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1、XX大学XX医学院教案课程名称外科学部（系）临床部教研室外科教研室教师姓名澄C职称一主任医师、教授授课对象一授课时间XX大学XX医学院说明一、教案基本内容1、首页：包括教师姓名、课程名称、学时、授课题目、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。3、尾页：包括课堂设问、复习思考题与作业题、教学实施情况及分析。二、教案书写要求1、以教学大纲和教材为依据，以一个教学单元为基本单位填写。2、明确教学目的与要求。3、突出重点，明确难
2、点。4,图表规范、简洁。5,书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。6、如因篇幅原因需对表格进行调整，应当以整页设计为原则。三、教材及主要参考书（请写出）黄家驷外科学钱礼腹部外科学腹部外科手术新技巧四、教研室（科室）主任意见符合大纲要求，书写规范。教研室（科室）主任签名：王志刚2014年11月21日教师姓名XX课程名称外科学学时4学时授课题目胆道疾病授课时间XX年11月15月，第15、16周主要内容：1、胆囊炎的临床表现、诊断和治疗。2、胆石症、胆管炎的病因，病理。3、急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性化脓性胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则目的与要求：1,了解慢性胆囊炎的临床表现、
3、诊断和治疗。2、熟悉胆石症、胆管炎的病因，病理。3、掌握急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性化脓性胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。重点与难点：1、急性重症胆管炎的临床表现、诊断和治疗原则。2、胆囊结石的临床表现及手术治疗。3、胆管结石的临床表现、影像诊断及手术方式的选择。通过强调ACST的临床表现、诊断标准及治疗原则来突出重点；通过强调胆管结石的影像诊断的重要性及手术方式的选择突出重点。媒体与教具：多媒体课件、教材、讲稿教案。（首页）教学内容与方法时间分配第P急性胆囊炎（ACUlecholecystitis）一、病因5min（一）服汁瘀积（二）细菌感染：其感染途径为：1、胆道上行感
4、染：最多见；2、血源性；3、肝源性：细菌经门V入肝经胆汁排入胆囊；4、邻近器官炎症的蔓延。感染的细菌主要大肠杆菌、副大肠杆菌及厌氧菌等。二、病理5min病变起源于胆囊、粘膜，逐渐波及全层。根据病变程度不同，急性胆囊炎可分为：1.单纯性胆囊炎；2、化脓性胆囊炎；3、坏疽性胆囊炎。三、临床表现IOmin主要表现为右上腹持续性疼痛伴陈发性加剧，可向右侧肩背部放射，多有脂餐诱发，或在夜间发作。随后出现畏寒发热，重点可有寒战和高热。常有恶心、呕吐等消化道症状。黄疸少见。腹部体征：右上腹有明显压痛，反跳痛和肌紧张。Murphy,ssign（+）,部分病人可触及肿大的胆囊，或边界不清的炎性包块。实验室检查：
