医院感染管理SOP全集.docx

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1、医院感染管理SOP全集目录1、导管相关血流感染预防与控制SoP32、导尿管相关尿路感染预防与控制SOP43、手术部位感染预防与控制SOP54、医院内肺炎（HAP/VAP）预防与控制SOP75、手卫生SOP96、病区环境清洁消毒SOP127、医院常用物品清洗消毒SOP148、痰标本采集与运送SOP169、医务人员职业暴露预防及处理SOP1810、医院感染暴发事件报告及处置SOP2011、多重耐药菌感染预防与控制SOP2212、经空气飞沫传播感染性疾病预防与控制SOP2413、供应室感染管理SOP2614、手术室感染管理SOP3015、植入物及租借手术器械清洗消毒SOP3216、血透室感染管理So

2、P3317、内镜室感染管理SOP3518、口腔科感染管理SOP4019、急诊科医院感染管理SOP4220、医疗废物管理SoP44导管相关血流感染预防与控制SOP一、置管时1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；认真执行洗手，戴无菌手套，插管过程中手套污染或破损应立即更换。2、插管过程中严格遵循无菌操作技术，置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。3、选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。4,自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围IoCmo皮肤消毒待干后，再进行置管操作。5、

3、患有病肿、湿疹等皮肤病，患感冒、流感等呼吸道疾病，携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。二、置管后1、应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但高热、出汗、渗血患者首选无菌纱布。2、应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为1次/2d,专用贴膜可至1-2次/周，但敷料出现潮湿、松动、=可见污染时应立即更换。3、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应严格执行手卫生规范，并带手套。4、保持连接导管连接端口及敷料的清洁，注射药物前，应局部消毒，如有血迹等污染时,应立即更换。5、病人洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；6、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后

4、的24小时内或停止输液后应及时更换输液导管。7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。8、怀疑导管相关感染时，或出现静脉炎，应及时拔除导管，必要时进行导管尖端微生物培养。9、应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。导尿管相关尿路感染预防与控制SOP一、置管前1,严格掌握留置导管的适应证，应避免不必要的留置导尿。2、仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。3、根据患者年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。4、对留置导尿患者，应采用密闭式引流装置。二、置管时1、严格按照医务人员手卫生规范执行手卫生，戴无菌手套。2、严格执行无菌操作，动作要轻柔，

5、避免损伤尿道粘膜。3、正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。4、充分消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性；自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。女性：按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴,然后清洗消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。5,导尿管插入深度适宜，插入后水囊内注入10T5ml无菌水，确认固定稳妥。三、置管后1妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平。避免接触地面，防止逆行感染。2、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。3、使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液，遵循无菌操作原则，

6、避免集尿袋的出口触碰到收集容器。4、留取小量尿标本，应消毒导尿管后，用无菌注射器抽取送检，如留取大量尿标本，可从集尿袋采集（此法不应用于普通细菌和真菌学检查）。5、不应常规使用含消毒剂或抗菌药物进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。6、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁患者清洁以后应消毒。7、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。8、导尿管阻塞、不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。9、患者出现尿路感染，应更换导尿管，留取尿液进行微生物病原学检测，10、应每天评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导管，拔除导尿管是训练膀胱功能。11、医护人员维护导尿管时，

7、严格执行手卫生。手术部位感染预防与控制SOP一、手术前1、尽量缩短患者术前住院时间，择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。2、有效控制糖尿病患者的血糖水平。3、正确准备手术部位皮肤，避免不必要的备皮，确需备皮应在手术当天进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。4、消毒前彻底清除手术切口和周围皮肤污染，消毒皮肤范围符合手术要求。5、需预防使用抗菌药物时，皮肤切开前30分钟一2小时或麻醉诱导期给予合理种类、计量的抗菌药物，需要做肠道准备的患者，术前1天分次足计量口服非吸收性抗菌药物。6、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，未治愈前不宜

