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1、门脉高压护理教学查房查房内容：门脉高压患者出血的观察与护理查房形式：三级查房查房地点:病房参加人员：护士长、护师小张、护师小刘、责任护士小赵、护士小周、护士小张、护士小钱、护士小孙、护士小武、护士小李、护士小孙、实习护士小王、实习护士小汪、实习护士小凯、实习护士小赵护士长：老张，您好!今天我们来看看你，前几日3次出血，有些紧张吧？患者老张：第1次特别紧张、害怕，没见过这么多血，吓坏了我和老伴，后来看你们医生、护士这么关心我，第2次就没那么害怕了。谢谢你们白衣天使！护士长：今天我带护士来，专门讨论您的病情，同时您也可以通过我们的查房了解一下以后生活中您应该注意些什么？护士长：今天我们来学习和讨论
2、一个特殊的病例-门脉高压(PertaIhypertension),并针对门脉高压患者的最常见的护理问题一一如何做好出血观察与护理开展讨论，参加讨论的有该病人的责任护士小赵，本科室护师小张、护师小刘，护士小钱、小。孙、小李、小周、小武及6位实习护士，希望同学积极参与，踊跃提问。首先请责任护士小赵来汇报一下该病人的病史。责任护士小赵：患者1床，姓名张某，男性，58岁，乙肝病史20余年，平时喜饮酒，厌油腻食物，牙龈易出血。一月前呕血一次，量约600ml,经输血、止血药物治疗好转。我院胃镜提示：距门齿20Cm可见食管四壁有静脉隆起，呈串珠状，最大直径约Oo5cm,距门齿30Cm以下最为显著，曲张静脉表
3、面呈红色征，未见渗血，食管腔内无血迹，合并胃底静脉曲张。B超示：肝硬化、脾肿大，胆囊内胆汁淤积，少量腹水，最大水深2。2cmL,血红蛋白：88gL,血小板：90X10L,清蛋白：28gL,球蛋白：29g/L,门冬氨酸氨基转移酶:50U/L,丙氨酸氨基转移酶:39U/L,碱性磷酸酶：105U/L。凝血酶原时间(PT):1902s,PT对照值:12。2s,PT延长7s。乙型肝炎表面抗原：阳性；乙型肝炎表面抗体：阴性；乙型肝炎e抗原：阴性；乙型肝炎e抗体阳性；乙型肝炎核心抗体：阳性。入院后给予营养、保肝、利尿治疗；遵医嘱予20%的人血清蛋白50ml静滴，每日1次；遵医嘱维生素Kj20mg肌内注射，每
4、日1次；螺内酯20mg口服，每日3次。20XX年8月6日4:00患者无明显诱因出现呕血，量约100OmL给予输入全血、血浆、止血药，并使用三腔管压迫止血，72h后出血停止，拔除三腔管。20XX年8月10日查血提示：清蛋白：38gL,球蛋白：30g/L,血红蛋白：128g/L,PT:与对照值相比延长1s.予流质饮食，20XX年8月11日行肠道准备、术前健康宣教。20XX年8月12日在全麻下行脾切除+贲门周围血管离断术，术后带回胃管、尿管、腹腔双套管、中心静脉导管接镇痛泵各一根，胃管60Cm接一次性负压引流袋，尿管接一次性引流袋，腹腔双套管接负压吸引，接1。5%腹膜透析液持续冲洗。右颈内静脉接三通
5、2个，一路接液体，另一路接静脉镇痛泵，第三路连接测定中心静脉压装置，各管道均在位通畅。术后当晚患者腹腔双套管中2小时引出血性腹液100ml,使用生理盐水48ml+生长抑素6mg微泵以2mlh静脉推注，使用凝血酶原复合物30011静滴，同时给予巴曲酶，IKU(即葡萄糖200250g,适量胰岛素，氯化钾)分别肌内注射和静脉推注，出血控制。20XX年8月16日中午，患者胃管内引出深咖啡色偏红胃内容物，量约200ml,予输血、抑酸、冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入等治疗,3天后病情好转。20XX年8月19日患者肛门排气，拔除胃管、尿管，腹腔双套管改为腹腔单管引流，改为流质饮食。20XX年8月21日改为半流
