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1、急性胰腺炎护理教学查房查房内容：急性胰腺炎营养支持的护理查房形式：三级查房查房地点：示教室、病房参加人员：护士长、主管护师2人、护师7人、护士2人、实习护士4人护士长：急性胰腺炎(AcutePancreatitis,AP)作为胰腺的一种自身消化性疾病，是临床常见的急腹症之一。下面我先和大家一起复习一下相关知识。正常胰腺内，酶原(如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原)尚未有活性，胰管上皮有黏多糖层保护，腺泡具有代谢活力，胰腺和血液中有抑制胰酶的物质，所以胰液不损害胰腺组织。当胰液引流受阻、逆向胰腺组织时，水分、碳酸氢盐等即可渗入间质内，胰管上皮因内压增高(或加以逆流胆汁的损害作用)而受损，胰酶激活而对胰腺组
2、织起消化作用。于是，胰腺发生充血、水肿，包膜紧张度增高，此种改变为水肿性胰腺炎。若及时解除胰管梗阻因素，则炎症较易消退；若胰管梗阻因素不能及时解除，或者发病开始即有胰腺细胞的大量破坏，则胰腺可发生广泛的自体消化。胰蛋白酶、血小板破坏、组织坏死或感染毒素等促使大量血管活性物质释放，加以失液、心肌抑制因子、弥散性血管内凝血等因素，导致胰腺出血和坏死，称为出血坏死性胰腺炎。出血坏死性胰腺炎和严重的水肿性胰腺炎可继发多种并发症，最常见的并发症是休克。其他常见并发症有化脓性感染，如化脓性腹膜炎、胰周围脓肿、败血症等，主要的致病菌是来自肠道的革兰阴性菌。在休克和感染条件下，又可继发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫
3、综合征、中毒性脑病等多器官衰竭。因此重症胰腺炎起病凶险，病情复杂，并发症和死亡率高。由于对急性胰腺炎患者的营养支持合理与否直接关系到患者的成功救治，为此，今天我们组织一次关于急性胰腺炎病人营养支持护理的教学查房。下面请责任护士小施汇报病史。施护士：8床，患者徐先生，35岁。因上腹痛Ih余于2008年10月23日以“重症急性胰腺炎”急诊入院。患者23日晚聚餐时大量饮酒，Ih后出现上腹部持续性疼痛、阵发性加剧不能缓解伴呕吐胃内容物，遂至本院急诊就诊。查体:体温38.7C,脉搏128/min,呼吸28min,血压13.38kPa(10060mmHg),脉搏氧饱和度(SPO2)90%,患者烦躁，查体欠
4、合作，腹膨隆、肠鸣音消失，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，肝、肾区叩痛，腹水征阳性。血常规：白细胞14107L,红细胞5.2X102/L,血红蛋白IIOg/L,中性粒细胞93%,血淀粉酶1059苏氏单位。B超示胰腺炎性改变，腹腔积液。CT示胰腺体、尾部坏死。遂以“重症急性胰腺炎”急诊收入ICU监护。入室后立即给予心电监护，心率138/min,呼吸急促达32min,血压127.3kPa(9055mmHg),SpO282%,患者神志模糊，表情淡漠，皮肤、四肢出汗、冰冷，明显发维，急查动脉血气：pH738,PaCO27kPa(55mmHg),PaO27.3kPa(55mmHg);胸部X片提示膈肌抬高，两
5、肺盘状不张，胸腔积液。立即紧急经口气管插管接呼吸机辅助呼吸纠正低氧血症，按常规禁食、持续胃肠减压，抗炎、抑酸，抑制胰酶分泌，抑制炎性反应及完全胃肠外营养等综合治疗。现为人室后第4天，神志在丙泊酚作用下处于镇静状态，呼吸机辅助呼吸，模式SIMV,潮气量560ml,频率12/min,PEEPlZcmH2O,吸入氧浓度(Fio2)55%,SPo潍持在98%左右，血气分析大致正常，体温波动在37.838.6C,心率95/min左右，血压在多巴胺作用下维持在14.78.7kPa(11065mmHg),昨日24h尿量在吠塞米作用下225OmL查体：腹部膨隆，腹肌紧张较入院时缓解，仍有轻度压痛，未闻及肠鸣音
