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1、特发性血小板减少性紫瘢护理教学查房查房内容：特发性血小板减少性紫瘢的观察与护理查房形式:三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士小周、护师小陆、护师小陶、护师小李、护师小谈、护师小倪、护师小廖、护师小苗、护师小吴、护师小许、护师小孙、护师小章、护士小夏、护士小张、护士小徐、护士小杨、护士小赵、护士小褚、护士小陈、实习护生小傅、实习护生小沈护士长：小张，下午好!今天感觉怎么样？出血有没有好点啊？患者小张:我今天牙齿还有出血，身上的出血点也没有减少，月经量还很多。护士长，你说我这个病怎么了？能好吗？护士长：小张，你不要着急，我们今天就是要针对你的情况进行一次护理查房，目的也是为了让
2、你对自己的疾病有所了解，相信对你会有帮助，希望取得你的配合，你有什么问题可以问我们，我们一起讨论解决，好吗？患者小张：好的，谢谢你们的帮助。护士长：不用客气，这是我们应该的。大家知道特发性血小板减少性紫瘢(Idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)是一种自身免疫性出血综合征，也称自身免疫性血小板减少，是血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。本病是血小板减少性疾病中最常见的一种，表现为自发性皮肤、黏膜及内脏出血，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板计数减少、生存时间缩短和抗血小板自身抗体出现。可分为急性型和慢性型。我们小张就是一位慢性特发性血小板减少性
3、紫瘢患者。首先，我们请责任护士小周汇报一下病情吧。责任护士小周：患者张某，女性，36岁。因皮肤瘀斑、牙龈出血1个月，月经过多Id入院。患者入院前1个月出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，牙龈轻微渗血，当时未予注意，继后，双上肢与躯干皮肤也出现瘀点、瘀斑。入院前Id患者月经来潮，量较以前明显增多。门诊查血象：HGB126gL,WBC8.610o/L、PLTl9X10。/L,即收住入院。入院诊断为特发性血小板减少性紫瘢。入院查体：T36.8C,P82min,R20min,BP8561mmHg.神志清楚,全身皮肤散在分布大量鲜红色或暗红色的瘀点、瘀斑，牙龈有少量渗血。入院后实验室检查：血象HGB125gL
4、,RBC4141012L,WBC10.510o/L,PLT1610oL,MPV13fL:束臂试验阳性，出血时间IOmin。血块退缩试验24h未完全退缩，血浆凝血酶原时间（PT）12s,凝血酶时间（TT）17sO骨髓象：骨髓增生活跃，G:E=1.81:1,粒系增生，部分粒细胞胞质颗粒减少，可见巨大早幼粒细胞，红系增生，个别红细胞有巨样改变,淋巴细胞大致正常。入院后即予输注浓缩血小板,泼尼松口服；第2天复查PLT40X10。/L,患者皮肤无新鲜瘀点。入院第4天，皮肤又出现新的瘀点，PLT2010o/L,再次输注浓缩血小板，地塞米松静脉滴注；第6天复查PLT24X10。/L,即予大剂量静注免疫球蛋白
5、。现住院第7天，全身皮肤仍广泛分布大量鲜红或暗红色瘀点、瘀斑，牙龈有少量出血，月经未干净，量比以前月经同期多。护士长：责任护士病史汇报得比较完整。根据病史大家认为患者小张现在存在的主要护理问题有哪些？护士小夏：我认为小张目前的主要护理问题有：有受伤的危险：出血与血小板减少、血小板存在时间缩短及抗血小板抗体有关;潜在并发症:颅内出血；有感染的危险，与激素治疗有关。护士长：小夏把出血作为小张目前的首要护理问题，大家同意她的观点吗？并说说其依据是什么？护师小陆：同意。因为本病临床以皮肤、黏膜或内脏出血为主要表现，严重者可有其他部位出血。如鼻出血、牙龈渗血、妇女月经量过多或严重吐血、咯血、便血、尿血等
