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1、创伤失血性休克中国急诊专家共识2023（完整版）1前言创伤是青壮年人群的首要死因，约30%40%的创伤死亡因大量失血所致，失血也是严重创伤后可预防性死亡的主要原因。及时、快速控制出血，纠正失血性休克对严重创伤的救治至关重要，不仅可以有效减少严重创伤后继发性损伤所致的并发症，还可以大大降低可预防性死亡的发生。中国医师协会急诊医师分会、中国人民解放军急救医学专业委员会、中国医师协会急诊医师分会急诊外科专业委员会针对创伤失血性休克紧急救治的关键问题，于2017年12月在国内首次推出了创伤失血性休克中国急诊专家共识，为中国急诊医生对此类患者进行诊疗工作提供了系统、全面的参考依据。随着时间的推移，在创伤
2、失血性休克诊疗领域涌现了大量临床与基础研究，一些观念发生了变化。为此，编写组在第一版共识的基础上，以创伤救治流程的时间轴为主线，围绕创伤失血性休克诊疗关键问题，更新并依据最新临床证据总结推荐意见；通过全国急诊领域专家的共同讨论，以文献、数据的质量和每项推荐意见的收益与风险之间的平衡为基础进行了分级。临床证据的分级标准依据GRADE评价系统制定。本共识不再将创伤失血性休克的病理生理基础单独以章节形式描述，而是将这些知识点融入到推荐意见的支撑文献之中；对时间依赖性较强的救治环节进行了简化，如创伤失血性休克的识别；强化了致命性出血控制要点的阐述；细化了液体复苏目标、液体选择、决策转变依据；对创伤性凝
3、血病的范畴进行了拓展，新增对创伤性凝血病高凝状态表型的阐述；明确了创伤镇痛的阶梯化方案；力求推荐意见的可操作性与实用性。本共识主要关注创伤失血性休克的早期救治，由于篇幅所限，并没有对创伤整体治疗其他要点进行展开。2创伤失血性休克快速识别及严重程度评价标准2.1创伤失血性休克的概念创伤失血性休克目前没有一个公认的(统一的)概念，本共识制定组认为创伤失血性休克概念是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床症候群。休克常常合并低血压定义为收缩90mmHg(1mmHg=0.133kPa),脉压30mmHg,或原有高血压者收缩压自基线下降40mmHgo2
4、.2创伤失血性休克的快速识别与程度评价创伤失血性休克可以发生在接诊前，也可以发生在医疗救治的过程中；从休克发生到死亡的中位时间仅有2h,早期识别失血性休克和迅速采取止血措施是拯救生命的关键。为了争取更长的诊疗时间窗，降低死亡率与并发症的发生，识别创伤失血性休克不能仅仅基于以上诊断标准，应该引入更多的临床指标加以量化，同时评估和预判失血的严重程度，以指导救治工作。目前有多个公认的评价系统可以用于创伤失血性休克的识别与严重程度评价。休克指数（ShoCkindex,休是脉搏（bpm）与收缩压（systolicpressure,SBP）的比值，是反映血流动力学的临床指标之一,具有所需临床变量少、可以快
5、速获得、计算简单等特点，可用于失血量粗略评估及休克程度分级（表2）。Sl可能因患者心血管储备能力、血管顺应性等因素存在个体差异，而导致错误评价，在应用时应充分考虑到年龄、基础疾病、基础代谢能力等因素（如:儿童、运动员、老年患者）。脉压（收缩压-舒张压）的降低也是快速判断血流动力学、预测患者急诊手术与大量输血可靠的临床指标之一，一项回顾性研究提示脉压30mmHg与患者是否存在休克、是否需要紧急手术密切相关。美军将神志和脉搏异常作为战场环境下快速识别失血性休克以及启动输血治疗的评价标准：没有头部损伤的伤员，发生神志异常或者精神状态改变，和（或）挠动脉搏动减弱或者消失。高级创伤生命支持（advanc