8、参加手术。7、手术人员严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。二、手术中1、保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。2、保证使用的手术器械、器具及物品等必须达到灭菌水平。3、手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。4、若手术时间超过3小时、或超过所用药物半衰期、或失血量1500ml,手术中应该对患者追加合理剂量的抗菌药物。5、手术人员尽量轻柔地接触组织，保证有效止血，减少组织损伤，彻底去除坏死组织，避免形成死腔。6、术中保持患者体温正常，防止低体温，手术野冲洗应使用温度为37C无菌生理盐水。7、需引流的切口，首选密闭负压引流，应尽量选择远

9、离手术切口位置合适的部位置管引流，确保充分引流。三、手术后1、医务人员接触手术切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。2、换药操作应严格遵守无菌操作原则及换药流程。3、术后保持引流通畅，尽早拔除引流管。4、医生、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养,结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。医院内肺炎（HAP/VAP）预防与控制SoP一、医院内肺炎的预防措施1、将感染与非感染病人分开安置，病房按时开窗通风。2、对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。3、限制应用

10、抑制意识的药物治疗（镇静药，麻醉药）。4、安置昏迷病人于避免误吸的体位，如平卧时头偏向一侧。5、绝对卧病人每2小时翻身、拍背1次。6、慎重给吞咽异常的病人经口喂食，以防误吸。7,病情许可的情况下，鼓励病人半卧位，并尽早下床活动。8、对外科胸腹部手术病人术前做好卫生宣教，训练正确的咳嗽排痰方式。鼓励手术后病人（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。9、指导病人正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。10、对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后医务人员应洗手或手消毒。11、气管内导管68小时消毒1次，应达到高水平消毒或灭菌。12、对存在HAP高危因素的患者，须注意口腔卫生

11、，实施正确的口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时1次。13、做吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理,雾化液必须无菌。二、呼吸机相关肺炎的预防措施1、如无禁忌证，应将床头抬高30-45,以减少胃液反流和误吸的发生。2、建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。3,严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气。4、呼吸机螺纹管每周更换1-2次，有明显分泌物污染时及时更换，湿化器添加水应使用灭菌水，每天更换。5、冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水应作为污水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。6、对于人工气道/机械通气患者，

12、每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。7、不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防HAPVAPo8、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和/或制酸剂。9、鼓励早期肠内营养，促进肠道功能恢复。10、按医院常用物品的清洗、消毒SOP正确进行呼吸机及相关配件的消毒。手卫生SOP一、手卫生设施1,采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。2、肥皂或者皂液：固体肥皂应保持肥皂及皂盒的清洁与干燥；皂液宜使用一次性原装的挤压式液体皂，如使用分装液体皂，容器必须保持清洁，每周至少消毒一次。皂液有浑浊或变色时应及时更换，并清洁

13、、消毒容器。3、干手设施：提倡使用一次性纸巾，或用干手毛巾（一用一消毒，并干燥），避免造成二次污染。4,配备合格的快速手消毒剂，并放置在医务人员便于取用的位置，包括流动使用诊疗车上。二、卫生洗手（一）洗手用品：洗手液（皂液）、可拆卸重赁使用的皂液容器、固体肥皂及有筛孔皂盒、一次性抽纸巾或干手毛巾、护肤用品。（二）洗手指征1、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；2、直接接触病人前后，接触不同病人之间:穿脱隔离衣前后；3、戴手套前、脱手套后进行卫生洗手（戴手套不能替代洗手）；4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5、处理药

14、物及配餐前；6,手有可见的污染物或者被病人的血液、体液等蛋白性物质污染后；（三）洗手方法1、湿手：用水打湿双手；2、涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；3、揉搓：认真揉搓双手，按照六步法洗手，时间不得少于15秒；见图4、冲洗：用流动水冲洗、清洗双手；5、干手：用纸巾或干手毛巾干燥双手。6、护肤：适量护肤用品护手。六步洗手法(4)双手互握搓揉手指三、卫生手消毒(一)消毒用品：符合规范的一次性使用速干手消毒剂(一)消毒指征1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2、出入隔离病房、重症监护病房等重点部门前后；3、需双手保持较长时间抗菌活性时；4,为不同病人进行诊疗之间；从同一病人污染部位移动到清洁

