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1、临床用血管理委员会工作制度I目的为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理的用血，成立临床用血管理委员会。Il范围适用于本院对各临床用血科室科学安全用血的管理。IIl制度一、为临床科室提出安全用血指导意见，评估临床输血治疗效果。二、借助信息系统，每月对输血病历进行检查，收集临床用血信息。三、每年至少组织2次输血知识讲座或新业务新技术学习班。四、每年召开2次委员会工作会议，分析总结医院临床用血情况。五、组织分析、评估临床输血治疗效果，特殊输血或不合理输血病例。六、组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论。IV参考依据1.医疗机构临床用血管理办法（2012
2、版）2.临床输血技术规范（卫医发2000）184号）临床用血管理实施细则I目的为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理的用血。Il范围适用于本院对各临床用血科室科学合理用血的管理。IIl制度第一条为确保临床用血的需要，根据中华人民共和国献血法和卫生部临床输血技术规范（卫医发（2000）184号）医疗机构临床用血管理办法，制定本实施细则。第二条申请输血应由主治医师逐项填写临床输血申请单，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前一天交输血科备血。少量出血（出血量少于600毫升）者可以不输血，为维持血容量可输晶体液或胶体液代替品。第三条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家
3、属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其家属的同意，并在输血治疗同意书上签字,输血治疗同意书存入病历。无家属签字的无自主意识的患者紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并入病历。申请血量超过1600毫升者，填写大量输血申请表，报医务部批准；超过3000毫升者，需经主管医疗的院长批准。紧急情况下，可以先输血，审批手续后补。第四条申请输血患者，应进行输血前的检查。首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查和输血前检查4项指标；曾输过血的患者，在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型，如上次输血超过3天，应进行抗体筛检；如本次新入院，应进行抗体筛检和输血前检查（血传性疾病4项指
4、标：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）。第五条对于Rh阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。第六条输血申请要严格掌握输血适应症。第七条确定输血后，医护人员持输血申请单、贴好与申请单号相同的试管，当面核对患者姓名、住院号、性别、年龄、病案号、病房、床号、血型和诊断，采集血样。采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采集血液后注意拔下针头后再将血液注入试管，以防溶血。采集后注意混匀抗凝剂，以防血液凝集。输血申请单联号粘贴试管时，要注意将血液上沿露出，以便输血科人员观察血样情况。第八条血液采集后，由门、急诊、
5、病区医护人员或指定专门负责人员将受血者血样和输血申请单送交输血科。非急诊患者输血前要先做血型鉴定，避免发生抽错血样，输血时重抽血样进行交叉配血。双方进行逐项核对，合格后输血科保存备用。第九条受血者配血实验的血标本必须是在输血前3天之内（包括血样采集当天）采集的，超过3天的必须重新采集。第十条受血者配血实验的血标本必须是在输血前3天之内（包括血样采集当天）采集的，超过3天的必须重新采集，输注血小板患者每次输注都要采集血样。第十一条输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），
6、正确无误后方可进行交叉配血。配血操作按标准操作程序进行。第十二条手术备血、有输血史、妊辰史、短期内需要接受多次输血者，收到患者血标本后，及时作抗体筛查。第十三条配血合格后，由医护人员或科室指定专门负责人员到输血科取血，患者家属不得取血。第十四条取血与发血的双方必须查对患者姓名、性别、病案号、病房（门急症）、床号、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误后，双方共同签字方可发出。第十五条凡血袋有下列情形之一的，一律不发血:1.标签破损、字迹不清；2.血袋有破损、漏血；3.血液中有明显凝块；4.血浆呈乳糜状或暗灰色；5.血浆有明显气泡、絮状物或粗
7、大颗粒；6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7.红细胞层呈紫红色；8.过期或其他须查证的情况。第十六条血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26。C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。第十七条血液发出后不得退回。第十八条输血前有2名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常，准确无误方可输血。第十九条输血时，负责输血的医护人员带病历到患者床前，再次核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号/门急诊卡号、病区、血袋编号、血液剂量、血液成分、血型鉴定单（原始单）、交叉配血实验单，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标
