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1、医疗质量控制管理制度市人民医院2014-01-01目录一、医院质量管理体系3二、医院全面质量管理的概念及原则4三、PDCA循环的概念浅析一一5四、医疗质量与安全管理制度6五、医疗质量与安全管理实施细则8.六、患者十大安全目标9七、患者知情同意告知制度10附：患者知情同意告知流程11八、危急值报告流程12九、医疗质量与安全考核标准与要求13附：医疗质量与安全质控内容指引14十、医疗质量指标23十一、医疗质量与安全管理和持续改进实施方案29附：医疗质量与安全管理和持续改进流程图33十二、质控奖罚流程图34十三、医疗不良事件管理及上报制度35附2医疗不良事件上报流程41附：医疗安全（不良）事件报告表
2、42十四、科主任、质控员职责44一、医院质量管理体系我院有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。实行院科两级质量管理架构,院级质量管理组织：包括各级质量管理委员会及其所属职能科室。1、医院质量与安全管理委员会由院长担任主任委员，下属8个委员会，分别由主管副院长担任主任委员。2,科级质量管理组织一一科室质量与安全管理小组。科室主任担任组长。二、医院全面质量管理的概念及原则医院全面质量管理（TOtalQUaIityManagement,TQM）：是指医院内的所有部门以医疗质量为核心，以全员参与为基础，把专业技术、管理技术、数理统计技术相结合，建立起一套科学、严密、高效的质量保证体系，控制医疗过程中
3、影响质量的因素，提供优质的医疗服务，最终实现病人满意、员工受益、医院长期成功的一种管理方法.医院质量管理是医院的核心，并应遵循以下原则：1、以病人为中心：医院的顾客可分为内部顾客和外部顾客；医院最优先的质量原则还是为病人提供满意的医疗服务，但是只有满意的内部顾客才能提供病人满意的服务。2、领导的作用：医院的第一把手是医院质量管理的第一责任人，医院的决策层必需对质量管理给予足够的重视。3、强调全员参与：医院开展的品管圈的活动就体现了全员参与质量活动的现象，全员参与是全面质量管理思想的核心。4、全过程管理：全过程管理原则充分体现了预防为主的现代管理思想,从“预防为主”的角度出发，对医疗服务工作的全
4、过程，对医疗服务的每一项操作，每一个环节都应进行严格的质量控制。5、持续质量改进：按照PDCA循环的方法实际上是一种持续改进的过程；PDCA循环是计划（plan）、执行（do）、检查（check）和总结（action）循环上升的过程.6、以数据为基础：现代质量管理重视用“数据说话，没有数量就没有准确的质量概念，医院质量管理必须寻求定量化管理的方法。7、系统管理思想：医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的综合体现。质量管理要应用系统管理思想，对医疗质量形成的各环节、对医疗质量产生的全过程实施全面管理。8、医患诚信合作：WHo提出一个口号就是患者安全、患者要参与(patientsforpat
5、ientSafety),患者的知情、理解、配合、支持、合作是获得优质服务的重要因素。三、PDCA循环的概念浅析PDCA管理循环是全面质量管理最基本的工作程序，是美国统计学家戴明(W.E.Deming)发明的，因此也称之为戴明循环。PDCA分为四个阶段，这四个阶段大体可分为八个步骤(详见下图)。PDCA循环管理模式图第一个阶段称为计划阶段，又叫P阶段（Plan）这个阶段的主要内容是应用质量管理工具，分析现状，发现医疗工作中存在的质量问题，寻找原因并制定解决措施。第二个阶段为执行阶段，又称D阶段（DO）这个阶段是实施P阶段所制定措施，包括计划执行前的人员培训等。第三个阶段为检查阶段，又称C阶段（C
6、heCk）这个阶段主要是在计划执行过程中或执行之后，检查执行情况是否符合计划的预期结果。第四个阶段为处理阶段，又称A阶段（ACtiOn）这个阶段对第三阶段的检查结果进行总结分析，成功经验固化为制度，未解决的问题转入下一个循环再进行改进。PDCA循环管理的特点：1、PDCA循环的四个阶段，顺序进行，组成一个大圈。2、每个部门、科室要开展自己的PDCA循环，成为医院大循环中的小循环。3、PDCA循环呈阶梯式上升，循环前进。四、医疗质量与安全管理制度1、建立、健全质量控制体系：即建立院、科、个人三级质量控制管理组织，配备专职人员，负责医院质量管理工作。2、医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把