15、部位时；手部无明显污染物时。5,接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；6、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后：(三)消毒方法1、取2-3ml的速干手消毒剂于掌心；2、涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照六步洗手法，揉搓时间至少15秒；3、揉搓时，保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥；4、符合上述消毒原则每5、6条者，应先洗手，然后再进行卫生手消毒。四、外科手消毒（一）卫生用品：指甲剪、消毒皂液、非手触式清洗液出液器、一次性外科手消毒剂、无菌巾、灭菌洗手刷、计时钟（二）外科手消毒原则：1、先洗手、后消毒；2、进行各类手术前均应进行外科洗

16、手和外科手消毒；3、手术中和不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手和外科手消毒。（三）外科手清洗、消毒方法1、洗手方法洗手之前应当先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖；取适量的清洗液清洗双手、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓。清洁双手时，应清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处；流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；使用无菌巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。2、消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹双手的每个部位、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓直至消毒剂干燥，至少消毒二遍。（手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。）（四）注意事项1、在整个手消毒过程中应保持双

17、手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部；2,洗手与手消毒双手相互揉搓要充分；3、术后摘除外科手套后，应用清洗液清洁双手；4,用后的清洁指甲用具、揉搓用品等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。病区环境清洁消毒SOP一、空气1、开窗通风，降低空气微生物密度。每日上、下午开窗通风1-2次，每次20-30分钟；2、不易开窗通风，必要时可使用动态空气消毒器，并正确估算仪器的数量，必要时行效果评价：3、不建议紫外线照射或消毒剂喷洒方法消毒空气。二、墙面、门窗和地面（一）墙面和门窗1、应保持无尘和清洁；2,通常使用清水擦洗即可，但有血液或体液污染时，

18、应立即使用100Omg/含氯消毒剂擦拭；3,各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置；（一）地面1,所有地面包括走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天用清水或清洁剂湿式擦拭，每个拖布清洁面积不超过20n2、不同区域（污染与半污染区、清洁区）使用的清洁工具，分开放置，每天用500mg/含氯消毒剂消毒1次，清洗后悬挂；3、地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时，应立即使用100Omg/L含氯消毒剂擦拭。三、医疗与生活物品1、使用中的医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、心电图机，每天清水擦拭1次；频繁接触的表画如仪器的按钮、操作面板，每天清水擦1次。2、护理站桌面、患者

19、的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天清水擦拭。且一人一巾，用后抹布可采用500mg/L含氯消毒剂消毒30分钟。3、病人出院、转科（院）、死亡等离开后，对床单元应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭终末消毒，4、电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用75N酒精擦拭消毒。（1）物体表面没有明确污染时，只需用干净的清洁用具，清水擦拭即可；有明显污垢时,如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，先用1000mgL的含氯消毒剂覆盖作用30分钟，然后对整个区域进行有序的擦拭消毒。(2)每日清洁消毒应按顺序进行：从治疗室即清洁区开始，依次为办公室、值班室、病房、走廊、厕所，最后是盥洗

20、间即污染区。四、多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，地面及物品应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭,每天至少2次；频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板每天采用75%酒精擦拭。医院常用物品清洗消毒SOP一、手术器械及其相关物品（一）清洗：全自动清洗消毒机清洗；手工清洗按照去污六步骤清洗；复杂及管腔器械使用超声清洗机清洗。（二）灭菌：压力蒸气灭菌或过氧化氢等离子体灭菌或采用2为戊二醛溶液浸泡10小时,（浸泡器械必须经无菌水冲洗干净后方可使用）。注：锐利器械（含剪刀、刀片、穿刺针等）及缝线严禁戊二醛浸泡灭菌。二、病区常用物品（一）病区换药碗、弯盘等:在病区处置间流动水冲洗，去除明显血液等污染物后密闭；由

