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1、中国儿童A族链球菌感染相关疾病的诊断、治疗与预防专家共识(完整版)摘要A族链球菌(GroupAStreptococcus,GAS)是最常见的病原体之一，尤其对于儿童。在全球范围内，GAS感染是导致发病和死亡的重要原因。但GAS造成的疾病负担在我国尚未知，也未得到足够的重视。为此，本专家共识在儿童GAS疾病诊断、治疗和预防方面进行了全面阐述，涵盖了呼吸病学、感染病学、免疫学、微生物学、心脏病学、肾脏病学、重症医学和预防医学的相关方面，旨在改善中国儿童GAS疾病的管理策略。关键词A族链球菌；诊断；治疗；预防A族链球菌(GroupAStreptococcus,GAS)是一种非常重要的致病菌，是造成全
2、球儿童死亡的十大感染性疾病病原之一10近年来，猩红热在世界范围内卷土重来，引起了国内外学者的再度关注。美国最新研究数据显示，爱达荷州GAS侵袭性疾病发病率已从1.04/10万人年升高至4.76/10万人年20国内对GAS的关注不够，甚至存在认识误区。为提高我国儿科医师对GAS感染相关疾病诊治与防控的认识，特制定本共识.1、病原学及感染致病机制1.1病原学链球菌是1874年由奥地利外科医师Billroth在丹毒和伤口感染患者中首次描述。LouisPaSteUr于1879年从产褥热妇女的子宫和血液中首次分离出该菌311932年Andrewes和Christie4统一将以上不同疾病观察到的链状球菌命
3、名为化脓性链球菌（StreptococcuspyogenesI化脓性链球菌分类学上归于链球菌属，该属细菌传统的分类依据溶血反应和携带的兰氏抗原等5-7命名。包括：（1）根据溶血反应分为：甲（）型溶血（不完全溶血）；乙（）型溶血（完全溶血）；丙（Y）型溶血（不溶血I化脓性链球菌通常为B-溶血。（2）根据族特异性抗原（Lancefield分型）：1933年Lancefield8根据链球菌表面的多糖抗原差异将链球菌分为1820个族（组或群）,该方法仍沿用至今。其中对人体致病的以A族为主,还有B、C、D、F、G族等。化脓性链球菌即为A族，结合溶血特征又常称为A族B-溶血性链球菌，本文采用国内外文献中普
4、遍采用的A族链球菌名称。临床常见的其他链球菌还有B族链球菌（GroupBStreptococcus,GBS）,即无乳链球菌（Streptococcusagalactiae）,多为P-溶血；肺炎链球菌则表现为氏溶血。GAS常定植于人体咽部，也可以在不洁皮肤表面，引起浅表性感染、侵袭性感染、毒素介导性疾病以及感染后免疫性疾病。人类是GAS的唯一宿主，主要通过空气飞沫、皮肤黏膜接触传播，卫生条件差、居住拥挤等均有利于GAS传播，引发感染。此外，GAS也可通过污染的食物传播。人群对GAS普遍易感,发病者多为515岁儿童、老年人及免疫力低下者。2005年世界卫生组织（WorldHealthOrganiz
5、ation,WHO）评估报告全球有严重GAS感染1800万，每年新增1.1亿脓疱疮、6.1亿GAS急性咽/扁桃体炎、178万严重感染病例和51.7万死亡病例，目前世界上发达国家GAS感染发病率已显著下降，低收入和贫穷国家疾病负担仍较高9o1.2GAS感染致病机制GAS的致病性与其产生的多种毒力因子有关,这些毒力因子通过促进细菌与宿主细胞的黏附，侵入深层组织、导致疾病的发生。目前已发现的毒力因子可分为菌体成分和分泌成分两类。菌体成分是菌体结构性毒力因子,主要包括细菌表面蛋白、荚膜、菌毛等，与增强病原体对宿主细胞的黏附能力、促进细菌逃避宿主免疫防御机制有关。表面蛋白主要为M蛋白，是最重要的菌体蛋白
6、成分，也是GAS最主要的毒力因子之一和血清分型依据，是由Mga调节子内的emm基因编码。emm基因分型是目前全世界公认的GAS分子分型方法，是基于编码M蛋白的emm基因多态性进行的序列分析。M蛋白的一些特定区域也可能作为共同抗原,与人体某些抗原成分发生交叉反应,引起自身免疫性疾病，如风湿热等101荚膜主要成分为透明质酸，具有抗吞噬作用及连接宿主上皮细胞CD44的能力，是定植咽部的重要黏附因子m菌毛具有连接噬菌体、转运DNA、形成生物被膜、侵袭宿主细胞等功能。分泌成分是指GAS产生的多种分泌性毒力因子，如链球菌致热外毒素、胞壁蛋白酶、分泌性脂酶、链球菌溶血素、透明质酸酶等，多与此菌破坏宿主细胞、