7、医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。3、根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准入管理。4、院、科、个人三级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实际，制定切实可行的质量控制方案，主要包括医、技、护医疗护理质量控制管理目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评制度等内容。5、全院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗、护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。6、根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行全
8、程质量控制。7、采购药品必须校验供货商的有效“药品生产许可证”、“药品经营许可证”、“产品合格证”，进口药品须有“进口药品注册证二8、全院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。9、医院质量控制部监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制定整改方案，达到持续改进工作。10、全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、医技、护理质量管理情况，并由医疗质量管理委员会进行评价，按规定上报。II、医疗质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作
9、为工作人员奖惩管理的一项重要内容。五、医疗质量与安全管理实施细则一、医疗质量控制科加强与各科质量管理小组的密切联系，定期到各科室了解医疗质量与安全管理存在问题及检查督促其规章制度、诊疗常规的执行。二、抓好六个重点，确保医疗质量：1、重点制度落实：首诊医师负责制、查对制度、交接班制度、三级查房制度、告知制度、会诊制度。2、重点科室：急诊科、近期内出现医疗差错事故或发生医疗纠纷频率高的科室。3、重点人群：新分配（调入）、工作质量较差员工或进修人员。4、重点时间：节假日、工作特别忙或闲时。5、重点情况：危重病人多或本院职工本人情绪波动。6、重点问题事件：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故。三、坚持每月开展
10、运行病历及时性检查、出院病历内涵质量检查，每季总结门诊处方合格情况。四、深入科室了解三级查房制度、交接班制度及查对制度的落实情况，从基础质量、环节质量、终末质量三方面着手，加强对日常工作的质量控制、检查和监督，并认真做好记录。五、每月审阅分析统计室提供的质量信息统计指标，统计并公示我院阳光用药多个指标，推动阳光用药制度落实。六、定期对各科室、各部门开展专门质量检查，了解规章制度、核心制度、诊疗常规、操作规程等方面的落实情况。七、质控科每季度或半年向全院科主任、护长、有关负责人总结、分析全院及各科室总体医疗质量水平及所存在问题，建立长效、有力的质量奖惩制度，每月质量与绩效奖金挂钩。八、监督科室“
11、患者安全一十大安全目标落实，对医疗不良事件、医疗过失典型事例进行解剖分析，提高全员安全意识。九、每年12月“质量安全月活动，质控科总结一年来医疗质量与安全管理薄弱环节，针对薄弱环节进行专题讲座、沙龙、经验交流活动，提高员工质量安全意识。六、患者十大安全目标1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全6、临床“危急值”报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、妥善处理医疗安全（不良）