6、。今晨辅助检查：血糖12.8mmolL,白细胞ll107L,血红蛋白120g/L,中性粒细胞92%,血淀粉酶600苏氏单位，尿淀粉酶920苏氏单位，血肌酊215mmol/L。患者现存主要护理问题：低效性呼吸形态；清理呼吸道无效；营养失调一一低于机体需要量；组织灌注不足；体温异常；生活自理能力丧失。护士长：从小施的病史汇报我们可知，患者壮年男性，因大量饮酒突发急性重症胰腺炎，现为人院后第4天，病情危重，呼吸机辅助呼吸，生命体征尚平稳，肠鸣音未恢复。目前在治疗上仍按常规给予禁食、持续胃肠减压，抗炎、抑酸，抑制胰酶分泌，抑制炎性反应及完全胃肠外营养等。对于该患者来说因急性重症胰腺炎导致多器官功能损害
7、，目前呼吸机支持与管理，炎性反应综合征的控制以及各系统脏器功能的支持等多是救治的难点问题，我们今天查房的重点是从护理角度考虑该患者的营养支持问题，因为急性重症胰腺炎患者的阶段性营养支持直接关系到患者的预后，而且营养支持管理也是ICU值得探讨的护理课题。说到营养支持我们首先要考虑的是代谢问题。请问小李，急性重症胰腺炎作为ICU收治的常见危重疾病之一，在代谢上有哪些特点?有哪些指标可以支持徐先生存在营养失调问题？李护师：急性重症胰腺炎和其他ICU收治的危重病人一样，均因应激状态引起一系列以高代谢为主的代谢平衡紊乱，表现为高能量消耗代谢-能量消耗和需求增加；高分解代谢一一尿氮排出增加；高血糖；免疫功
8、能障碍；胃肠功能障碍等。小施在病史汇报里提到患者血糖高为12.8mmolL,体温在37.8C以上，随着体温升高患者基础代谢率也将升高，肠鸣音无表示胃肠功能障碍，因此可以确定患者徐先生也处于高代谢状态。护士长：小李分析得很对，危重病人多呈高代谢状态，分解代谢高于合成代谢，因此在危重病人救治过程中均需通过营养素的补充与调控来恢复机体的正常状态，这是危重病人营养支持的基本原则。请问小沈，根据你的临床实践，危重病人营养支持应遵循哪些原则？主管护师小沈：根据我的经验，危重病人营养支持的原则，第一是在应用营养支持前应先进行营养状态的评估，了解患者在本次患病前有关营养状态的病史，如有无肝病、心力衰竭、肾衰竭
9、等，并及早给予营养支持。第二是给予营养量时应根据患者的体重、基础代谢率、氮平衡测定结果等进行计算，最好能用间接能量测定仪测定能量需求，但目前临床应用较少，营养过少或过多都将加重机体的代谢紊乱。第三是首选肠内营养，可用鼻胃管或腹部手术时预行空肠置管造口。但在胃无张力或血容量不稳定、内脏血流减少的患者，应限制肠内营养量以防胃滞留或误吸。第四是当胃肠功能紊乱或进食量不足时应及早应用肠外营养，以保证患者能获得能量、蛋白质与水、电解质的补充。当胃肠功能恢复后，再由肠外营养过渡到肠内营养。第五由于危重病人的代谢紊乱情况常因人、因病而异，应用营养支持时应仔细监测，及时调整输入营养的质与量，避免发生更多的代谢
10、紊乱和器官功能障碍。护士长：刚才小沈已经很清楚地给大家提出了肠内外营养选择的原则问题，其中谈到当胃肠功能素乱或进食量不足时应及早应用肠外营养；当胃肠功能恢复后，再由肠外营养过渡到肠内营养”，请问如何评估一个病人的胃肠功能是否恢复？目前徐先生的胃肠功能如何？秦护师：临床主要通过听诊肠鸣音来判断胃肠功能是否恢复。肠鸣音即肠蠕动时，肠内气体和液体随之流动而产生的一种断续的咕噜声。正常情况下每分钟45次。当肠蠕动增强时，每分钟在10次以上，称为肠鸣音亢进，多见于急性肠炎、肠梗阻、服用泻药后等。肠鸣音减弱时，持续35min以上才能听到一次肠鸣音或仍然听不到者，称肠鸣音减弱或消失，可见于急性腹膜炎、严重脓