7、干扰免疫系统有关。超抗原是GAS研究中最受关注的一类毒力因子，分子质量相对较低，分泌后裂解释放成熟毒素，是已知最强有力的T细胞激活剂之一，在链球菌感染致病过程中发挥重要作用，可促进链球菌的定植、增殖和传播。链球菌超抗原与一系列GAS疾病有关，包括侵袭性感染(如坏死性筋膜炎链球菌中毒性休克综合征(Streptococcaltoxic-shocksyndrome,STSS1川崎病、银屑病和急性风湿热(acuterheumaticfever,ARF)等122、实验室诊断目前诊断GAS感染主要依据细菌培养。最常用的方法为血琼脂培养法，先鉴别出有B-溶血表型的菌落，然后用其他几种方法鉴定其是否为GASe
8、急性GAS感染的病原学诊断还可采用核酸检测、快速抗原检测。链球菌感染后继发疾病，如肾小球肾炎、ARF的诊断主要使用特异性抗体检测。2.1GAS分离培养培养法仍为GAS感染诊断的金标准13常用革兰阳性菌培养基(如哥伦比亚血琼脂),在3537。(：、5%二氧化碳(C02)或厌氧环境下培养24h,可观察到典型菌落为圆形、直径0.5mm、灰白色、表面光滑湿润、边缘清晰、周围被24倍于菌落直径的透明溶血环包围。光学显微镜下为革兰阳性球菌，链状排列。培养挑出的可疑菌落可用兰氏抗原测定、杆菌肽敏感性试验和口比咯烷基芳酰胺酶(pyrrolylaromaticamidase,PYR)活性试验进行鉴定140GAS
9、分离培养主要是依靠识别B-溶血性菌落，溶血性主要由其Sls基因编码的溶血素产生，但临床上不携带SlS基因的非溶血性GAS菌株已有报道，这类菌株用常规培养方法无法检出。非溶血性GAS也可引起急性咽/扁桃体炎和侵袭性感染，其实际流行情况和疾病负担尚不清楚15-16o2.2GAS抗原检测对GAS感染进行快速诊断，并早期应用抗菌药物可以减轻临床症状、避免并发症发生、降低传播率。快速抗原检测(rapidantigendetectiontest,RADT)通过乳胶凝集或胶体金法等免疫检测方法，直接从咽拭子中检测GAS族特异性抗原，是最常用的GAS快速诊断方法，可为临床早期治疗提供重要参考。需要注意的是，某
10、些菌种，如停乳链球菌似马亚种、咽峡炎链球菌表面也能表达兰氏A抗原17-18,因此对兰氏A抗原阳性菌株还需加做其他检测如杆菌肽敏感性实验、PYR试验，鉴定其是否为化脓性链球菌。另外RADT为阴性者仍需通过培养确认13J,国内报道RADT的敏感度为89%91%,特异度为57%-94%19-20e2.3GAS抗体检测GAS急性感染后需要12周才可产生抗体并被检测到，故血清学检测不用于GAS急性感染诊断，而常用于风湿热和肾小球肾炎的辅助诊断。抗体滴度出现4倍升高可确定有GAS前驱感染，抗体滴度通常在出现风湿热和肾小球肾炎临床症状时达到峰值。抗体水平还受多种因素影响，如感染部位、患者年龄、特定地区链球菌
11、感染的背景水平、季节变化等211年龄是决定抗体水平的最重要因素，与婴幼儿和成年人相比，615岁儿童因频繁的GAS暴露，抗体滴度最高，因此该年龄段儿童的抗体水平要高于成人。抗体升高仅见于GAS感染者，携带者抗体滴度一般不升高220链球菌感染最常用的诊断抗体为抗链球菌溶血素0(anti-streptolysin0,ASO)和抗DNA酶B(DNaseB链球菌溶血素0(streptolysin0,SLO)是GAS产生的一种胆固醇依赖性溶血素。ASO抗体一般于感染1周后开始上升36周后达到最高水平。通常呼吸道GAS感染产生的ASO抗体水平高于皮肤感染的抗体水平。C族链球菌(GroupCStreptoco
12、ccus,GCS)和G族链球菌(GroupGStreptococcus,GGS)也可产生SLO,因此ASC）滴度升高并非GAS感染的特异性检测指标。DNaseB是GAS产生的一种核酸酶，对细菌免疫逃逸至关重要。抗DNaseB抗体滴度一般在感染2周后出现与ASO相比抗DNaseB抗体滴度维持时间更长，6-8周可能仍未达到峰值，且DNaseB是GAS特异性的成分，在GCS和GGS中不存在，所以，对于前驱皮肤感染的确认较ASO更可靠。风湿热患者出现ASO滴度升高的比例一般只占80%85%,故ASO联合使用抗DNaseB抗体有助于确诊，若二者均升高，提示为GAS感染；若ASO升高而抗DNaseB抗体不