8、准的输血器进行输血。第二十条取回的血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。第二十一条输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。第二十二条输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。第二十三条输血完毕后，医护人员将输血记录
9、单（交叉配血报告单）贴在病历中。医护人员对有输血反应的应逐项填写输血反应回报单，并返还输血科保存或记入病历。如无反应，将输血器材存放24小时后毁型消毒处理。第二十四条开展自身输血。对于择期手术患者，如果患者体质符合标准，要动员患者进行自身输血，手术患者如果符合稀释性自身输血标准，要实施稀释性自身输血；出血量较大患者，要采取回收式自身输血，真正落实好血液保护措施。第二十五条积极宣传和动员开展择期手术患者和家庭储血及互助储血工作。病房经主治医师宣传动员自己主管的并需要输血的平诊患者家属亲友为其术前献血。第二十六条输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者
10、有无输血不良反应。第二十七条出现异常情况应及时处理：1.立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路；2.立即报告值班医师和输血科值班人员，及时查找原因、积极治疗抢救，并做好记录。第二十八条疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，立即报告值班医师和输血科值班人员，并及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好以下核对检查：1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录；2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛查及交叉配血实验(包括盐水相和非盐水相实验),用保存于冰箱中的受血者与供血者标本、新采集的受血者标本、血袋中的血标本重测ABO血
11、型、Rh(D)血型、不规则抗体及交叉配血实验。3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白实验及检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定;5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白含量；7.必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。第二十九条输血不良反应处理流程为：立即停止输血、更换输液管、改换生理盐水、报告医师、遵医嘱给药、严密观察并做好记录、必要时填写输血反应报告卡，上报输血科，怀
12、疑严重反应时，保留血袋，抽取患者血样送输血科。第三十条成分输血的优点：一血多用，节约用血，制品浓度与纯度高，疗效好，最大限度地减少输血不良反应及输血传染病。第三H-条成分输血的目的：1.补充血容量，可以输用白蛋白；2.补充携氧能力可输用红细胞悬液、洗涤红细胞等；3.补充凝血因子纠正出血，可以输用血小板、新鲜血浆以及冷沉淀；4.纠正免疫功能不全提高免疫力，可以输用转移因子、干扰素和丙种球蛋白等。第三十二条成分输血的原则1.严格掌握输血适应症，血细胞破坏或造血功能障碍都可能需要输血，输血的数量和种类取决于患者对血液成分的恢复能力，取决于输用成分血的寿命，取决于病情需要，决不可千篇一律都输全血，对可
13、输可不输的患者坚决不输，禁止输安慰血；2.适合成分血的患者，决不给全血，临床90%的输血患者是需要某种成分，而不适合输全血；3.各种成分血的输注剂量要符合治疗标准剂量，一次要给足才能达到预期疗效。IV参考依据1.医疗机构临床用血管理办法（2012版）2.临床输血技术规范（卫医发（2000）184号）临床用血管理制度I目的为加强临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据中华人民共和国献血法医疗机构临床用血管理办法，结合我院情况制定本制度。Il范围全体医护人员IIl制度一、为加强医院临床用血组织管理，院长作为医院临床用血管理第一责任人，负责全院的临床用血总决
14、策，委托分管领导具体负责，分管领导对院长负责。二、成立临床用血管理委员会。负责医院临床合理用血管理工作。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。三、临床医师和输血医技人员严格掌握输血适应症，慎重选择异体输血。（一）外科输血指征1.血液输注符合原则：血容量损失在20%以内，使用品体及胶体液；失血量达血容量20%50%时，要加输一定量的红细胞；超过50%时还需输注新鲜冰冻血浆、白蛋白；超过总血容量80%以上时再加输血小板和冷沉淀。2.红细胞制品使用符合适应证。血红蛋白100g/L,可以不输注；血红蛋白V70g/L,应考虑输注；血红蛋白在70100gL之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、
15、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。烧伤患者Hct小于0.30时，可输注悬浮红细胞，使Hct到达0.35以上为宜。妊娠36周，Hb50gL,或Hb在5070gL,伴有心力衰竭或缺氧的临床症状时；妊娠N36周，Hb60gL,或血红蛋白在6080g/L,伴有心力衰竭或缺氧的临床症状时均可输注悬浮红细胞。1.血小板使用符合适应证。患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数100X107L,可以不输注；血小板计数V50107L,应考虑输注；血小板计数在50100X107L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。4冷沉淀使