21、供应室集中清洗后压力蒸汽灭菌。（一）杯钳罐：用后密闭；由供应室集中清洗后压力蒸汽灭菌；有消毒液的每周更换2次；干式保存则每4-6小时更换、有污染时随时更换；建议上午使用杯钳罐，下午使用单包装持物钳。（三）体温表集中使用的体温表每次使用后需进行清洗消毒处理。1、清洗：流动水清洗擦干；2、消毒：含氯消毒液500mgL盖盒浸泡30分钟（结核病人：1000mg/L盖盒浸泡60分钟）,冷开水冲净，纱布擦干：使用甩表机的可在甩表后浸泡消毒，浓度方法同上。冷开水、消毒液每日更换。（四）各种盛消毒液的玻璃瓶：弃去消毒液，密闭；由供应室集中清洗压力蒸汽灭菌；每周灭菌2次。（五）吸引瓶、引流瓶；1、清洗：流动水冲

22、洗、干燥（可以自行选用不同方法，减少水分，目的是保证浸泡消毒的消毒液不被稀释，确保消毒效果）；2、消毒：含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟，清水冲净，晾干。（六）餐具1、清洗：用洗涤剂擦洗，清水冲洗干净；2、消毒：煮沸10-20分钟或流通蒸汽消毒20分钟。（七）痰盂、便器：1、清洗：流动水冲洗、晾干：2、消毒：含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟，流动水冲洗或热力消毒903分钟。（八）塑料及橡胶类（含超声雾化器、呼吸机管路、湿化瓶）：1、清洗：流动水清洗、干燥；2、消毒：含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟后，流动水冲洗；注：螺纹管、湿化瓶无明显污染时每病人更换，有污染随时更换，一次性使用螺

23、纹管不得重复使用。（九）气管内套管：1、清洗：流动水清洗、干燥；2、消毒：自动清洗消毒机90C5分钟或煮沸消毒30分钟或洗必献醇消毒液浸泡30分钟或过氧化氢浸泡30分钟。（十）止血带：1、清洗：流动水清洗、擦干；2,消毒：含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟，清水冲净擦干，一用一消毒或酒精擦拭。（十一）热水袋、冰袋、橡皮气圈及橡皮中单：1、流动水清洗、晾干；2、必要时用含氯消毒液500mgL擦拭。（十二）血压计、袖带、听诊器袖带：1、清洗、晾干；2、血压计及听诊器必要时用75%乙醇或500mg/L含氯消毒液擦拭（结核病人用后擦拭）。三、麻醉用具处置（一）一次性用具如：牙垫、气管插管、各种穿刺包

24、、穿刺针、换能器等用后按医疗废物处置。（二）麻醉喉镜片清洗擦干后浸泡于500mgL含氯消毒液中消毒30分钟或热力消毒（90。C5分钟）或压力灭菌。（三）呼吸囊：用清水洗净晾干备用。（四）硅橡胶螺纹管：1、上清洗机按管道清洗流程清洗后备用；2、流动水清洗后经500mgL含氯消毒剂浸泡30分钟或低温等离子灭菌。（五）可视喉镜、支气管镜用后按消毒内镜处理。痰标本采集与运送SOP一、采集目的一般可用于普通细菌、分枝杆菌、真菌和军团菌的涂片或培养检测，经气管穿刺吸引物可用于厌氧菌的检测。二、一般原则1、采集标本的最佳时机应在使用抗菌药物之前。2、宜采集清晨第二口痰液。3、对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每