6、edtraumalifesupport,ATLS）休克分级标准是目前被广泛认可的创伤失血性休克多因素、严重程度评价标准，它通过综合心率、血压、呼吸频率、尿量、神经系统症状等多因素对潜在失血量进行分级,但德国研究者对此提出了质疑7,他们将该标准中的心率、血压、神经系统症状三个参数作为严格的分级标准，用于3万余例创伤数量的回顾性分析，发现该标准不能发挥良好的休克分级作用。值得注意的是：严重创伤患者发生失血性休克的风险是持续存在的，首诊阶段采用复杂变量的休克分级标准可能降低休克识别的效率，而在持续治疗的过程中，就需要动态观察更多能够反映循环或灌注不足的临床指标的变化趋势。推荐意见1：在灾难、战争环境
7、下或其他无法获取患者(非脑夕M穷)生命体征时采用神志异常和(或)挠动脉搏动减弱或消失两个指标快速建立创伤失血性休克的初步诊断(IC)。推荐意见2:在可获取患者生命体征时，可首先采用休克指数(SI)1或者脉压30mmHg作为建立创伤失血性休克诊断以及判断其严重程度的标准(IC)(I推荐意见3：在持续救治过程中，应尽可能全面的获取致伤机制并动态监测患者的心率、血压、脉压、脉搏、呼吸、尿量、意识状态、血气分析(血碱缺失及血乳酸水平)等可能反映循环或灌注不足的临床指标,并结合致伤机制对创伤后失血程度进行综合分析，建立临床诊断(1B)。3院前评估与紧急救治3.1首次评估与出血控制出血是严重创伤后可预防性
8、死亡的主要原因，通过对控制出血的重视可大大提高严重创伤的整体救治成功率，降低可预防性死亡的发生。因此在传统创伤首次评估(ABCDE原则)的基础上，突出致命性出血的早期识别与控制(hemorrhagecontrol):对于可见的头颅躯干部体表活动性出血、肢体活动性出血应在第一时间进行有效控制，同时动态评估止血效果；-些不可见的但是可预期的出血也应该在第一时间采取有效措施予以控制，如：多发长骨干骨折、严重骨盆骨折。严重创伤早期评估与救治应按照CABCDE原则:C-出血控制(hemorrhageControl),A-气道(Airway),B-通气(Breathing),C-循环(CirCUIatio
9、n),D-神经功能障碍(DiSability),E-暴露与环境控制(EXPOSUre&Environments),局部压迫是最为快速的止血方式，绝大多数的体表活动性出血可以通过局部压迫或加压包扎获得良好的止血效果。对于创口较小或者存在潜行伤道时，局部压迫止血可能无法确切的压闭出血的血管或创面，导致止血效果不佳，可考虑采用填塞法或填塞法结合加压包扎的方法进行止血。鼓励使用具有辅助止血效果的敷料作为包扎材料以提高院前控制出血的效果。对于创道细长的贯穿伤，特别是颈部难以控制的盲管伤，可将Foley导管直接插入伤口，通过扩张前端球囊达到控制出血的目的。止血带适用于四肢致命性出血的快速控制包括穿通伤(穿
10、透性、贯通性)、爆炸伤、大面积软组织毁损伤、创伤性截肢;在某些特殊环境下，无法及时探明出血部位、评价出血严重程度时也可使用止血带控制四肢出血，但应在条件允许的情况下进行及时评估是否有必要继续使用止血带。没有证据支持对于四肢闭合性损伤或者非致命性出血使用止血带。止血带的并发症包括：神经损伤、肢体远端缺血再灌注损伤、创面感染风险增高、骨筋膜室综合征、肢体远端丢失（非必要的截肢），止血带使用时间超过2h并发症率会明显上升；止血带的并发症还与是否严格按照适应症使用止血带相关，因为在面对不可控的致命性出血时，医生需要在挽救生命和挽救肢体间做出正确的选择；采用间断松开止血带的方式来延缓缺血性损伤，从而延长
11、止血带使用时间的做法在院前急救环境是不恰当的，因再灌注时间需要至少30min才能达到延缓缺血性损伤的作用，而不可控性出血持续30min以上可能会直接威胁患者生命;松开止血带的操作有突然增加出血或再灌注损伤的风险，即便是在有条件的院内情况下也应做好充分的快速控制出血的准备。止血带使用时的注意事项：【部位】绑扎在出血部位近心端IoCm以上非关节部位，如出血部位不明确，应将止血带打在肢体根部。【松紧度】止血带的松紧度应取决于是否能有效控制创面出血，如无法通过一条止血带达到止血效果，应在其近心端再绑扎一条止血带。【标注】止血带控制出血后应清晰标明开始使用时间，并暴露于体表，避免掩盖。【解除条件】在具备