13、变，有可能为GAS感染或GCS或GGS感染22J,2.4GAS分子检测2.4.1核酸检测单链化学发光核酸探针法可从咽拭子标本中直接识别GAS特异rRNA序列，与培养法相比，有较好的一致性，可用于GAS感染的初筛，也可用于对咽拭子培养物的批量筛检。基于PCR的方法主要包括环介导等温扩增法和实时荧光定量PCR法，前者特异性和敏感性均可达99%以上23-24,后者尚无可靠评价数据。宏基因组分析主要是基于下一代基因组测序技术，测定样品中的全部病原体序列的方法，与PCR相比，其成本较高，对操作和数据分析要求较高。目前已有报道称，宏基因组分析在重症监护病房（ICU）收治的重症患者及不明原因疫情暴发中对GA
14、S的识别等方面发挥一定作用25基于核酸序列分析的GAS分子分型方法已取代传统的血清分型方法，在分子流行病学研究、暴发溯源调查中发挥重要作用。（1）emm基因分型：通过测序分析编码M蛋白N末端核酸序列多样性对GAS进行分型,与传统M血清分型方法一致，已成为GAS分型的金标准。国际公共数据库中已有260种以上emm基因型26o(2)多位点序列分型(multilocussequencetyping,MLST):犷增GAS7个管家基因的内部片断进行序列比对，并通过不同等位基因的排列组合来确定基因型。目前GAS的MLST数据库已有约超过4000株不同来源的菌株27(3)核心基因组分型(coregenom
15、esequencetyping,egST):利用核心基因组单核昔酸多态性(SNPS)对GAS进行种群结构分析或暴发溯源，可以精准确定菌株克隆谱系。2.4.2质谱检测利用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱(matrix-assistedlaserdesorptionionization-timeofflightmassspectrometry,MALDI-TOFMS)进行菌种鉴定具有快速、低成本的特点，但不易直接对临床标本进行检测，需要培养出菌落后鉴定。该方法对GAS鉴定具有较高的特异性，可用于菌落快速筛查鉴定28L3、抗感染治疗及预防原则3.1抗感染治疗及耐药情况抗感染是GAS的主要治疗方法。G
16、AS作为革兰阳性球菌，氏内酰胺类、大环内酯类、林可酰胺类、四环素类、嚏诺酮类、磺胺类、糖肽类等抗菌药物对其均有痛。P-内酰胺类抗菌药物具有安全和价廉的优点，是GAS感染的首选药物，目前未发现对青霉素耐药的GAS290对P-内酰胺类抗菌药物过敏者在国外推荐大环内酯类抗菌药物治疗，但我国GAS对大环内酯类及克林霉素的耐药率一直较高。研究显示，2005年至2008年我国5个城市(北京、上海、重庆、深圳、广州)来源的GAS菌株对阿奇霉素和克林霉素的耐药率分别高达98%和97%30-31,2016年至2018年我国深圳地区GAS对阿奇霉素、克林霉素的耐药率分别为91.5%、90.6%32,均高于北美及部
17、分欧洲国家33-34,且GAS菌株对抗菌药物耐药性及其相关表型在不同年代和/或地区具有很大差别35因此，在我国用大环内酯类及克林霉素作为对B-内酰胺类抗菌药物过敏个体的替代治疗可能面临治疗失败的风险36-38.如做了药敏试验，可据药敏结果选择敏感的抗菌药物。对青霉素类或头抱类抗菌药物过敏患者，可考虑万古霉素和利奈哩胺作为备选药物39-40临床需依据个体化原则合理应用抗菌药物，具体见表1。因磺胺类和糖肽类有肾毒性，四环素类及喋诺酮类对儿童牙釉质及骨骼发育有影响，这都不同程度限制了其在儿科的应用。如在上述推荐的各种抗菌药物治疗效果欠佳时，在征得家长同意后，可考虑选择使用。GAS对1416元环大环内
18、酯类、林可酰胺类及链霉素B类抗菌药物耐药机制主要包括由mefA编码的主动外排泵和由0m18或e1A亚型6m1tR编码的红霉素核糖体甲基化酶靶点修饰两种机制，分别表达M、CMLSB和iMLSB耐药表型41L此外，由ISaE-InUB基因岛介导的GAS菌株表达对林可酰胺耐药、大环内酯敏感的L耐药表型421GAS相关的四环素耐药性是由核糖体保护基因(如tetM或tet)和外排泵基因(tetK)产生的430且四环素和大环内酯类耐药基因常共存于同一GAS菌株中,tet常与mefA共存44,tetM常与ermB共存45JSGAS对氯霉素、嚏诺酮类抗菌药物、磺胺甲嗯理-甲氧茉咤和对万古霉素耐药机制各不相同，