11、毒血症引起的肠麻痹。在急性胰腺炎早期，由于腹腔内大量渗液导致腹膜炎、肠麻痹，此时肠鸣音减弱甚至消失，随着炎症的控制和腹腔内炎性渗出物的减少，患者肠鸣音会逐渐恢复，最后出现肛门排便、排气，此时表示患者胃肠功能恢复，可过渡为肠内营养。目前，徐先生经腹部体检听诊无肠鸣音，可见患者的肠鸣音尚未恢复，不适合肠内营养。护士长：小秦讲得对。根据病史汇报，目前患者徐先生还属于急性胰腺炎的早期，听诊无肠鸣音，患者有明显的腹胀，因此目前采取的是完全胃肠外营养(TPN),谁能叙述一下为什么要对该患者实施TPN?王护师：所谓TPN就是不使用已有的胃肠道(严重病变的或无小肠的)，而全部营养要素经由胃肠道以外的途径供给机
12、体。营养要素以静脉制剂形式科学地混合在一起配成全静脉营养混合液(totalnutrientadmixture,TNA),TNA通过静脉途径提供给人体完全、充足的营养素，以达到维持机体代谢、促进伤口愈合及正常的生长发育。急性重症胰腺炎早期治疗的基本原则就是使胰腺休息，减少胰腺分泌，禁食和TPN可以满足机体高代谢状态需求，有效抑制蛋白质分解，减少负氮平衡，改善全身状况，增加微循环，有利于胰腺水肿的吸收，一定程度上促使胰腺功能早日恢复正常，避免和减少并发症的发生。护士长：TPN也就是大家平常所说的静脉营养大袋，那谁能结合临床实际谈谈静脉营养大袋常包括哪些成分?各有什么作用？主管护师办陈：静脉营养大袋
13、的常用成分是葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素(包括水溶性和脂溶性维生素)、微量元素和胰岛素。葡萄糖提供机体所需的主要能量，临床常用的是25%葡萄糖，Ig葡萄糖代谢可提供4kcal(lkcal=4.184J)的热量，由于葡萄糖的代谢依赖胰岛素，因此胰岛素是营养大袋不可缺少的成分；脂肪是静脉营养中重要的营养物质，临床常用20%或30%的脂肪乳剂，它不但可以提供能量，而且还可为机体提供必需脂肪酸，氧化Ig脂肪可提供9kcal的热量；氨基酸提供机体所需氮源；电解质主要包括10%氯化钙、0.9%氯化钠和10%氯化钙，10%葡萄糖酸钙和25%硫酸镁:水乐维他是水溶性维生素，维他利匹特是脂溶维生素，补充
14、机体每日所需维生素：微量元素临床常用的是安达美。临床上根据患者上述物质的需要量以一定比例配置成营养大袋然后输注，使各种营养素同时均匀输入，有利于机体更好地代谢利用，维持营养代谢平衡。护士长:小陈讲得对，大家都知道为了保证TPN的正确有效输入，静脉营养大袋的正确配制是关键，也是ICU护士必须掌握的操作技能，小于你在担任药物配制工作，能否给大家报告一下如何配制静脉营养大袋？于护师：静脉营养大袋配制方法主要包括两大点：一是配液前准备，二是混合顺序。关于配液前准备包括配液前将所用物品准备齐全，避免因多次走动而增加污染的机会。检查所有的药液有无变质、浑浊，有无絮状物，瓶子有无裂缝,瓶口有无松动，并经第二
15、人核对后方可加药。3L袋的外包装输液袋、管道有无破损，并检查有效期。关于混合的顺序：把电解质、胰岛素加入葡萄糖液中，一般胰岛素与葡萄糖的比例为1:4,添加时要双人核对；把微量元素安达美加入氨基酸溶液中；把水乐维他及维他利匹特（成人）加入脂肪乳剂中；用3L静脉营养大袋把加入添加剂的液体按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂的顺序进行混合，并不断摇动，使之均匀混合。护士长：好，除了于护师讲的之外，配制还有较高的要求。大家都知道吗？护师：在配制静脉营养液时，要求所有操作要严格执行无菌操作规程。有条件的医院，静脉营养液的配制应由药房或制剂室完成或在病房内设有专门的配制室。加药过程中注意千万不可将电解质溶液直接加入