16、用符合适应证。外伤患者有第Viil因子、血管性血友病因子、第XIn因子、纤维蛋白原及纤维结合蛋白缺乏时可使用冷沉淀。5.新鲜冰冻血浆使用符合适应证。用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血；患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58mlkg）o6.全血使用符合适应证。用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%o（二）内科输血指征1急性贫血的输血原则：轻度失血（失血量V600ml
17、）不输血；中度失血（失血量800IOoOnlI）时如出血已控制可不考虑输血；重度出血（失血量在1500ml以上）要输血。2慢性贫血的输血原则：Hb60gL,（1）伴有明显症状者；（2）某些暂时尚无特殊治疗方法的遗传性血液病患者，在其生长发育期，应给予输血，纠正贫血到一定程度，以保证正常的生长发育；（3）贫血严重，而又因其他疾病需要手术者或待产孕妇。3.红细胞使用符合适应证。用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白V60gL或红细胞压积0.2时可考虑输注；血红蛋白在60-90g/L的患者，如合并有甲状腺机能亢进、心功能不全等合并症时，可以考虑输注。4.血小板使用符合
18、适应证。血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。血小板计数50X109/L般不需输注；血小板计数10-50X109/L根据临床出血情况决定，可考虑输注；血小板计数5109/L应立即输注血小板防止出血；预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。5.新鲜冰冻血浆使用符合适应证。用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子II、V、VII、IX、X、XI或抗凝血酶In缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入1015ml/kg体重新鲜冰冻血浆。6.普通冰冻血浆使用符合适应证。主要用于补充稳定的凝血因子。7洗涤红细胞使用符
19、合适应证。用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。8.机器单采浓缩白细胞悬液使用符合适应证。主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞V0.5X107L）,并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。9.全血使用符合适应证。用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白V70gL或红细胞压积VO.22,或出现失血性休克时考虑输注,但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。10.冷沉淀使用符合适应证。主要用
20、于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（VwD）,纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Vlll缺乏症患者。严重甲型血友病需加用VliI因子浓缩剂。（三）新生儿输血指征1.新生儿急性失血的输血指征：（1）有呼吸困难，HCT160次/分，收缩压50mmHg;（2）48小时内失血量为血容量的10%,HCTO.45o2.新生儿慢性失血的输血指征：HCTO.35或Hb160次/分，伴轻中度心肺疾病或明显的呼吸暂停或需外科手术；HbVlOog/L伴有贫血症状；出生时HbVI30g/L;失血量已达血容量的10%o3.早产儿贫血的输血指征：(1)与急性失血有关的休克；(2)72小时内，累积丢失血容量10%；Hb130
21、gL或HCTO.4并伴有急性心肺疾病的早产儿；早产儿生理性贫血Hb80100gL或HCT0.250.30,临床因贫血己产生不利的影响；贫血导致充血性心衰者，可于24小时内小心输注浓缩红细胞5ml/kg04.新生儿粒细胞减少症粒细胞输注适应证：严重败血症伴粒细胞低下(出生第1周内中性粒细胞3109L,出生1周后VlXlo9/L),经足量抗生素治疗48小时无效并对G-CSF无反应者。5.新生儿血小板减少症血小板预防性输注适应证：(1)常规血小板V20X109/L。以下特殊情况下，阈值调整为早产儿50X109/L;(2)正在出血的患儿V50X109/L；(3)病态早产儿或需作侵入性操作术患儿100X
22、109/L四、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科室合理用血措施的执行。五、严格执行临床用血的申请、审核、告知和核对制度,有效预防和正确处理输血不良反应的发生。六、积极动员患者自身输血。七、积极动员患者亲友互助献血，输血科应和血站联系为其在手续上提供方便。八、术前、术后注意给予铁剂及维生素BI2、叶酸纠正贫血，并注意监测纠正凝血功能；提高手术技术、严格止血、及时终止手术以减少术中出血。九、执行临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观、真实、可追溯。十、加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训。十一、输血科拟定临床用血计划，每年对用血计划进行考核和评估。十二、加
23、强合理用血的督查，每月每专业病区抽查输血病历12份，按临床输血评价细则。医疗质量管理体系严格考评，对科室和临床医师用血进行评价和公示。十三、定期在质控简报和主任例会上通报各科用血情况及存在问题，对无正当理由违反规定用血量或违反相关规定的科室和个人进行告诫谈话。IV参考依据1.医疗机构用血管理办法（2012版）2.临床输血技术规范（卫医发2000）184号）临床用血计划管理制度I目的持续提高输血质量，保障输血安全。Il范围本制度适用于全院各临床科室。IIl制度一、制定申请用血计划，与指定供血单位签订供血协议。根据全院发展制定全年用血计划并上报采供血机构，每天根据临床申请计划上报供血机构并可根据临