12、确切创面止血能力或条件前，不可松动止血带；应该尽可能缩短等待确定性止血的时间，从而最大限度降低肢体功能障碍或截肢的风险。严重高能量损伤所致的骨盆复杂性骨折,可导致骨折周围的多灶性出血（骨折断端出血、盆腔血管出血等），是多发伤主要死亡原因之一。在院前可使用骨盆带固定，通过限制骨盆活动，部分复位骨折、限制盆腔体积的方式达到降低出血速度的目的，在院内可根据骨盆骨折的类型决定是否行骨盆复位支架外固定手术。值得强调的是，不是所有的致命性出血都可以在现场进行处理，如：体腔内血管损伤、实质性脏器损伤、心脏损伤、部分颈部大血管损伤很难在第一现场进行及时控制；许多致命性出血部位常因体位或者衣物遮盖而被掩盖，应尽
13、可能暴露伤者体表以免遗漏；通过近心端动脉压迫而达到区域性控制出血的方法（指压法）,只适合于短时间内控制出血，为其他止血手段的实施争取时间或提供相对清晰的视野，随着时间的延长侧支循环的开放或压迫着力点移位等原因导致止血失败的发生；无论采用何种方式进行紧急止血，都需要动态评估止血效果，同时也不能因此而拖延患者获得确定性止血的时机。推荐意见4:在院前首次接诊伤员时应首先排杳可见的或可预期的致命性出血，对活动性出血，要立即采取快捷有效的止血措施，尽量减少受伤和出血控制之间的时间间隔；然后(或同时)开始常规的初次评估与救治(即CABCDE原则)(1A)。推荐意见5:局部压迫或指压法(区域控制出血)只能作
14、为临时措施，应快速替换为止血效率更高，便于伤者转运的止血方式(1A)。推荐意见6:对于肢体活动性出血局部压迫无效或者特殊环境下无法及时探明出血部位时，可使用止血带控制致命性出血(1A)。止血带使用后须尽快将患者转运至有条件进行确定性止血的医疗机构、尽快实施确定性止血手术，止血带使用超过2h可能会增加并发症的发生，是否撤出止血带取决于是否将威胁患者的生命(1B)推荐意见7:对于有疑似因骨盆骨折所致的致命性出血时，使用骨盆带或外固定支架并限制骨盆活动，以达到降低出血速度的目的(1B)。推荐意见8:无论采用何种紧急止血措施，都应动态评估止血效果(1A)。32人工气道与通气支持由于人工气道特别是气管插
15、管操作对操作者的要求较高，不建议在院前常规建立人工气道。对于清醒、有自主呼吸者，以清除气道异物、维持气道通畅为主。只有当存在明确的气道阻塞、GCS8分、合并有重度失血性休克、自主通气量不足或低氧血症时，才考虑建立人工气道。院前可考虑声门上人工气道，在声门上气道无法耐受或无法获得有效通气效果时考虑经声门或声门下人工气道；但近期的一项队列研究发现：对于心脏骤停的患者，建立声门上人工气道的预后并不优于气管内插管。因此，有条件的院前救治团队或院内急诊环境下，应考虑快速诱导麻醉插管(RSI)。创伤失血性休克患者人工通气治疗的初期，通常采用高浓度氧通气，以快速纠正组织缺氧。然而长时间的高浓度氧的吸入可能导
16、致微循环改变及氧自由基损伤的发生，同时有研究表明，适当降低外周氧饱和度目标的通气策略对创伤患者的预后无明显影响，因此，在血红蛋白浓度纠正后应尽快将目标动脉血氧分压调整为正常水平(6O120mmHg)o在绝大多数情况下，过度通气可能增加创伤患者的死亡率，人工通气应根据PaCO2调整通气量，目标PaCO2应为3540mmHgo过度通气可以减少脑血流，从而在一定时间内降低颅内压力，在伤者出现单侧或双侧瞳孔扩大或去大脑状态等临床表现，提示即将死亡或发生不可逆性脑损伤时，可通过过度通气短暂延缓颅内压增高趋势，为医生实施其他确切降低颅内压的治疗措施争取时机。创伤失血性休克的患者存在急性呼吸窘迫综合征(AR