6、质饮食。20XX年8月22日拔除腹腔单管，遵医嘱准备于20XX年8月23日出院。护士长：汇报的非常全面。由于我国饮食习惯为非分餐制，所以病从口入,是肝炎大国。肝炎的后期发展易导致肝炎后肝硬化、门脉高压和肝癌的发生。我国90%以上的门脉高压症是由于肝炎后肝硬化引起的，而西方国家90%的门脉高压症是由酒精性肝硬化引起，肝硬化已成为美国第十位的死亡原因。护士长：刚才我们听了责任护士小赵对1床病人的病情汇报，该病人入院后先后3次出血，今天我们围绕出血”这一问题展开讨论，进行查房，使大家对门脉高压出血护理有更进一步的认识。护士长：那么什么是门脉高压症呢？护师小张：门脉高压症：由于各种原因引起门静脉系统压
7、力增高（门静脉正常压力为1220CmHqo平均值为18CmHq）,门静脉压高于25CmH20时，即可产生一系列综合征。以食管静脉曲张、脾肿大及脾功能亢进及腹水为主要临床表现。结合该病人，引起门脉高压症元凶即肝炎后肝硬化所致。病人1个月前呕血600ml,即为食管胃底曲张静脉破裂出血。护士长：老张入院后第1次无明显诱因出现呕血，量约100OmI,就是食管胃底曲张静脉破裂突发大出血，这是门脉高压症最凶险的并发症，一般1次血量可达IOoO2000ml,常伴有黑便。一旦发生出血，常难以自止。研究表明，第1次出血量超过循环血量的25%即可导致病人休克、死亡，且第1次出血后一年内仍有50%可发生再出血，每出
8、血一次就会导致肝细胞供血、供氧不足，肝功损害便加重一次，形成恶性循环。这也就是为什么像老张这类门脉高压症病人会反复发生大出血的原因。所以，对此病的治疗刻不容缓。护士长：为什么门脉高压症病人发生大出血后常难以自止，主要原因有哪些?护士小钱：主要原因有肝硬化导致肝细胞纤维化，肝功能不佳，肝脏合成凝血因子能力下降，所以凝血功能差；同时像老张这类门脉高压症病人多伴有脾功能亢进，就会导致全血细胞减少；血小板减少，使凝血功能障碍；门脉压力增高，使血管不能自行收缩止血，所以发生大出血后常难以自止。护士长：回答得不错!说到门脉高压，先要了解门静脉系统有何特点，为何会导致出血？护士小孙：门静脉有三个特点：门静脉
9、系统血液在入心前要通过两组毛细血管网，即胃、肠、脾毛细血管网的血液，汇入门静脉，流入肝脏的毛细血管网，所以两组毛细血管的任何病变（肝硬化、脾亢），都会导致门静脉压力升高。肝门静脉系统内无静脉瓣膜控制血流方向，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持，这不像大隐静脉，它有瓣膜，可以防止血液倒流。肝门静脉系统与腔静脉系统之间有四处交通支。在正常情况下这些交通支都很细小，血流量很少,血液分流在各自系统内，门静脉压力增高到一定程度时，使血液转而通过这些交通支流向腔静脉系统并发生血管曲张，产生病理性侧支循环。护师小刘：门静脉压力增高导致病理性侧支循环的建立。一是食管、胃底静脉交通支：因食管、胃底下段静脉