5、WBC计数toB超：发现胆囊肿大、胆囊壁增厚，由胆囊结石引起者可发现结石。四、诊断本病根据典型的症状和体征，一般都确诊。对于症状和体征不典型者，应与胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，右下肺炎，急性心肌梗塞等鉴别。五、治疗5min（一）非手术治疗1,禁食、补液，必要时胃肠减压。2,抗生素的治疗：原则上选用针对G-杆菌为主的广谱抗生素。IOmin(一)手术治疗1、手术时机：多主张在发作后72小时内手术。2,手术指征。(1)非手术治疗无效，疼痛不缓解，体温在继续升高，胆囊肿大越来越明显等。(2)出现了并发症：如胆囊积脓、胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎。(3)有反复发作史,尤其伴有胆囊结石者。3、手术方式：
6、(1)胆囊切除术；(2)胆囊造痿术。第二节重症急性胆管炎(AcutecholangitisofseveretypeACST)5min5minIOmin一、病因及发病机理二、病理过程。三、临床表现起病急，进展快，病情重是本病的特点。1、腹疼：2,畏塞、寒战和高热：3,黄疸：4,常有恶性、呕吐等胃肠道症状。5、神志改变及休克：病人常有神志淡漠、烦燥，甚至昏迷等精神症状，严重者同时有感染性休克的症状及体征，Charcot三联征，伴神志改变和休克，就叫Reynold的五联征。6、体征：神志萎糜、甚至昏迷、巩膜及皮肤黄染。右上腹常有明显的压疼及反跳疼等局限性腹膜炎的体征，可扪及肿大的胆囊及肿大的肝脏，肝
7、区常有明显的叩击痛。5m in四、辅助检查1、血象：WBCt,分类中性粒Ct,核左移。2,肝功能检查：A/G可倒置，SGPTt,总胆红质及一分钟胆红质t。3,血培养：可阳性。4、B超：肝内外胆管扩张，可发现结石、蛔虫等。5、PTC5m in五、诊断诊断标准(一)ReynOld五联征，诊断成立。(二)chariot三联征，具有以下二项以上者诊断成立。1、P120次/分2、T39C或T2pmm34,胆汁为脓性并有胆道高压5,血培养阳性六、治疗IOmin基本原则仍是：适时手术解除胆道梗阻，控制感染。(一)非手术治疗1、一般治疗：解痉、止痛；维持水盐平衡，纠正酸中毒，维生素，尤其Vitk。2、抗生素的
8、应用：以广谱大剂量，联合用药为原则。3、激素的应用：大剂量、短疗程。4、抗休克：有休克者要进行抗休克治疗。5,减轻胆道梗阻：PTCD或经内窥镜鼻胆导管引流。(二)手术治疗是本病的根本治疗措施。1、急诊手术：以解除胆道梗阻为主。2、二期手术。第三节胆石的成因IOmin-、胆固醇性结石的成因(一)胆汁中胆固醇过饱和：(二)成核因子（三）促成核因素（四）胆汁酸肠肝循环破环：二、胆色素结石的成图胆色素结石分为两类，即胆红素钙结石如黑结石。黑结石多发生在胆囊内，多见于血性贫血的病人，在我国多见。1、胆道感染2、胆管炎反复发作第四节胆囊结石病15min一、临床表现1、无症状胆囊结石（或安静的胆囊结石）有部
9、份胆囊结石病人没有临床症状，多在作健康体检时发现，据美国对Iloo万人的随诊资料,这些病人中的70%始终没有症状。2、慢性胆囊炎（或“胃病”样症状）表现为右上腹闷胀不适、呃逆等，此类病人几乎没有体征。3、胆囊积液或胆囊积脓胆囊管梗阻f胆色素吸收一胆囊积液，合并感染则形成胆囊积脓。体征：可扪及肿大的胆囊。4、急性胆囊炎：见前。二、诊断：1、B超：B超对胆囊结石诊断的准确性在98%以上。表现为：胆囊内可见随体位移动的强回声光团，后方伴声影。5m i n2、口服胆囊造影，目前已较少应用。三、治疗1、手术治疗胆囊切除术能达到根治的目的。（1）对无症状胆囊结石，不必行预防性胆囊切除。IOmin（2）无症