16、脂肪乳剂内，以防脂肪乳剂被破坏。钙剂与磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免发生磷酸氢钙的沉淀。在加入葡萄糖和氨基酸以后应肉眼检查一下有无沉淀生成，确认无沉淀后再加入脂肪乳液体。肖护师：在营养液中要注意不应加入其他药物，除非已证实不影响其相容稳定性的验证或报道。配置时要边加边摇匀。因为脂肪乳剂是由脂肪小球构成，这些小球易聚集使粒子的体积增大浮到表面发生分层现象，即时振摇是可逆的，但进一步发展则不可逆，输入静脉易发生脂肪栓塞。王护师：全静脉营养混合液（TNA）最好现配现用。静脉营养液一般应在24h内输完，最多不得超过48h。配制后的静脉营养液若不及时输注或长时间放置就会出现游离的棕黄色脂性油滴，
17、即为融合反应，其颗粒直径在0.40.5Um易发生聚集，5Um的脂肪颗粒超过总脂肪量的0.4%就不可输注，颗粒直径在550Um就具有致命性。如由于某些特殊原因不能及时的输注时，应储存于4C的冰箱中，但存放时间不可超过24h。于护师：阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层。高浓度钙与镁有竞争性拮抗作用，所以在加药时还应注意葡萄糖酸钙与硫酸镁分开加，稀释后再混合，如必须加在一瓶药液内的，应先加硫酸镁，再加葡萄糖酸钙，以免造成硫酸钙的沉淀析出。配好的TNA营养大袋应标明患者姓名、床号、液体量与总量、胰岛素量、配制时间、配制者及校对者双签名。实习护士小吴
18、：老师，在ICU静脉营养袋常规24h匀速输注，而在普通病房营养大袋一般晚间就输注完毕，请问哪个合理些？胡护师：营养大袋按输注方式分为持续输注法和循环输注法。所谓持续输注法就是将1天的营养液在24h内持续均匀输人到体内的方法。此时由于各种营养物质同时按比例输入，对机体氮源、能源及其他营养物质的供给处于持续均匀状态，胰岛素的分泌较为稳定，血糖值也就不会因输入糖量较多而有大的波动，对机体内环境的影响相对恒定，便于纠正。一般在肠外营养早期尤其是还在探索最佳营养量阶段都采用持续输入法，患者易于适应。但持续输注营养液由于胰岛素处于持续高水平状态，会阻止脂肪分解，促进脂肪合成，并使葡萄糖以糖原形式储入肝脏，
19、因此常出现脂肪肝或肝大，影响肝脏功能，因此不适于长期行肠外营养支持的患者。循环输注是在持续输注营养液较稳定的基础上缩短输注时间，使患者有一段不输液体的间期。该法适用于需长期接受肠外营养，而且肠外营养的质和量均已稳定。由于我科病人都处于肠外营养的早期，病情不稳定，需不断调整营养，因此宜采取24h持续输注法；而普通病房患者一般病情相对稳定，肠外营养的质和量均己稳定，可以采用循环输注法。护士长：美国的“危重病人静脉营养液输注方式指南”建议，在ICU监护治疗的危重病人应24h匀速输注营养液。目前在普通病房一般都采用循环输注法,一方面是因为夜间病房护士力量相对薄弱，难以按时输液巡视，另一方面也是病人病情
20、相对稳定.但是循环输注时，如果输注速度控制不当，可以造成血糖忽高忽低，即速度过快时可能发生高血糖，突然停止输注时又会出现低血糖。目前病房里营养大袋大多在日间以较快速度输注，一般在晚间输注完毕，这也是病房里为什么低血糖发生率高于ICU的原因。我们在给徐先生实施完全胃肠外营养支持,在输注营养大袋期间我们除了要密切观察血糖变化外，还应注意观察哪些并发症?请大家积极讨论.李护师：首先为肝胆系统异常，20%40%的长期应用肠外营养的患者肝脏酶谱可出现异常,肝脏酶谱的异常多在肠外营养支持2周出现;碱性磷酸酶（AKP）、谷草转氨酶（GOT）、谷丙转氨酶（GPT）、谷酰转氨酶等可有不同程度升高；此外，总胆红素