25、天1次，连续2-3天。不建议24h内多次采样送检，除非痰液外观性状出现改变。4,怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检。三、采集方法1、自然咳痰法与雾化导痰法(1)用物准备：无菌容器(盒)、生理盐水(25OmI或500ml)、化验单；(2)核对患者床号、姓名等；(3)无痰或痰量极少者可用3%5%氯化钠溶液5ml雾化吸入约5min后留取痰液；(4)如有可能，应在医护人员直视下留取清晨第二口痰。嘱咐患者留取前摘去牙托，清洁口腔如刷牙后反复用生理盐水漱口；深吸气后用力自气管深部咳出痰液，置无菌容器内。应尽可能防止唾液及鼻咽部分泌物混入样品，不应用纸巾包裹痰液。2、支气管镜法：鼻或口腔插入支气

26、管镜。常用采集方法有经支气管镜吸引、支气管肺泡灌洗、防污染毛刷采样或防污染支气管肺泡灌洗等。3、经人工气道吸引法(1)用物准备：负压吸引器、生理盐水、一次性吸痰管、无菌手套、无菌容器(试管)、化验单；(2)核对患者床号、姓名等：(3)将患者头部转向操作者一侧；(4)进行手卫生后将一次性吸痰管末端拆开，连接吸引器，调节吸引器至适宜负压。(5)将一次性吸痰管外包装去除，戴手套持吸痰管试吸生理盐水，检查管道是否通畅。(6)折叠一次性吸痰管末端，插入口腔或鼻腔或人工气道，至适宜深度，放开吸痰管末端，轻柔、灵活、迅速地左右旋转上提吸痰管吸痰。见吸痰管内有痰液吸出，即折叠一次性吸痰管退出，将一次性吸痰管与

27、吸引器分离。（使用人工呼吸机者，一次吸痰时间不超过1015s,吸痰前后须吸入高浓度氧气12min。）（7）将痰液注入无菌容器（试管）内，如痰液粘稠可用一次性针筒向吸痰管末端注入少量生理盐水，将痰液冲入无菌容器（试管）内。四、运送和保存应在2h之内送至实验室，否则应4C冷藏，但放置时间不可超过24h。医务人员职业暴露预防及处理SOP一、职业暴露的预防1、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。2、禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。3、手术中传递锐器建议

28、使用传递容器，以免损伤医务人员。4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。5、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行手消毒。6、在诊疗、护理、实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。7,处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸人到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。8、所有被血液、体液污染的废弃物均焚烧处理。如发现阳性指标按相关规定处理医院感染暴

29、发事件报告及处置SOP一、医院感染暴发的报告1,出现医院感染暴发流行趋势时，临床科室经治医师立即报告科主任，同时报告医院感染管理科，确认后及时报告分管院长，并通报相关部门。2、经医院调查证实出现以下情况时，医院应于12小时内报告本市医院感染质控中心、卫生行政部门和疾病控制中心。5例以上疑似医院感染暴发。3例以上医院感染暴发。3、当地卫生行政部门接到报告后，应当于24小时逐级上报至省级卫生行政部门。4,省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应于24小时内上报至卫生部。5例以上医院感染暴发。由于医院感染暴发直接导致患者死亡。由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。5、发

30、生以下情形时应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告。10例以上的医院感染暴发事件。发生特殊病原体或新发病原体的医院感染。可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。二、医院感染暴发的处置预案1、临床科室发现3例或3例以上相同感染病例（包括症状相同或病原体相同等），应及时上报感染管理科。2、医院感染管理科接到报告后应立即到现场核查.在确认医院感染暴发时应立即报告院领导和上级有关部门。3、查找感染源及传播途径，隔离相关病人，加强消毒，必要时关闭病房。4、制定控制措施，分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。三、医院感染暴发的具体调查步骤1、成立调查小组

