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1、子宫内膜癌癌症基因组图谱分子分型临床价值2024在妇科三大恶性肿瘤中，子宫内膜癌（endometrialcarcinoma,EC）由于被临床医生普遍认为是恶性程度较低，预后较好的肿瘤，故关注度不如子宫颈癌和卵巢癌。其实，子宫内膜癌在临床诊治中经常有出乎意料的情况。传统组织学分型和分级存在重复性低、对应性差、未考虑肿瘤异质性，对临床指导性差，越来越不能满足临床诊治的需求。随着基因检测技术的发展，以及对肿瘤分子特征研究的深入，临床医生逐渐认识到,每种肿瘤的分子特性是恶性肿瘤精准诊治及预后的重要指标物。2013年子宫内膜癌癌症基因组图谱（TCGA）分子分型的提出，以及2020年美国国立综合癌症网络（
2、NCCN）指南第1版推荐了TCGA分子分型，推动了子宫内膜癌分子分型的临床应用。国内相关的临床指南及专家共识也建议，在子宫内膜癌的病理报告、风险评估、诊疗流程中加入TCGA分子特征。同时，分子分型还存在很多误区，临床实践中还存在诸多未厘清的问题。因此，子宫内膜癌TCGA分子分型在临床应用中面临：机遇，挑战与突破。1、子宫内膜癌TCGA分子分型在临床应用中面临的机遇1.1子宫内膜癌传统分型及病理学的局限性1983年Bohkman将流行病学、病理和临床特征联系起来，提出子宫内膜癌的两型分类模式,I型雌激素依赖型和II型非雌激素依赖型，二元分类成为过去30多年区分子宫内膜癌的重要框架。但在实践中发现
3、，根据子宫内膜癌组织形态学和免疫组化进行的I型和II型分类，患者预后与病理分型并不完全一致,给临床治疗带来很大困扰，比如：20%左右的肿瘤难以归纳到工型或者H型，另有约10%的肿瘤形态上是典型的子宫内膜样癌，但其生物学行为则是非子宫内膜样癌；透明细胞癌虽然在传统上被认为是口型子宫内膜癌,但是某些病例却表现出良好的预后和极低的复发率，而且，相当比例的透明细胞癌并无TP53的突变1因此，二元分类法及组织病理学越来越显示出其局限性。1.2子宫内膜癌TCGA分子分型及其优势2013年美国TCGA研究网络开创性地提出了子宫内膜癌的分子分型，对373例子宫内膜癌(307例子宫内膜样癌，53例子宫内膜浆液性
4、癌,13例混合型癌)进行大规模、全面、整合性基因组分析，将子宫内膜癌分为以下4个分子亚型211.2.1POLE超突变型POLE超突变型分子特征包括基因超突变率(23210-6Mb)及特定的POLE基因突变，无基因拷贝数变化，其中还出现94%PTEN基因突变，53%KRAS基因突变，82%FBXW7基因突变等，这组患者中60%为G3子宫内膜样癌，伴有肿瘤淋巴细胞浸润，生存预后最好3JO1.2.2微星不稳定(MSI)高突变型MSI高突变型分子特征包括微卫星不稳定基因高突变率(1810-6/Mb),同时伴PTEN低表达，大部分是由MLH1启动子甲基化引起，其中23.1%ARID5B基因突变，少许CT
5、NNB1,PPP2R1A,FBXW7和TP53突变,高频的KRAS错义突变，这类患者组织学特征为伴有肿瘤淋巴细胞浸润的子宫内膜样癌，生存预后居中。1-2.3高拷贝数型高拷贝数型是指基因高拷贝数及低突变率(2.3X10-6/Mb),主要表现为90%患者存在TP53基因突变，且细胞周期相关基因转录活性在4种分型中最高，主要组织学特征为浆液性子宫内膜癌和1/4高级别子宫内膜样癌及混合型癌，生存预后最差。1-2.4低拷贝数型低拷贝数型分子特征为低突变率(2.910-6/MbX微卫星稳定(microsatellitestable,MSS)及低基因拷贝数，有52%存在CTNBB1基因突变，多发生在子宫内膜
