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1、郁病（1.5学时）【目的要求】1.了解郁证的概念及临床特征。2.掌握郁证的病因主要是情志抑郁；熟悉其病机为肝失疏泄，气机郁滞。3.掌握郁证的治疗原则为疏肝理气解郁。4.掌握郁证常见证型的辨证论治。5.了解郁证的精神治疗方法。【教学重点及难点】重点：1、辨证要点：主要应注意辨别发病特点与气血虚实之不同。2、治疗原则：以疏肝解郁为主，强调早期的疏通气机，对于既病防变具有重要意义。3、分证论治难点：脏燥与癫病、梅核气与噎膈应如何鉴别；郁证的病机转化。【课堂互动】病案讨论（详见讲稿后）【概说】（一）含义：郁字有积、滞、蕴等含义，它既是一个病因病理学概念,又是一个综合病征。广义：泛指外感、内伤引起的脏腑
2、功能失和,导致气血痰火湿食等病理产物滞塞和郁结.狭义：单指情志不舒为病因的郁。定义：郁病是以气机郁滞，脏腑功能失调而以心情抑郁，情绪不宁，胸闷胁胀，或易怒喜哭，或咽中有异物感等症为主要临床表现的一类病证。脏躁、梅核气等病证也属于本病范畴。（一）沿革1.内经无郁证病名，但有关于五气之郁的论述。如素问六元正纪大论载有：郁之甚者，治之奈何，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之二并还有较多关于情志致郁的论述。2.金匮要略妇人杂病脉证并治记载了属于郁证的脏躁及梅核气。并观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。如妇人咽中如有炙商，半夏厚朴汤主之：妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所
3、作，数欠伸，甘麦大枣汤主之二3.丹溪心法从内伤情志致郁立论，创六郁之说分气、血、湿、热、痰、食六类郁病；并指出：气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁4.明代虞技医学正传首先采用郁证这一病证名称。5.景岳全书郁证从概念上区分了外邪致郁与情志致郁的不同。6.提出：五气之郁，因病而郁：情志之郁，因郁而病”，使情志致郁学说得到进一步发展。着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。（三）与现代医学的联系：西医学中的部分神经衰弱、痛病、抑郁症及焦虑症、更年期综合征及反应性精神病等，出现郁病的临床表现时，可参考本节辨证论治。【拓展知识】抑郁症5个标准伴随多种症状；一天中大部分时间；连
4、续多天:至今2周。此外还需具备以下两点中的任何一点：情绪低落；明显失去对任何事情的兴趣和乐趣。同时，至少要有以下4种以上植物神经系统症状：I、睡眠：失眠或睡眠过多；2,兴趣：对大多数事情丧失兴趣或乐趣；3、自罪感：觉得自己一无所用；4、精力：精力丧失或乏力；5、注意力：思考能力或注意力降低，优柔寡断6、食欲：食欲增加或减少；7、精神运动：易被激怒或行动迟缓；8、自杀：想死或有自杀倾向。【证候特征】气机郁滞所引起的气郁症状，如精神抑郁、情绪不宁、胸胁胀满疼痛等，为郁病的各种证型所共有，是郁病的证候特征。在气郁的基础上继发其他郁滞，则出现相应的症状，如血郁：兼见胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定，舌质有
5、瘀点、瘀斑，或舌质紫暗；火郁：兼见性情急躁易怒，胸闷胁痛，嘈杂吞酸，口干而苦，便秘，舌质红,苔黄，脉弦数:食郁：兼见胃腕胀满，暧气酸腐，不思饮食；湿郁：兼见身重，腕腹胀满，暧气，口腻，便滤腹泻；痰郁：兼见腕腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻。脏躁发作时出现的精神恍惚，悲哀哭泣，哭笑无常，以及梅核气所表现的咽中如有炙商，吞之不下，咯之不出等症，是郁病中具有特异性的证候特征。郁病日久，则常出现心、牌、肝、肾亏损的虚证症状。【病因病机】郁病的总的病因是情志内伤，内因为脏气抑郁。（一）、情志失调1、愤懑郁怒，肝气郁结-气郁2、忧愁思虑，脾失健运痰郁、湿（食）郁3、情志过极，心失所养（二）、体质因素脏气易郁，为