12、事件10、患者参与医疗安全七、患者知情同意告知制度1、告知人：主管医师，主刀或一助。2、被告知人：患者或被委托人、患者近亲属。无自主行为能力的患者，由法定监护人或代理人代为行使知情同意权。3、知情告知的内容：患者病情、诊疗（手术）方案、风险益处、替代方案、费用开支、临床试验、特殊检查及注意事项等真实情况4、知道告知的方式：口头告知、签署知情同意书。实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应取得书面同意。5、知情告知时间：初步诊断后、特殊检查或治疗前、手术完成后、患者出院前、尸体解剖前。手术中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时，须再次履行知情同意。6、特殊情况：在患者无法履行知情同意手续又无法
13、与家属联系或无法在短时间内到达，而病情可能危及患者生命安全时，应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。附：患者知情同意告知流程不可实行紧急请示科主 任、医务处、医 院总值批准进一步检查或 治疗告知可能产生的 后果并记录，必 要时向上级医师 或科主任报告附：危急值报告流程医技科室发现危急值后通过网络、电话、 向所在病区发布危急值报告医生、护士工 作站立即通知 主管医生或值 班医生通知病人返院 进一步治疗如联系不上，立即通知一线医生/住院总医师详细记录在病区危急值登记本”，记录内容包括日期、时间、床号、姓名、住院号、危急值内容，检验科报告人（工号），护士签名、报告医生（时间），医生签名主管医
14、生/值班医生/住院总确认危急值，做出相应处理并在病程记录中分析。护士将处理措施及效果跟进，及时记录在护理记录中。九、医疗质量考核标准与要求一、严格执行值班、交接班制度，按科室规定排班、补休，值班医师不得擅离职守，交接班时要交清病人病情及尚待处理工作，坚持危重病人床边交班。二、医院设病案管理委员会，严格执行病案检查制度，各科质量管理小组由各病区主任担任组长，全面负责病区医疗质量管理工作，定期进行病案交叉检查、优秀病案评比和病案展览工作。三、遵守会诊制度，受到会诊邀请后，应邀医师要在48小时内完成。急会诊需随请随到，10分钟内到场。四、急诊值班人员必须坚守岗位，特殊情况暂离岗前需交代去向。接到急诊
15、或出车通知须10分钟内到岗及出车。五、急诊或其他抢救工作需要非值班人员回院工作时，任何人都必须按通知和要求尽快回院到位。六、处方须按规定书写，发药、注射治疗要坚持查对制度。七、定期或不定期进行危重病例、疑难病例讨论，解决诊断、治疗等方面存在的疑难、有争议的问题，逐步提高诊疗水平与医疗质量。八、坚持死亡病例讨论制度，死亡病例七天内进行讨论，死亡原因分析正确，病案中的缺陷分析无重大缺漏。九、按各科实际情况制订各级医师手术范围和技术操作要求，新展开手术及重大手术有术前讨论及审批制度，手术有方案，术后有记录。十、实行三级医师查房制度，科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次，住院医师每天
16、二次，重危病人随时诊查。十一、严防差错事故及各种医疗缺陷。各种差错事故、医疗缺陷有登记及处理记录，每月按时报统计室。鼓励医疗安全不良事件无惩罚性报告。附：医疗质量控制科具体质控内容：行政查房检查内容：1,病历质量检查和持续改进2,核心制度检查3、诊疗行为4、九种医疗记录本5、科主任、病历质控员履行职责6、检查申请单、报告单7、门诊窗口服务、门急诊病历8、手术室制度检查9、医疗质量与安全核查表（一）病历质量检查和持续性改进1、检查要求根据三级综合医院评审标准实施细则（2010版）、广东省病历书写与管理规范（2010年）要求，结合市人民医院运行病历检查要点进行逐点检查，重点检查医疗文件书写及时性、
17、完整性、整洁性、科学性、医护记录一致性，追求内涵质量，树立“书证”和自我保护意2、运行病历的检查方法由质控科组成医疗病历检查组，不定期到临床科室检查，重点检查病历书写的及时性及内涵质量，将检查发现问题写成一式二份（质控科和受检科室各留一份保存），及时反馈科室主任和医生个人。将每月检查的主要亮点和存在问题在院内网上公布，每季度向主管院长汇报全院医疗质量情况，并召开一次全院科主任或临床病历质控员大会，反馈检查结果、整改意见，布置下阶段检查重点和持续改进措施。3、终末病历检查方法按市人民医院出院病历评分标准进行逐点检查，每个月抽查全院各科病历5T0份进行检查，每个科室每个管床医生抽查一份出院病历。4