24、床用血情况，及时与采供血机构沟通，随时补充调配，以维持一定的库血量，确保24小时临床供血，特别是应急用血。每天库存血量至少是全月用血总量的1/41/5（采供血机构不能及时提供等情况除外），血型按A、B、0、AB大约3:3:3:1比例贮存。A型、B型、0型红细胞血液储备量为各30个单位，AB红细胞血液储备量为各10个单位。A型、B型、O型血浆储备量为各,30000毫升，AB血浆储备量为各10000毫升。二、血液库存预警方案根据临床用血情况，以及紧急用血时对血液制品的选择性，医院对输血科的血液库存储备制定了明确标准，当库存低于以下标准时，启动二级预警方案程序：（一）A型、B型、O型红细胞血液储备量
25、为各10个单位，AB红细胞血液储备量4个单位。（二）A型、B型、0型血浆储备量为各IOoOO毫升。AB血浆储备量为2000毫升。三、用血储备计划具体措施（一）当血液储备低于以上预警标准时及时补充血库储存，如要用血要经医务部审批。（二）输血科每月对临床科室用血申请单进行统计分析，当用血申请单发生偏型时通知医务部，以便其采取相应措施，确保临床用血来源充足。四、血液库存量应能24小时为临床提供供血服务。五、建立应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障。六、建立特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。IV参考依据1.医疗机构用血管理办法（2012版）2.临床输血技术规范（卫医发（2000）
26、184号）输血全过程的血液管理制度I目的为了进一步贯彻落实医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等有关文件精神，切实提高我院医疗质量，保证临床输血安全。Il范围适用于本院对临床输血全过程的规范化管理。IIl制度一、决定输血治疗前，经主治医师向患者家属说明输同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者及/或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，输血治疗同意书入病历，无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准、备案、并记入病历。二、护士接到输血医嘱时，两人认真核对医师填写好的输血申请单。三、采集血标本时，护士持输血申请单及写有患者姓名、科别、床号的试管
27、至患者处，当面核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室/门急诊号、血型和诊断、无误后方可采血，采血后将试管上的联号贴于输血申请单上。操作要求，一人一次一管。四、采集血标本时，应在输液的另侧肢体血管取血，以防影响血型及交叉试验结果。五、采血后由医护人员将血样和输血申请单送交输血科，与输血科工作人员双方逐项核对。护士收到血型报告单时，核对患者姓名、性别、年龄、住院号，科别、床号等无误后通知患者或家属让其牢记，并将血型报告单入病历。六、取血时，护士与输血科人员双方交接核对：1受血者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室/门急诊号、血型（包括Rh因子）、血液成分、血量；2.核对血袋标签；献血者条形码、
28、血型（包括Rh因子）,血液的有效期；3.检查血袋有无破损渗液，血袋内血液有无溶血及凝块。双方核对无误后，方可取血。七、凡血袋有下列情景之一的，一律拒领：1标签破损、字迹不清；2.血袋有破损、漏血；3.血液中有明显凝块；4血浆呈乳糜状或暗灰色；5.血浆中有明显的气泡，絮状物或粗大颗粒；6.未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面出现溶血。八、血液领回病房后，有两名医护人员负责核对，核对的信息同取血时的信息，无误后签名。如有两袋及以上的血液，先进行总核对，然后再一袋一核对签名。九、全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30min内输注。200毫升的全血或成分血应在4小时内输完。输血前将血袋内成分轻
29、轻摇匀，避免剧烈震动，输血过程中必须严格执行无菌技术，输入的血液内不得加入其他药物，如酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防血液凝集或溶解。十、输血时，必须由两名医护人员携带病历至床旁，用两种识别患者的方法再次核对患者床号、姓名、血型（包括Rh因子）、及交叉配血试验效果。严格执行三查、十一对、一确认1.三查：（1）血液有效期；（2）输血装置是否符合标准、完整、无破损；（3）血液质量.2.十一对：床号、姓名、性别、年龄、住院号/门急诊卡号、病区、血袋编号、血液剂量、血液成分、血型鉴定单、交叉配血实验单3.一确认:确认患者与配血报告单相符，用符合标准的输血器进行输血。H、护士在采集血标本及输血时，应
30、至少同时使用两种识别患者的方法进行核对。所有患者除均要使用床头牌识别外，清醒患者另外使用反问式的识别方法，手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者另外使用腕带识别。十二、输血前、后静脉滴注生理盐水冲洗管道，连续输用不同供血者的血液时，两袋血之间用生理盐水冲洗管道。十三、输血过程中掌握先慢后快原则，开始输血时速度宜慢，观察15min无不良反应后，再根据病情和年龄调整输注速度。输血全过程和输血后30Inin内都必须严密观察有无输血反应，如出现异常情况应及时处理。十四、输血器操作规范与流程：1.使用符合国家标准的一次性输血器，做到“三证齐全。2.检查产品包装密封性是否完好，应注意检查质量和有效期，
31、核对产品型号，静脉针规格符合要求。3严格遵行无菌操作原则，执行输血查对制度。4在输血过程中排气时，应尽量避免挤压莫菲氏滴管，以免由于液体快速冲向输血器的莫菲氏滴管，而产生大量的混入液体内的气泡。应排尽输血器内的空气，莫菲氏滴管内的液面高度应以2/3为宜，最低不可低于1/2高度。5.输血前后用生理盐水冲洗输血器，连续输用不同供血者的血液时，中间应用生理盐水冲洗输血管道后再继续输注。6.输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察患者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理，并报告医师。7.输血过程中加强巡视、观察病情变化，询问患者的感受，注意观察输血过程中常见问题（如溶液不滴