31、调查小组由分管院长、感染控制人员、医院流行病学专家、感染发生部门科主任及护士长、微生物学专业人员、药物学专业人员、后勤保障部主管等。2、对医院感染暴发病例进行查看，了解病史、核查实验室检查结果，开展相应的流行病学调查。3、进行核实会诊，确认是否为真正的医院感染暴发或流行的存在。4、调查感染暴发流行的起始时间及医院感染传播方式，列出潜在的危险因素。5、根据调查情况，制定临时控制措施。如隔离感染源或可疑感染源或保护性隔离其他患者等。必要时可采用停止手术或关闭病房等措施。6、根据感染暴发或流行的调查和控制情况，实时调整相应控制措施并及时完成调查报告。7、调查小组向医院感染管理委员会递交书面报告。注：

32、医院感染暴发的定义：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医院感染暴发传播方式：共同来源、带菌者传播、交叉感染、空气传播或其他方式。多重耐药菌预防与控制SOP一、医院应提供人、财、物的支持，预防和控制多重耐药菌的传播。二、医务人员应接受多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和训练，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施。三、应强化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌以及多重耐药菌的产生和筛选

33、。四、应建立多重耐药菌感染/定植病例监测与报告制度1、微生物实验室应使用标准的实验室方法，确定目标微生物如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱B-内酰胺g（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产I型新德里金属B-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等多重耐药菌的抗菌药物敏感性。2、微生物实验室在检测多重耐药菌感染和定植患者，及时通知感染控制人员和临床科室。3、微生物实验室至少每季度向临床公

34、布一次临床常见分离菌株及药敏情况。4、各临床科室应加强对多重耐药菌医院感染/定植病例的监测工作，并按照医院感染病例报告时限的要求上报医院感染管理部门。五、预防和控制多重耐药菌的传播1、设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员知晓，以防止耐药菌的交叉传播。2,应严格实行接触隔离。3、医务人员应相对固定，包括护工和保洁人员。4、强化医务人员手卫生管理。严格执行医务人员手卫生规范，接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入操作前、接触患者周围环境后或处理其分泌物、排泄物后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。5、加强诊疗环境的卫生管理。使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当

35、每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染之处应立即消毒。6、患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。7、患者标本连续3次（每次间隔应大于24h）耐药菌培养阴性或感染己经痊愈，方后解除隔离。8、在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物体表面、公用设备，进行采样培养。9、如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。10、在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处理和管理。经空气飞沫传播感染性疾病预防与控制

36、SOP一、医务人员应认识到控制呼吸道分泌物的重要性，特别是在社区病毒性呼吸道感染性疾病爆发季节，如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒等。二、医务人员接诊具有呼吸道感染症候群的患者时，应遵循飞沫隔离措施，如戴口罩和手卫生；医务人员具有呼吸感染症候群时应避免直接接触患者，特别是易感患者，若无法避免时应戴口罩。三、医疗机构应从接触患者的第一时间开始，如预检分诊处、候诊区域、门诊、内科医生办公室，执行以下措施：1、在门诊和住院部的入口和重要位置，如电梯、自助餐厅等，张贴标语，教育患者与其它有呼吸道感染症候群的人员：（1）咳嗽或打喷嚏时应用卫生纸遮掩口/鼻，否则应用臂弯遮掩口/鼻；（2）使用后

37、的卫生纸应丢进垃圾桶；（3）接触呼吸道分泌物后应执行手卫生。2、应提供卫生纸和免触碰开启的垃圾桶，如脚踏式垃圾桶，以便丢弃卫生纸。3、门诊及住院部的候诊区域或临近区域，应采取如下措施：（1）进行手卫生宣教；（2）提供位置便利的酒精揉搓剂，并随时注意是否己经使用完毕并予定期更换；（3）洗手位置应提供所需的消耗用品，如洗手液、干手纸。4、呼吸道感染性疾病爆发或流行季节，应采取如下措施：（2）为有咳嗽、鼻塞、鼻涕或呼吸分泌物增加等有呼吸道症候群的人员，包括（2）鼓励有呼吸道症候群的人员与候诊区域的其它人员保持至少1米以上的空间距离。消毒供应室感染管理SOP一、物品回收、分类SOP1、工作人员回收可重