10、状胆囊结石一旦发表胆绞痛或胆道并发症，在第一次发作时是否立即作胆囊切除，应视具体情况而定，包括年龄、结石大小和胆囊、有无功能等。胆囊切除术中胆总管探查的指征：（1）绝对指征：触到结石或条索状物。黄疸伴胆管炎。胆道造影证实有结石。胆囊管扩张1.2cm。（2）相对指征：新近出现的梗阻性黄疸。胆囊-胆管痿。胆囊内小结石。胆囊内单面结石。胆源性胰腺炎。2、腹腔镜胆囊切除术1987年正式用于临床，近年发展得很快，其创伤小，恢复快，疗效确切。3、溶石治疗包括口服药物溶石（能去氧胆酸和鹅去氧胆酸）和直接灌注溶石（甲基叔丁酸经皮经肝穿刺胆囊注入），疗程长，效果差，易复发。4、中药排石第五节胆管结石病-、胆总管
11、结石（一）病理主要病理改变为：胆总管壁增厚或胆总管形成炎症性狭窄；梗阻上端胆管代偿性扩张；完全梗阻时常易导致ACST及其相应并发症的病理改变；长期梗阻可形成胆汁性肝硬化。（二）临床表现1、腹痛：多数病人表现为胆绞痛，如果胆总管内堆满了大量结石胆绞痛常不突出。2、畏寒、发热：多在胆绞痛以后出现，是毒血症或脓毒血症的表现。3,黄疸：黄疸在腹痛和发热之后出现，常在腹痛之后1224小时出现，以后随着症状的缓解，黄症可以逐渐减轻，同时可伴有恶心，呕吐、等胃肠道症状。4,体征：右上腹或剑突下有压痛，反跳痛，肌紧张等，可扪及肿大的胆囊或肿大的肝脏，肘区可叩痛。（三）辅助检查1、血象2、肝功能：SGpTt,总
12、胆红质，一分钟胆红质t,A/G倒置等。5mi nIOminIOmin3、B超：发现胆总管及肝内胆管扩张，胆总管结石或蛔虫影。4,PTC（percutaneoustranshepaticcholangiography）：胆管扩张明显者，穿刺成功率高，造影可以发现，结石的数量大小及能总管扩张的情况，为术前制定手术方式提供依据。5、ERCP（endoscopic而gradechoIangiopancreatQgraphy）:ERCP对显示肝外胆管及膝管的情况。特别是B超提示胆管扩张不明显者，PTC失败的可能性大一些，这种情况适合作ERCPo（四）诊断5min胆总管结石，根据典型的病史，结合辅助检查，
13、一般都能作出诊断。本病有时组织恶性梗阻性黄疸及病毒性肝炎加以鉴别。（五）治疗1、非手术治疗（1）一般治疗：对急性发作期的病人应注意纠正水、电解质平衡，纠正酸15min中毒，有胆绞痛者要解痉、镇痛。同时要适当补充维生素B、C,尤其是Vitk。（2）抗菌素的应用：主要是针对G-杆菌大肠杆菌，变形杆菌及厌氧菌的抗生素。如先锋类、氨芋青霉素、庆大霉素及甲硝哇等。2、手术治疗手术治疗是治疗胆总管结石的主要手段。手术方式应根据病变情况决定。（1）胆囊切除，胆总管探查取石，T管引流术在术式为胆总管结石的基本术式。适用于结石已取干净，CBD2.5cm或胆总管下端有明显狭窄者。二、肝胆管结石肝胆管结石系指左右肝
14、管分叉部以上的结石。临床上以左外叶及右后叶胆管内结石多见，多数合并有肝外胆管结石。（一）肝胆管结石的特点1、肝胆管的位置深在，变异大，给取石带来困难。2,肝内胆管的病理改变十分复杂，而且直接与肝实质相关联，胆管的炎症改变会首先累及肝实质。3,肝胆管结石常并发肝内胆管狭窄，是结石不易取尽，术后易复发以及治疗效果不佳的主要原因。（二）临床表现病人在发作间隙可以没有任何症状或仅表现为上腹部的轻度不适。在急性发作期，可表现为患侧肝区持续性胀痛、畏塞、发热等，如并发肝内型ACST,则可有塞战、高热，甚至休克等。黄疸较少见，如合并肝外胆管结石者，可出现胆总管结石的典型表现。查体：可有肝区叩击疼及肝脏不对称