18、、病历质量的持续性改进针对病历书写存在的薄弱环节，填写病历质量的持续性改进的措施及效果评价，质控科专人跟踪落实。（二）制度检查（主要包括医疗核心制度、诊疗常规、告知制度）检查医疗核心制度、诊疗常规和告知制度的落实执行，培养医务人员的制度化、规范化的意识，规范诊疗行为，提高医护文件的内涵质量，确保医疗质量和医疗安全。1、医疗核心制度通过病历和医务人员诊疗行为的检查，掌握和监督医疗核心制度的落实情况，重点抓好六个重点。重点检查核心制度的落实：首诊医师负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救报告制度、术前讨论制度、病历书写制度、告知制度、交接班制度、医疗
19、技术准入制度、手术分级管理制度、临床用血管理制度。重点科室：急诊科室、高风险的临床科室，近期内出现医疗差错事故或发生医疗纠纷的科室,平时检查发现需改进的科室。重点人群：新分配（调入）、进修人员和问题个人。重点时间：节假日、工作特别忙或闲时，医疗突发事件。重点情况：危重病人多、住院病人多或本院职工本人情绪波动。重点问题事件：医疗争议、医疗纠纷、医疗差错、医疗事故。2、诊疗常规在医疗行为中监督诊疗常规的落实执行。监督医务人员在诊疗过程中严格依法执业，严格按各自专科诊疗常规完成治疗任务。对违反诊疗常规的操作，提出整改，跟踪改进情况，屡次违反或造成事故的提交质控讨论处理。3、告知制度监督告知制度的落实
20、执行。严格遵循医疗机构管理条例实施细则第四章第三十三条及病历书写基本规范第三章第十条的规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得（不具备完全民事行为能力、因病无法签字、保护性医疗措施不宜向患者说明情况）患者意见时，由患者近亲签署同意书，并及时记录。最好患者本人及其家属双方都有签名。需要履行告知签字的医疗行为包括有：病危、病重（病危、病重通知书）；各种有创性诊断和治疗措施实施前；手术过程中改变手术方式、麻醉方式或切除未曾告知的组织器官；恶性肿瘤放化疗实施前，其它可能引起严重不良反应的药物使用前；输血或血制品（输血治疗同意书）；
21、入院待产、拟行产科手术（产科知情同意书、产科手术知情同意书）；患者死亡（死亡通知，、同意/不同意尸检意见书）实验性临床医疗、可能有严重反应的诊断性治疗；未经同意且可能造成不良后果的出院或转院、患者拒绝住院或某项检查治疗可能造成不良后果的；其它：如自费药品或项目、住院病人外出等。知情同意书具体内容a.目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。门诊治疗中药物的毒副作用等。b.检查治疗有可能产生的不良后果以及处理不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。c.手术中需留置体内材料。d医疗费用的情况。e.手术、麻醉及其他非护理性有创性操作的
22、实施。f.手术过程中发现与术前诊断不致的病灶处理。g术中需切除术前未向患者及家属交代的器官组织时。h.分娩方式的选择。i.对于女性患者需切除乳房、子宫及其附件、男性患者因接受治序对生殖功能影响者。J危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。k.输血、造影、介入、气管切开、化疗等。i.新生儿颅内出血、早产儿今后生存质量。m.其它需患者或家属了解的内容，均应有文字记载以及患者签字。知情同意书重点检查如下6点：无授权签字-一指具备完全民事行为能力的人无授权委托而由患者家属单独签字；或委托甲为全权代理人，但却由其亲属乙或丙在知情同意书上签字。代签一-遗漏患者签字，医务人员代签或找他人代签。无效签字
23、-一无完全民事行为能力的人（如未成年的学生）签字；见习医生或实习生等无医师执业资格的人员签字。遗漏签字-一患者书写“同意手术，但未签名及日期；对有创伤性的诊治项目及特殊药物、手术前无患者及家属或医生签字。知情同意书针对性不强，达不到患者真正知情的目的，易引起争议或纠纷。有涂改情况。附：规范诊疗行为检查统计表。主要从告知制度、诊疗常规、辅助检查和平均住院日四个方面评价诊疗行为。抽查临床科室出院病历10份。其诊疗行为情况检查结果统计如下：临床科室不规范或存在问题1.告知制度2.诊疗常规3.完善检查情况4.平均住院日规范执行内容不全无执行规范执行无执行入院必要检查不全*）必要复查未做（次数）择期手术