19、耐药问题相对较少见32,46-471GAS对B-内酰胺类抗菌药物始终保持高度敏感性29,33,48o但近年来，多位学者先后发现了与青霉素结合蛋白2X基因突变相关的对-内酰胺类抗菌药物体外敏感性降低的GAS菌株49-51LGAS对B-内酰胺类抗菌药物敏感性降低问题不容小觑52o3.2预防3.2.1一般预防良好的手卫生和呼吸卫生可以减少各类GAS感染的传播。手卫生要求用肥皂和流动水洗手至少20S,也可以使用含酒精成分的免洗洗手液。特别是在咳嗽或打喷嚏后和准备食物或进食前，手卫生尤为重要。呼吸卫生是指当咳嗽或打喷嚏时，用纸巾捂住口鼻，把用过的纸巾放进废纸篓；如果没有纸巾，咳嗽或打喷嚏时要用衣袖或手肘
20、（而不是手）遮掩口鼻531如进入人多密集的场所、封闭或空气流通不好的空间时，注意佩戴口罩，并与其他人尽量保持1m以上社交距离。尽量改善居住环境，避免过度拥挤54Je注意个人卫生也是控制传播的关键。家庭成员之间应避免共用毛巾、床上用品以及可能与唾液有关的物品,如水瓶、玻璃杯、器皿等，以减少GAS感染的传播机会55L对于医疗机构等疾病传播的高风险区域，应注意保持环境卫生，包括表面和公共接触区域的清洁和卫生560GAS对1%次氯酸钠、4%甲醛、2%戊二醛、70%乙醇、70%丙醇、2%过氧乙酸、3%6%过氧化氢和16%碘均敏感57Je应对医院的共用设备进行持续消毒和清洁。医疗机构预防GAS感染的关键还
21、包括加强感染控制机构的建设和相关教育，如正确使用个人防护设备、无菌管理伤口和正确处置医疗废物等58Je在医院或疗养院感染GAS的患者或居民应当及时隔离。必要时可对卫生工作者、社会面无症状者（包括社会面接触者和感染者家庭成员）进行筛查，并对弱势群体采取接触后预防措施59o早期准确诊断和治疗、尽早使用抗菌药物对缩短传播窗口、预防感染和感染相关的并发症至关重要。3.2.2特异性预防GAS疫苗的研究已持续近百年，但迄今尚无上市疫苗。GAS疫苗研发主要障碍包括:（1）M蛋白是研发GAS疫苗最主要的候选抗原，但其与人心肌肌球蛋白、原肌球蛋白结构类似，M蛋白源性疫苗有导致自身免疫性疾病的风险；（2）GAS血
22、清型（基因型）众多，不同地区流行的血清型（基因型）各异，而不同型别引起的免疫反应之间缺乏交叉保护。3.2.3ARF和风湿性心脏病（rheumaticheartdisease,RHD）的预防见本文47章节部分。4、GAS感染相关疾病GAS致病谱广，从无症状携带者、浅表部位感染（如急性咽/扁桃体炎、脓疱疮、丹毒、阴道炎、产后感染等X深部感染如蜂窝组织炎、急性坏死性筋膜炎（acutenecrotizingfasciitis,ANFX急性肌炎、菌血症、败血症、心包炎、脑膜炎、肺炎、化脓性关节炎、骨髓炎等,到毒素介导性疾病（如猩红热、STSS、暴发性紫瘢等I感染后免疫性疾病如风湿热、急性链球菌感染后肾小
23、球肾炎（acutepoststreptococcalglomerulonephritis,APSGN1链球菌感染相关的儿童自身免疫性神经精神疾病（pediatricautoimmuneneuropsychiatricdisordersassociatedwithstreptococcalinfections,PANDAS）等60-6304.1GAS无症状携带者咽部分离的B-溶血性链球菌中，最常见的是GAS,咽部GAS感染易发展为慢性携带状态。GAS无症状携带很常见，特别是在冬春季。不同国家和地区、不同年龄组GAS无症状携带率不同，健康成人携带率较低（5%）,健康儿童咽部携带率为2%17%64-
24、65,在流行期可高达21.4%66L我国上海市一项针对315岁儿童2011年至2015年咽部GAS带菌率的调查显示为7.6%67;我国新疆一项针对912岁儿童咽部GAS带菌率检查显示为8.7%12.6%66GAS携带者无症状且几乎不产生免疫反应，传播的概率很低。除了侵袭性疾病暴发流行等情况，通常不建议对携带者进行抗菌治疗6814.2急性咽/扁桃体炎4.2.1流行病学GAS感染中最常见的为急性咽/扁桃体炎，该病是门急诊儿童和青少年咽痛的主要就诊原因之一。美国监测报告显示儿童急性咽炎病例中有15%30%由GAS弓1起13,69,GAS也是小年龄儿童感染的主要病原之一700冬春季是急性GAS咽/扁桃