15、性肿大。（三）辅助检查及诊断肝胆管结石症状常不典型，诊断比较困难，在诊断上不仅要求明确结石是否存在，还必须明确结石的部位、多少、大小、肝内胆管狭窄与扩张的情况，才能在术前制定出合理的治疗方案，获得比较满意的治疗效果。为达到上述目的，需要进行以下检查：1、B超：可以明确结石的存在，肝内胆管扩张的情况，结石分布的大概情况,为进一步选择检查方案，提供依据。多数报告，B超对肝胆管结石诊断的准确性在80%左右，对胆管狭窄诊断的可靠性更低。2、PTC：B超提示肝内胆管扩张明显者，PTC容易成功。造影可以明确结石的分布情况、多少、大小、肝内胆管狭窄的情况。3、ERCP：对肝内胆管扩张不明显者，或PTC失败者
16、，可行ERCP检查，肝门部有狭窄或结石梗阻者，可能肝内显影不佳。（四）治疗1、非手术治疗:同胆总管结石的治疗。2、手术治疗。（1）手术治疗的原则：去除病灶、取尽结石。纠正胆管狭窄。建立通畅的胆肠引流。（2）手术方式：高位胆管切开取石+胆肠吻合术。切开胆总管及肝总管后，向上切开左或右肝管，纠正狭窄，取除结石，切开狭窄需进行原位整形，再进行大口经胆肠吻合。肝叶切除术：肝叶切除是肝胆管结石的经较彻底的手术方式，其适应证为：A、局限性肝胆管结石，病肝已萎缩纤维化或脓肿形成。B、一叶肝内多发结石，合并肝内胆管多处狭窄，结石难以取尽者。C、双侧肝内结石，一侧病变较轻，另一侧病变较重且伴胆管狭窄，结石不能清
17、除者。肝实质切开取石：位于肝脏浅表的结石可以应用，此法可作为处理肝内胆管结石的附加手术。采取启发式、互动式教学，充分利用多媒体教学课件，并结合临床病例进行讲解。XX大学XX医学院教案课堂设问：1、原发性胆管结石的临床表现？2,AOSC的诊断及治疗原则？3、胆囊切除探查胆总管的指征？4、肝内胆管结石多见于哪叶？为什么？课后复习思考题及作业题：男性，38岁，2天前突发上腹部疼痛，呈持续性，阵发性加剧，向右肩及右后背部放射，伴恶心、呕吐，1天前出现寒战发热，巩膜黄染，尿色呈桔黄色。PE：神志清醒、检查合作，T39t,R24次/分，BP120/75mmHg,P96次/分。右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，
18、可触及肿大的胆囊。WBCl8.5X109/L、N90%、L15%;B超：胆总管2cm,可见2个强回声光团，后方伴声影，直径分别为2.3cm,2.0cm,胆囊增大IoX6cn1,珍断2,鉴别诊断3、治疗教学实施情况及分析（此项内容在课程结束后填写）:XX大学XX医学院讲稿第一节急性胆囊炎(ACUtecholecystitis)一、病因(一)胆汁瘀积1、多因结石引起胆囊管梗阻听致。胆囊结石病约10%并发急性胆囊炎，而急性胆囊炎90%以上伴有胆囊结石。所以临床上称为结石性急性胆囊炎2、胆囊排空障碍所致。胃大部切除，迷走神经切断术后，严重创伤、烧伤、大手术、长期禁食、完全胃肠外营养等，均可引起胆囊排空
19、障碍，导致胆囊扩张，胆汁瘀积。胆汁瘀积致使胆盐浓缩。胆盐刺激胆囊粘膜，引起化学性炎症改变。胆囊扩张使囊壁血管质受压，胆囊壁血运障碍，粘膜抵抗力降低，细菌易于入侵。(二)细菌感染：其感染途径为：1、胆道上行感染：最多见；2、血源性；3、肝源性：细菌经门V入肝经胆汁排入胆囊；4、邻近器官炎症的蔓延。感染的细菌主要大肠杆菌、副大肠杆菌及厌氧菌等。二、病理病变起源于胆囊、粘膜，逐渐波及全层。根据病变程度不同，急性胆囊炎可分为：1,单纯性胆囊炎；2、化脓性胆囊炎；3、坏疽性胆囊炎。三、临床表现主要表现为右上腹持续性疼痛伴陈发性加剧，可向右侧肩背部放射，多有脂餐诱发，或在夜间发作。随后出现畏寒发热，重点可