24、术前平均住院日能缩短住院日病历数完善检查情况住院必要复查未做主要包括：指异常的检查结果治疗后无夏查:诊断未明或会诊要求需要进一步检查而患者无拒绝检查；感染时间较长的病原学检查；异常的检查结果无需特殊处理，但长时间住院无夏查；手术或用药等治疗时间较长的必要复查等。（三）、九种医疗记录本检查1、九种医疗记录本医生交接班记录本死亡讨论记录本疑难病例讨论记录本急危重病人抢救记录本业务学习记录本医疗不良事件记录本危急值记录本医学诊断证明书医疗质量与安全自查及持续改进记录本2,重点检查医生交班记录本、死亡讨论记录本、疑难病例讨论记录本、急危重病人抢救记录本、危急值记录本。3,严格按病历书写基本规范要求来检
25、查，强调内容完整性、规范性和内涵质量。4、交班内容应包括新入院病人、术后病人、急危重病人和特殊的门诊病人等四项内容。每个交班病人要按主诉、简要病史、诊断、诊疗措施和注意事项等规定来写，内容简单，不能只写无新入院病人，病房安静，无特殊交班等简单内容。5,讨论记录不仅要记录了综合意见，更主要的是记录参与讨论者具体意见，要反映讨论的真正目的和意义。（四）、医技部门检查1、检查申请单规范性质量检查，按下表格检查。（抽查30份）序号病人姓名一般项目（1.5分）1.病史Q分）2.体查（1分）3.辅助检查资料（0.5分）诊断（1分检查部位和目的（2分）整洁性（1分医师签名（1分）医师工号评分010203统计
26、平均分：点评:填表方法：1、（1）内容规范：划J：（2）内容部分规范：划J,并简单注明：（3）无内容：划X。2、总分为10分，8分以上为合格。2、报告单检查按医技报告单标准。2.1医技报告单标准（抽查30份）X线检查CTMRlECTB型超声病理检查一般项目、X线片号、检查及报告日期；检查医师签名或盖印章，一般项目、CT片号、检查及报告日期；检查医师签名或盖印章一般项目、CT片号、检查及报告日期；检查医师签名或盖印章一般项目、CT片号、检查及报告日期；检查医师签名或盖印一般项目、超声号、检查及报告日期:检查医师签名或盖印章.一般项目、CT片号、检查及报告日期:椅查医师签名或盖印章.检查部位、范围
27、、方法过程检查部位、范围、方法过程检查部位、范围、方法过程检查部位、范围、方法过程检查部位、范围、方法过程大体标本描述（具体为检查的解剖部位，照片的大小与张数:造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位:检查次序的先后等）。图象描述与分析：按系统描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界、周围关系等异常，重要的正常部分。图象描述与分析：按系统描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界、周围关系等异常，重要的正常部分。图象描述与分析：按系统描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界、周围关系等异常，重要的正常部分II图象描述与分析：图象描述与分析：按系统描述病变形态、数
28、目、大小、位置、密度、结构、边界、周围关系等异常，重要的正常部分。显微镜下图象描述与分析X线诊断（肯定性、否定性、可能性诊断）及建议。初步诊断或建议初缶诊断或建披初步诊断或建议初步诊断或建议病理诊断质控指标:科室抽检项目内容与标准数据来源检验科急查三大常规自检查开始到出具结果时间W30分钟。临床科室随时提供、质控科抽检生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时。临床科室随时提供、质控科抽检细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间W4天临床科室随时提供、质控科抽检输血科开展成分输血比例285%。质控科抽检输血适应症合格率290%。输血科随时提供B型超声超声自检查开始到出具结果时间W
29、30分钟。质控科抽检报告单书写质量合格率290%。质控科检查放射CTMRI核医学心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间W30分钟。临床科室随时提供、质控科抽检大型设备检查项目自开具检查申请单到出具结果时间48小时.临床科室随时提供、质控科抽检大型设备检查项R自开具检查报告申请单到检查结果48小时。临床科室随时提供、质控科抽检CT、MRI和大型X光机等检查阳性率270%。质控科检查病理科病理与临床诊断符合率学90%。临床科室随时提供、质控科抽检术中冰冻病理自送检到出具结果时间W30分钟质控科检查2.2检查报告单质量检查表（抽查30份）门诊部年_月日序号摘人姓名一般项目无缺陷（1.5分）