21、、直接胆红素、乳酸脱氢酶等也会升高。其次为肠道屏障受损，食物的消化和吸收有赖于胃肠道及其他消化腺的正常功能，而肠道黏膜等结构与功能的正常又依赖于正常的食物剌激；长期禁食状态会导致肠上皮绒毛萎缩、变稀，黏膜皱楞变平，肠壁变薄，使肠道屏障的结构受损、功能减退；接受肠外营养支持的患者由于长期禁食，肠道屏障受损。屠护师：还有与导管相关的并发症。一是空气栓塞。它可发生在置管、输液及拔管过程中。二是导管栓子形成。置管时导管在穿刺针内倒退，导致导管被针尖锐利的刃面所切断或由于导管质量不佳在静脉内发生断裂；导管固定不牢或导管断裂致使导管全部滑进静脉。三是导管尖端异位。为防止发生异位，在导管放置后需通过抽回血等
22、方式检查其位置是否正常。四是静脉炎、血栓形成、栓塞。原因与高渗透压液体对血管壁的刺激和导管材料不佳两方面有关。一旦导管周围血栓形成或栓塞诊断成立，应立即拔除导管。五是气胸、血胸和血气胸，与置管穿刺有关。六是穿刺部位的血管、淋巴管（胸导管）、神经损伤、皮下气肿等。王护师：感染也是肠外营养主要并发症之一，有局部感染和全身感染两种。局部感染主要见于导管穿刺点的皮肤和导管尖端周围血管壁。全身感染也就是导管败血症，是肠外营养的严重并发症。肠外营养导管感染是指在肠外营养支持期间出现无其他原因的发热、寒战；拔除导管后症状消除或减轻；导管尖端细菌培养与周围静脉血培养结果一致。于护师：还有代谢性并发症，主要是糖
23、代谢紊乱。高血糖的常见原因是快速输入高糖液，胰岛素分泌量不足，胰岛素抵抗或存在高糖疾病因素；低血糖常发生在停输营养液后1530min。还有必需脂肪酸缺乏症。与输入氨基酸有关的代谢并发症，如血浆氨基酸不平衡和高氨血症。电解质紊乱包括酸碱失衡、低血钾及低镁血症等。微量元素缺乏症包括锌缺乏、铜缺乏、硒缺乏等。最后还有维生素缺乏症。护士长：从各位的发言中我们知道静脉营养并发症发生率较高，在实施过程中必须加强预防和监控。由于长期肠外营养支持会导致肠道屏障受损，诱发肠源性感染，为此目前许多学者提出，对于重症胰腺炎患者不必等到肠鸣音完全正常及排便、排气就可实施肠内营养，而且大量的临床实践也证明早期肠内营养有
24、助于保护肠黏膜屏障的结构和功能，明显减少肠道菌群移位的风险及感染并发症的发生，能有效克服胰腺炎症坏死所致的胃十二指肠动力障碍。但在肠内营养(EN)的具体实施中有许多注意事项，因为过早或过多实施肠内营养会加重炎症反应,刺激胰腺分泌，从而加重病情，延长病程，对胰腺炎治疗无益。因此，有学者提出了急性重症胰腺炎的“阶段性营养支持概念”，大家对此有概念吗?有谁听说过或看过类似的文章报道没有？主管护师小陈：阶段性营养支持”就是将胰腺炎的营养治疗分4个阶段。第一阶段是肠外营养(PN)支持：在发病或术后34d,待循环功能稳定，水、电解质及酸碱失衡纠正后开始实施，持续7IOcL第二阶段是肠外与肠内营养支持结合(
25、PN+EN支持)：在发病或术后2周左右。一旦患者胃肠功能恢复，血、尿淀粉酶正常，病情得以控制，就应由PN向EN过渡，逐渐减少PN,增加EN。第三阶段是肠内营养(EN)支持：PN+EN1周后，若无不良反应，即可完全过渡到EN,并增加热量供给。此阶段多数患者营养指标明显增加。第四阶段是口服饮食阶段，应避免刺激性食物摄入阶段性营养支持治疗”可保持肠黏膜完整，增强免疫力，减少并发症的发生。护士长：大家回答得很好。目前该患者为发病第4天，在TPN支持阶段，在后续治疗中给他实施EN,我想与大家讨论一下实施肠内营养(EN)后我们在护理过程中要注意哪些问题?如何来实施？张护师：肠内营养的护理要点包括一般护理和
