈合率有所提高。最近进行的一项高压氧治疗难愈性糖尿病足溃疡研究，因为参与患者退出和研究具有较大缺陷未能提供确凿证据来证明应广泛应用24,25虽然高压氧治疗某些慢性神经缺血性溃疡、预防截肢可能有益，但最近的研究表明，在没有缺血和（或）感染的情况下，高压氧对治疗糖尿病足溃疡没有益处26近年来，有关局部氧治疗的研究较多。几项高质量的随机对照试验和至少5项系统性回顾和Meta分析结果支持局部氧治疗慢性糖尿病足溃疡14,27,28,29,303种类型的局部供氧装置可供应用，包括连续输送、低恒定压力和循环压力模式。重要的是，局部氧治疗设备可以居家治疗，
21、不需要每天到专门的中心就诊。这种疗法参与率非常高，不良事件低，加之治愈率的提高，使其成为辅助创面治疗的一个有吸引力的选择。国内研究结果支持局部氧疗的可行性和有效性，但还需设计高质量的临床研究，探索局部氧疗的作用机制、适用人群和最优方案311如果尽管进行了适当的创面处理，糖尿病足溃疡仍无法愈合，则应采用辅助性先进的创面疗法，并以多学科的方式进行最佳管理。一旦治愈，所有患者都应参加正式的综合预防计划，其重点是减少复发性溃疡和随后截肢的发生率320虽然2023年ADA诊疗标准足病防治部分介绍了辅助的先进的创面治疗,但即将发表的国际糖尿病足临床指南33仍不推荐采用这些辅助治疗,尤其是合并感染的糖尿病足
22、溃疡。总体上，国际糖尿病足工作组发布的糖尿病足临床指南21对于上述的多种辅助的先进的治疗，并不予以推荐。五、小结提高糖尿病足病防治的有效性和精准性，首先要对糖尿病患者实施足病风险评估和分类管理,诊疗标准给出了具体的筛查和评估建议。循证医学对建立糖尿病足病患者规范高效的管理和防治体系至关重要。高质量临床随机对照试验为各项推荐提供有力的证据支持，新的诊疗标准推荐证据等级的提升，为临床糖尿病足病防治提供了有力和有效的支持。糖尿病足病治疗已取得很大进步，但在全球范围内仍是沉重的医疗负担。糖尿病足病治疗需要多学科合作，进行综合治疗34,35L在常规的5项基本治疗的基础上，对慢性难愈性创面采取辅助的先进的创面治疗（如负压创面治疗、局部氧疗、干细胞、脱细胞基质、生物活性因子、多种现代敷料等）显示出有应用前景，但仍需更多的高质量随机对照试验进一步明确它们在糖尿病足创面治疗中的疗效和作用。