32、、莫菲氏滴管液面自行下降、血液滴漏现象等），如出现异常情况及时处理。8.一次输血器使用后严格规范化操作及时毁形、消毒、进行无害化处理。十五、输血完毕，及时收回输血袋并置于专用垃圾袋内，送回输血科，于4保存24小时后按医疗废物处理。十六、输血治疗病程记录书写规范1.输血治疗病程记录完整详细，需包括选择的输血方式、输血原因、输注成分、血型及数量、输血过程中有无不良反应。2.输血治疗后的病程记录中，须有输血效果评价。3.手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。十七、医院职能部门应定期对临床输血过程效果进行评价，对发现的问题及时进行通报并分析整
33、改。IV参考依据1.医疗机构用血管理办法（2012版）2.临床输血技术规范（卫医发（2000）184号）临床用血过程的质量管理监控及效果评价制度I目的为了进一步加强医院临床用血的管理，使输血管理科学化、规范化、确保更加安全、合理的用血，减少血液浪费特制订本制度。Il范围适用于本院对各临床用血科室科学合理用血的管理。IIl制度第一条申请输血应由主治医师逐项填写临床输血申请单，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。第二条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治
34、疗同意书入病历。无家属签字的，无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。第三条术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。第四条亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。第五条患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医
35、师负责患者治疗过程和监护。第六条对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。第七条新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）人员共同实施。第八条输血科工作人员认真审核输血申请单，申请单书写规范，信息填写完整。输血科严格控制用血指征，避免血液浪费，临床单例患者用全血或红细胞1600ml履行报批手续，需要科主任签名或输血科医师会诊同意，报医务部批准。第九条医务部定期检查输血申请单填写情况，抽查临床用血规范情况。第十条确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年
36、龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。第十一条由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。第十二条受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。第十三条输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。第十四条凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应ABo血型同型输注。第十五条凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血
37、不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。第十六条两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。第十七条配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。第十八条血液发放时必须附相容性检测记录。第十九条取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。第二十条凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：1.标签破损、字迹不清；2.血袋有破损、漏血；3.血液中有明显凝块；4.血浆呈乳糜状或暗灰色；5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6.未
38、摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7.红细胞层呈紫红色；8.过期或其他须查证的情况。第二十一条血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26。C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。第二十二条血液发出后不得退回。第二十三条受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。第二十四条输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。第二十五条凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应
39、ABO血型同型输注。第二十六条凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。第二十七条两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。第二十八条全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。第二十九条输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的