17、DS)的风险，早期应使用低潮气量和适度呼气末正压通气(PEEP)的保护性通气策略。推荐意见9:以最大限度避免低氧血症作为院前开放气道与人工通气操作的最终目的。在有条件的情况下采用快速诱导麻醉插管（1A）。推荐意见10：人工通气时应尽可能避免长时间高氧浓度通气；尽量采用低潮气量的策略（约6mLkg）,只有在脑外伤、颅内压进行性增高、为延缓脑疝发生时采用过度通气策略（1B）3.3院前液体复苏与急救药品的使用院前救治的主要目的是发现并控制快速致死性因素，就创伤失血性休克而言，首要的问题还是控制出血，院前液体复苏与急救药品的使用应充分考虑救治、转运的时效性和实用性，建议采用限制性液体复苏和延迟性液体复
18、苏策略，具体详见后文（5、液体复苏；8、创伤凝血病的防治）。3.4医疗救助与转运的时效性大宗病历回顾性分析显示：院前救治时间的增加与创伤病死率的增加相关;尤其是锐性、开放性损伤的患者。院前无法对所有类型的致命性出血进行有效控制，因此将伤者快速转运至有止血条件、具备损伤控制性手术、确定性手术、血管内介入手术等综合能力较强的创伤中心（尽量减少受伤和出血控制之间的时间间隔），可以显著改善预后。但是对创伤与失血耐受性差的高龄患者，在无法快速送达创伤中心时，应当适当降低首诊医院资质门槛。这就要求城市建立切实有效的创伤救治网络，并大力发展基层医院对创伤的综合救治能力。推荐意见11：尽量将严重创伤患者转运至
19、就近且具备相应救治能力的创伤中心。对于对创伤耐受性较差的患者更应注重就近转运的原则(1B)o4院内评估与紧急救治4.1创伤失血性休克的早期识别与初步评估首诊患者，应在接诊时按照推荐意见2建立失血性休克的诊断，按照推荐意见2、3初步评估创伤失血性休克的严重程度。4.2强化出血控制技术的应用院内阶段，快速识别与控制致命性出血仍是创伤失血性休克患者治疗的首要任务。应在接诊时按照推荐意见47,对可见的致命性出血进行快速排查与控制。合并有致命性出血的患者，对于明确出血病灶、且简易止血措施无法达到确切止血效果者，应考虑手术确定性止血的可能，并权衡选择恰当的干预方式；对于出血区域明确、但病灶无法确定者，在有
20、条件时应考虑选择临时区域血管阻断，并快速明确出血病灶予以干预，条件不允许时，可考虑手术探查。(1)损伤控制性策略与损伤控制性外科损伤控制性策略是一种理念，源自美国海军舰艇水面下船体损伤的应急救援，引入创伤外科领域后形成了损伤控制性外科(damagecontrolsurgery,DCS)的理念，即：对于严重创伤特别是合并有低体温(T35Q、酸中毒(PH值7.2)、无法控制的大出血、重建手术较大耗时较长的患者，采取分期手术的策略称为损伤控制性手术策略。由于以往将damagecontrolSUrgery中的surgery翻译为手术，因此错误的将其理解为一种术式。完整的DCS包括第一阶段尽量简化的手术
21、，以控制出血、控制污染为目的；第二阶段为ICU治疗，其核心内容是优化血流动力学、复温、纠正酸碱失衡、纠正凝血功能障碍、改善重要脏器功能以及必要的精细化评估；第三阶段为再次重建修复手术。DCS必须严格掌握适应症，过度应用DCS可能导致患者死亡率的增加。此外，单纯从第一阶段手术角度出发来讨论损伤控制理念是不正确的，损伤控制性理念并不一味追求在第一阶段完成姑息性手术，也并不排斥I期重建修复手术，创伤医生应该权衡不同术式对患者全身状态的影响，既不贪恋完美的I期手术，也不能一味放弃I期重建修复的可能。(2)血管内介入躯干难以压迫的出血(肢体躯干交界部位、体腔内)可能是此阶段面临的最大问题。血管内介入适合
22、动脉血供相对单一、侧支循环相对不太丰富、栓塞后果不严重的动脉性出血。可选择的方式包括永久性栓塞与球囊临时性阻断如复苏性主动脉血管内球囊阻断术(resuscitativeendovascularballoonocclusionoftheaorta,REBOA)0永久性栓塞应尽量考虑告高选择栓塞的可能性，避免广泛的缺血与脏器坏死；临时性球囊阻断可以在无放射影像定位下使用，该技术通过股总动脉的血管内通路置入球囊导管,实现主动脉临时阻断，从而达到暂时止血的目的。文献Meta分析发现，REBOA相对于传统主动脉临时夹闭技术，可以显著降低难以控制的躯干出血患者的病死率。REBOA技术将主动脉分为三个区(即