26、管道护理。护士长：请先讲一般护理措施。张护师：一般护理措施。第一点，观察生命体征，了解有无肠道感染。第二点，每日测定患者体重，准确记录24h出入量。第三点，通过留取24h尿、测血糖、尿糖及生化检查，评定患者的氮平衡、糖代谢和电解质平衡情况。第四点,防止肠内营养液配制及输注污染，配制的营养液及装营养液的器具必须无菌，每日配制当日量，并存放于4C冰箱内，时间不宜超过24h,每瓶营养液(500ml)输注时间不超过8h,输注管路24h更换。第五点，营养液输注时，应适当加温，一般保持在3738为宜，如果温度过低可能会引起恶心、呕吐腹胀、腹泻等。第六点，营养液的输入应按照浓度由低到高、容量由少到多、滴速由
27、慢到快的原则，逐渐增加至患者能够耐受的浓度和速度。通常开始为每日浓度8%的IOooml逐渐加至浓度25%的25003000ml/d,滴速可由4060ml/h开始，7IOd后，达到营养需要量尽量采用连续滴注法。第七点，经胃管鼻饲时应取坐位、半卧位或床头抬高30,以防反流；鼻饲完毕应维持上述体位3040min；如果发现有胃潴留时应及时停止灌注，病人取右侧卧位。护士长：张护师把一般护理措施说得很细了。由于肠内营养通常通过胃管、鼻空肠管、造痿管等给予，营养管道的护理非常的重要，徐护士你来说一说营养支持管道的护理措施及注意事项有哪些？徐护士：好的，营养支持管道护理包括有：第一，营养管道应妥善固定，以减少
28、导管对鼻咽部的刺激和防止导管脱出。第二，每天检查固定于鼻区的胶布或腹部的造痿管出口处的缝线，防止营养管脱出。第三，保持营养管道的通畅，每瓶营养液输注前后用3050ml温开水冲洗导管；即使在停止输人期间，也要常规每4h冲洗导管1次，防止管道内堵塞；营养液输注前应摇匀，使用过程中如因各种原因暂停输入，需用温开水冲洗管路，防止营养液长时间存留于导管内变质凝固而堵塞导管；如果导管堵塞，可尝试反复低压冲洗，切勿加压冲洗。第四，对昏迷的肠内营养的病人，要给予每日两次的口腔护理，以保持口腔清洁，防止口腔感染。实习护士小丁：刚才张老师谈到胃潴留时要暂停EN,我们在临床如何判断患者有无发生胃潴留？张护师：所谓胃
29、潴留又称胃排空延迟，是指胃内容物贮积而未及时排空。凡呕吐出46h以前摄入的食物，或空腹8h以上，胃内残留量20Oml者，表示有胃潴留存在。EN时如患者有呕吐宿食或鼻饲前腹部体检有振水声者，即胃潴留。每次输注营养液前如果可从胃管自胃腔回抽物200ml,则证实为胃潴留，要给予减量或停用。必要时给予胃肠动力药物。护士长：小张分析得对，那么除了刚才小张讲到的这些护理要点外，我想在阶段性营养支持治疗介绍中，我已经告诉大家PN能否过渡到EN,关键的一点就是给予患者EN后有无胃肠道不适,那具体是观察哪些胃肠道反应呢?一旦有胃肠道反应又该如何处理呢？秦护师：EN后需要观察的胃肠道反应包括腹泻、肠鸣音亢进和腹胀
30、、恶心、呕吐。腹泻是肠内营养过程中最常见的并发症，少数病人甚至因为腹泻而被迫停用管饲，严重者可出现脱水、发热、电解质紊乱、肾衰竭甚至死亡。护士长：腹泻的原因有哪些?我们要如何预防？胡护师：腹泻的原因有：一是肠内营养液的渗透压过高；二是小肠对脂肪不耐受；三是食物在肠腔内时间过短，胆盐不能重吸收；四是食物中葡萄糖被结肠内细菌转化为乳酸；五是营养液污染；六是营养液温度过低；七是低蛋白血症导致的肠黏膜水肿等。因此，在开始进行肠内营养时应从低浓度低容量开始，逐渐提高浓度，增加输入量，如已出现脱水或体液浓缩表现，应及时补充液体。在实施过程中应经常听诊，观察肠鸣音情况，评估大便的量、质、色的变化，EN期间患