20、有寒战和高热。常有恶心、呕吐等消化道症状。黄疸少见。腹部体征：右上腹有明显压痛，反跳痛和肌紧张。Murphy,ssign(+),部分病人可触及肿大的胆囊，或边界不清的炎性包块。实验室检查：WBC计数toB超：发现胆囊肿大、胆囊壁增厚，由胆囊结石引起者可发现结石。四、诊断本病根据典型的症状和体征，一般都确诊。对于症状和体征不典型者，应与胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，右下肺炎，急性心肌梗塞等鉴别。五、治疗(一)非手术治疗1、禁食、补液，必要时胃肠减压。2、抗生素的治疗：原则上选用针对G-杆菌为主的广谱抗生素。(二)手术治疗I、手术时机：多主张在发作后72小时内手术。2、手术指征。(1)非手术治疗
21、无效，疼痛不缓解，体温在继续升高，胆囊肿大越来越明显等。(2)出现了并发症：如胆囊积脓、胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎。(3)有反复发作史,尤其伴有胆囊结石者。3、手术方式：(1)胆囊切除术；(2)胆囊造痿术。第二节重症急性胆管炎(AcutecholangitisofseveretypeACST)ACST起病重，病情发展快，是严重的急腹症之一，在十年前本病的死亡率在50%以上,近年来，由于诊断及治疗上的进展，死亡率已明显下降。一、病因及发病机理胆道梗阻和继发细菌感染是ACST的两个主要原因。引起胆道梗阻的原因在我国主要是胆道结石，其次为胆道良性狭窄，胆道肿瘤，胆道蛔虫、康头Ca等。胆道的部分和完全
22、梗阻常导致细菌的繁殖增快和促使感染加重。肝内外胆管的炎症性狭窄与胆道结石常是相互依存，狭窄有利于结石的形成，结石又造成更多的狭窄，形成结石-狭窄-结石恶性循环。引起感染的主要病原菌是大肠杆菌，副大肠杆菌，绿脓杆菌和变形杆菌，其中大肠杆菌最多见，阳性率为95100%,近年来，随着厌氧菌培养技术的提高，发现ACST病人厌氧菌阳性率达6O8O%0所以ACST常是需簟.菌与厌氧菌的混合感染。二、病理过程胆总管明显扩张管增宽，粘膜充血、水肿，粘膜表面常有多处溃疡。胆管内压力明显增高，是本病的特点。术中切开胆总管时，可见脓性胆汁喷出。肝脏常见充血、肿大，晚期病人常有大片肝细胞坏死及多发性肝脓肿，病程进入晚
23、期得不到及时处理者，胆管内压力进一步升高，胆小管破溃，可形成含胆红素颗粒的混合性血栓(胆砂性血栓)，经体循环进入肺部，发生肺部动、静内的胆砂性血栓，造成肺局部梗塞。ACST的临床症状与大量的细菌和毒素进入血液循环有关。病人的血培养和内毒素检测试验常为阳性。细菌入血与胆道高压有关，当胆道压力超过25CmH20时，则血培养阳性率明显高于胆压较低者。三、临床表现起病急，进展快，病情重是本病的特点。1、腹疼：就诊病人多有陈发性绞痛，占90%以上。疼痛部位多在右上腹或剑突下，可向肩背部放射。2、畏塞、寒战和高热：是毒血症，脓毒血症的表现，少数病情危重者可不发热，甚至体温不升。3、黄疸：黄疸的轻重，取决胆