23、:I区，左侧锁骨下动脉至腹腔干;II区，腹腔干至肾动脉;III区，肾开口以远至髓动脉分叉上)。对于腹腔内出血阻断I区；在无腹部出血的情况下，阻断In区可用于控制盆腔出血。REBOA技术的禁忌证包括心脏压塞和主动脉夹层，或者在穿透性颈部、胸部创伤和钝性心脏、主动脉损伤。虽然REBOA可以挽救生命,但它也可能导致重大并发症;REBOA可导致危及器官和肢体的并发症，如假性动脉瘤、I区阻断可能导致脊髓下段缺血及不可逆的神经功能损伤、W区阻断可能导致下肢缺血坏死，实施前必须充分权衡并发症与失血性死亡风险之间的取舍，且只能在主动脉I区与III区实施阻断。绝大多数情况下血管内介入应作为确定性手术的辅助手段，
24、为手术操作创造手术时机、降低手术难度、减少术中出血。通过血管内介入栓塞止血后应动态评估控制出血的效果、尽早评价残留缺血病灶对整体的影响，并明确手术治疗的方式与时机。(3)早期确定性手术同上所述，任何时候都不能放弃I期重建修复手术的可能，也不能将早期姑息性手术作为手术医生经验与能力不足的补救措施。有时I期重建修复手术的创伤明显小于姑息性手术，同样的手术选择不同的术式也存在较大的差异(如：脾破裂切除，对于有经验的腔镜医生，腹腔镜手术可能在一定程度上减少手术创伤而不增加手术并发症，但对于缺乏此类经验的医生，传统开放手术可能更为适合)，手术治疗策略的选择也与创伤医生自身能力、医疗环境有极大的关系，因此
25、建议提高创伤外科医生综合救治能力，提升创伤中心建设效能，从而在必要时做出更为符合患者利益的决策。(4)术中止血药的局部使用一项纳入1000例腔镜手术的国内多中心前瞻性随机对照研究提示：将白眉蛇毒血凝酶8k溶于IOmL生理盐水中，用于术中创面局部喷洒，能够有效减少术后创面渗血和术后引流量，对患者的凝血功能没有明显影响。(5)麻醉风险在手术决策中的意义没有临床证据支持麻醉高风险的创伤失血性休克患者可以因麻醉高风险而拒绝或者延迟手术时机。实际工作中严重创伤失血性休克的患者往往都存在常规麻醉风险评估较高的现象，而研究表明，缩短创伤失血性休克患者的术前等待时间，尽早实施确切止血与损伤控制可以显著改善创伤
26、失血性休克患者的预后。（6）严重骨盆骨折所致失血的综合处理没有临床证据证明，在面对严重骨盆骨折合并严重失血性休克时，血管内介入、剖腹止血填塞、骨折复位固定这三种基本治疗措施间存在绝对的优劣之分。骨盆骨折可首选适度闭合复位及外固定措施，目的为闭合松质骨断面、稳定骨盆环、避免骨盆环反复移位活动、控制静脉和松质骨出血。外固定方式可选择外固定支架、C形夹、骨盆带，无论采取何种外固定方式，在对骨盆环进行加压操作时应注意压缩操作对骨盆环闭合的影响，避免加重移位或造成二次损伤。腹膜前、腹膜外或腹膜后填塞可减少或控制静脉出血，减少骨盆栓塞的需要，在骨盆骨折已相对稳定、血流动力学无好转、排除动脉型出血后可行骨盆
27、填塞。对于骨折稳定的动脉性出血应考虑血管内介入栓塞。临时性血管内阻断可以为更为精确的血管内介入栓塞或者手术止血争取手术时机，但该操作应与其他影像学检查同时进行，避免不必要的手术时机的延误，同时应注意其并发症的风险。对于严重的骨盆损伤,应充分考虑单一治疗措施失败的可能，血管内介入与紧急手术可同时进行34,这就要求加强创伤急诊手术室甚至杂交手术室的建设。推荐意见12:对严重创伤患者合并有重度失血性休克、持续活动性出血,存在低体温（体温435。0、酸中毒（PH值7.2）、凝血功能障碍风睑目I期完全的重建修复手术难以快速控制出血、耗时较长、手术范围较广、手术打击较大者采用损伤控制策略，阶段性手术治疗；
