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1、根本原因分析事件描述时间事件过程21:23XX患者拿着所有的治疗单张到护士站进行入单，输液区文员入单以后，按照正常的抽血输液流程给予患者查对条形码与座位号，并指导患者进入肌注室等待肌肉注射，然后文员把患者抽血以及输液的单张一并放到注射室的篮子里面21:40当班护士进行查对抽血条码无误后进行黏贴与查对签名，等待静配中心输出药物。当班护士接到该患者的输液药物后，并进行正常程序的查对后，到该患者座位号上进行静脉穿刺抽血以及输液，同时，嘱托病人可自行扫描打印结果，其后，当班护士把抽血试管与抽血单一并交给文员登记以及再三嘱托文员打电话给配送及时送血21:40文员正在接治疗单，护士正在做雾化。21：55分
2、文员整理用物准备落班时候，把装血的篮子一并推到最里面，仍未发现尚有血未送0:15患者拿着抽血回执单查询抽血结果时候仍未显示，冲到护士站质问当班护士究其原因，并声称要算账，大吵大闹，当时己上报护长和总值并协调沟通0:30征得患者同意后，重新抽血并送检验科优先处理1:00抽血结果出来，主诊医生评估其结果正常，患者方无意见离开。根本原因分析：（鱼骨图）护士责任心不足，沟通不到位标本送出时间记录不准确，没有时间跟踪没有扫描枪，系统没更新配送配送没有及时签名新进人员不熟悉流程执行者未跟进记录不规范交接班欠全面检验科没有收标本的时间记录血标本盒设置不合理,没有定位放置没有固定的配送人员培训不足责任心不足，
3、沟通不到位没有及时通知配送新进人员不熟悉流程文员交接班存在疏漏,配送没有制度制约文员职责不明确血标木延误因分析输液区环境相关制度近端原因根本原因1、2、3、4、文员没有及时通知配送。执行者没有跟进标本是否送出。时间记录不准确，没有扫描枪，没有办法及时跟踪。相关制度没有明确没有制约。1、人员培训不足，缺乏责任心，沟通不到位。2、人工记录存在漏洞，没有扫描枪，电子系统没有及时更新换代。改进措施1、交接班时候需要看清楚问清楚，必要时可以重新明确与学习交接班制度。2、规范培训这方面的流程，特别关注新近人员的了解情况。3、提高各方面人员（护士，文员，配送）的责任心以及沟通能力，可以学习一些年资高的护士的沟通技巧，并且，明确各班（护士，文员，配送）职责，相互监督与制约。4、设置输液区固定的配送人员，规范标本送出的时间，以及检验科接收的时间，可以跟踪标本的去向以及了解时间差的情况。5、申请扫描枪，安装系统，更新系统的方式达到减少疏漏的机率。6、重新设置血标本盒，定位放置，尽量放在显眼的地方。效果评价：评估日期评估人员改进效果