30、描述清楚数据正确（3分）诊断规范和有建议（1.5分）整洁性Q分）检查医师有手写签名（1分）有复核医师签名（1分）责任医师工号评分01点评和改进要求：填表方法:1、（1）内容规范：划J：（2）内容有缺陷或不齐，要简要注明，并相应扣分:（3）无内容：划X。2、总分为10分，9分以上为合格。（五）、门诊部门检查I、门急诊病历的规范性书写检查（抽查30份）检查标准：总分为10分，其中就诊时间填写占1分（具体到时分），主诉1分，病史2分，体检1.5分，辅助检查0.5分，诊断1.5分，处理1.5分，医师签名1分：发现一处错误扣0.5分，9分为合格,急诊侪观病历检查参照住院病历标准。门急诊病历质量检查表检查
31、部门年月日门诊病历序号就诊年月日时分（1分）芒诉（1分）病史（2分）体检（1.5分）辅助检查（0.5分）诊断（1.5分）处理（1.5分）医师签名（1分）诊治医师工号计分01存在问题统计无主诉个无病史个全缺个无体检_个无辅查一个全缺个个个个不合格一份合格率为%计分方法：总分为10分，其中就诊时间填写占1分（具体到时分），主诉1分，病史2分，体检1.5分，辅助检查0.5分，诊断1.5分，处理1.5分，医师签名I分:发现一处错误扣0.5分，9分为合格,急诊留观病历检查参照住院病历标准。2、门诊服务窗口等候时间检查收费处（时间）：窗口开放情况，队列长？人，每人平均等候时间？分钟左右，管理年要求15分钟
32、。药房窗口（时间）：窗口开放情况，队列长？人，每人平均等候时间？分钟左右，管理年要求10分钟。挂号窗口（时间）：等候时间。检验科：三大常规检查管理年要求30分钟出结果。B型超声检查：管理年要求30分钟出结果。（六）、门诊处方的检查根据“2008年5月28日质控会议纪要对门诊处方的格式及用药的暂行规定进行检查：（1）注射剂（包括静注和肌注）：抗菌类药物使用不超过两天，其他药物不超过三天。（2）口服药：抗菌药物使用不超过一周（抗瘠药除外），对于某些慢性病，老年病或其他特殊情况，处方药用量可适当延长，但不能超过一个月。（3）一张处方中使用抗菌药物（抗痛药除外）种类不得多于2种。（4）处方格式方面经检
33、查后得分少于8分者为不合格（标准附后）。（5）违反上述（1）或（2）或（3）或经“规范临床用药监控小组”讨论认为有其他不规范用药情况者每张处方扣罚50元，违反（4）者每张处方扣罚10元。附：处方格式检查扣分标准：（1）前记缺陷：每处扣0.4分。（2）处方正文（药品通用名、剂型、规格、是否中英文运用、用法、药品种数、整洁性、有无混用处方等）缺陷：每处扣0.4分。（七）科主任和病历质控员履行职责的检查1、科主任履行职责（1）出科住院病历监管、督查情况；（2）医疗核心制度落实；（3）诊疗行为的规范执行（主要在告知制度、诊疗常规、辅助检查和平均住院日等四个方面）；（4）“医疗质量与安全管理”自查表完成
34、和本科存在问题的持续改进。2、临床科室质控员职责在科主任的指导下，分管本科室的医疗质量工作，接受医疗质量控制科的管理。具体负责本科室的医疗文件书写质量；负责本科室核心制度的落实；负责落实医教科及院部下发有关医疗文件的执行工作，确保政令畅通。（1）督促各位医生及时书写病历和病程记录，发现问题，及时整改。（2）督促各组医生严格执行三级医生查房制度，并在病程记录上反映出来。（3）负责组织医务人员抢救危、急、重病人，并做好记录。（4）负责组织临床危重病例、疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作，并做好记录。（5）负责监督科内医生严格执行首诊负责制，会诊制度和临床用血审批制度。（6）负责监督科内医生严格
35、执行药物分级使用制度，合理用药，确保用药安全。（7）负责监督科内医生严格执行分级手术和分级操作规定，尽量避免跨科手术。（8）负责监督科内医生落实各项知情同意书的签名工作，防范医疗纠纷的发生。（9）协助处理科内及院内突发事件、医疗差错、医疗纠纷和医疗事故。（IO）每月10号前完成填写本科室医疗质量与安全管理自查表，由科室专设文件盒自行妥善保存，以备质控科定期检查。发现问题，要有整改措施并监督落实。（八）手术室制度检查。根据关于手术系统管理制度改革的若干规定为了使我院手术系统的管理进一步科学化、规范化，配合卫生部关于2008年一2010年在全国继续开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题的医院