6、样癌中，生存预后居中.子宫内膜癌的分子分型与组织类型不完全一致，它能在不同病理类型的子宫内膜癌中发现具有相同分子特征。可表现为组织学同型的肿瘤不同分子类型，或不同组织类型的肿瘤同一分子类型。低级别子宫内膜样癌见于除高拷贝外的其他3种分子亚型，与预后良好或中等相对应；浆液性癌表现单一的高拷贝分子亚型，对应于高度侵袭性。令人意外的是，以往认为高度恶性的高级别子宫内膜样癌、透明细胞癌及未分化癌的分子学并不是全为高拷贝型，这些现象明确显示组织学诊断的局限性，而TCGA分子分型能更好的满足临床对于风险预测和精准治疗的需求。因此，国内外妇瘤工作者均对TCGA分子分型高度重视，使得分子分型的理念得到快速推4
7、-5L2、TCGA分子分型临床应用价值子宫内膜癌的TCGA分子分型在过去的10年中经历了一个全球性转变。从依赖较低重复性的传统组织形态学参数，如分级和组织类型，转向了一致性好、生物学信息丰富的TCGA分子分型，它揭示了肿瘤发生基因变化特征，展示了肿瘤更多生物学信息，意味着将疾病从宏观形态学转向以分子特征为基础的微观分类体系o它使子宫内膜癌的可靠分类成为可能，将对临床工作带来全面而深刻的变化，也使得临床上可以对同样的肿瘤,但分子基因特征不同，进行不同的临床思维和处理6L2.1TCGA用于子宫内膜癌的整合诊断近年来随着临床医学和分子生物学的研究深入，发现传统的组织病理学分类，或者单纯基于基因改变的
8、分型均不能很好地准确描述恶性W瘤的生物学行为及治疗效果，子宫内膜癌同样如此。随着TCGA分子分型在临床的推广应用，使得子宫内膜癌整合诊断/分型成为可能。整合诊断/分型不仅能将传统观念认为预后差的高级别G3子宫内膜样癌中把一部分（约17%）具有POLE突变特征、预后好的患者区分出来，避免过度治疗；还能将预后好的低级别/高-中分化子宫内膜样癌中，约5%属于p53abn亚型、预后差的患者区分出来，及时补充治疗改善预后712023年版子宫内膜癌国际妇产科联盟FIGO)分期较2009年旧分期有明显变更，其中突出的特征是，强调传统组织病理与分子分型进行整合诊断，体现了整合诊断/分型对子宫内膜癌的诊治和预后
9、评估具有重要临床意义。2.2TCGA参与子宫内膜癌风险评估及分组TCGA分子分型作为独立的预后因素，准确性优于目前采用的组织分型、分级、分期。例如，G3的子宫内膜样癌与透明细胞癌从组织学角度被视为高度恶性肿瘤，但是如果前者呈现POLE超突变型则预后良好，而表现为高拷贝型时与浆液性癌预后相同。91%以上的高拷贝肿瘤存在TP53突变，这也解释了此类患者预后很差的原因。从这点看，有无TP53突变似乎与预后直接相关。然而，TP53突变也见于35%的POLE超突变组子宫内膜癌，大多为子宫内膜样癌3级，但预后良好。依此我们可以想见，肿瘤的分子分型显然也优于传统病理和免疫组化,单一的p53免疫组化不足以作为
10、不良预后的指标或决定浆液性癌的诊断。有学者提出，高拷贝子宫内膜癌中约1/4由于被视为低中风险的肿瘤而治疗不足，导致复发或死亡；而POLE超突变或高度微卫星不稳定(MSI-H)亚型中约有半数依据肿瘤分级、分期或组织分型被列在高风险行列接受放化疗或过度治疗。因此欧洲肿瘤内科学会(ESMO)2021年发布子宫内膜癌临床实践指南中，根据分子分型将子宫内膜癌进行风险评估，2022年版在此兽出上略有修改8-9,分为：低危组、中危组、中高危组和高危组，并建议临床按照4类分组对子宫内膜癌患者进行治疗和随访。2.3TCGA用于子宫内膜癌手术方式的选择目前,腹腔镜下全面分期手术是国内外各大指南推荐早期子宫内膜癌的
11、金标准术式。但2018年LACC研究提示早期子宫颈癌腹腔镜手术的复发率明显高于开腹手术101引起学者思考，对于子宫内膜癌是否存在特定人群其预后也会受到手术方式的影响？国内王建六教授团队通过回顾性分析网络上公布的TCGA数据，发现在子宫内膜癌患者中，存在POLE突变、MSI-Hx同源重组修复通路突变，或MUC16突变者，接受腹腔镜或开腹手术后预后相似，而TP53突变者，CN-L伴CTNNB1突变患者接受腹腔镜手术预后显著差于开腹手术,由此提示分子特征可对EC术式选择有指导作用111推测其原因是由于高突变负荷特征的EC患者中，体内抗肿瘤免疫应答更强，可平衡微创手术引起腹腔内肿瘤播散的风险；而在TP
