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1、手外伤清创交腹皮瓣术护理教学查房查房目的：1掌握“手外伤清创交腹皮瓣术的适应证。2.掌握“手外伤清创交腹皮瓣术的手术配合一一洗手护士配合要点。3.掌握“手外伤清创交腹皮瓣术”的手术配合一一巡回护士配合要点。4.掌握“手外伤清创交腹皮瓣术术中护理问题及护理措施。查房重点：1.手外伤清创交腹皮瓣术”的适应证。2.“手外伤清创交腹皮瓣术的手术配合一一洗手护士配合。3.“手外伤清创交腹皮瓣术”的手术配合一一巡回护士配合。4.“手外伤清创交腹皮瓣术术中护理问题及护理措施。思考题：1.“手外伤清创交腹皮瓣术的适应证有哪些？2.“手外伤清创交腹皮瓣术”术中注意事项有哪些？3.手术切口感染的预防措施有哪些？4
2、.使用电动气压止血带常见的不良反应有哪些?我们又该如何进行防范呢？护士长：各位同事，下午好！手外伤清创交腹皮瓣术是手外科最常见的手术方式之一,为了提高该手术的配合质量，减少安全隐患，保障手术顺利进行，提高手术成功率，我们就此类手术的配合进行一次护理查房。下面先请洗手护士汇报病历资料。洗手护士：汇报病历资料。患者王某，男性，28岁。诊断：左拇指末节开放性骨折伴软组织缺损。主因左手拇指挤压伤2小时，于20XX年7月26日收住院。入院体查:T36.5C,P72次1分,R18次1分，BPIO9/68mmHg。发育正常,营养中等，痛苦面容，自动体位，神清语利，查体合作骨科检查：左手拇指指间关节以远拇指皮
3、肤软组织及甲床缺失，可见裸露远节指骨骨折，左拇指主被动屈伸，活动稍受限:伤口皮缘不齐，渗血较多，中度污染，余查未及异常。辅助检查：X光拍片显示：左手拇指远节指骨骨折。施行手术：于20XX年7月26日在臂丛神经阻滞麻醉下急诊行“左拇指末节开放性骨折伴软组织缺损清创、骨折复位内固定、交腹皮瓣修复术”手术。护士长：手外伤是比较常见的损伤，且多为综合伤，常同时伴有皮肤、骨、关节、肌腱的损伤，严重影响患者手功能。如何修复手部软组织缺损，最大限度保留手功能和外观，是医护人员关注的重点。腹部皮肤延展性好、比较隐蔽，是修复手部皮肤缺损比较理想的供区部位。那么手外伤清创交腹皮瓣术”的适应证是什么？护士A：“手外
4、伤清创交腹皮瓣术”适用于手指、手背、手掌皮肤有大块缺损，或皮肤缺损创面有肌腱、骨、关节或重要的血管、神经外露，不能用局部皮瓣转移来进行一期修复者，为保护受伤后暴露的软组织，覆盖创面，后期恢复手部功能，可暂行交腹皮瓣术，待术后两到三周，皮瓣与手部周围软组织建立微循环，微循环的血供能够满足皮瓣成活的需求时，再行皮瓣断蒂术。护士长：很好！那么手外伤清创交腹皮瓣手术”术中护理有哪些注意事项呢?下面请巡回护士介绍一下患者的护理问题及护理措施。巡回护士：由于此类手外伤手术多为急诊手术，术前准备时间短，且患者一般较为痛苦，因此可在接患者过程中简单向其介绍手术护士、手术室环境、交代术前注意事项及需要患者配合的
5、事项等。入室后须对患者进行生理和心理全面整体评估，并根据患者的情况，制订相应的护理计划。经过评估，我们对该患者提出以下护理问题和护理措施。1.紧张、恐惧、焦虑因患者年纪较轻，且手术风险大，对手术知识缺乏了解，担心术中疼痛，害怕术后致残或发生后遗症等原因，患者表现较为紧张焦虑、恐惧不安。因此,应注意对患者进行积极的心理支持。应对其目前的心情表示理解，并进行安慰劝解，取得其信任，让其放松紧张情绪；耐心、细致地向其介绍有关疾病知识及注意事项，打消其心中顾虑，鼓励其勇敢面对现实，积极配合完成手术，争取最好的治疗效果。2.有皮肤完整性受损的危险应做好皮肤检查与保护，注意保持手术床单平整干燥，在舐尾部、足