24、道梗阻的程度，肝内型ACST黄疸可不明显，肝外型ACST可有中重度黄疸。上述腹疼，畏寒，发热和黄疸又叫CharCot三联征，是急性胆管炎的临床表现，如果急性胆管炎的梗阻未及时解除，病情未得到有效控制，病情进一步发展，就发生ACST04、常有恶性、呕吐等胃肠道症状。原因：胆道高压及电解质紊乱。5、神志改变及休克：病人常有神志淡漠、烦燥，甚至昏迷等精神症状，严重者同时有感染性休克的症状及体征，CharCot三联征，伴神志改变和休克，就叫ReynOkl的五联征。6、体征：神志萎糜、甚至昏迷、巩膜及皮肤黄染。右上腹常有明显的压疼及反跳疼等局限性腹膜炎的体征，可扪及肿大的胆囊及肿大的肝脏，肝区常有明显的
25、叩击痛。四、辅助检查1、血象：WBC,分类中性粒Cf,核左移。2、肝功能检查：A/G可倒置，SGPTt,总胆红质及一分钟胆红质f。3,血培养:可阳性。4、B超：肝内外胆管扩张，可发现结石、蛔虫等。5、PTC五、诊断诊断标准(一)ReynOld五联.征，诊断成立。（二）chariot三联征，具有以下二项以上者诊断成立。1、P120次/分2、T39P或T2pmm34、胆汁为脓性并有胆道高压5、血培养阳性六、治疗基本原则仍是：适时手术解除胆道梗阻，控制感染。（一）非手术治疗1、一般治疗：解痉、止痛；维持水盐平衡，纠正酸中毒，维生素，尤其Vitk。2,抗生素的应用：以广谱大剂量，联合用药为原则。3、激
26、素的应用：大剂量、短疗程。4、抗休克：有休克者要进行抗休克治疗。5、减轻胆道梗阻：PTCD或经内窥镜鼻胆导管引流。（二）手术治疗是本病的根本治疗措施。1、急诊手术：以解除胆道梗阻为主。2、二期手术。第三节胆石的成因-、胆固醇性结石的成因（一）胆汁中胆固醇过饱和：胆固醇不演于水，但在胆汗中能以溶解状态存在，是由于胆固醇与胆汁酸卵磷脂共同形成微腹粒（micelle）而成溶解状态。微腹粒具有双层电结构，两层正负离子分布均匀处两点间电位差，叫Eeta电位，Eeta电位越大表明微腹粒带电荷越多，其稳定性越少。研究表明，当胆汁酸盐与卵磷脂的比例为23:1时，胆固醇鲜度与胆汗酸盐、卵磷脂，胆固醇三者的相对浓
27、度比例有关，如果三才的相对浓度比例关系发生变化时，则可导致胆固醇结晶析出。80年代（1986年）有：1、胆汁中发现除微腹粒以外的又一种胆固醇溶解形式，叫做囊泡Gphericalvesicles）o囊泡比微胶粒大1020倍。囊泡由同等比例的胆固醉和卵磷脂组成，其中胆汁酸盐。囊泡溶解胆固醇的能力大得多，它可以溶解80%以上的肝胆汁内的胆固醇。人的成石性胆汁中囊泡和微腹粘可以同时存在，当胆盐浓度转低时，胆固醇主要以囊泡的形式存在溶解，随着胆盐浓度的增加，囊泡酸渐减少，胆固醇便以微腹粒的形式溶解，一旦胆盐浓夜40mg%,则囊泡消失。在胆固醇过程和胆汗中，囊泡靠拢，囊泡发生聚集增大,在此基础上析出胆固醇
28、单水结结晶，而胆固醇单水结晶是胆固醇结石的基本成分，单水结晶的生长和凝集，则为胆固醇结石的锥形。（二）成核因子囊途中胆固醇与卵磷脂的比例一般情况下是相当的，一旦两者的比例大于3:2时，囊泡的溶解形成则不稳定，其中的胆固醇以胆固醇单水结晶析出，实验证实，囊泡聚集，是由于胆汁中存在结核因子所致。这种成核因子可能是一种分子量低的蛋白质。然而粘蛋白或糖蛋白在成核上也具有极为重要的作用。（三）促成核因素胆结石的促成核因素，包括感染、糖蛋白和粘液增多等。（四）胆汁酸肠肝循环破环：胆漏、回肠大部切除，CrOhn病以及长期服用消胜胺等均可使胆汁酸吸收减少；胆汁酸池变小，此类病人胆囊结石发病率较正常人为高。二、