10、交通支离门静脉主干较近，两端静脉承受压力差最大，因而受门脉高压的影响最早，也最显著，极易破裂大出血，直接表现即呕血，老张入院前后的两次呕血即是这个原因。二是直肠下端、肛管交通支：门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。当门脉高压时此处曲张静脉可形成痔，导致便血或黑便的产生。三是前腹壁交通支：门静脉血流经脐周静脉与腹上、下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。当门脉高压时，脐周静脉曲张，称“海蛇头”征。在老张的腹部我们同样可以看到脐旁有曲张静脉显现。四是后腹膜交通支：在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉的分支与下腔静脉分支相吻合。当门脉高压时，形成腹膜后的曲张静脉。
11、护士长：老张，你入院前后2次呕血有什么原因吗？患者老张：入院前的那次呕血前天晚上，我来了一个朋友，我可能是陪他多吃了一些，我家在海边，所以多点的是海鲜，又喝了些酒。护士长:大家分析一下问题出在哪里？实习护士小赵：暴饮暴食。万实习护士小凯：喝酒.实习护士办汪：海鲜，刺较多引起。患者老张：哦!入院后在护士的宣教下我有了一些知识，生活饮食很注意了，但入院后的那次出血，可能是我人院后感冒了，使劲咳嗽的缘故。护士长：看来我们护士对老张的健康宣教做得不错。接下来小周你讲一下引起食管、胃底静脉曲张破裂出血的诱因有哪些？护士小周：一是食管、胃底黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物所损伤。二是由于酸性胃液反流侵蚀
12、，已变薄的食管黏膜，血管弹性差，极易破裂出血。三是恶心、呕吐、感冒、咳嗽时使腹腔内压突然升高，就可导致曲张的静脉突然破裂，发生急性大出血。四是情绪紧张、焦虑、愤怒也是诱因之一。患者老张：哦!原来是这样。护士长：回答得很好!食管静脉曲张很容易发生大出血，按食管静脉曲张形态及出血危险程度，可分为轻、中、重3级，谁来说说老张的术前食管静脉曲张是几级?护师小张：我分析老张为重度。轻度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度：食管静脉曲张呈蛇形迁曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（无论是否有红
13、色征）。老张的胃镜报告：距切牙20Cm可见食管四壁有静脉隆起，呈串珠状，最大直径约0。5cm,距切牙30Cm以下最为显著，曲张静脉表面呈红色征，未见渗血，食管腔内无血迹。护士长：对，回答得很好。老张在入院后20XX年8月6日4:00患者无明显诱因出现食管、胃底静脉曲张破裂出血，呕血量约100Omb直接威胁老张的生命，如不采取有效的预防和治疗措施，易发生生命危险，那么晨班护士小孙谈一谈你是怎样发现老张出血的?怎样掌握出血先兆的观察呢？护士小孙：严密观察病情，及时了解主诉。发现病人口渴、胃部灼热感、恶心、心悸、体温正常而脉搏快，血压正常而脉压小，均应视为出血先兆，应提高警惕。当时老张出血先兆即他与
14、我说他胃部灼热感、恶心。我及时通知了医生。护士长:对，你做得很好。加强巡视，及时发现病情变化。特别是出血先兆的观察尤为重要，争取抢救时机，降低出血死亡率。该病人入院时较为紧张，那么情绪上恐惧、焦虑会诱发出血吗？护士小周：该门静脉高压患者病史较长，反复住院史及出血史，患者有恐惧和焦虑可以理解，而恐惧和焦虑易引起交感神经兴奋，增加了再出血的概率。该病人入院后的第1次出血，与入院后情绪紧张有部分关系，所以做好心理护理尤为重要。护士长:应怎样做好心理护理，防止再出血的发生？护士小武：耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，同时安慰患者家属，共同树立战胜疾病的信心，让家属陪护，保证情感支持；增加巡视