6、症状，并发颅内出血可致死亡。而小张现在全身皮肤仍广泛分布大量瘀点、瘀斑，尤其是鲜红的瘀点、瘀斑，这证明患者有出血现象。另外，小张现在牙龈仍有少量出血，月经未干净，量比以前月经第7天时多，这些也都表明患者仍存在出血情况。昨天患者复查的PLT24X10。/L,这个结果也支持患者存在出血的可能。所以把出血列为首要护理问题是正确的。护士长：回答得很好，那小张为什么会出血呢？护师小陶：小张的这些出血主要是由于血小板低引起的。因为血小板的作用是保护毛细管完整性并参与凝血过程。因此，它在止血生理过程和血栓栓塞的发病中有极重要的意义。护士长：小陶能说得再具体点吗？护师小陶：好的，血小板的表面糖衣能吸附血浆蛋白
7、和凝血因子in,血小板颗粒内含有与凝血有关的物质。当血管受损害或破裂时，血小板受刺激，由静止相变为功能相，迅即发生变形，表面黏度增大，凝聚成团；同时在表面第III因子的作用下，使血浆内的凝血酶原变为凝血酶，后者又催化纤维蛋白原变成丝状的纤维蛋白，与血细胞共同形成凝血块止血。血小板颗粒物质的释放，还能进一步促进止血和凝血过程。血小板正常范围是(100300)10o/L,而患者小张的血小板反反复复都是很低的，最高时也就40X10/L.所以患者易出血。护士长：回答的很好.那造成患者小张血小板一直偏低的原因可能会是哪些呢？护师小孙：第一，与感染有关。慢性ITP病人常因感染而使病情加重。第二，与免疫因素
8、有关。血小板抗体作用于血小板相关抗原，造成血小板破坏，这是导致血小板减少的主要原因。第三，与肝、脾因素有关。脾是ITP病人血小板相关抗体(PAlg)的产生部位，被抗体结合的血小板其表面形状发生改变，在通过脾时容易在脾窦被滞留，因而增加了血小板在脾停滞的时间和被单核-巨噬细胞吞噬、清除的可能性。第四，其他因素，可能与雌激素抑制血小板生成及促进单核-巨噬细胞对抗体结合血小板的破坏有关；也可能与毛细血管脆性增高、与基因有关。护士长：有这么多原因均可造成患者小张血小板的减少，那血小板减少对我们小张有哪些危害？护士小褚：危害一，血小板减少可引起心肌渗血，导致使心律失常或心搏骤停。危害二，血小板减少可引起
9、脑出血，亦会导致患者昏迷或死亡。危害三，血小板减少也可引起胃肠道大量出血，可发生便血、尿血、呕血等。危害四，血小板减少会带来流血不止，常见于黏膜渗血。危害五，血小板减少还会造成皮肤过早老化，黑色素沉着，各脏器功能减退或衰竭。患者小张：血小板少这么危险，我该怎么办？护士长：血小板减少确实有一定危险，但你不要紧张，我们会采取许多防治办法。现在请我们的护士给你讲讲你现在要注意些什么？如何避免这些危险的发生？护士小张：小张，你现在需要卧床休息、，避免创伤而引起出血。衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫瘢。避免剧烈运动及外伤，平时活动要避免关节受伤，一旦受伤应固定并局部冷敷。饮食给予高蛋白、高维生素及易消化
10、饮食为主，避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免形成口腔血疱乃至诱发消化道出血。多食含维生素C的食物。如出现呕血、黑粪等消化道出血，则应根据情况禁食或进流食或冷流食，出血情况好转，逐步改为少渣半流、软饭、普食等。要保持大便通畅，排便时不可用力，以免腹压骤增诱发内脏出血，尤其是颅内出血。小张，如果出现便秘，我们也可以给你用开塞露或其他通便药通便的。我们也会加强你的口腔护理，预防口腔感染，定时用复方硼酸溶液漱口。你还要注意避免受凉、感冒，保持心情愉快。护师小章：小张入院后一直有牙龈出血，为了防止牙龈和口腔黏膜损伤而导致或加重局部出血，小张，你应该用软毛牙刷刷牙，不要用牙签剃牙，避免食用煎炸、带
11、刺或含骨头的食物，带壳的坚果类食品及质硬的水果，如甘蔗；吃东西时要细嚼慢咽，避免口腔黏膜的损伤。现在，小张牙龈出血不是很严重，如果渗血多，可用凝血酶或0.1%肾上腺素棉球、明胶海绵片敷牙龈或局部压迫止血，并及时用生理盐水或1%过氧化氢液清除口腔内陈旧血块，以免引起口臭，影响食欲和情绪及可能继发的细菌感染。护士小徐：我们已经看到了小张全身皮肤广泛分布有大量鲜红或暗红色瘀点、瘀斑，皮肤护理对小张来说很重要，要保持床单平整，被褥衣着轻软；避免肢体的碰撞，沐浴或清洗时避免水温过高，不要过于用力擦洗皮肤；勤剪指甲，以免抓伤皮肤。我们护士做各项护理操作动作要轻柔，尽可能减少注射次数：静脉穿刺时，避免用力拍