25、体炎的发病高峰，此时儿童急性咽/扁桃体炎中35%40%是由GAS引起。国内对GAS引起的咽炎尚缺乏系统性监测和评估,北京市一项对O14岁儿童急性咽炎的病原学监测研究显示，2012年至2014年儿童急性GAS咽炎3年发病率为2685.1/10万人年71o4.2.2临床表现急性GAS咽/扁桃体炎的潜伏期为24d,典型症状为突发高热、咽部剧痛、颈前部淋巴结肿痛13,可以有GAS感染接触史72L年幼儿童还可出现不典型症状，如低热、易激惹、厌食恶心、呕吐和腹痛等730重症表现可有中毒症状、高热、乏力、头痛等。多无咳嗽、流涕、声嘶等。临床体征可包括咽部充血、水肿，悬雍垂红肿,腭部出血点，草莓舌，扁桃体充血
26、、肿大、可见斑片状黄白色渗出物13,7414.2.3诊断与鉴别诊断依据上述临床症状及体征，不难作出急性咽/扁桃体炎的诊断，但病因诊断需借助于RADT、核酸检测或细菌培养法等。该病大多无病毒性上呼吸道感染症状，如咳嗽、流涕、声音嘶哑或结膜炎等，另外需注意与病毒感染引起的传染性单核细胞增多症等鉴别。4.2.4治疗要点急性GAS咽/扁桃体炎的治疗目标包括降低症状的严重程度和持续时间、预防ARF的发生、减少化脓性并发症、减少向密切接触者传播的机会75L一旦确诊GAS咽/扁桃体炎，建议进行抗感染治疗。若临床和流行病学证据强烈提示感染病原为GAS,也可在病原确认之前即开始抗感染治疗，但如抗原检测或培养结果
27、回报为阴性，则停止抗感染治疗680如治疗有效，临床症状通常会在2448h内改善，如症状持续超过5d,则要注意有无并发症（包括扁桃体周围脓肿、颈部淋巴结炎、肺炎以及可能的侵袭性感染）的发生或其他疾病，如传染性单核细胞增多症等。为预防并发症,应在出现症状9d内开始治疗。具体剂量和疗程见表1。频繁发生的GAS咽炎（1年内发生咽炎3次）患者应接受进一步评估，必要时转诊至耳鼻喉科76L4.3皮肤和软组织感染GAS是皮肤和软组织感染最重要的细菌原因之-.GAS会导致浅表角蛋白层（脓疱疮I浅表表皮和淋巴管（丹毒I皮下组织（蜂窝组织炎1筋膜（ANF）或肌肉（急性肌炎和肌坏死）感染。研究表明，家庭环境拥挤、有A
28、RF病史、既往诊断过湿疹等是GAS皮肤感染的危险因素77以下重点介绍脓疱疮、丹毒和蜂窝组织炎。4.3.1脓疱疮脓疱疮是一种常见的细菌感染性皮肤病，病原菌主要为金黄色葡萄球菌、GAS或二者混合感染78o据报道，在欠发达国家15岁以下儿童GAS脓疱疮的病例数估计为1.11亿90历史上GAS曾是脓疱疮的主要病原，后来逐渐被金黄色葡萄球菌所取代。在我国北京地区,脓疱疮患者GAS检出率仅为0.4%4.8%,平均为1.9%79该病的发病率受多种因素影响，如气候、卫生等，多发于25岁儿童。在性SU及种族上无差异。脓疱疮具有高度的传染性,可通过直接接触感染,容易在儿童中流行。GAS主要侵犯表皮，引起化脓性炎症
29、。由GAS引起的脓疱疮主要表现为非大疱型脓疱疮，可发生于任何部位，但以口周、外鼻孔、耳廓和四肢等暴露部位为多。皮损初起为红色斑点或小丘疹，迅速转变成脓疱，周围有明显的红晕，疱壁薄，易破溃、糜烂，脓液干燥后形成蜜黄色厚痂。自觉瘙痒，一般痂皮于610d后脱落，不留瘢痕。深脓疱疮又称臊疮，是一种主要由GAS所致的急性炎症性化脓性疾病，多累及营养不良的儿童或老人，好发于小腿或臀部。皮损初起为脓疱，渐向皮肤深部发展。典型皮损为坏死表皮和分泌物形成的蛎壳状黑色厚痂，周围红肿明显，去除痂后可见边缘陡峭的碟状溃疡，患者自觉疼痛明显，病程24周或更长。4.3.2丹毒丹毒是指由GAS感染引起的皮肤、皮下组织内淋巴
30、管及其周围软组织的急性炎症。好发于小腿及头面部，婴儿常发于腹部。该病在婴儿、幼儿和老年人中更常见，几乎均由GAS引起。本病起病急剧，常有全身不适、畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐等前驱症状。患者常有足癣、感染病灶或皮肤夕M穷史。典型皮损为局部边界清楚的水肿性红斑，表面紧张发亮，并迅速向四周蔓延，有时红斑基础上可发生水疱、大疱或血疱，自觉灼热、疼痛，伴局部淋巴结大。皮损及全身症状多在45d达高峰，消退后局部留有轻度色素沉着及脱屑。下肢丹毒由于诱因未消除，常反复发作，导致皮肤淋巴管受损被阻塞，淋巴液回流不畅，受累组织K厚，形成象皮肿804.3.3蜂窝组织炎蜂窝组织炎是一种皮肤和皮下疏松结缔组织的弥漫性