15、、问候，使患者产生亲切感；介绍并使患者熟悉主刀医生、主管护士，使之产生信任感;提供硬件支持，心电监护、检查陪同，使之产生安全感。这些心理护理的措施都可缓解恐惧和焦虑，防止再出血的发生。护士长：为防止术前出血的发生，避免压力增高因素，有哪些措施可预防？护士小李：避免压力增高因素很重要：如预防感冒、避免剧烈咳嗽引发腹内压增高，及时给予感冒药或治疗咳嗽；保持大便通畅，及时给予缓泻药，避免用力大便引发直肠肛管交通支破裂出血；防止突然跌倒，也易引起脆弱的曲张静脉出血。所以外出要有人陪同，减少活动力度。护士长：几位护士回答得很全面。那么单从饮食方面怎样防止病人再出血?老张你也仔细听一下。责任护士小赵：坚持
16、软食，避免食用粗糙、坚硬、油炸和辛辣的食物，以免损伤食管黏膜，诱发再出血:饮食要有规律，少量多餐；少食鱼、虾，以防鱼刺、虾须刺伤食管；食物温度不宜过烫，防止引起曲张静脉破裂出血。患者老张：原来有这么多的注意事项。这下我会更注意了。护士长：很好，那么饮食中食物成分的摄入有什么要求？护士小孙：肝硬化者应根据病人不同病情、病程分别给予高蛋白饮食、低蛋白饮食或限制蛋白质饮食。无肝昏迷，可酌情摄取优质高蛋白饮食（5070g/d）;有肝昏迷先兆症状者，应限制食物中蛋白质（20g/d）,该病人有少量腹水，所以给予低盐高蛋白饮食。护士长:老张入院后（20XX-08-06）发生了呕血，量IoOOmI。当班护士小
17、李你采取了什么护理措施？护士小李：入院第3天发生了呕血，考虑为食管、胃底曲张静脉破裂出血。作为护士首先建立多条较粗静脉通道，备血、心电监护、抗休克，维持生命体征平稳。给予全血100OmI,血浆80Oml输入。其次药物治疗：如凝血酶原复合物、止血药物应用。准备好三腔管，做好压迫止血准备工作，详细记录抢救过程。护士长：小李你采取的护理措施非常正确。门脉高压症患者发生大出血来势凶猛，死亡率高，使用三腔管压迫止血是一种重要的急救措施，这就是三腔二囊管，简称三腔管。三腔管压迫止血的原理是利用充气的气囊分别压迫食管和胃底下段的曲张静脉，以达到止血的目的。该管有三腔二囊，三腔即：一个腔通椭圆形食道气囊，充气
18、后压迫食管下段；另一个腔通圆形胃气囊，充气后压迫胃底;第三个腔通胃部，经此腔可行吸引、冲洗和注入止血药物。二囊即食道气囊和胃气囊。同学们仔细传看一下。实习护士小王：上学时讲过：在插入三腔管之前一定要先检查管道是否漏气,怎样验证呢?护士长：验证是否漏气非常重要，是保证压迫止血成功的关键。责任护士小赵你来现场演示一下。责任护士小赵：一般胃气囊充气量为200300ml（压力为4050mmHg）,食管气囊为80150ml（压力为3040mmHg）。气囊充盈后，应是膨胀均匀，弹性良好。将充气囊置于水下，同时挤压无气泡冒出，证实无漏气后，抽空气囊，尤其注意每管末端做好标识，以免混淆。实习护士小王：验证结束
19、之后，即可插管，具体怎么操作呢？护士小钱：病人口服30ml液状石蜡润滑食管壁，并将三腔管浸润于较多液状石蜡中，胃囊、食管囊紧紧包裹住胃管从病人鼻孔缓慢地将管插入胃内，边插边让病人做吞咽动作，直至三腔管已插入5060cm,抽出胃内容物及积血。鉴定三腔管是否在胃内的方法同一般胃管的检查方法。实习护士小凯：鉴定三腔管确已在胃内后，应怎样固定呢？护士小李：充气固定。先向胃气囊充气20030Oml后封闭末端，以防空气逸出，三腔管末端连接绷带，绷带另一端利用床尾的滑车装置，悬以重量约0。5kg的物品做牵引，使充气的胃气囊充分压迫胃底部。护士长：三腔管留置既可止血，同时也可鉴别患者到底是哪一部位出血，怎样鉴