12、打及揉擦局部，结扎压脉带不宜过紧和时间过长，注射或穿刺部位拔针后须延长按压时间，必要时局部加压包扎。注射或穿刺部位应交替使用，以防局部血肿形成。护士小杨：小张，血小板减少的病人，鼻出血也是经常有的。为了防止鼻出血，你不能用力攥鼻避免外力撞击鼻部，防止鼻腔内压力增大而导致毛细血管破裂出血或渗血。护士长：小张，我们护士讲了这么多防治出血的方法，你听明白了吗？患者小张：我听懂了，我学到了很多知识，以后我会注意的。护士长：除了刚才大家所讲的这些措施外，我们还应加强病情观察。例如我们平时在护理中因密切监测小张的生命体征，尤其是血压、心率、脉搏、瞳孔、皮肤、黏膜等，也要观察患者的痰液及大、小便，必要时要留
13、取两便标本及痰液标本进行实验室检查，以便及时判断有无消化道、泌尿道出血情况发生。动态监测患者的血象，及时掌握患者的病情。刚才小褚说了血小板减少可引起脑出血,脑出血是本病严重的并发症，现在我想再请小李来说一说病人如发生脑出血会有哪些表现？护师小李：若是患者发生了脑出血，通常表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可以仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以迅速出现昏迷，甚至在数小时及数日内死亡。典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木、语言不清或失语、意识障碍、双眼向出血一侧凝视，可有
14、剧烈疼痛，同时伴有恶心、呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝；而脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，大量时则可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危及生命；小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，迅速昏迷、死亡U护士长：回答的很具体。我们也要从这些方面去观察患者，同时我们最好是在脑出血发生之前采取有效的预防措施来避免脑出血的发生，那我们应采取哪些预防措施呢？护师小吴：预防措施：一是保持心情舒畅。因为情绪激动或发怒，会使体内肾上腺皮质激素等分泌增多，使血管强烈收缩，血
15、压急剧升高而导致脑出血。二是卧床休息，避免剧烈运动，避免过劳过累，保证足够睡眠。三是合理饮食。不宜进食过于辛辣的刺激性食物和过浓的咖啡和茶等兴奋性饮料，但应多次少量地饮水。四是戒酒。因为酒是一种兴奋剂，它能使交感神经兴奋，情绪激动，心搏加快，血压升高。酒又能增加肠道吸收脂肪量，促使肝对胆固醇和三酰甘油的合成，从而加快动脉硬化。五是防止寒冷刺激。因为人体遭受寒冷刺激时，可引起交感神经兴奋，血管收缩，小动脉痉挛，血压升高，从而导致脑出血发生。六是严密观察生命体征的变化，包括神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸；有无头痛；皮肤瘀斑的变化，如密度、颜色、大小等。一旦出现病情加重的情况，立即通知医生，避免诱发脑
16、出血。七是遵医嘱用药及输新鲜血或血小板。因为这样可以有效地止血及防止出血。护士长：回答的很好。如果已经发生了脑出血，我们不能紧张而慌了手脚,我们应该采取什么样的护理措施呢？护士小赵:若是患者出现了脑出血,我们应该使患者绝对卧床休息46周，不宜过多搬动，翻身时也应保护头部，动作应轻柔，否则会加重脑出血。床头应抬高1530,这样可促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后才可开始被动运动训练，否则易发生意外。而且训练也应从床上到床边到，再下床活动，循序渐进，时间由5IOmin开始，渐加至每次3045min,这样可避免患者劳累及发生意外情况。失语者应进行语言康复训练。护师小廖:对于神志不清、躁动及
17、合并精神症状的患者应加护栏、适当约束，必要时给予少量镇静药。否则易发生跌倒或坠床，也不利于配合治疗。如果患者有舌根后坠情况时，则应取侧卧位，及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅。否则易发生窒息的危险。护士小杨：对于尚能进食者，给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。喂水或食物时不宜过急，遇呕吐或呛咳时应暂停片刻，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。对于不能进食者给予鼻饲，发病12h内禁食。鼻饲流质时每次200300ml,定时回抽胃液，观察患者消化情况及有无上消化道出血情况。做好口腔护理，保持口腔清洁，促进病人舒适，防止感染。护士小徐：我