6、跟、头枕等部位垫一软以防压疮；注意避免患者皮肤与手术床及体位架等金属物体直接接触，以防发生电灼伤；洗手护士注意保管好台上电刀笔(将使用后的电刀手笔随时放入笔套内),防止因误操作而造成患者皮肤烫伤。3.术中体温改变、皮瓣血运不良的危险，与室温过低有关室温过低可造成患者体温丢失过多，使全身皮肤血管收缩和痉挛，从而导致皮瓣的血运不良而影响手术效果。因此应注意维持术中室内温湿度的稳定，保持室温在25左右，相对湿度在50%60%,必要时准备温盐水局部热敷；术中注意对患者保暖，尽量减少身体暴露；输液及术中冲洗用液体宜适当加温后使用。4.高危性伤害，有与电动气压止血带使用不当造成肢体损伤的可能手术护士应熟练
7、掌握电动气压止血带的性能、操作方法、注意事项，并严格按照操作程序执行；上肢放置袖带部位应适当衬垫，严格掌握充气压力及充气时间，术中须严密观察肢体末端的血运变化，定时进行充气、放气，以免因止血带使用不当而导致患者皮肤、神经、肌肉等损伤。5.感染的可能与下列因素有关。手术间选择：由于此类外伤性损伤手术一般都存在不同程度的污染现象,为避免对其他手术间产生干扰，手术宜安排在专门的急症手术间内进行；若有特殊感染，则应安排在负压手术间内进行。此例患者伤口属中度污染，因此安排在急症手术间，洁净度等级为3级洁净手术间。彻底清创：伤肢清创要彻底，皮肤消毒前先用肥皂水、大量的过氧化氢和生理盐水反复冲洗，去除表面污
8、垢，消毒铺单，然后再用0.1%新洁尔灭溶液浸泡10分钟，生理盐水反复冲洗。(3)皮肤消毒时应先消毒清洁伤口，再消毒污染伤口；消毒腹部皮肤时应特别注意脐周皮肤，保证消毒的完全。(4)术中保持手术台面清洁干燥，有条件的医院可采用防水敷料。严格执行无菌技术操作：手术台上器械应洁污分开使用，处理创面的器械不能再用于清洁部位的操作，以免造成交叉污染；术中使用C型臂X线透视机透视时，在术野处铺盖一中单，并使用无菌C型臂套，防止污染术野。注意按规定预防性应用抗生素。护士长：很好！巡回护士讲的这几点非常重要，尤其是术中使用电动气压止血带这一点。应用气压止血带，可以最大限度地防止创面出血，保持术野清晰,缩短手术
9、时间。但如果操作和使用不当，则不但达不到理想的止血效果，还可能给患者造成不良的后果或副损伤，请问使用电动气压止血带常见的不良反应有哪些？护士3：1.止血效果不佳原因主要有：止血带绑扎位置不正确，止血带不能压迫动脉或不能紧密压迫血管。止血带绑扎技术不到位。绑扎过松、止血带固定松紧不一或衬垫过厚。止血带自身原因，如气囊、皮管老化、裂开，气囊长度不够等。止血带充气压力不正确。2.肢体皮肤淤斑、水疱绑扎止血带前未用衬垫或衬垫太薄，使止血带直接压迫皮肤。3.局部疼痛止血带使用时间过长，患者耐受力下降，不仅使患者疼痛增加,而且还会使肢体缺血时间过长，造成肢体组织的损害。止血带袖带过窄，在同样的压力和时间下
10、，作用于肢体的压强增大，会使患者疼痛的机率增加。止血带充气压力过高。压力过高不仅会使患者耐受止血带疼痛的时间缩短，甚至使其肢体缺血坏死。4.止血带性休克止血带放松速度过快。血液迅速大量涌入患肢，导致回心血量迅速减少，加上切口出血或渗血，可引起血压下降。未及时补充血容量。放松止血带时，患者血液重新分布，如未能及时补充机体需要，则会发生休克。5.神经损伤绑扎位置不正确，绑扎时间过长，充气压力不当。护士长:针对电动气压止血带在使用中的这些不良反应，我们应该如何进行防范呢？护士C：1.使用前检查手术前应认真检查止血带是否漏气、长短是否合适，并指定专业人员进行定期检查及维修。2.合理选择止血带型号在满足