20、别?责任护士小赵你来讲一下。责任护士小赵：三腔管留置后，先向胃气囊充气，观察胃底曲张静脉被压追后的止血效果。如出血停止，说明胃底曲张静脉止血有效，出血点在胃底；如仍有出血，则说明食道静脉有破裂出血，再向食管气囊注气8015OmL并观察出血情况有无改善。放置三腔管后，应抽除胃内容物，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出，如无鲜血吸出，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。护士长：使用三腔管过程当中的注意事项也尤为重要，谁来说说？护士小周：使用三腔管过程当中每隔12h,应将气囊放空1530min,以使食道和胃底黏膜恢复血液循环，以防黏膜糜烂和坏死。责任护士小赵：随时观察病人神志与呼吸，
21、防止气囊滑脱至咽喉部造成窒息,若一旦发生，立即剪去各气囊管末端扎线，抽去食道气囊、胃气囊内空气，瞬时减压。护士小武：观察止血效果及生命体征，当胃腔内注入止血药时应量出为入,胃液量的计算应为吸出量减去冲洗量。同时每8h应以生理盐水冲洗胃管，以防出血凝块堵塞管道。责任护士小赵：床旁备吸痰设备，做好口腔护理，雾化吸入，防止长期卧床引发压疮发生。护士长：经三腔管压迫4872h后，若出血停止，考虑拔出三腔管，小孙你说一下那天你是怎样拔出三腔管的？护士小孙：先排空食管气囊内的空气，后排空胃气囊空气，再观察1224h,其一，若确己止血，遵医嘱准备拔管。先让病人口服液状石蜡30ml以润滑食管与导管壁，避免拔出
22、三腔管时撕裂黏膜壁，引发大出血。服液状石蜡20min后拔除三腔管。其二，若胃管内仍有鲜红血液流出，说明压迫效果不佳，应与医生联系，准备其他治疗方案。老张使用效果较好，止血明显。护士长：回答得不错。首次使用三腔管止血的有效率达80%,但拔管后再出血率为21%46%,且与肝功能代偿情况直接相关。出血抢救成功后，并非就意味着护士可以放松警惕，之后护士又应做好哪些工作？护士小钱：经抢救出血停止，血压脉搏渐趋平稳，但可能因血容量的增加可发生再出血,所以应继续密切观察有无再出血的发生。观察胃肠减压中胃液颜色、性状、量。胃肠减压中出现新鲜出血，说明发生了再出血。护士长：对.该病人三腔管使用效果较好，止血明显
23、。但门静脉高压状态没有改善，原脆弱的曲张血管仍会再次出血，所以待生命体征平稳后，还要做哪些工作？责任护士小赵：纠正低蛋白，改善病人营养状况，给以高糖、高蛋白、高维生素、低脂、低盐软食。老张入院时属低蛋白血症患者，术前输入了血浆和清蛋白，术前1天血中清蛋白由入院时的28g/L已纠正到38g/L,球蛋白由29g/L己纠正到30g/L。血红蛋白由88g/L,已纠正到128g/L。护土小孙：提高肝脏代偿功能，缩短了出凝血时间：老张术前维生素KIIOmg,每日3次，肌内注射，术前连用35天。输入全血、凝血酶原复合物，缩短老张PT值，PT:13o2s,PT对照值：12。2s,PT延长1s。总胆红素等其他肝
24、功指标均有所好转。其他的保肝措施如适当使用肌肝、辅酶A、葡醛内酯等保肝药物；术前35天静脉滴注GIK（即葡萄糖200250g,适量胰岛素、氯化钾），促进肝细胞的营养储备。责任护士小赵：术前健康宜教，指导术前配合，术后功能锻炼对患者也很重要。护士小李：肠道准备也很重要，术前灌肠使用酸性或中性液，禁用碱性肥皂水灌肠，以防肠道积血、积便产氨过多，术后加重肝昏迷。护士长：出血病人易并发肝性脑病，主要原因是血氨升高，刚才小李提出禁用碱性肥皂水灌肠，除此之外，降低血氨的措施还有哪些？护士小周：遵医嘱给予高浓度葡萄糖溶液和大剂量维生素，必要时还可以加用脱氨药物。比如乙酰谷氨酰胺和谷氨酸盐。护士长：回答得不错
