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1、围手术期儿童疼痛的管理详解（第二部分）2024围手术期儿童疼痛主要指手术创伤引起的急性疼痛，其特性与成人I:徽个体差异很大，受年龄、性别、病史、情绪、智能等多种因素的影响。本文将继续介绍围手术期儿童疼痛的管理。四、围手术期急性疼痛的常用药物1、非备体抗炎药（NSAlDs）:此类药常用于儿童的轻、中度疼痛，可单独使用或复合阿片类药物应用减少阿片类药的用量，最常用的是对乙酰氨基酚（扑热息痛）和酮咯酸。1.对乙酰氨基酚（扑热息痛）由于其具有良好的安全用药范围和没有严重的副作用而经常被用来治疗儿童疼痛，给药途径可以分为静脉、口服、直肠给药三种。口服作为最常见的给药途径,可以每6h给予1015mgkgo
2、无法通过口服给药的婴幼儿及无法进食的儿童可以采取直肠给药，剂量为2040mgkg,体重小于10kg者给予15mgkg02010年静脉注射制剂获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，而用于成人/儿童的静脉制剂在欧洲广泛应用超过20年，推荐给药剂量为新生儿、婴儿、幼儿和体重低于10kg的儿童，一次静脉注射7.5mgkg,体重大于Iokg的患者可给予15mgkg2.酮咯酸是可经胃肠外给药的非苗体抗炎药，推荐术中单次剂量0.51mgkg,最大剂量30mg,每隔6h追加O.15O.2mgkg,最多Wmgo短期治疗最多不超过48h。2、阿片类镇痛药：1.弱阿片类药：单用非苗体抗炎药不足以止痛时，可用弱阿
3、片类药（如可待因、曲马多）增强止痛效果。（1）可待因：为儿科门诊最常用的口服弱阿片类止痛药，剂量为0.51mg/kg每隔34h次。口服后20min产生镇痛作用,60120min作用最强。肌内注射并不优于口服。约10%可待因在肝脏代谢为吗啡发挥镇痛作用。10%的人不能将可待因代谢为吗啡，可待因对这些人无镇痛作用。静脉给药使组胺释放，会发生过敏样反应或变态反应,哮喘与过敏体质患者禁用。（2）曲马多：其药效约等于可待因，1岁以下患者限制使用。市售品有50mg片剂，体重为3555kg的儿童每次1片，每隔46h一次，体重超过55kg的患者每次2片，每隔4-6h一次。若出现便秘，可在用药前给患者用泻药或渗
4、透性药物（如镁乳剂）来消除。恶心呕吐的患者口服或直肠用吩塞秦、HT3受体对抗剂（如恩丹西酮瘙痒者可用苯海拉明、纳洛酮或换用其他阿片类药。静脉制剂常用于术后单次注射镇痛或患者自控镇痛（PCA）,恶心、呕吐发生率高，必须同时使用止吐药。2强阿片类镇痛药：其优点为能有效镇痛、镇静，维持血流动力学稳定，副作用可逆转。常用吗啡、芬太尼与舒芬太尼。（1）吗啡：对机械通气的婴儿或已经做过手术的婴儿，可以间断给予吗啡0.050.15mgkg,可缓慢静脉注射给药，每隔46h追加一次。不足4d的足月新生儿对吗啡的清除半衰期较年长婴儿长7倍，其血浆吗啡浓度较年长儿高3倍。早产J戚足月儿对吗啡的清除慢，半衰期更长。由
5、于这些差异，给早产新生儿及足月新生儿用吗啡时需根据药物动力学差异调整剂量。这种剂量调整对有呼吸暂停，肝衰竭或肾衰竭，神经肌肉病或脊柱裂的婴儿尤其重要。吗啡的代谢产物为6-葡糖昔酸吗啡（具有活性，镇痛作用超过吗啡）和3-葡糖昔酸吗啡（无活性，与吗啡在结合部位竞争），这些代谢产物在肾脏排泄。所以吗啡与代谢为吗啡的阿片类药（如可待因与美沙酮）对有肾衰竭的患者应谨慎合用。吗啡可引起组胺释放，对有哮喘或过敏性体质者谨慎使用。它还能引起血管扩张，使血容量过低的患者发生低血压。大剂量（如01mg/kg）可引起新生儿肌阵挛与惊厥。如患者在手术后有剧痛表现，可从小剂量（如0.05mgkg）开始应用，避免出现明显
6、的副作用。如果疼痛评分不满意,可经静脉加注氟哌利多0.1mg/kg或静脉加注芬太尼12pg/kg,达到满意的镇痛效果。（2）芬太尼：镇痛作用为吗啡的50-100倍，静脉注射后迅速作用于效应部位，无活性代谢产物。常用于短期痛性操作、手术后与烧伤镇痛。可一次性给药或持续静脉输入。静脉注射负荷量1.02.0jg/kg,持续静脉滴注剂量0.52.0g/(kgh)较为合适。持续静脉滴注时耐受性与依赖性迅速发生。(3)舒芬太尼：脂溶性高，较易通过细胞膜和血-脑屏障。镇痛作用较芬太尼强710倍，较阿芬太尼强20-40倍，是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成类阿片药。舒芬太尼静脉给药的剂量根据手术不同而异
7、。0.51gkg的诱导剂量可用于Ih以上的手术，如果手术时间短于Ih,诱导剂量应相应减少到0.30.4gkg术后镇痛给予负荷剂量00501g/kg,持续输注剂量11.5g(kgd)i可维持良好的镇痛效果。3、局麻药：较常用的局麻药有利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。可用于局部伤口浸润、神经阻滞、能管或硬膜外给药。持续给药时应加强对儿童的观察，防止局麻药的毒性反应。尽管说明书中不建议12岁以下儿童应用罗哌卡因，但在近些年，关于罗哌卡因在儿童应用的文献屡见报道，且大量文献指出罗哌卡因在儿童区域阻滞中具有较大的安全范围。欧洲J斗麻醉学会发表的疼痛管理的阶梯计划中推荐伤口浸润、外周神经阻滞可给予0.2%罗
8、哌卡因，最大剂量15ml/kg(相当于3mgkg)1基于体表标志的髓腹股沟、髓腹下神经阻滞可给予0.2%罗哌卡因，最大剂量0.30.5ml/kg(0.6-1mg/kg),基于体表标志或超声引导下的噩管阻滞可给予0.2%罗哌卡因1.0ml/kg(幽门环肌切开术可给到15ml/kg),阴茎背神经阻滞0.2%的罗哌卡因可给予0.10.2mlkgo超声引导下的腹横肌平面阻滞(TAP),0.2%的罗哌卡因可给予0.20.5mlkg4、其他：可乐定是一种镇痛辅佐药，作用于脊髓背角肾上腺素能受体，增强局麻药的作用，常用于低管或硬膜外给药。02%的罗哌卡因与布比卡因的既管阻滞后加入2gkg的可乐定能够延长镇痛时间，然而可乐定对于新生儿与小婴儿可能是不安全的。因为有病例报道，一个两个星期左右大的新生儿存在可能与能麻内可乐定相关的危及生命的呼吸抑制。氯胺酮是儿童门诊手术及基础麻醉的主要药物，与咪达陛仑合用，可减少患者在苏醒期所发生的异常反应,如幻觉、噩梦等，也可减少喉痉挛的危险。氯胺酮在成人阿片类治疗时已经显示出具有减低阿片类耐药性和呼吸抑制发生的作用，这些发现表明，在平衡镇痛中给予小剂量氯胺酮可能是今后儿童疼痛研究中一个非常有意义的领域。