12、53突变、CTNNB1突变患者中，肿瘤侵袭性更强，因此，微创手术后复发风险显著提高。提示我们，需要改变临床上子宫内膜癌大多数是在术后进行分子分型的现状，用术前活检做分子分型有助于合理手术方式的选择。研究表明,活检标本和手术后整体标本的TCGA分子分型吻合度远高于组织病理学诊断【122.4TCGA用于子宫内膜癌术后辅助治疗传统的子宫内膜癌手术后补充治疗主要根据组织病理学，会有一些患者接受放化疗等过度治疗,或者治疗不足导致复发或死亡的情况，精准的分子分型可能会改变术后辅助治疗模式130PoLE突变型预后最好，是显著独立预后因素，在2023年FIGO新分期中，按照旧版分期是II期的患者，如果有POL
13、E突变，则分期改为I期，不需补充治疗且预后良好。因此，该型是4种分型中去治疗（包括缩小手术范围、不做淋巴结切除、术后不需要补充放疗/化疗）的潜在人群的可行性14-15Ip53突变型子宫内膜癌包括了绝大多数传统意义上预后差的病理类型，包括浆液性癌、癌肉瘤和高级别癌，死于子宫内膜癌患者中p53突变型占大多数4,16三年轻子宫内膜癌患者如果分子分型为p53突变型，因该类型对孕激素反应率低,且易发生早期远处转移，也不建议做保留生育功能（简称保育）的治疗。在术后需要补充治疗的患者中，仅p53突变型患者在盆腔外放疗的基础上加用化疗可从中受益，而其他类型的患者加用化疗不改善预后，p53突变状态可指导高危型患
14、者化疗的临床决策。自2020年开始，欧洲妇瘤协会、欧洲肿瘤放疗协会和欧洲病理协会（ESGO/ESTRO/ESP）子宫内膜癌指南将分子分型纳入EC风险评估的重要因素，并根据研究进展每年有所更新，强调对于POLE超突变型及p53突变型EC处理需重视其分子特征，也提出对于每个分层，以及分层中每一亚组的预后效果及最佳治疗策略仍有待进一步研究9,172.5TCGA用于子宫内膜癌免疫及靶向治疗近年来，在利用新型免疫疗法治疗的多种实体瘤中发现，生存获益与体细胞突变的高负荷相关。在EC中，由于POLEmut型和MSI型W瘤突变负荷（TMB）较高，新抗原的数量显著增多，导致肿瘤细胞的免疫原性增强，使得机体对肿瘤
15、的免疫能力也随之增强，从而更好地发挥程序性死亡受体-1/程序性死亡配体-1（PD-1/PD-L1）抑制剂的作用18LTCGA分子分型提示,EC中存在可能从免疫治疗中获益的潜在人群，主要集中在MSI-H/错配修复缺陷（MMRd）型EC患者，采用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的客观缓解率可以达到53%-57%,这无疑为无法使用传统治疗方法的患者带来了新的希望19J5基于多项相关临床试验的数据，美国食品药品监督管理局（FDA）2017年批准PD-1抑制剂（帕博丽珠单抗、纳武利尤单抗）用于不可切除或转移性MSl-H/MMRd型、难治性MMRdEC患者的治疗。随后，2019年帕博丽珠单抗联合抗血管生成药
16、物仑伐替尼被FDA批准用于非MSI-H/MMRdEC的二线治疗。因此，有可能通过这些免疫治疗药物与单纯辅助放疗的组合来提高EC的治疗反应率。但关于免疫检验点阻断治疗疗效相关生物标志物，如MSI-H.MMRd、高肿瘤突变负荷（hightumormutationburden,TMB-HPD-1或PD-L1表达、肿瘤浸润淋巴细胞（tumorinfiltratinglymphocytes,TILs）等的有效性及检测和判定标准，以及免疫治疗与靶向药物或放化疗的联合治疗方案与适应人群,仍需要进一步深入研究。3、子宫内膜癌TCGA分子分型临床面临的问题和挑战3.1TCGA分子分型临床检测方法的问题2013年