25、。老张术前为什么要注射维生素Ki呢?它的目的及注意事项是什么？护士小武：肝炎后肝硬化患者因肝细胞受损，合成凝血因子的功能减弱，12种凝血因子中，除FnI外，其他凝血因子多在肝内合成，其中F11,FVIl,FIX,FX的生成需要维生素K的参与，所以术前要补充维生素Kp以减少术中出血。因为凝血功能差，护士在注射维生素Kl后应充分按压注射点，防止出血不止。护士长：门脉高压症食管静脉曲张破裂出血治疗要遵循肝功能分级标准。经过以上的准备，老张肝功能分级已达到了几级?我手上有一张1983年国内学者根据肝功能Child-PUgh分级标准，进一步完善制定的肝功分级标准，大家可以讨论一下（表2-1）。表2-1肝
26、功能分级标准肝功能状况I11III血清胆红素（Umol/L）血清清蛋白（g/L）凝血成原时间延长（三）SGPT金氏单位SGPT赖氏单位腹水中枢神经症状34235263430!.3466100100-20C20080无少量，易控制大量，不易控制无无有责任护士小赵：我觉得老张已达到了11级。护士长：对。那么门脉高压症食管静脉曲张破裂出血治疗基本原则是什么？护士小周：门脉高压症的治疗以早期治疗、持续治疗、终身治疗和内外科联合治疗为基本原则。无论选择哪种治疗方法，肝脏功能的状况是首先要考虑的因素，根据肝功能Child-Pugh分级，肝功能的好坏和并发症的严重程度来选择方案。护士长：回答得不错。对于肝功
27、能I、II级患者，应尽量争取手术治疗，肝功能m级（黄疸、大量腹水、肝功严重受损）患者发生出血后，手术死亡率很高，尽量争取采用非手术治疗。那么，食管静脉曲张破裂出血的保守治疗方案有哪些?护士小孙：药物治疗：血管收缩药（垂体加压素、垂体后叶素、生长抑制素、B肾上腺能受体阻断药一心得安等）及利尿药等。护士小武：三腔管压迫止血。护士小周：内镜硬化剂注射栓塞治疗，在内镜直视下，将硬化剂注射到曲张静脉，达到短暂止血作用，但其再出血率高达45%。责任护士小赵：介入栓塞治疗在X线监视下，经皮穿刺经肝置入导管插入门静脉主干，造影后更换导管插入至胃冠状静脉，注射入栓塞剂（如无水酒精、十四羟基硫酸钠等），将出血部位
28、的曲张静脉栓塞，达到止血目的，紧急止血率可达89%,复发出血率20%。护士小钱：经颈静脉，经肝内门-腔静脉内支架分流术（TIPSS）,采用介入方法，经颈静脉途径，在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道，置入支架以实现门体分流。责任护士小赵：我再补充一点，支持治疗，快速补液、输血，最好输新鲜血，有利于止血，若收缩压低于80mmHg,估计失血量已达到800ml,应快速输血。护士长：补充得很好!肝硬化病人为什么尽量要输新鲜血，若没有新鲜血时应怎样处理？护士小钱：由于肝硬化病人凝血因子缺乏，纤溶系统异常，血小板减少，大量输注库存血会加重凝血功能障碍。另外，肝硬化病人红细胞内缺乏2,3-二磷酸甘油酸，不