31、者排便增加是普遍现象，但应控制在每天3次以内。另外，当肠道对营养液不适应时可引起肠痉挛、腹胀、恶心和呕吐，此时应适当减慢输注速度和浓度,减少输注量。实习护士小刘：老师，在肠内营养期间病人会不会发生便秘？护士长：EN期间便秘发生率较低，便秘通常与营养中膳食纤维含量过低有关，适量添加膳食纤维能够改善。请问除了上述胃肠道反应外EN期间还可能发生哪些并发症?应当如何采取预防措施？屠护师：在EN期间除胃肠道反应外，其他并发症包括：喂养管误入气管。如将营养液输入昏迷或半昏迷病人的气管将产生严重后果，因此置管后应通过抽吸、注气听诊、X线检查等证实导管在消化道内方可开始输注。消化道穿孔。导管放置不当时，容易发
32、生消化道穿孔。应采用质地柔软、稳定性好的喂养管,谨慎插管。主管护师小沈：我觉得EN期间一个最可怕的并发症就是误吸。虚弱、昏迷病人，有食管反流者尤其容易发生。发生原因为胃肠道蠕动缓慢导致的胃潴留或突然增加输注速度或输注量。预防措施包括将喂养管放入空肠，避免使用大口径喂养管，将床头抬高到30,避免夜间输注，输注过程中检查胃充盈程度和胃内残留量等措施。若胃内残留量100150ml,应减慢或停止输注，并及时处理。李护师：低血糖或高血糖也是EN期间可能发生的并发症，长期肠内营养后机体对肠内营养产生依赖，突然停用可导致低血糖，因此应缓慢停止。糖尿病和其他胰腺疾病病人应用普通肠内营养可导致高血糖，应改用低糖
33、饮食，加用胰岛素或口服降糖药，并密切监测。还有长期使用硬质喂养管可压迫鼻、食管和括约肌等部位引起炎症或不适，压迫耳咽管或鼻旁窦开口可导致中耳炎或副鼻窦炎,选用质软的细喂养管有助于避免上述并发症。最后在EN期间必须注意患者的血、尿淀粉酶有无异常升高，如果有要警惕胰腺炎加重，需立即停止EN。护士长：大家看到这位患者血糖达到12.8mmolL,这是因为急性胰腺炎患者的胰腺B细胞受损，使胰岛素分泌减少，应激时胰高血糖素分泌增加和组织对胰岛素抵抗，使得高血糖的发生率增高，糖代谢紊乱，因此对于急性胰腺炎患者不管是PN还是EN,其并发症都有低血糖和高血糖问题，请问小唐，你来ICU实习已经3周了，你能否回答一
34、下血糖的正常值?当患者血糖异常时会出现哪些临床表现？实习护士小唐：通常空腹血糖（葡萄糖氧化酶法）的正常范围是3.96.1mmol/Lo空腹血糖6.1mmolL以上就为空腹血糖升高；若有糖尿病症状又查出空腹血糖7.0mmol/L或糖耐量试验血糖峰值ll.lmmol/L,餐后2h血糖ll.lmmol/L,或具有糖尿病症状，随机血糖ll.lmmol/L,且伴有尿糖阳性,就可诊断为糖尿病。高血糖患者的临床表现为非常口渴，皮肤、口唇干燥，尿多，脱水，恶心、呕吐，腹部不适；厌食，体重减轻，虚弱无力；心跳加速，呼吸缓而深，呼出的气体有甜的气味；血糖测试值升高，尿糖测试呈阳性反应。低血糖时患者的表现分为两种类
35、型：一是肾上腺素能症状。包括出汗，神经质，颤抖,无力，心悸，饥饿感，归因于交感神经活动增强和肾上腺素释放增多。二是中枢神经系统的表现。包括意识混乱，行为异常，视力障碍，木僵，昏迷和撷痛。低血糖昏迷常有体温降低。护士长：小唐回答得很对。因此在日常护理工作中我们应根据患者的不同临床表现，及时进行观察判断，如果患者精神差，全身乏力或不适，要及时做快速血糖测定，掌握血糖指标，并及时和医生沟通，调整胰岛素用量,避免发生高（低）血糖并发症。今天关于急性重症胰腺炎患者的营养支持问题就讨论到这里，对于急性重症胰腺炎患者实施阶段性营养支持治疗是该病治疗的重要内容，而做好营养治疗期间的观察与护理是ICU护士必须掌握的技能。因此，希望大家在以后的临床工作中注意运用上述知识要点，提高我们对危重病人的监护质量，做好危重病人的营养支持护理。