36、管理年活动的部署在我院贯彻落实，经相关职能部门多次联席会议研究和手术系统各科主任会议讨论通过，对手术系统的管理制度进行改革，作出如下规定：1、设立麻醉、手术复苏室，开放时间为星期-至星期五的8：00-17：00时，需复苏的手术病人术后在复苏室复苏，复苏后由病区护士与参与手术的有独立执业资格（处方权）的手术医生，共同到手术室接病人回病区，如果术后病情危重需送ICU治疗的病人，由参与手术的医护人员共同送到ICU。2、第一台择期手术病人必须在当日7：30-7：50前送入手术室，手术医生必须在8：45时前开始手术（即切开皮肤），术后不需要复苏的手术病人，由参与手术的有独立执业资格（处方权）的手术医生、
37、麻醉医生或手术室护士共同送病人回病区。3,手术医生在术前对手术病人手术部位的体表做定位标记。4、实行术前暂停（TlMEOUT）查对程序，就是在为病人消毒皮肤前，所有参加手术的工作团队成员都停一停，由巡回护士诵读手术知情同意书中的病人身份、手术名称、手术部位等资料，核对病人的手腕识别带内容及手术部位的体表定位标记，手术医生、麻醉医生、洗手护士、巡回护士共同确认后，方可消毒病人皮肤进行手术。5、择期手术连台进行，手术开始时间定为8：45,结束时间为15：00（即15：00以后不安排择期手术）。6、本着以人为本的原则，减轻病人痛苦，为病人提供优质服务，一些术前准备例如深静脉置管、留置尿管、胃管等侵入
38、性操作由手术室护士、手术医生、麻醉医生在麻醉后共同完成。十、医疗质量指标医院总体质量目标。为了适应和满足社会需求，医院需确立总体质量目标，努力使医院总体达到国内服务一流、技术一流、设备一流、管理一流和环境一流的水平。一、基础质量（一）人员质量：数量、结构配置合理。（二）技术质量：医务人员三基、三严的培训与考核率100%,合格率达90%以上,具备专业技术、管理技术。（三）设备质量：购置合理，保证完好率、提高使用率。（四）物质质量：品种齐全、供应及时、品质优良。（五）规章制度：规范员工行为、制度管人、质量评价。（六）时间效率：优化流程、合理安排、提高工作效率。（七）信息系统：诊疗、服务、管理监控、
39、质量数据库等智能系统健全。二、环节质量（一）医疗质量：准确诊断治疗、合理检查用药、安全、病案、服务、制度、流程、指南、规范、培训。（二）护理质量：基础、专科、消毒隔离、安全、服务、制度、流程、指南、规范、培训。（三）医技质量：准确、安全、效率、服务、制度、流程、指南、规范、培训。（四）药剂质量：药品管理、安全、服务、制度、流程、指南、规范、培训。（五）后勤保障：物流配送、设备维护、信息。（六）经济管理：医疗经费、成本核算、绩效、收费标准。（七）行政职能：决策、标准、监督、管理、服务。三、终末质量（一）三好一满意”中对质量管理的要求：加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好
40、、服务好、医德好、群众满意”。1.优化医院门急诊环境和流程（1）超声自检查开始到出具结果时间W30分钟。（2）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间W48小时。（3）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间W30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间W4天。（4）术中冰冻病理自送检到出具结果时间W30分钟。2.落实医疗质量和医疗安全的核心制度严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实病历书写基本规范和手术安全核