29、利于红细胞内氧向组织转运，而随着时间延长，库存血中此物质含量也呈进行性下降。护士小李：如果没有新鲜血，可在输库存血的同时加输适量新鲜血浆和血小板。护士长：好。小赵刚提到要快速输血，那么在快速输血时，我们应注意些什么？护士小孙：不要过量输血，由于肝硬化病人均存在水钠潴留，血浆容量比正常人高，过多的输血会导致门静脉压力骤然升高而再出血。护士长：回答得不错。你们几位的回答综合在一起，就非常完善了!老张已达到了肝功能11级，所以应尽早手术治疗。护士长：门脉高压症外科手术的主要目的是以食管静脉曲张破裂出血治疗为主，牌功能亢进为辅，手术治疗并不能改善肝硬化，所以它是一个治标不治本的外科治疗。肝脏移植目前被
30、认为是惟一可以从根本上解决肝硬化的外科治疗，但因其供体来源的稀缺性，限制了此项治疗的开展。该患者于20XXQ8-12在全麻下行脾切除+贲门周围血管离断术，那么断流术与分流术相比优缺点有哪些？护士办周：断流术优点是术后门静脉压更高，从而保证入肝血流的增加，有利于肝细胞功能的改善，同时肠道产生的氨仍然人肝代谢转化为尿素,肝性脑病、肝昏迷发生率低（与分流相比）。缺点：断流术短期内减少了肝门静脉血流量，但长期通过其他侧支，再建立侧支循环，而门脉高压的压力并未减轻，所以曲张的静脉仍有可能发生再出血。护士小武：分流手术优点是直接降低了门静脉压力，再出血率低；缺点是分流术后，入肝血流灌注的减少，不利于肝细胞
31、功能的改善，同时肠道产生的氨绕过肝进入体循环，影响脑的能量代谢，肝性脑病、肝昏迷发生率高。护理上要高度注意观察。护士长:患者手术的当天晚上腹腔双套管中2h内吸出血性腹液100mI,可能是什么原因引起?应采取哪些治疗措施？责任护士小赵：当时考虑为腹腔创面大，渗血引起。我为他迅速开通2条输液通道，遵医嘱加快输液速度，备血同时急查血常规，快速输入全血400ml,血浆400ml,遵医嘱使用止血药物及生长抑素（施他宁）6mg加入生理盐水48ml微泵静推。护士小周：同时我们做好引流管的护理，保持适当的负压，并保持引流管通畅，防止腹腔双套管内套管堵塞。严密观察生命体征的变化，直至平稳责任护士小赵：我们积极处
32、理的同时，做好了老张及家属的心理护理。消除了老张及其家属的紧张情绪。护士长：回答得很好。在给老张输血的同时，我们使用了止血药物，小钱你说说临床常用的止血药物有哪些？护士小钱：特利加压素，人工合成的赖氨酸血管加压素，具有双重效应即刻发挥缩血管作用，然后其末端甘氨酰基脱落转为血管加压素继续发挥缩血管效应,因此该药生物活性持久，且全身反应轻。临床推荐为一线使用。护士小周：血管加压素，具有强烈的收缩内脏血管、减少心排出量、减慢心率、减少肝门静脉血流量及降低肝静脉压的作用。责任护士小赵：还有生长抑素。护士长：很好。老张发生了腹腔内出血，除了应用一些常规止血药物外，我们还应用了施他宁。施他宁止血的原理是什
33、么？责任护士小赵：生长抑素及其同类物有施他宁、奥曲肽（又名善得定）等，可抑制胰高血糖素、血管活性肽的产生和释放，收缩内脏血管，减少肝门静脉血流，同时抑制胃酸、胃泌素等物质的分泌，创造有利的止血环境。其控制食管静脉曲张出血的有效率是45%90%,不良反应少。结果老张在使用一天后腹液由红变淡，效果明显。护士长：施他宁是一种人工合成的十四肽的氨基酸，具有天然生长抑素的特性。有资料证实生长抑素类能选择性减少肝门静脉及肝脏血流，降低门静脉压力。施他宁减少门静脉侧支循环血流和奇静脉血流作用较其降低肝门静脉压力更为显著，这可能与施他宁使食管下段括约肌显著收缩，增加食管下段括约肌压力作用有关。患者经积极的止血