18、们严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。根据病情进行脑科监护，直至病情稳定为止。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐,则为颅压升高表现，应立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2小时翻身拍背1次；按摩骨突及受压处，预防压疮。若有瘫痪者应保持瘫痪肢体功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。护士长：回答得很好。对于慢性特发性血小板减少性紫瘢患者来说，血小板多在（3080）XIO7L:出血时间延长，束臂试验阳性，血块收缩不佳，这些在我们小张的身上我们都可以印证。其中，束臂试验是一个不需要实验
19、室就可以进行的试验，所以我们护士可以通过这个试验简单、迅速地评估患者目前血管壁的完整性及其脆性，以判断患者目前出血的可能性。现在谁来演示一下什么是束臂试验？护师小谈：束臂试验又称毛细血管抵抗试验或毛细血管脆性试验。当毛细血管壁的结构和功能、血小板数量和质量存在缺陷，或体内维生素C及维生素P缺乏，或血管受到理化、微生物因素损害时，毛细血管壁的完整性将受到破坏,其脆性和通透性增加，新出血点增加，因而出现束臂试验阳性。具体方法是：在前臂屈侧面肘弯下4cm处，画一直径5cm的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续8min,然后解除压力，待皮肤颜色恢复正常后
20、，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。正常新出血点在10个以下。血小板减少症、过敏性紫敏、维生素P或维生素C缺乏症等毛细血管脆性增加，新出血点超过10个以上，称束臂试验阳性。护士长：小张你看看，你的新出血点远远多于10个，可见你出血的可能性还很大，还需要进一步地配合治疗。慢性特发性血小板减少性紫瘢常呈间歇性反复发作，各种感染都可加重血小板的破坏，使外周血血小板计数进一步降低，出血症状加剧，因此慢性ITP患者应注意感染的预防。治疗应考虑病人的年龄、严重程度、预期的自然病程。血小板明显减少、出血严重者应绝对卧床休息，防止外伤，避免应用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物，如阿司匹林、双密达莫、Il引噪美
21、辛、磺胺类、氨节西林、氯霉素等。治疗的目的是控制出血症状，减少血小板破坏，提高血小板数量。小许说说特发性血小板减少性紫瘢这个疾病的治疗原则是什么？护师小许：治疗原则是：血小板数50X10/L,或（3050）10o/L,无症状或仅有轻微紫瘢，罕见发生重度出血，常规不需要治疗，不宜用糖皮质类固醇或静脉注射大剂量丙种球蛋白；血小板数（2030）X10/L或50X10/L,伴有明显的黏膜出血或潜在出血的危险因素（如高血压，胃溃疡等）者，有治疗指征，可用糖皮质类固醇；血小板数20X10/L,有明显黏膜出血或有严重威胁生命的出血患者应该立即住院，行重危护理，应用大剂量静脉糖皮质类固醇治疗，静脉注射大剂量丙
22、种球蛋白和输注血小板；经内科治疗46周，血小板数仍30X10/L.有出血症状，可行脾切除治疗，亦根据血小板数做必要的术前准备；经初步治疗（糖皮质类固醇）或脾切除后，血小板数30X10。/L,有活动性出血，最常推荐的治疗为静脉注射大剂量丙种球蛋白，糖皮质类固醇，副脾切除和其他适当的药物。护士长:我们小张目前接受了哪些治疗？请责任护士来回答。责任护士小周:小张目前已接受的治疗有:输注浓缩血小板,但因患者血中存在抗血小板抗体,第1天输入的血到第4天已被破坏很多了。肾上腺皮质激素的运用，小张第1天就口服了泼尼松及第4天开始的地塞米松静脉滴注。因为激素能降低毛细胞细血管通透性，减少出血倾向；也能减低免疫