29、胆色素结石的成图胆色素结石分为两类，即胆红素钙结石如黑结石。黑结石多发生在胆囊内，多见于血性贫血的病人，在我国多见。1,胆道感染胆道感染时，大肠杆菌产生大量活性很强的B-葡萄糖醛酸昔酶，使结合胆红互水解成不溶于水的外结合胆红素，后者与胆汁中的钙结合产生胆红素钙觉淀，进即生成结石。2、胆管炎反复发作一胆管上皮增生、胆管壁I纤维化胆管上皮坏死脱落，且I胆管壁粘液腺增生，粘胆管狭窄液分泌fI粘夜中的硫酸和蛋白与胆汁瘀积脱落上张等凝结，同时I有胆红素0钙盐沉积胆遵感染结石形成第四节胆囊结石病一、临床表现胆囊结石的症状取决于结石的大小，位置，有无胆囊管梗阻及感染等。胆囊结石的临床表现，主要有以下四种类型
30、：1、无症状胆囊结石（或安静的胆囊结石）有部份胆囊结石病人没有临床症状，多在作健康体检时发现，据美国对IIOo万人的随诊资料,这些病人中的70%始终没有症状。2、慢性胆囊炎（或胃病”样症状）表现为右上腹闷胀不适、呃逆等，此类病人几乎没有体征。3、胆囊积液或胆囊积脓胆囊管梗阻f胆色素吸收一胆囊积液，合并感染则形成胆囊积脓。体征：可扪及肿大的胆囊。4,急性胆囊炎：见前。二、诊断：1、B超：B超对胆囊结石诊断的准确性在98%以上。表现为：胆囊内可见随体位移动的强回声光团，后方伴声影。2、口服胆囊造影，目前已较少应用。三、治疗1、手术治疗胆囊切除术能达到根治的目的。对于有症状的胆囊结石，进行手术治疗的
31、意见比较一致，但对无症状胆囊结石的治疗还存在不同的意见。据美国对IIoO万无症状胆囊结石（1980年）的随访资料表明，无症状胆囊结石和无胆囊结石者的平均生存时间没有显著性（平均只差几个星期）。因此认为：（1）对无症状胆囊结石，不必行预防性胆囊切除。（2）无症状胆囊结石一旦发表胆绞痛或胆道并发症，在第一次发作时是否立即作胆囊切除，应视具体情况而定，包括年龄、结石大小和胆囊、有无功能等。胆囊切除术中胆总管探查的指征：（1）绝对指征：触到结石或条索状物。黄疸伴胆管炎。胆道造影证实有结石。胆囊管扩张1.2cm。（2）相对指征：新近出现的梗阻性黄疸。胆囊胆管瘦。胆囊内小结石。胆囊内单面结石。胆源性胰腺炎
32、。2,腹腔镜胆囊切除术1987年正式用于临床，近年发展得很快，其创伤小，恢复快，疗效确切。3、溶石治疗包括口服药物溶石（能去氧胆酸和鹅去氧胆酸）和直接灌注溶石（甲基叔丁酿经皮经肝穿刺胆囊注入），疗程长，效果差，易复发。4、中药排石第五节胆管结石病一、胆总管结石（一）病理主要病理改变为：胆总管壁增厚或胆总管形成炎症性狭窄；梗阻上端胆管代偿性扩张；完全梗阻时常易导致ACST及其相应并发症的病理改变；长期梗阻可形成胆汁性肝硬化。（二）临床表现胆总管结石病史较长，幼年时常有经常发作的腹疼或蛔虫病史以病发作次数增多，程度加重。无发作时可无临床症状，或症状不典型。其典型表现为Chariot三联征：1、腹痛
33、：多数病人表现为胆绞痛，如果胆总管内堆满了大量结石胆绞痛常不突出。2、畏寒、发热：多在胆绞痛以后出现，是毒血症或脓毒血症的表现。3、黄疸：黄疸在腹痛和发热之后出现，常在腹痛之后1224小时出现，以后随着症状的缓解，黄症可以逐渐减轻，同时可伴有恶心，呕吐、等胃肠道症状。4、体征：右上腹或剑突下有压痛，反跳痛，肌紧张等，可扪及肿大的胆囊或肿大的肝脏，肘区可叩痛。（三）辅助检查I,血象2、肝功能：SGPTt,总胆红质，一分钟胆红质f,A/G倒置等。3、B超：发现胆总管及肝内胆管扩张，胆总管结石或蛔虫影。4、Frre（PaVUtIneaJStnlnShqxtticchohngiQgmphy）:胆管扩张