34、治疗，双套管中引流液的颜色逐渐变淡，引流液的量逐日减少，但术后第3天晨患者突然出现了深咖啡偏红色胃液，量为200ml,我们初步判断患者出血的原因是什么？护士小武：病人可能发生了应激性溃疡。护士长：对。据全科的病历讨论证实了这点。应激性溃疡的定义是什么？护士小周：应激性溃疡是在病人遭受各类重伤（包括手术、烧伤和重病）的应激反应，特别是并发休克，出血，感染或肾、肺、肝等脏器功能严重受损时，胃黏膜所表现的急性病变。护士长：对。到目前为止，一致认为预防应激性黏膜病变恶化和出血的最主要措施是降低胃内H+浓度。可以通过两类方法达到此目的：一是用抗酸剂中和已分泌的胃酸；另一是用H2受体拮抗药或H+-K+-A
35、TP酶抑制药抑制胃酸的分泌。了解这些内容之后，请责任护士分析该患者发生此病变的原因。责任护士小赵：病人术前体质虚弱、精神紧张及焦虑；本身凝血功能差和长期禁食有一定的关系。护士小武：术后未预防性使用抑酸药等药物。护士长：回答得不够全面。患者手术创伤大，而且术后发生过出血，也是诱发该病变的重要因素，患者发生应激性溃疡后采取了哪些治疗措施？护士小周：立即输人新鲜血及补液,维持正常的血液循环。输注血小板悬液、凝血酶原复合物。去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100mI胃管注人后夹管30min。责任护士小赵：使用心阻滞药针剂，法莫替丁（40mg）、西咪替丁（80Omg）静滴，每日2次。抑酸药物（奥美拉噪，首
36、剂80mg,以后40mg,q8h维持）迅速提高胃内pH,使之26,以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。护士小钱：同时也应该应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。护士长：我们3位护士回答得都不错。当时使用了冰生理盐水和去甲肾上腺素胃管注入止血。那么，小李你说说去甲肾上腺素止血的原理是什么？护士小李：去甲肾上腺素为肾上腺素受体激动药，是强烈的a受体激动药,通过受体激动，可引起血管极度收缩，而起到止血的作用。护士长：回答得不错。如果患者通气后要鼓励其进食以中和胃酸，目前患者病情平稳，已经进食半流，医生嘱其明天出院，针对该病易发生再出血的特点,应怎样做好出院指导？责任护士小赵：保证足够休息
37、，避免劳累和较重体力活动。一旦出现头晕、心慌、出汗等症状，应卧床休息，逐步增加活动量。护士小周：饮食要有规律，少量多餐，以软食为主。病人戒烟、酒。护士小武：嘱病人要加强自我保健意识，病人衣着要宽松，用软牙刷刷牙,避免刺激牙龈出血。责任护士小赵：中医讲“怒伤肝，忧伤心。与家属及病人宣教，保持乐观、安静的情绪对该病患者非常重要。护士小孙：避免腹内压增高的因素：如用力排便、咳嗽、打喷嚏、拾重物,以减少出血危险性，一旦有便血、呕血要及时到医院。护士小钱：教会病人异常情况的监控，如出现巩膜、皮肤发黄，大、小便颜色改变，呕血、便血等，应及时就医。护士小李：遵医嘱定时、定量服用保肝药物。责任护士小赵：定期随访（出院后1个月、3个月、半年、1年，以后每年1次）。门诊复查血常规、血小板、肝功能、血氨、食管胃底钗餐、X线摄片、B超，观察术后效果。护士长：你们几位的回答综合在一起，健康指导做得就非常完善了！护士长：老张你对护士们的讲解还满意吗？患者老张：我受益匪浅，一定按照你们说的去做。护士长:好，本次查房围绕门脉高压症术前术后出血的护理,展开教学查房，使我们护士对专科疾病有了更深入的了解，三腔管的使用，作为专科护士必须熟练掌握，通过这次查房印象会更加深刻。对以后的护理工作会有很大帮助。希望以后门静脉高压病人从一入院开始护士就要做好防止出血的各项宜教。本次查房很成功。也谢谢你老张，祝你早日康复！