11、手术需要的前提下，尽量使用宽止血带，以缓解局部压力减轻疼痛。3.合理安置袖带位置止血带应绑于上肢中上1/3处，下肢大腿上1/3处，靠近腹股沟处;止血带气囊靠于肢体内侧，使其很好的压迫大动脉,且松紧要适宜，一般以放入一指为宜。4.适当的衬垫绑止血带前宜使用脱脂棉或布类物品将肢体包绕1周，保持平整，然后再缠绕止血带，可有效防止淤斑和水疱。5.科学设定止血带压力根据患者年龄、收缩压、止血带宽度、肢体大小科学设定止血带压力。一般上肢的压力设定为收缩压5075mmHg,下肢压力设定为收缩压100150mmHgo6.严格控制使用时间止血带连续使用时间：上肢小于1小时，下肢小于1.5小时。若手术时间较长，则
12、应每隔1小时放松一次止血带，每次1015min,以缓解组织缺血、缺氧状况；当需要多次重复使用时，还需适当缩短每次充气时间及延长间歇时间。7.缓慢放气放松止血带时应缓慢匀速放气，及时快速输血或补液，防止发生血压下降引起休克。护士长：很好。两位老师讲解得非常详细、全面。电动气压止血带在四肢手术，特别是手部外伤手术中应用最为常见，但是也不乏臂丛神经损伤等并发症的发生。我们只有正确掌握气压止血带的使用方法，才能在满足手术需要的同时,最大限度地保障患者的安全。针对该例手术，巡回护士已提出了以上护理问题及相应护理措施，请大家进一步完善。护士D：创伤和手术对患者造成一种严重的心理创伤，将对患者的术中管理和预
13、后产生不利影响。为帮助患者缓解心理压力，手术中我们还应注意：进行各项操作前应做好解释工作，操作时动作要轻柔敏捷，尽量减少疼痛刺激；手术过程中要保持手术室安静，医护人员不得讨论与手术无关的事情，以免对患者造成不良刺激；术中须注意观察，根据手术的进展对患者加以引导，取得理解配合;多与患者沟通交流，询问患者有无不适，鼓励患者说出心中的感受，并给予关怀和鼓励，帮助患者顺利渡过手术期。护士长：护士D讲的非常好。创伤患者的心理护理非常重要，尤其是我们医务人员的关心和鼓励会给患者一种力量，一种勇气，希望大家予以重视。以上我们对患者的护理问题进行了较为全面的分析与讨论，接下来，我们请洗手护士和巡回护士分别介绍
14、一下手术的配合与术中护理。洗手护士：洗手护士配合-、物品准备1.一般物品准备：清创器械包，辅料包，手术衣，手套、显影纱布，电刀笔，骨科电钻，吸引器连接管，0、2-0T号丝线，手术缝合针，15号刀片，钛针。2.特殊仪器设备：C型臂X光透视机，电动气压止血带。3.特殊药液：0.1%新洁尔灭溶液100omI,3%过氧化氢500ml。二、麻醉方法臂从神经阻滞麻醉。三、手术体位水平仰卧位，患肢外展.四、手术步骤1.洗手护士提前20分钟洗手，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械、物品。2.手术开始前，与手术医生、麻醉医生一起进行三方核查，确认患者信息。3.协助医生常规皮肤消毒。先行患肢伤口的去污清洁，用
15、后的器械及物品不得重复使用。患肢消毒范围：上至肘关节以上；腹部消毒范围：上至剑突、下至大腿上1/3、两侧至腋中线。铺无菌单。4.彻底清创。准备0.1%新洁尔灭溶液,浸泡伤口10分钟后吸引器吸除药液，用生理盐水反复冲洗；之后，仔细探查创面，对伤口皮缘进行修剪，彻底清理创口内污染物，大量双氧水、新洁尔灭及生理盐水反复冲洗浸泡伤口。5.拇指骨折内固定。以钛针纵行固定远节指骨骨折，C型臂透视见骨折固定好，关节对位可。松止血带，创面充分止血，用纱布覆盖。6.皮瓣修复：协助患者屈肘，并向其说明意义，将其左手置于左下腹最舒适区域。腹部行局部浸润麻醉，根据皮肤组织缺损大小用布样设计皮瓣，布样裁剪要求大于缺损面