6、郁内因，如肝旺又伤情志，肝郁克脾等。总之，郁病的病因有内外两个方面，其外因为情志所伤，其内因为脏气易郁。其病机主要为气机郁滞，脏腑功能失调。（三）、病机演变1、气郁日久气血失调-血郁化火火郁化火伤阴,心失所养，肾阴亏耗一阴虚火旺或心肾阴虚肝郁克脾2、脾虚气结,生化乏源心脾两虚或心神失养病位：主要在肝,涉及心脾.病性：初起为实,日久为虚.病机特点：肝失疏泄、牌失健运、心失所养、脏腑气血阴阳失调。【诊断】1、病史:多发于青中年女性。患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。2、临床表现：以忧郁不畅，精神不振，胸闷胁胀，喜太息，或不思饮食，失眠多梦，或易怒易哭，或咽中如有炙衡为主症3
7、、各系统检查和实验室检查止常，除外器质性疾病。【鉴别诊断】1、喉痹梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而引起自觉咽中异物感，咽之不下，咯之不出，但无咽痛及吞咽困难；虚火喉痹则以中青年男性较多，因长期吸烟饮酒而引起咽部有异物感，咽干、灼热、咽痒。2,噎膈郁病中的梅核气有咽部异物感，但进食无阻塞，不影响吞咽；噎膈多见于中老年男性，以吞咽困难为主，其程度日渐加重，且梗赛感觉主要在胸骨后部位而不在咽部，做食管检查常有异常表现。3痛病郁病中的脏躁多见于中青年女性或绝经期，缓慢起病，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，平时如常人，主要表现有情绪不稳定，烦躁不宁，易激动，易怒善哭，时作欠伸，但具有自知自控能力；癫
8、病发病无性别差异，主要表现为表情淡漠，沉默痴呆，出言无序或喃喃自语，静而多喜，缺乏自知自控能力,病程迁延。【辨证论治】(一)辨证要点1、辨所郁脏腑气郁、血郁、火郁一肝；食郁、湿郁、痰郁一脾郁病虚证证候，如心神失养、心血不足、心阴亏虚一心；其次为脾、肝、肾的亏虚。2、辨证候虚实实证一一六郁病变，病程较短，表现有精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，欲太息，脉弦或滑。虚证11、脾、肝、肾等脏腑气血亏虚或阴精亏虚所致，病程较长，症见精神不振，心神不宁，心悸，虚烦失眠悲忧善哭。(二)治疗原则基本原则一理气解郁，怡情易性。实证一理气解郁，并根据是否兼有血瘀、火郁、湿滞、食积、痰结等而分别采用或兼用化瘀、降火、化
9、湿、消食、袪痰等法。虚证一养心安神、或补益心脾或滋补肝肾。虚实夹杂者一补虚泻实，兼而治之【分型论治】1、肝气郁结主症：精神抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛（情志不舒，肝气不能条达，疏泄失常）兼次症：胸部满闷，痛无定处，院闷暧气，不思饮食，大便不调，女子月是不下。舌脉：舌质淡红，苔薄腻，脉弦。治法：疏肝解郁，理气畅中。方药：柴胡疏肝散。方解：柴胡、香附、枳壳、陈皮一一疏肝解郁，理气畅中川苜、白芍、甘草一-活血定痛，柔肝缓急加减：胁肋胀痛甚者一一郁金、青皮肝气犯胃致暧气频作一-旋复花、代赭石肝郁血瘀者一-当归、丹参、桃仁、红花2、气郁化火主症：急躁易怒，胸胁胀痛（气郁日久化火）兼次症：口苦口干，头痛，目赤
10、，耳鸣，或见嘈杂吞酸，便秘。舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数。治法：疏肝解郁，清肝泻火。方药：丹相逍遥散方解：逍遥散一一疏肝理脾；丹皮、桅子一一清泻肝火加减：热势甚者一一大黄、龙胆草肝火上炎致头痛、目赤者一菊花、钩藤、白茨藜肝火犯胃致胁痛、口苦、嘈杂吞酸、暧气呕吐者一一黄连、吴茱萸。3、痰气郁结主症：精神抑郁，咽中如物梗塞（气郁痰阻）兼次症：胸部闷塞，胁肋胀痛，咽中之物咽之不下，咯之不出，或见咳嗽有痰，或吐痰而不咳嗽，或兼胸胁刺痛。舌脉：舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。治法：行气开郁，化痰散结。方药：半夏厚朴汤方解：厚朴、紫苏一一理气宽胸，开郁畅中半夏、生姜、茯苓一-化痰散结，和胃降逆加减：气郁甚者一一香