31、化脓性炎症，通常由烧伤、伤口或手术切口感染引起，但也可能由轻度创伤引起。该病可由金黄色葡萄球菌或GAS感染引起。临床表现包括局部疼痛、压痛、肿胀和红斑。该过程可能会迅速扩展涉及大面积皮肤。皮损好发于四肢、颜面、足背、指/趾、外阴及肛周等部位。初起为局部弥漫性浸润性红斑，界限不清，迅速扩散至周围组织，表面皮温高，疼痛明显。严重者可发生水疱、深部化脓和组织坏死。常伴高热、寒战和全身不适,可有淋巴结炎、淋巴管炎，甚至败血症。慢性蜂窝组织炎又称硬结性蜂窝织炎，皮肤呈硬化萎缩改变，类似硬皮病，有色素沉着或潮红、灼热，但疼痛不明显。发生于指、趾的蜂窝织炎局部有明显搏动痛及压痛，炎症向深部组织蔓延可累及肌腱
32、及骨。眶周蜂窝织炎可由局部外伤、虫咬感染或副鼻窦炎扩散所致，表现为眼眶周围潮红、肿胀，播散至眼窝内及中枢神经系统时，可出现眼球突出及眼肌麻痹。患者往往伴有发热、畏寒、不适等全身症状，可伴有局部淋巴管炎及淋巴结炎。重者可发生坏疽、转移性脓肿或脓毒症81L4.3.4治疗要点GAS皮肤感染强调皮肤管理，患儿可正常洗澡，淋浴为佳。感染者使用的衣服和毛巾等应每天清洗，且不与他人共用。同时积极去除诱因，保持良好的手卫生来预防疾病复发。对皮损分泌物、脓液进行细菌培养及药敏试验，有助于疾病的诊断及治疗。局限的轻、中度感染局部治疗即可，当皮损广泛，尤其是有发热、淋巴结炎等时，需要联合系统抗感染治疗。局部外用药以
33、杀菌、收敛、防止感染进一步扩散为原则，常用的有莫匹罗星软膏、夫西地酸软膏或复方多黏菌素B软膏等。丹毒或蜂窝织炎皮损中间软化并有波动感时，则需要及时手术切开引流。当病原体明确是GAS时13,82,系统治疗具体方案见表14.4ANF4.4.1流行病学ANF是由GAS、金黄色葡萄球菌和厌氧菌等病原入侵皮下组织、筋膜引起的急性坏死性感染。ANF病例罕见，美国报告年发病率约为0.4/10万，欧洲约为1/10万。从患者年龄分布来看，ANF多发生于4070岁患者，儿童发病率较低，约为0.08/10万，但病死率可高达20%30%o根据感染病原种类情况，ANF可分为两型，1型由GAS等多种需氧和厌氧微生物混合感
34、染引起，是ANF病例的主要类型，占70%90%;U型多由单独的GAS或金黄色葡萄球菌感染引起，占10%左右。ANF病例常存在糖尿病、酗酒、免疫抑制、营养不良/肥胖、新生儿、老年人、静脉药物滥用、外周血管疾病和肝肾衰竭等高危因素83-8404.42临床表现ANF发病前，患者常有皮肤损伤、外科手术、软组织感染等诱因，多发生在四肢，但也可发生在颈部、腹部或隐蔽部位，如会阴或口腔等。首先出现的临床表现常为发热和剧烈疼痛，局部可出现红斑、压痛、皮肤肿胀、皮温升高。随着时间推移，感染局部还可出现水泡、皮肤捻发音、坏死和疼痛麻木等晚期症状。除上述局部表现外，还可出现恶心、呕吐、纳差、乏力、全身肌肉疼痛、电解
35、质紊乱、低蛋白、贫血等全身表现。晚期患者可能会出现中毒性休克、弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭、酸中毒等并发症84JeANF病程可呈超急性或亚急性进展过程，超急性病程可快速进展、出现脓毒症、多器官衰竭等严重表现85-86L4.4.3诊断与鉴别诊断ANF少见，但需保持对此病的警惕性。一旦怀疑ANF,手术探查和活检是诊断的关键。术中可用手指探查坏死组织，由于筋膜和皮下组织坏死，容易通过钝性剥离将筋膜与其他组织分离，局部可能有液化。增强CT检查发现，缺乏筋膜强化对辅助诊断ANF具有一定特异性87Je确定ANF的病原有时较为困难，需要反复多次或多点采样进行病原学检测，务必同时进行需氧和厌氧条件下的细菌
36、分离培养。该病需与蜂窝组织炎、附睾炎、气性坏疽、睾丸炎、睾丸扭转、中毒性休克综合征等相鉴别.4.4.4治疗要点治疗ANF的主要措施为手术广泛清创（甚至截肢1使用抗菌药物和增加感染组织供氧的三联疗法。首要任务是进行彻底手术清创或行筋膜切开术，尽早使用抗菌药物。因本病多为GAS等多种病原混合感染所致，应经验性选择覆盖革兰阳性菌、阴性菌和厌氧菌的广谱抗菌药物。抗菌药物具体治疗剂量及疗程见表188-891高压氧是重要辅助手段，可通过增加感染部位氧自由基的形成，发挥广谱杀菌/抑菌作用88-890高龄、具有2种或以上合并症、手术清创延迟超过24h者治疗效果欠佳。ANF清创手术并发症也较多，部分患者必须反复