28、制订分阶段手术决策时应充分考虑I期重建修复手术的可能以及替代I期重建修复手术的手术方式是否真正能缩短手术时间、减少手术打击(1B)推荐意见13:对血流动力学稳定的患者进行I期重建修复手术，除非存在严重污染以及存在可预期的因感染所致的重建修复失败的可能(1C)。推荐意见14:术中可在已实施确定性止血的前提下,在有潜在渗血风险的创面上局部使用凝血酶类药物，以降低术后渗血风险(2Q。推荐意见15:将血管内介入治疗作为创伤止血综合策略之一,适用于难以快速手术止血的动脉性出血，达到彻底控制出血、降低手术难度、减少术中出血的目的。在选择血管内介入治疗时，应充分考虑血管栓塞的并发症,并做好相应应对计划(1B
29、)。推荐意见16:在有条件的医院对于不可压迫的致命性躯干出血可采用复苏性主动脉血管内球囊阻断术等方式进行临时性控制出血，为急诊确定性止血手术争取必要的时间(1B)0推荐意见17:对于严重骨盆骨折应采取综合治疗措施。在有条件的地区,应加强急诊杂交手术室的建设，减少对患者不必要的搬动，缩短整体治疗时间(1B)。推荐意见18:对于创伤失血性休克患者应适当降低麻醉风险对手术决策的影响，最大限度尽早开展确定性止血治疗(1A)。4.3创伤失血性休克的进一步评估推荐意见19:初步评估一旦完成，并且已对患者实施紧急处理，可以进行二次评估。若参与抢救的救治人员充足，可以在紧急处置的同时进行伤员的二次评估。二次评
30、估包括：(向患者、患者家属或院前救治者询问了解)患者的病史及受伤机制、系统详细地查体、必要的实验室与影像学检查。在进一步评估中，仍旧需要关注患者大出血问题(1A)。(1)病史补充、体格检查与监护所有创伤患者在二次评估中都应尽可能完善病史(受伤机制、伤后症状、既往史)、完善从头到脚的全面检查，并予以必要的监护。(2)实验室检查血常规：由于大量失血后机体自体输液代偿机制需要一定的时间，因此患者首次血红蛋白(hemoglobin,Hb)/红细胞压积(hematocrit,HCT)即便正常，也不能排除失血的可能。初始Hb或HCT下降或动态下降可以反应患者失血量情况，对输血补液治疗起着决定性作用。血气分
31、析：动脉血乳酸与碱缺失，动态监测血乳酸和碱缺失水平对休克的早期诊断、指导治疗及预后评估有重要意义。当创伤与饮酒有关时，乳酸测定的可靠性可能较低。乙醇代谢通过乳醐兑氢酶诱导丙酮酸转化为乳酸，导致血液中乳酸水平升高；此时,碱基缺失可能比乳酸更能预测预后。凝血功能指标：早期和动态监测凝血功能对了解创伤休克病情变化和治疗方法方案选择意义重大，检测指标主要包括血小板计数、凝血酶原时间(PT),部分凝血活酶时间(APTT)和国际标准化比值(INR)等。血栓弹力图(thromboeIastography,TEG)是全血凝固的实时测试，可提供凝血功能的动态信息，有条件时使用TEG可进行更有效的监测，且TEG不
32、受氨甲环酸给药的影响。尽管上述指标对了解创伤后凝血功能状态有一定的意义，但也存在一定的局限性，详见TIC章节。人绒毛膜促性腺激素(HCG):育龄期女性创伤患者如合并妊娠可能影响治疗与检查决策；因此需对此类患者常规进行血HCG检测。生化指标：监测电解质和肝肾功能，可及时发现肝肾功能损害，对指导治疗及稳定内环境至关重要。血型鉴定、病毒四项(乙肝、梅毒、艾滋、丙肝)：留取第T分血标本的同时检测，为下一步输血或手术提前做好准备。推荐意见20:伤员到达诊室后,评估的同时抽血化验血常规、血气分析、凝血功能指标、血HCG、生化指标、血型鉴定、病毒四项作为实验室检查指标，且动态复查血常规、血气分析、凝血功能指
33、标、生化指标等检查以掌握患者病情变化及危重程度分级(1B)o(3)影像学检杳CT扫描：患者入院进行CT扫描可大大提高救治效率。全身计算机断W3t三(whole-bodycomputedtomography,WBCT)是指对患者头、胸和腹部同时进行CT扫描，目前WBCT在外伤急救中的适应证仍在争论中,一项前瞻性研究对1271名患者的特定身体区域的放射学检查进行比较发现，在等效的身体区域中，WBCT检测到的损伤结果比选择性CT多(1.8:0.6,P110mmHg,或MAP80mmHg;复苏应以缩短确定性止血手术的等待时间为根本目的（IC）。推荐意见23:在院前救治中,对创伤失血性休克的患者采取延迟