38、复使用后的医疗器械时，应做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等。2、按照规定的路线由专人，用污物回收车或密闭容器等进行回收，用具每日清洁、消毒后备用。3、分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品逆流。二、物品清洗SOP1、手工清洗（1）做好个人防护，戴防护手套、眼罩或面罩、穿防水衣或围裙及戴袖套，戴帽子及穿防护鞋。（2）在去污区专业用的清洗池清洗，对于可拆卸的器械尽量拆开再冲洗（3）污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡2min以上后刷洗，仔细刷洗螺纹、缝隙等处。刷子须在水面下操作，以免水滴飞溅形成气溶胶污染环境。（4）刷子的大小必须符合

39、清洗器械的通道、零件、轴节和齿槽的尺寸，刷子太小，刷毛不能完全接触管壁，刷洗不彻底；刷子太大，刷毛倒伏，降低清洗效果。（5）清洗剂应选用无泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗时操作人员的视线被挡住。（6）手工清洗后用自来水漂洗，接着用软水漂洗。干燥后通过传递窗进入清洁包装区。2、清洗机清洗分类后的物品应放在清洗架上或篮筐内清洗，不得摞放，器械轴节必须充分打开，容器类物品放在专用冲洗架上清洗，器械表面和容器内面必须充分接触水流：基本清洗过程为：冲洗一清洗剂清洗一漂洗一93C热水消毒一（润滑一干燥）。3、超声波清洗：主要清洗细小管腔、针头和较深沟槽的器械，清洗前用冲洗或擦拭的方法尽可能地将器械上大的污染

40、物去除，清洗液要完全覆盖器械。清洗后的器械需要漂洗和精洗，干燥后通过传递窗进入清洁包装区。三、器械质量检查SoP1、目测：（1）清洗质量检查：用肉眼观察清洗后器械必须光洁如新，无残留物质，无血渍、锈渍、污渍、腐蚀斑点和水垢，不合格器械通过传递窗到去污区重新处理。（2）器械功能检查：检查器械功能的完好性、灵活性、咬合性，刀刃器械，穿刺针的锋利度及器械是否干燥等;器械功能损坏或锈蚀严重，应及时维修或报废。2、每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内清洗物品的质量。并记录，不合格器械重新清洗。3、各类器械清洗后，禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。四、器械的包装SOP1、包装前检查包布有无破洞；新包布使用

41、前需洗涤去浆处理；重复使用的包布必须一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透。2、盆、盘、碗类物品，应单个包装，包装是应打开盖子，多个包装时，所有器皿的开口朝向同一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾、纱布或医用吸水纸隔开，以利于蒸汽的穿透。3、需要拆卸的器械应拆卸，剪刀和血管钳等轴类器械必须撑开；管腔类物品盘绕放置，不可打折，接头的开关应打开，保持管腔通畅，以利于灭菌因子接触所有物体表面。(1)器械包重量不得超过7公斤，敷料包不得超过5公斤。预真空和动脉压力蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cm30cm50cm；下排气蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cmX30CmX25cm。(2)灭菌物品包必须包装

42、严密，困扎松紧适度，包外用化学指示胶带贴封。高度危险性物品内放置化学指示卡。(3)灭菌包外应注明物品名称.数量、灭菌日期、有效日期、打包人或代号、查对人或代号。五、物品装载SOP1、装载物品时不要堆放，应用专用的灭菌架或篮筐；各类物品应按要求摆放，器械包应平放，盆.盘.碗类物品应斜放或倒立，纺织类物品应竖放，自动启闭式筛孔容器应平放，并打开筛孔；玻璃瓶等底部无孔的器皿物品应倒立或侧放；灭菌包内容器开口应一致，以利于蒸汽进入和空气排出；灭菌包之间应隔一定距离(22.5cm),以利蒸汽置换空气；物品不能接触灭菌器的内壁及门，以防止产生冷凝水。2、尽量将同类物品灭菌(特别是自备包)，不同类物品同锅灭