34、明显者，穿刺成功率高，造影可以发现，结石的数量大小及能总管扩张的情况，为术前制定手术方式提供依据。5,ERCP（endoscopicretrogradecholangiopancreatography）：ERCP对显示肝外胆管及膝管的情况。特别是B超提示胆管扩张不明显者，PTC失败的可能性大一些，这种情况适合作ERCP。（四）诊断胆总管结石，根据典型的病史，结合辅助检查，一般都能作出诊断。本病有时组织恶性梗阻性黄疸及病毒性肝炎加以鉴别。（五）治疗I、非手术治疗（1）一般治疗：对急性发作期的病人应注意纠正水、电解质平衡，纠正酸中毒，有胆绞痛者要解痉、镇痛。同时要适当补充维生素B、C,尤其是Vit
35、ko（2）抗菌素的应用：主要是针对G-杆菌大肠杆菌，变形杆菌及厌氧菌的抗生素。如先锋类、氨节青霉素、庆大霉素及甲硝哩等。2、手术治疗手术治疗是治疗胆总管结石的主要手段。手术方式应根据病变情况决定。（1）胆囊切除，胆总管探查取石，T管引流术在术式为胆总管结石的基本术式。适用于结石已取干净，CBD2.5cm或胆总管下端有明显狭窄者。二、肝胆管结石肝胆管结石系指左右肝管分叉部以上的结石。临床上以左外叶及右后叶胆管内结石多见,多数合并有肝外胆管结石。（一）肝胆管结石的特点1、肝胆管的位置深在，变异大，给取石带来困难。2、肝内胆管的病理改变十分复杂，而且直接与肝实质相关联，胆管的炎症改变会首先累及肝实质
36、。3、肝胆管结石常并发肝内胆管狭窄，是结石不易取尽，术后易复发以及治疗效果不佳的主要原因。（二）临床表现患者病程长，多有反复发作，症状常不典型。常与肝外胆管结石并存，使症状多样化。据统计肝胆管结石病,单纯位于肝内的结石占20%,而肝内外同时存在结石者占80%。病人在发作间隙可以没有任何症状或仅表现为上腹部的轻度不适。在急性发作期，可表现为患侧肝区持续性胀痛、畏塞、发热等，如并发肝内型ACST,则可有塞战、高热，甚至休克等。黄疸较少见，如合并肝外胆管结石者，可出现胆总管结石的典型表现。查体：可有肝区叩击疼及肝脏不对称性肿大.（三）辅助检查及诊断肝胆管结石症状常不典型，诊断比较困难，在诊断上不仅要
37、求明确结石是否存在，还必须明确结石的部位、多少、大小、肝内胆管狭窄与扩张的情况，才能在术前制定出合理的治疗方案，获得比较满意的治疗效果。为达到上述目的，需要进行以下检查：1、B超：可以明确结石的存在，肝内胆管扩张的情况，结石分布的大概情况，为进一步选择检查方案，提供依据。多数报告，B超对肝胆管结石诊断的准确性在80%左右，对胆管狭窄诊断的可靠性更低。2、PTC：B超提示肝内胆管扩张明显者，PTC容易成功。造影可以明确结石的分布情况、多少、大小、肝内胆管狭窄的情况。3、ERCP：对肝内胆管扩张不明显者，或PTC失败者，可行ERCP检查，肝门部有狭窄或结石梗阻者，可能肝内显影不佳。（四）治疗1、非
38、手术治疗洞胆总管结石的治疗。2、手术治疗。（1）手术治疗的原则：去除病灶、取尽结石。纠正胆管狭窄。建立通畅的胆肠引流。（2）手术方式:高位胆管切开取石+胆肠吻合术。切开胆总管及肝总管后，向上切开左或右肝管，纠正狭窄，取除结石，切开狭窄需进行原位整形，再进行大口经胆肠吻合。肝叶切除术:肝叶切除是肝胆管结石的经较彻底的手术方式，其适应证为：A、局限性肝胆管结石，病肝已萎缩纤维化或脓肿形成。B、一叶肝内多发结石，合并肝内胆管多处狭窄，结石难以取尽者。C,双侧肝内结石，一侧病变较轻，另一侧病变较重且伴胆管狭窄，结石不能清除者。肝实质切开取石：位于肝脏浅表的结石可以应用，此法可作为处理肝内胆管结石的附加手术。第页总页