40、登记，有关资料需保存十年。第三十条按A、B、0、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。第三十一条保存温度和保存期如下：L浓缩红细胞（CRC）42ACD：21天CPD：28天CPDA：35天2.少白细胞红细胞（LPRC）4士2C与受血者ABO血型相同3.红细胞悬液（CRC3）42（同CRC）4洗涤红细胞（WBC）4土224小时内输注5.冰冻红细胞（FTRC）4士2。解冻后24小时内输注6.手工分离浓缩血小板（PC-1）22士224小时（普通袋）或5（轻振荡）天（专用袋制备）7.机器单采浓缩血小板（同PC-2）（同PC-I）（同PC-1）8.机器单
41、采浓缩白细胞悬液（GRANS）222oC24小时内输注9.新鲜液体血浆（FLP）42。C24小时内输注10.新鲜冰冻血浆（FFP）-20。C以下一年IL普通冰冻血浆（FP）20以下四年12.冷沉淀（Cryo）一20以下一年13.全血42（同CRC）14.其他制剂按相应规定执行当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。第三十二条贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次:冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/M3合格。第三十三条输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋
42、有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。第三十四条输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。并将输血全过程的信息及时记录于病历中血液成分开始结束全血/红细胞离开冰箱后30分钟以内4小时以内血小板制品、冷沉淀立即20分钟以内新鲜冰冻血浆30分钟以内20分钟以内第三十五条取回的血应尽快输用，不得自行贮血。第三十六条输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。血液内不能加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射生理盐水。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后,用静脉注射生
43、理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。第三十七条输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2.立即通知值班医师和输血科(血库)值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。第三十八条疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血
44、袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5.如怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学检验:6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7.必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。第三十九条输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库
45、）每月统计上报医务部（科）。第四十条输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋至少保存一天。第四十一条输血后献血员和受血者标本至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。IV参考依据1.医疗机构用血管理办法（2012版）2.临床输血技术规范（卫医发（2000）184号）临床科室及医师临床用血评价及公示制度I目的为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理的用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系。特制订本管理制度。Il范围适用于本院对各临床用血科室科学合理用血的管理。IIl制度一、医院建立科室和医师临床用血评价及公示制
46、度，将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。二、临床用血评价（一）用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应症进行输血，输血适应症按照临床输血技术规范（卫医发（2000）184号）的要求执行。检验地带网（二）输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。三、临床用血公示实施临床科室和医师临床用血专项检查，将检查结果在全院公示，并由医院制定相应的奖惩措施。（一）检查人员：由医院临床用血管理委员会成员组成。（二）检查方法：每月检查，抽取当月所有输血病历。（三）检查内容包括以下几方面：1.临床输血申请单的填写是否规范；2.输血前是否有输血前免疫学检查；3.输血前患者是否签署临床输血治疗知情同意书;4.是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；5.大量用血是否有审批；6.是否有患者输血适应症的评估。7.是否有患者输血过程记录。8.是否有患者输血后疗效评价。IV参考依据1.医疗机构用血管理办法（2012版）2.临床输血技术规范（卫医发（2000）184号）临床用血前评估和用血后评价及考核制度I目的为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合