17、公布的子宫内膜癌TCGA分子分型是基于基因组学、蛋白组学、基因拷贝数量和基因甲基化数据的分型，它准确、全面，是目前子宫内膜癌分型的金标准，但是临床应用仍存在困难。因为所涉及技术方法复杂，需要做RNA全外显子和多平台生物信息分析和功能验证进行分子分型，因此，成本较高，临床开展困难，难以广泛应用。目前，临床应用的是来自加拿大哥伦比亚大学提出的ProMisE分型和荷兰莱登大学的TransPORTEC分型，这两种方法虽然是TCGA分型的替代算法，但是具有与TCGA分型相仿的一致率，且更加简单易行、价格便宜，能够应用于临床实践。它们都是基于两个免疫组化（IHC）和一个基因测序，均是基于以下思路和研究：对
18、于MSI表型的推断可采用MMR4种蛋白（MSH2、MSH6、MLH1、PMS2）的免疫组化检测，任何一种MMR蛋白的表达缺失，或者MLH1的甲基化均提示有MSI20;对高拷贝型肿瘤的识别可通过p53免疫组化进行；POLE超突变型采用对POLE外切酶结构域的热点突变测序。这两种替代的算法在临床应用中存在一些问题，比如：IHC方法尚不能替代POLE突变测序结果，所以，对POLE基因进行二代测序（NGS）检测仍然需要作为Pr。MiSE分子分型的重要部分，这就需要多技术配合，是ProMisE分子分型在普通病理科不能完成的障碍之一。研究发现,几乎所有的POLE超突变亚型在POLE突变的同时均伴有PTEN
19、突变，高达94%,因此，能否将PTEN作为推测POLE突变的标志物之一是目前研究的重点。另外，这两种算法在临床应用中还会遇到其他问题：比如两种算法的检测次序不同，同样的人群会得出各类型的占比不同；IHC检测方法本身也容易受到人为评估因素的影响，而出现结果不一致，比如使用免疫组化法，约15%的p53突变型/高拷贝会误诊为p53野生型/低拷贝。有研究发现，通过NGS检测MSI状态和TP53基因突变以实现子宫内膜癌分子分型，遇到免疫组化和NGS结果不一致时，要考虑TP53基因大片段缺失21d因此，临床实践中，应结合免疫组化和NGS对p53/TP53状态进行评价。所以，临床仍然需要探索更简便、精准、实
20、用的TCGA分子分型检测方法或者算法。3.2在分子分型基础上还需更加精准的风险分层尽管分子分型能对子宫内膜癌预后进行较好的风险分层，但是临床使用中仍然发现同一分型的预后也存在差别。除TCGA/ProMiSE分型外，还有其他的生物标志物在子宫内膜癌发生发展及预后中发挥重要的作用，美国临床肿瘤协会（SGO）建议,这些分子标志物包括:雌激素和孕激素受体、PD-Ll受体、PI3KAKTmT0R通路、人表皮生长因子受体2（HER2,HER2neu或ERBB2XL1细胞黏附分子（L1-celladhesionmolecule,L1CAMI富含AT的互作域IA（ARID1AP-连环蛋白（CTNNBl）等22
21、o建议在分子分型的基础上对这些分子标志物进行检测，探索提高TCGA分子分型对预后进一步准确分层。对于分子分型中占大多数、且预后均为中等的NSMP型和MMRd型子宫内膜癌，也需要新的分子标志物进一步区分这两种分型患者的预后。哥伦比亚大学Jamieson等23在ProMisE分子分型的基础上,对IIlo例NSMPp53野生型子宫内膜癌的临床病理、免疫组化和遗传特征进行预后风险分析发现，肿瘤分化和雌激素受体（ER）状态是独立预后因素。低级别（G1G2）且ER阳性（免疫组化阳性率1%）为低危组（在NSMPp53野生型中占84%）,5年肿瘤病死率仅1.6%;G3和（或）ER阴性患者为高危组，5年肿瘤特异
22、性病死率为22.9%;另外，还发现有L1CAM过表达和PIK3CA突变是高风险中的分子特征。因此，提出NSMPp53野生型的子宫内膜癌，如果分层具有低级别（G1-G2）且ER阳性的特征，可能会成为除POLE突变型外，第2个去治疗或减治疗的获益人群。TCGA分型中MMRd型由于致病因素不同分为3个亚群：MLH1启动子甲基化（散发型亚群MMR基因体系突变（林奇样亚群）和MMR基因胚系突变（林奇亚群X进一步研究发现，散发型亚群肿瘤中JAKl体系突变发生率高,而林奇样林奇亚群ERBB2突变率发生率高,散发型患者属于冷肿瘤接受免疫治疗后，疗效显著劣于林奇样亚型和林奇亚型患者24-251另外，增加免疫分子