16、积10%,皮管长宽比不超过2:1,根据布样切开皮肤皮下，深筋膜浅层剥离下皮瓣片，充分止血，用2-0T号丝线缝合腹部皮肤及皮管蒂部，制作皮管，将左拇指远端无皮肤软组织覆盖区套入皮管。仔细观察皮瓣远端缝合部位有无蒂部反折、扭转、受压等，观察皮瓣皮肤的颜色、温度、皮肤的弹性，如皮肤颜色红润，皮温正常，毛细血管试验好，按之有弹性，说明血运好，否则须反复仔细检查，直至问题解决。7.认真清点用物无误后,用0号丝线环形缝合伤口四周,置多根橡皮条引流。用无菌敷料包扎伤口，并用宽胶布绷带固定左上肢维持稳定。8.再次与巡回护士核查器械物品无误，并按照要求将所有物品分类处理。巡回护士：巡回护士配合。1.接到急症手术
17、通知单后，立即安排手术间，并提前30分钟开启净化空调设备，调节室温在2225,相对湿度在50%60%,备齐手术间内各种用物,检查各种仪器设备并处于待用状态，将术中使用的液体置于温箱内。2.接患者入室。亲切接待患者，仔细核对患者信息，清点所带物品及药物,认真做好患者的交接。准确核对无误后，为患者戴好帽子，送入手术间。3.对患者进行整体评估。亲切问候患者，与其交谈，了解其心理状态，鼓励其说出心里的感受，并给予安慰与解释；认真检查患者伤情，检查全身皮肤及其他肢体活动有无异常，并记录；协助其脱去身上衣物，患侧肢体衣物必要时予以剪除；为患者盖好棉被保暖。4.建立静脉通路。在健侧上肢开放静脉通路，并将肢体
18、妥善固定，术前半小时给予抗生素。5.麻醉前三方核查。在麻醉医师主持下，与手术医生、手术护士共同核对患者基本信息、麻醉方式、手术方式、手术部位、过敏史及术前备血情况等。6.协助麻醉，安置手术体位。协助麻醉师进行臂从神经阻滞麻醉。麻醉成功后，使患者平卧于手术台上，患肢平放于操作台上，下肢予以约束固定，足跟、舐尾等部位以软垫衬托。7.安置止血带，协助伤口清创。左上臂中段放置气囊止血带，适当衬垫，连接电动止血带。提供大量0.1%新洁尔灭溶液、双氧水、生理盐水冲洗清理伤口。8.与洗手护士一同清点手术器械及物品，协助术者消毒铺单，连接各种仪器设备。9.手术前三方核查。由手术医生主持，与麻醉医生、巡护护士再
19、次核对患者信息、根据X片再次核对手术部位方可开始手术。10.启动电动气压止血带。术者将患者前臂抬高驱血，设定止血带充气压力240mmHg.定时1小时，启动止血带充气计时。11.术中观察。注意观察患者反应，随时了解患者需求，及时解答患者的疑问，并给予安慰与鼓励；在进行各项操作时，向患者进行解释，说明目的及可能出现的不适；密切观察患者病情，发现异常，应及时报告医生；注意遮盖保暖,随时提供手术所需；解除止血带时，应注意缓慢放气，并注意观察患者心率血压变化，防止意外发生。12.协助进行C臂检查。协助放射技师将C臂套上无菌保护罩，移动机器时，注意防止其污染手术野。13.手术结束前、后与洗手护士共同清点核
20、对手术器械及敷料，手术结束后准备宽胶布将患肢固定妥当，以防皮瓣扭转。14.出室前再次三方核查，完成护理文件书写。15.护送患者出室，做好患者的交接工作。护士长：好的。以上大家一起对“手外伤清创交腹皮瓣术”的基本知识与手术的护理配合进行了较为全面的讲解与讨论。由于此类外伤手术基本以急症手术为主,要求我们要随时开通绿色通道，保证手术室每天24小时均处于待命状态，以保障患者能得到及时的救助。因此,我们一定要熟练掌握手术配合流程和技巧,努力做到精准的手术配合；备好充足的手术器械和物品，满足手术所需；严格掌握各种仪器设备的使用原则，如电动止血带等，以免因我们的操作不当给患者造成伤害；此外，我们还应掌握必要的沟通技巧，注意做好急症患者的心理护理,更好地促进患者的康复。好的，今天的查房到此结束。谢谢大家!