23、反应，并可减少PAIg的产生及抑制脾单核巨噬细胞对附有抗体血小板的吞噬作用。大剂量丙种球蛋白静脉滴注。小张入院第6天复查PLT2410yL,即给予静脉注射大剂量免疫球蛋白。护士长：对于慢性特发性血小板减少性紫瘢患者来说除了上面提到的这些治疗方法外，还有中医中药的运用：其他药物：如近年来国内外试用的烘羟雄烯异嗯喋，这一非男性化人工合成雄激素，治疗顽固性慢性ITP患者即刻效果尚好,但维持效果时间较短，故对准备切脾手术而需血小板暂时上升者有一定价值；免疫抑制药的运用等。所谓免疫抑制药是一类通过抑制细胞及体液免疫反应，而使组织损伤得以减轻的化学或生物物质。但因非激素类免疫抑制药除了非特异性抑制免疫反应
24、外，还有抑制细胞生长和阻止细胞分裂的作用，所以目前一般不作首选治疗。治疗适应于：长期使用糖皮质激素疗效不明显；脾切除后无效或复发;对糖皮质激素禁忌，又不适宜切牌者;初治后数月至数年后复发的病例。所以，小张，请你放心，目前治疗你这个病的方法很多，而且效果不错，我们一定会尽力的。患者小张:听了你们的介绍，我真的放心了很多，我相信我的病会好起来的。护士长：小张一直在使用激素治疗，刚才提到了目前小张的一个护理问题是有感染的危险，激素容易诱发和加重感染，有谁知道其原因是什么？护师小倪：小张使用的糖皮质激素有抗炎作用，但不具有抗菌作用，并且能降低机体抗感染能力，使机体的抗病能力下降，利于细菌生长、繁殖和扩
25、散。因此，长期应用糖皮质激素可诱发感染或使机体内潜在的感染灶扩大或扩散，也可以使原来静止的结核灶扩散。护士长：既然使用激素容易诱发感染，那我们护士应该从哪些方面来避免或减轻感染的发生呢？护师小孙：首先，我们要保持病室的整洁、空气清新，定时开窗通风，用紫外线或臭氧消毒。定期用消毒液擦拭家具、地面；注意保暖，防止受凉；限制探视人数及次数，避免到人群集聚的地方或有感染迹象的人接触；严格各项无菌操作，必要时采取保护性隔离；给小张进食高蛋白、高热量、高维生素的清淡饮食，以加强营养，提高机体抵抗力。鼓励多饮开水，注意饮食卫生；密切观察小张的体温、血象。如果体温升高或白细胞增多提示可能有感染的发生;做好口腔
26、护理、皮肤护理甚至肛周护理，使病人养成良好的卫生习惯。如果发生了感染，遵医嘱局部或全身使用抗生素，给药时间和药量要准确，确保有效的血药浓度，同时注意用药反应。护士长：小张的血小板现在还很低，糖皮质激素治疗这个疾病需要在血小板接近正常时才可减量，并继续以小剂量维持36个月，小张还需要使用较长时间的糖皮质激素一，糖皮质激素除了诱发、加重感染外，还可以引起其他一些不良反应，我们怎样来加强对小张用药的观察呢？护师小谈：糖皮质激素应用还可能发生的不良反应一是可引起水、盐、糖、蛋白质及脂质代谢紊乱，表现为向心型肥胖、满月面容、多毛、无力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等，临床上称之为库欣综合征。二是诱发或加
27、重消化性溃疡：糖皮质激素除妨碍组织修复、延缓组织愈合外，还可使胃酸及胃蛋白酶分泌增多，又能减少胃黏液分泌，降低胃黏膜的抵抗力，可诱发或加重胃、十二指肠溃疡出血，甚至造成消化道穿孔。三是可引起神经症状：如发生激动、失眠，个别病人可诱发精神病，癫痫病人可诱发癫病发作。故有精神病倾向病人、精神病病人及癫病者应禁用。四是可导致肾上腺皮质萎缩或功能不全：较长期应用该类药物，由于体内糖皮质激素水平长期高于正常，可引起负反馈作用，而影响下丘脑腺及垂体分泌促肾上腺皮质激素，使内源性糖皮质激素分泌减少或导致肾上腺皮质激素功能不全。一旦遇到应激时，如出血、感染，则可出现头晕、恶心、呕吐、低血压、低血糖或发生低血糖
28、昏迷。五是可产生反跳现象及停药症状：长期应用激素类药物，症状基本控制时，若减量太大或突然停药，原来症状可很快出现或加重，此种现象称为反跳现象。这是因病人对激素产生依赖作用或症状尚未完全被控制所致。其处理措施为恢复激素用量,待症状控制后再缓慢减量。所以，小张，你一定要按时服药，于餐后服用，不能随便停药，自己要监测大便颜色,如出现黑粪及时告诉我们，我们会加强对这些不良反应的监测。护士长：很好，今天针对小张的情况我们展开了积极的讨论，提出了她目前存在的主要护理问题，并采取了针对性的护理措施，同时也巩固了很多相关的知识。小张，你有没有在我们的讨论中学到很多知识？我相信这些知识对你来说是有很大帮助的。如果你还有什么不清楚的，你也可以随时来问我们。同时也谢谢你的的配合，谢谢大家!查房结束。