23、的检测，也会对分子分型的精准分层提供帮助。2021年Victoor等26在ProMisE分子分型的基础上，对120例子宫内膜癌患者联合进行全面的免疫分子分析（CIMP）,对CD8+/CD3+、PD-L1、P-连环蛋白和LlCAM进行免疫组化染色，研究发现POLEmut型和MMRd型通常表现出更高数量的CD3+/CD8+肿瘤浸润淋巴细胞和更高的PD-L1表达。p53abn型显示出更高的L1CAM表达，并且经常包含包括HER2在内的基因扩增（25%）,但通常缺乏ARlDlA或PTEN变异。B-连环蛋白阳性和FGFR2突变主要存在于NSMP中.3.3积极开展分子分型的前瞻性研究尽管2020年NCCN
24、指南推荐了TCGA分子分型，但是并没有给出按照分子分型临床治疗的指南。目前，有关TCGA分子分型预后的研究多是回顾性，预计2023年将公布结果的TransP0RTEC-4a研究（W是全球第一个根据分子分型确定中高危子宫内膜癌患者术后辅助治疗方式的随机、对照、前瞻性的临床研究,共500例患者入组。目的是按照TCGA分子分型，为患者提供个体化的精准治疗方案。试验组按照分子特征进行风险分层，在TCGA分子分型基础上，还纳入其他与子宫内膜癌预后密切相关的基因发口CTNNB1基因和L1CAM基因。本研究在既往系列研究的基础上按照基因特征分为3组：预后良好组（POLE突变型、MMRd伴CTNNB1野生型）
25、；预后中等组（MMRd伴CTNNB1突变型）；预后不良组具有TP53突变或淋巴脉管间隙浸润（LVSI）或L1CAM蛋白高表达的患者根据预后风险不同，3组术后的治疗方案如下：预后良好组，观察随访；预后中等组，给予阴道近离距放疗；预后不良组，接受盆腔外照射2713.4TCGA的检测结果之间存在差异尽管子宫内膜癌TCGA分子分型得到统一和共识，但是4种类型的比例/占比在每个研究和报道中都不同，甚至差异较大，POLE突变型占（5%15%）,MMRd型占20%30%fp53突变型/高拷贝数（CN-H）型占10%25%,p53野生型/低拷贝数（CN-L）型占30%-60%o这种差异可能是检测机构不同、检测
26、方法不同造成。比如由于TP53基因大片段的缺失，会出现15%p53突变型/高拷贝会误诊为p53野生型/低拷贝，这种差别对患者本身预后期望和临床补充治疗的决策都带来不同的结果，提示临床解读分子分型的时候应高度重视。另外，各分型占比的差异可能是由于人种遗传背景差异、研究目的不同入选病例组织学亚型不同、以及病例量的偏倚造成。已经有研究发现，国内外关于TCGA研究的结果存在明显差异，赵路阳等28研究结果提示：66例EC患者按照二代测序检测的TCGA分子分型结果：3例（5%）POLE超突变型，11例（17%）MSI-H型，42例（64%）CN-L型，10例（15%）CN-H型。国内另一项研究，对86例E
27、C进行ProMisE分子分型，其中POLE超突变2例（2.33%）,MMRd亚型27例（31.40%）,NSMP亚型35例（40.70%）p53ab113三22例25.58%）51显示出国内患者中各型占比和TCGA队列有明显差异，POLE突变型过低或者CN-L过高。这种差异可能与多种因素有关，比如关键生物标志物检测手段与判读标准不一致，但是也提示该分型具有一定的局限性，因其数据多基于美国人群，仍需要在不同种族及更大规模人群中进行验证。此外，由于肿瘤异质性问题，不同肿瘤取材部位的分子分型也会出现不同的结果，所以，TCGA在临床应用中仍然有很多问题需要解决29-30J0今后，随着分子检测技术的普及、更多临床数据的积累、以及多中心前瞻性临床研究的开展，子宫内膜癌的治疗模式将会越来越依靠分子分型,并且可能是妇科常见恶性肿瘤中，第1个根据肿瘤分子特征制定精准化、个体化治疗方案的瘤种。因此，希望妇科肿瘤医师应该熟悉并掌握TCGA分子分型，迎接和面对其对子宫内膜癌临床诊治带来的机遇和挑战，积极参与到子宫内膜分子分型的各种临床研究中并有所突破。（参考文献略）