37、进行大范围清创,后期即使皮肤移植,也可能发生明显瘢痕和毁容等不良结局88-8904.5猩红热4.5.1流行病学猩红热是由GAS引起的急性呼吸道传染病，以托幼儿童及学龄儿童为高发年龄段，冬春季为高发季节，男童相对多见。20世纪50年代后，猩红热发病率、重症发生率和致死率已显著降低，但其传播迅速、易引起暴发或流行，在我国被列入法定报告乙类传染病。过去数十年间全球多地报道猩红热有复燃态势。2009年越南报道猩红热发病率上升40%,报告发病率明显上升的国家还有韩国、新加坡、德国等90-92L2011年香港发病率达到24/10万，较既往升高9倍931我国内地猩红热2011年至2019年呈周期性上升趋势，
38、最高为5.85/10万。对部分地区的监测结果显示，我国猩红热病原学是以GASMI2和Ml血清型为主的交替流行模式。2020年至2021年因新型冠状病毒肺炎疫情采取严格防控措施，我国内地猩红热发病率大幅下降94-95I英国于2014年报道猩红热发病率上升，达到I960年以来的最高发病率，一些地区达到49/10万96,基因组流行病学研究显示，此次复燃与一种新现的M1谱系（MIUK）有关，该谱系菌株SpeA外毒素表达水平显著升高974.5.2临床表现临床表现以发热、咽部症状和皮疹为主要临床特征。其中急性咽/扁桃体炎可表现为咽痛、咽部充血、扁桃体大，部分患儿可见到扁桃体表面黄白色的渗出物，患儿可见舌乳
39、头红肿，后期表现为味蕾明显呈颗粒状，似杨梅，称为杨梅舌。患儿可有高热，婴幼儿症状可不典型而仅表现为低热，部分患儿可无发热。皮疹是猩红热的特征性改变，主要表现为发病1d出现充血性（按压时变白I猩红色的细小的斑丘疹，似鸡皮样，触摸呈砂纸样。皮疹始见于耳后、颈部及上胸部，并迅速蔓延至躯干及四肢。在皮肤皱褶处，尤其是在肘窝和腋下皱寰处常呈现出线状淤点，称为帕氏线。颜面部皮疹不明显，有充血，但口鼻周围因无充血而表现为口周苍白圈。患儿多于1周左右皮疹消退，并伴有脱屑。部分患儿手足心在后期出现膜状脱皮。临床上，不典型皮疹的患儿同样占据一定比例，如口周苍白圈、帕氏线等特征性改变可不明显。不同文献报道,皮疹出现
40、的时间可以在疾病的36d,通过流行病学史、后期出现的脱皮以及病原有助于最终确诊。既往全身大片脱落和手足手套袜套样脱皮等现象临床上已少见，典型的皮疹仅占其中58%。临床症状更倾向于轻症化，但掌握典型皮疹特征性改变仍具有诊断价值。4.5.3诊断与鉴别诊断根据与猩红热或咽峡炎患者接触的流行病学史,临床有发热、咽峡炎及典型皮疹，疹退后有脱屑等表现，结合外周血白细胞及中性粒细胞升高，咽拭子培养出GAS可诊断。主要与以下疾病相鉴别：（1）其他咽峡炎：在出皮疹前咽峡炎与一般咽峡炎较难区别，如疱疹性咽峡炎及其他细菌感染，需行病原学检测进行鉴别。（2）金黄色葡萄!求菌感染：有些金黄色葡萄球菌可产生红疹毒素，引起
41、猩红热样皮疹，但此皮疹消退快，无脱屑现象，病原学检测为金黄色葡萄球菌。（3）其他出疹性疾病，如麻疹、风疹、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症等，一般少有猩红热样皮疹，且各自有相应的临床特征。（4）川崎病：多见低龄儿童,持续发热12周，可出现杨梅舌、猩红热样皮疹，手足指趾末端硬曲中胀及膜状脱皮，伴血小板增多。（5）药疹：可呈猩红热样皮疹，出疹前有服药史，无咽峡炎及杨梅舌。4.5.4治疗要点同急性咽/扁桃体炎。4.6STSS4.6.1流行病学STSS是一种与GAS感染相关的严重疾病,病死率高达23%81%68STSS可发生于任何年龄，有研究显示，其中位年龄为5.8岁（2.29.4岁），大多数（83%）
42、患者年龄10岁，其中2/3的病例发生于冬春季，这与监测报告中指出的季节性趋势一致63,98I4.6.2临床表现STSS通常发生在病毒感染（如流感X咽炎和局部软组织创伤后，与较深的感染部位有关（如穿透性损伤后的感染、坏死性筋膜炎）990在严重低血压发生前2448h,通常表现为高热、畏寒、头痛、肌痛等流感样症状，在此阶段也可能出现非特异性消化道症状，如恶心、呕吐和腹泻。部分患儿还可出现神志不清、退妄、昏迷等神经系统症状。器官功能障碍和休克虽然类似于其他脓毒性休克的表现，但皮疹、脱屑、胃肠道症状、肌肉受累、咽和结膜充血以及肾衰竭是STSS常有的具有提示意义的表现。血清肌酊对该病有较好的提示作用，因为