43、菌时，则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准，纺织类物品应放在上层，金属类物品应该放在下层。3、装载时消毒员记录灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、灭菌包种类、数量等。六、无菌物品的卸载SOP1、卸载时，首先清洁双手，从压力蒸汽灭菌器取出后的物品应放置于无菌物品储存区，远离空调或冷空气入口处冷却。物品没完全冷却前，不要放到冷的台面上，防止产生冷凝水，冷却过程中不得用手触碰灭菌物品。2、关闭启封式容器筛孔；检查包外化学指示胶带变色情况，未达到或有疑问时，因重新灭菌。3、检查灭菌包装的完整性.，干燥情况，湿包和有明显水渍的包应视为灭菌失败。4、灭菌包掉落在地或误放不洁处，应视为污染。七、灭菌物品的存

44、储管理SOP1、灭菌物品存放应由专人管理，按规定着装，并注意手的卫生，其他无关人员不得入内。2、所有灭菌物品存放前应仔细检查，符合要求才能进入灭菌物品存放区。3、灭菌物品应放在洁净的橱柜内或存放架上；存放架（橱）必须离地面20-25cm,离天花板50cm,离墙5cm处储存。4、灭菌物品存放区应清洁干燥。温度应在20C-24。C,相对湿度应V70乳5、灭菌物品存分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期。6、灭菌物品的有效期：在温度20C-24C.湿度低于70%的存放条件下，棉布包装材料的无菌物品有效期为7天；纸塑包装.医用无纺布，一次性医用皱纹纸及硬质容器的无菌物品有效期为6个月

45、。7、一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。8、已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。八、灭菌物品的发放SoP根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人.封闭运送车或容器进行发放，并做好发放时的记录，包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接收者等内容。发放灭菌物品时应注意：1、发放前首先检查包装的完整性，包外化学指示胶带变色情况，有效期或是否湿包。有疑问时，应重新进行清洗包装和灭菌处理。2、发放灭菌物品的运送车，容器等工具应每日清洁，有污染时消毒干燥后备用。3、从灭菌物品存放

46、区发出的物品不能再退回存放区，可暂存于无菌物品发放处，尽快发放。过期灭菌物品需从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理。4、一次性使用无菌医疗用品应由专人监管，发放时应检查包装是否符合要求，包括记清楚，包装无污渍、水渍、霉变、无破损、变形等。5、定期进行一次性无菌医疗用品的盘点并记录，发现不合格产品，应立即停止发放和使用，并通知相关部门追回。相关监测一、压力蒸汽灭菌器三大监测1、物理检测（工艺监测）：每锅进行，连续记录灭菌温度、压力、时间等，应记录临界点的时间、温度与压力值；2、化学监测（1）化学指示胶带：将其粘贴于每一个待灭菌物品包外，通过观察颜色的变化，判断是否经过灭菌处理，判断是否达到灭

47、菌条件。（2）化学指示卡：放置在高危险性待灭菌物品包中央，卡的长度有标准对比色，通过观察颜色的变化，判断是否达到灭菌条件。（3）B-D试验：预真空和脉动真空压力灭菌器每日开始灭菌前进行B-D测试，具体做法:（B-D测试包由100%脱脂纯棉布折叠成长30Cnl2cm,宽25cm2cm,高25Cm-28Cm大小的布包裹），将专门的B-D测试纸，放入棉布测试包的中间；测试包的重量为4kg5%或用一次性B-D测试包。B-D测试包水平放于灭菌柜内灭菌车的前底层，靠近柜门与排气底前方；柜内除测试包外无任何物品；134,3.5-4分钟之后，取出B-D测试纸观察颜色变化，均匀一致变色，说明冷空气排除效果良好，灭菌可以使用，反之说明有冷空气残留,不能使用，需检查B-D测