34、性复苏或更为严格的限制性液体复苏策略（以维持SBPSOmmHg或者可触及挠动脉搏动为目标）（1B）。5.2液体复苏通道院前：首选外周静脉通路，但救治环境、患者自身血管条件、穿刺耗时等因素都可能造成外周静脉通道无法快速建立。骨髓腔穿刺置管可以作为外周静脉通道的替代选择，一项随机对照研究发现;在院前环境下，与常规静脉穿刺相比，骨髓腔穿刺具有操作时间短、成功率高、漏液发生率低、整体生存率高等优势。院内：应在建立有效的外周静脉通路的同时尽早着手建立中心静脉通道的准备，首选上腔静脉属支；对于出血可能来自下腔静脉属支的伤者（如：严重骨盆骨折），通过下腔静脉属支补液可能无法获得良好的扩容效果，同时有增加出血
35、的风险。若中心静脉通道建立困难可考虑胫骨或胸骨骨髓腔穿刺通道。推荐意见24:良好静脉通路是液体复苏的前提,推荐院前首选外周静脉通路，院内应尽早建立中心静脉通路。在静脉通道建立困难或紧急条件下，可使用骨髓腔穿刺输液（1C）。5.3复苏液体的选择可用于创伤失血性休克液体复苏治疗的液体种类可分为血制品（全血、血浆）、晶体液、人工或天然胶体。（1）全血与成分血创伤失血性休克患者丢失的主要是等比例全血，因此理论上使用全血进行复苏是最为生理的。早在美国南北战争期间就将全血作为战创伤复苏的主要液体，然而由于并发症与经济性的关系，逐渐被成分输血所替代；近年来美军将降低免疫活性处理的全血应用于战创伤早期复苏（包
36、括现场与战地医院环节），基于这些经验，全血在非战争环境下创伤早期复苏中的应用也逐渐增多，作为成分输血的一种替代方式，可以缩短等待输注时间;相对于等比例成分输血，在病死率和并发症率指标上差异并无统计学意义，近期一项3期院前血制品复苏的RCT研究显示，在院前救治阶段采用初始剂量2U红细胞进行复苏相对于初始剂量1L0.9%氯化钠，其病死率与微循环改善程度(乳酸清除率)差异亦无统计学意义，其应用价值、并发症率、效价关系仍然有待进一步的验证。(2)血浆一项随机试验显示：严重失血性休克患者，在直升机救援现场及途中，优先给予2U冰冻血浆，可以较常规复苏策略获得更低的30d病死率、维持更好的凝血状态。该研究中
37、的血浆剂量很低，相比其有限的扩容作用，血浆在伤后短期内输注可以改善患者凝血功能、减缓持续出血、减少炎症反应与内皮活化等因素可能是导致患者预后改善的重要原因。且从研究对象的纳入标准分析，该研究中的研究对象已达到大量输血(MaSSiVeTransfusions,MTs)指征，因此可以将该研究理解为大量输血方案的前置。(3)胶体与晶体的选择晶体与胶体作为复苏液体的争论一直在持续，近期针对德国创伤外科学会创伤数据库的回顾性分析发现：人工合成胶体用于创伤失血性休克的液体复苏，并没给患者带来预期的疗效，且可能是有害的。胶体对肾功能、凝血功能存在影响，并可能诱发过敏反应，不适用于脓毒症患者或有急性肾损伤风险
38、的患者。鉴于使用胶体可能导致潜在的不利风险，不推荐使用胶体复苏。平衡晶体液可避免高氯性酸中毒发生，改善重要脏器血流灌注，耐受性良好，是一种有效的晶体复苏液体，尤其对于活动性出血患者在院前环境无法获得成分血的情况和血源紧张的院内情况下，可采用平衡晶体液扩容。一项单中心多交叉研究对比发现在急诊使用平衡晶体液较生理盐水发生肾脏不良事件的概率更低。乳酸是创伤失血性休克早期监测的重要指标，有担心乳酸林格液的输注可能会显著改变血中乳酸水平，影响复苏效果的判别，有趣的是，在对正常人群的研究中发现，1h输注IL乳酸林格钠不会改变血乳酸水平；只有在快速输注30mLkg剂量（7Okg健康人约输210OmL）的乳酸