43、常在低血压发生前，肾功能已明显受损1001当儿童皮肤和软组织出现红斑、皮温增高和硬肿并伴有持续发热时，应考虑STSS诊断1010需要注意的是原发感染部位疼痛是STSS最具提示性的症状,与GAS相关的软组织感染通常非常疼痛（痛觉过敏），常与临床查体所见不平行102o疼痛可局限在肢体，也可局限在腹部、骨盆或胸部，原发感染灶局部的红、肿、热、痛表现突出，常伴有压痛103如果疼痛超过临床所见的预期，尤其是出现紫痛或瘀斑时，则需要怀疑坏死性筋膜炎104O坏死性筋膜炎通常与STSS有关.4.6.3诊断与鉴别诊断在获得病原学证据之前，STSS的诊断主要依据临床表现。发热、循环障碍，同时存在结膜充血、皮疹、皮
44、肤软组织感染或损伤征象，原发感染部位疼痛剧烈，提示STSS可能，最终确诊需正常无菌部位的病原学证据。软组织疼痛的部位，CT、磁共振成像（MRI）及超声检查有助于确定感染源，必要时需动态观察。MRI对筋膜炎的诊断具有特异性.STSS需与葡萄球菌中毒休克综合征鉴别，后者软组织感染、局部疼痛等少见，而皮疹、呕吐、腹泻等较常见105OSTSS还应与重症川崎病以及其他有皮疹表现的疾病鉴别，如病毒感染、猩红热、斑疹伤寒、风湿热等。4.6.4治疗要点儿童STSS的治疗中，早期识别、及时去除感染灶、尽早应用敏感抗菌药物、维持血流动力学稳定、抗休克和保护重要脏器是治疗成功的关键106OSTSS从发病到多器官衰竭
45、进展迅速，需立即采取治疗和液体复苏措施。抗休克的治疗与其他脓毒性休克治疗相似，几乎所有STSS患者都需要气管插管机械通气治疗以及需要肾脏替代方法治疗肾衰竭12o积极使用适当的抗菌药物和控制感染源是治疗该病的基础，因克林霉素可抑制超抗原的产生，且比青霉素具有更好的组织渗透性和更长的抗菌药物后作用,联合克林霉素与B-内酰胺类抗菌药物已达成广泛共识107-1080应在识别后1h内尽快静脉注射抗菌药物。在对细菌进行鉴定和敏感性试验之前,建议对出现脓毒症和脓毒性休克的患者使用1种或多种抗菌药物，以覆盖所有可能的病原体。STSS患者的抗菌药物治疗剂量及疗程见表10需要强调的是抗菌药物对感染组织、软组织和肌
46、肉坏死部位的渗透性低，单用抗菌药物不足以治愈STSS,需对感染和坏死组织进行外科手术干预，如坏死性筋膜炎，早期积极进行手术清创及切开减压至关重要，有助于确诊和改善预后，清创需要反复进行，必要时可能需要截肢102L不同类型皮肤、软组织感染的处理见本文4.3各治疗部分。静脉注射丙种球蛋白(IVIG)能中和细菌产生的外毒素及单核细胞等活化时产生的细胞因子，可抑制超抗原所引起的T细胞免疫应答反应，改变STSS的疾病过程，但其有效性尚未得到充分验证。鉴于STSS相关的高病死率，本共识支持使用IVIG作为STSS的辅助治疗。4.7ARF和RHD4.7.1流行病学ARF是GAS感染后引起的一种自身免疫性疾病
47、，通常在咽部感染23周后发生。在世界范围内，每年大约有50万新发病例，至少1500万人患有慢性RHD90据报道，在20世纪20年代，ARF是520岁人群的主要死因1091ARF和RHD在发展中国家，特别是缺乏充足医疗和健康设施的釜穷地区发病率更高。一项系统性综述报告1967年至1996年全球ARF平均发病率为19/10万，最高为印度，最低为欧美、东欧、亚洲、澳洲及中东地区110L另一项1996年至2015年的调查报告显示,全球ARF和RHD发病率最高的是新西兰毛利人111Js我国20世纪90年代调杳数据显示，ARF年发病率为20.05/10万，发病率地区差异较大，南方高于北方，农村高于城市11
48、2Je最新研究显示，有ARF家族史者，患ARF的风险高出5倍113O4.7.2临床表现ARF临床表现轻重不一,主要取决于疾病侵犯部位和程度，发病前15周常有GAS咽部感染病史114O多急性起病，若不进行预防，可反复周期性发作。风湿热的炎性病变主要累及心脏和关节，其他器官，如皮肤、浆膜、中枢神经系统及肺、肾等亦可受累，但以心脏损害最为严重且多见。临床症状还可有全身不适、精神不振、乏力、面色苍白、腹痛等表现。有50%60%的患儿出现关节炎或关节痛,特点为游走性、多发性关节炎,主要累及大关节，可出现红、肿、热、痛等局部表现，活动受限，有时有渗出，但无化脓。关节疼痛通常2周内经治疗后可完全缓解，不遗留关节畸形，但常反复发作1150ARF患儿心脏炎占40%-50%,可累及心肌、心内膜、心包，轻者症状不明显，大约20%的患者患有严重心脏病，可发生充血性心力衰竭，甚至死亡，是ARF的主要死因116要注意以下几点:(1)心肌炎严重程度可不同，从无症状到心悸、呼吸困难、心力衰竭的危重表现。心动过速是心肌炎的早期症状，此外有心界