11、附、枳壳痰郁化热致呕恶、口苦、苔黄腻者一-浙贝母、黄苓、连翘、竹茹4、血行郁滞主症：精神抑郁，胁肋刺痛（气滞日久，血运不行）兼次症：性情急躁，头痛头晕，健忘，或身体某部有发热或发凉感。舌脉：舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄，脉弦或涩。治法：理气解郁，活血化瘀。方药：血府逐瘀汤。方解：四逆散一一疏肝理气桃红四物汤一一活血化瘀桔梗、牛膝一一理气活血，调和升降。5、心阴亏虚主症：情绪不宁，心烦而悸，口咽干燥（气郁日久化火伤阴）兼次症：健忘，失眠多梦，五心烦热，潮热，盗汗或遗精，腰膝酸软。舌脉：舌质红少津，苔少，甚则无苔，脉细数。治法：滋阴养血，补心安神。方药：天王补心丹。方解：地黄、天冬、麦冬、玄参一一滋补
12、心阴党参、茯苓、当归一一益气养血柏子仁、酸枣仁、远志、丹参、五味子养心安神。加减：心肾不交致遗精较频者一一交泰丸，或矣实、金樱子。6、心脾两虚主症：多思善虑，纳差神疲（忧思气结，耗伤心脾）兼次症：头晕健忘，心悸失眠，夜寐多梦，或心悸胆怯，或面色无华，少气懒言，自汗，或食后腹胀。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：健脾养心，补益气血。方药：归脾汤。方解：党参、白术、甘草、黄苗、当归、龙眼肉一一益气健脾补气养血；酸枣仁、远志、茯苓养心安神；木香理气醒脾加减：心胸郁闷，情志不舒一一郁金、合欢花头痛一一川茸、蔓荆子7、肝肾阴虚主症：情绪不宁，目干畏光，腰酸肢软（肝肾不足，阴虚火旺）兼次症：急躁易怒，视
13、物昏花，头痛且胀，眩晕耳鸣，烘热自汗阵作，或遗精，月经不调。舌脉：舌质红，少津，脉弦细或弦细数。治法：滋养阴精，补益肝肾。方药：滋水清肝饮。方解：六味地黄丸一一滋阴补肾，壮水制火丹桅逍遥散一-疏肝解郁，清热泻火加减：腰酸遗精者一-龟板、知母、杜仲；月经不调者一-香附、泽兰、益母草：易汗出者一-党参、百合。8、心神惑乱主症：精神恍惚，心神不宁（五志过极，耗伤心气）兼次症：多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈。舌脉：舌质淡，脉弦。治法：甘润缓急，养心安神。方药：甘麦大枣汤。方解：炙甘草一甘润缓急；淮小麦一补益心气；大枣一一益脾养血。加减：舌干咽燥，五心烦热者一一朱砂安神丸血虚生风致
14、手足蠕动者一一当归、生地、钩藤【转归预后】1.郁极则发此类转归多呈化火或上逆诸症。如：气郁化火，上刑肺金，则可见肝火犯肺之咳嗽、喘证；灼伤血络则见1血、咳血；痰气郁结，或郁久化火，上蒙清窍而为癫狂；湿郁中焦，升降失司，则可见呕吐等症。2.因郁成实郁病日久，气血津液涩滞不畅，稽留一隅，积久成形，导致积聚、腐痕痞块、攘瘤摞疡、痈疽疳肿等。郁病的预后一般良好。结合精神治疗及解除致病原因，对促进痊愈具有重要作用，【护理与预防】郁病发病，主要因情志内伤致病，因此，保持心情舒畅，情绪稳定是预防的前提。平素尽量避免精神刺激。心情抑郁之时，能够移情易性，留连于名山大川、风光秀美之胜地，寄趣于琴棋书画、诗词歌赋
15、之中，恬快虚无，无欲则何郁之有？【结语】针对具体情况解除情志致病的病因，郁病愈后多良好，若病情反复或波动，久则致虚劳、妇女闭经、积聚。郁病所表现的胸胁胀痛，范围比较弥散，不易指明确部位，一般以胁肋部为主，以满闷发胀多见，其程度与情绪密切有关。用药不宜峻猛，否则欲速不达。郁病在辨证论治基础上采取支持鼓励、耐心疏导及怡情易性等治疗，则会事半功倍。【病案】顾某某，女，15岁，学生。1966年2月17日初诊。近1个月因学习紧张自觉反复胸闷，气短，喜叹息，前额胀痛，咽中如有物梗阻，咽之不下，咯之不出，呛咳少痰，饮食可，二便调，苔薄白腻，脉沉弦滑辨证：痰气郁结治疗：行气开郁，降气化痰.方药：半夏厚朴汤苏叶3g半夏6g厚朴4.5g茯苓6g炒杏仁3g炒枳壳3g生杷叶6g旋覆花（包煎）4.5g生甘草3g用法：3剂，水煎服，日1剂，分2次服。【思考题】I、郁病如何与癫病进行鉴别诊断?2、试述郁病的病因病机要点？