39、林格钠时，才可能导致血乳酸水平的增高，而同样剂量的生理盐水也可以导致血乳酸的升高，且与输注乳酸林格钠无明显差异。-项动物实验显示：在对新西兰兔失血性休克复苏过程中，碳酸氢钠林格氏液在维持酸碱平衡和组织保护方面比生理盐水更有效，采用新的缓冲体系、更贴近细胞外液电解质组份的复苏液体可能成为新的研究方向。对于颅脑创伤的患者应避免低渗溶液复苏，回顾性研究PROMMTT显示，与0.9%氯化钠溶液相比，颅脑创伤患者使用乳酸林格液复苏可能导致死亡率增高。近期的一项RCT研究显示：重症患者复苏过程中选择平衡晶体液或0.9%氯化钠溶液，两组间患者的死亡率无明显差异。因此，选择何种晶体液作为复苏的首选液体还有待进
40、一步的研究与探索。推荐意见25:建议对创伤失血性休克患者首先使用等渗晶体溶液进行液体治疗；建议使用平衡的电解质溶液或者09%氯化钠溶液(初始剂量0.5-1.0L)(IA);建议限制使用胶体；对于颅脑创伤的患者建议避免使用低渗复苏液；建议在有条件的情况下，对存在大量输血可能性的患者，尽早使用2U血浆，并尽快衔接MTs治疗(详见推荐意见26、27)(1B)5.4大量输血治疗(1)如何启动MTs治疗一般认为患者急性失血量达自身血容量的3O%5O%时，需要MTs治疗MTs治疗的概念为：24h内输注IOU红细胞或Ih内输注34U以上红细胞。依靠临床经验启动MTS可能造成血制品的浪费与输血并发症的增加;即
41、便是启动了MTs程序,如果未能在6h内达到满意的复苏，患者的预后往往较差；因此，如何及时、准确的启动或终止MTS需要客观的预测方案作为决策支持。目前MTS尚未形成非常明确的共识，尤其是针对MTS何时终止的决策。近期一项纳入了544例患者的回顾性队列研究显示，SI1在预测创伤患者休克程度以及用血需求上优于血液消耗量评估(assessmentofbloodconsumption,ABC)20(2)MTs治疗中的血制品选择如前所述，MTs时选择全血还是成分血仍有较多争议，部分国外创伤中心再次将低免疫活性的全血作为血制品的首选，但基于我国国情，目前获得与使用全血很难在短时间内推广；因此，本共识组仍推荐
42、等比例成分血。在一项纳入680名严重创伤大出血患者进行成分比例输血的研究中发现，24h内，血浆、血小板和红细胞按1：1：1输注的患者比1：1：2输注的患者止血率更高，减少了早期失血死亡的比例。但对于血浆、血小板和红细胞的输注比例为1：1：1是否是最佳的比例，仍有很多的专家表示存在异议。一项纳入168例创伤受试者的随机对照研究显示，院前血浆输注可引起低钙血症，而严重低钙血症与生存率降低和大量输血需求显著相关，提示采用血制品复苏的患者应注意钙离子的补充。通过经验，而不是实验室检查结果指导的输血复苏方案存在一定的盲目性，研究显示使用旋转血栓弹性测定法（ROTEM）、TEG指导复苏治疗，可改善患者总体
43、死亡率，并更为合理地使用血浆、血小板、纤维蛋白原等血制品。因此在院内条件下应强化并尽早过渡到目标导向性输血复苏治疗，即依据TEG、血常规、血凝、生化等检验结果制定的个体化输血方案。推荐意见26:急诊科或创伤中心，应以相对简单指标为标准，建议根据自身用血条件拟定创伤失血大量输血启动预案（1B）.推荐意见27:大量输血方案实施的初始阶段，推荐血浆、血小板和红细胞比例控制在1：1：1（相当于来自同一个采血单位的成分血，例如200mL全血可分离约IoomL血浆、IU血小板、1U红细胞)与1：1：2之间(1A);一旦接受血制品输注应注意钙离子的补充，维持钙离子浓度N1.00mmol/L(IA);并且应尽早过渡到依据血栓弹力图、血常规、血凝功能、生化等检验结果制定的目标导向性输血方案(1B).5.5升压药与正性肌力药物一项在日本人群中进行的大样本回顾性队列研究显示，创伤失血性休克患者在最初24h内使用血管加压药，增加创伤失血性休克死亡风险。在一项随机、双盲安慰剂对照临床试验中发现，在成人(1865岁)创伤失血性休克患者中使用精氨酸加压素维持平均动脉压N65m