41、对制度，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。三级医院必须达到：(1)法定传染病报告率100%。(2)医疗质量安全事件报告率90%。(3)药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知100%。(4)完成政府指令性任务比例100%。(5)院内急会诊到位时间WIO分钟。(6)急诊留观时间W48小时。(7)急救物品完好率100%。(8)合格病历率290%。(9)平均住院日W15天。(10)择期手术患者术前平均住院日3天。(11)病床使用率8593%。(12)病床周转次数19次/年。(13)基础护理合格率290%。(14)危重患者护理合格率290%。(15)医疗
42、器械消毒灭菌合格率100%。(16)手术安全核查率100%.(17)术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率IOoK(18)普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例260%。3.质量管理与控制(1)效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。(2)医疗质量与安全指标：临床路径管理病种死亡率。医院感染发生率。手术部位感染率。再住院率。非计划重返手术室发生率。常见并发症发生率较前下降或持平。临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。4.卫生经济学指标(1)加强对单病种总费用的监控。(2)临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持平。5.门诊人次和住院人次增长率相对稳定
43、合理门诊和住院均次医药费用增长不高于我国GDP增长幅度，整体控制在9%以内。6落实临床技术操作规范、临床诊疗指南、医疗机构药事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。三级医院力争达到：(1)入出院诊断符合率295%。(2)手术前后诊断符合率295%。(3)临床主要诊断、病理诊断符合率260%。(4)CT检查阳性率270%。(5)MRI检查阳性率270%。（6）大型X光机检查阳性率270%。（7）急危重症抢救成功率280%。（8）治愈好转率290%。（9）清洁手术切口
44、甲级愈合率297%。（10）清洁手术切口感染率WL5%。（11）麻醉死亡率W0.02%。（12）处方合格率295%。（13）医院感染现患率10%。（14）医院感染现患调查实查率296%。（15）临床化学室间质评全年平均及格（VIS120）o（16）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DlW2）。（17）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。（18）细菌室间质评全年鉴定正确率280%。（19）药品收入占医疗总收入比例W45%。（20）三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种。（21）同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方
45、制剂1-2种。糖尿病患者所用胰岛素和儿童用药酌情增加。（22）医疗机构抗菌药物供应目录中三代及四代头施菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服规，氟瞳诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（一品两规”）。（23）医疗机构抗菌药物供应目录调整周期不短于1年。二级以上医院抗菌药物目录每次调整后应当在全院公示（公示内容至少包括抗菌药物品种、剂型和规格），并向省级卫生行政部门备案。（24）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（25）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（26）抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。（27）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30吼（28）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间
