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1、玻璃体切割术护理教学查房查房目的：1.掌握视网膜的解剖。2.掌握“玻璃体切割术”的手术配合一一洗手护士配合要点。3.掌握玻璃体切割术的手术配合一一巡回护士配合要点。4.掌握“玻璃体切割术”术中护理问题及护理措施。查房重点：1.视网膜的构成。2.视网膜脱离的定义和分类。3.孔源性视网膜脱离的治疗方法。4.“玻璃体切割术”的手术配合一一洗手护士配合。5.玻璃体切割术的手术配合一一巡回护士配合。6.玻璃体切割术”术中护理问题及护理措施。思考题:1.什么是视网膜脱离?视网膜脱离可分为几类？2.孔源性视网膜脱离的治疗原则是什么？3.在复杂性视网膜脱离的治疗中，常用的眼内填充物有哪些?各有哪些优缺点？4.
2、玻璃体切割联合玻璃体腔填充术后怎样做好患者的体位护理？护士长：各位同事大家好！现代玻璃体切割术已被应用于各种玻璃体视网膜疾病的治疗。为了更好地掌握和配合这一手术的开展，今天我们将针对一例“孔源性视网膜脱离行玻璃体切割术”的手术配合进行护理教学查房，下面先请洗手护士汇报病历。洗手护士：汇报病历资料。患者翟某某，男性，38岁，诊断：右眼孔源性视网膜脱离。因“右眼视物遮挡5天”于20XX年10月5日收入院。入院检查：T36.8C,P76次1分，R19次1分，BP12680mmHg,肝肾功能、血尿常规、凝血功能、术前免疫四项、心电图及胸片均未见异常。眼科检查：视力：右眼0.04,左眼0.2；眼压：右眼
3、13mmHg,左眼mmHg。右眼结膜无充血，无水肿，巩膜无黄染，角膜清，可见少量色素性KP(+),前房深浅正常，未见浮游物，房闪()虹膜纹理清，未见新生血管，瞳孔药物性散大，无后粘连，晶状体轻度混浊,玻璃体轻度混浊，眼底可见上半部视网膜灰白隆起，遮蔽视盘，血管爬行其上，上血管弓处可见一横形裂孔，黄斑中心凹反光不见。左眼结膜无充血，无水肿，巩膜无黄染，角膜清，KP(一),前房深浅正常，未见浮游物，房闪(一),虹膜纹理清，未见新生血管，瞳孔药物性散大，无后粘连，晶状体轻度混浊，玻璃体轻度混浊，眼底视盘边界清，色橘红，CD=0.3,血管走行及比例正常，视网膜未见出血及渗出，黄斑中心凹反光不见。辅助检
4、查：双眼光学相干断层成像(OCT)检查：双眼视网膜脱离，左眼网膜脱离合并劈裂，网膜可见裂孔，网膜前可见前膜。右眼B超：右眼环完整，晶体后囊波可见。玻璃体暗区内可见少量点片状回声，于题侧可探及弧形带状回声，两端与球壁相连，后运动不明显。球后W区内未见明显异常回声，余(一)。施行手术：于20XX年10月8日在局麻下行“右眼玻璃体切害1J+视网膜光凝+硅油填充术”。护士长：好的，视网膜疾病是一种最常见的眼科疾病，不但致病因素多种多样，而且致盲率在所有眼科疾病中所占比重也较高，若不及时治疗，往往容易给患者的日常生活、工作和学习等带来诸多困扰。早在20世纪70年代，Machemer等即开始将玻璃体切割术
5、应用于视网膜脱离的治疗。近年来随着临床医疗水平的不断提高以及玻璃体切割手术的日趋成熟，使得该手术在各种视网膜疾病的治疗中得到越来越广泛的推崇，尤其是23G微创玻璃体切割手术，由于其具备了微创、手术效果理想、术后并发症少等优势，更为广大医师及患者所接受。下面，我们就一起来了解一下视网膜。护士A：视网膜是一层透明的膜，前起锯齿缘，后止于视盘，位于脉络膜的内侧。组织学上视网膜分为10层，按胚胎发育来源，可分为两层，外层为色素上皮层，内层为视网膜神经感觉层，两层间有潜在间隙。护士长：请问什么是视网膜脱离?视网膜脱离可分为哪几类?护士B：视网膜脱离是指视网膜神经上皮层和色素上皮层之间的脱离。发病原因与高
6、度近视、眼部外伤、白内障摘除术后的无晶体眼、遗传等因素有关。视网膜脱离可分为三类：1.孔源性视网膜脱离发生在视网膜裂孔形成的基础上，液化的玻璃体经此裂孔进入视网膜神经上皮与色素上皮之间积存，从而导致视网膜脱离。2.渗出性视网膜脱离由于病变累及视网膜或脉络膜血液循环，引起液体积聚在视网膜神经上皮下造成。3.牵拉性视网膜脱离指由眼底其他病变，如视网膜血管病变，特别是增殖性糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞或其他视网膜血管炎等所引起的视网膜出血，机化膜形成致牵拉视网膜而脱离。护士长：好的。今天我们查房的对象是一位孔源性视网膜脱离患者。请问孔源性视网膜脱离的治疗原则是什么？护士C：孔源性视网膜脱离的治
7、疗以尽早手术封闭裂孔为原则。常用闭合裂孔的手术方法有激光光凝、透巩膜光凝、巩膜外垫压术、巩膜环扎术。复杂病历选择玻璃体切除联合玻璃体腔内气体或硅油填充术等，使视网膜复位。护士长：是的，在复杂性视网膜脱离的治疗中，由于病情的需要，在行玻璃体切割手术的同时，常联合玻璃体腔注入气体或硅油等填充物。下面就请护士B为大家介绍一下常用的眼内填充物以及他们各自的特性和优缺点。护士B：眼内常用于复杂性视网膜脱离治疗的填充物有透明质酸钠、膨胀性气体和硅油等。1.透明质酸钠具有较好的透明性及生物性，可用于维持眼内压。其缺点是吸收较快，注入玻璃体后不久即被吸收。此外，它的亲水性强，当存在出血时，可形成雾状混浊。2.
8、膨胀性气体具有较长时间的眼内填充作用，可自行吸收，不需要引流视网膜下液，在气泡膨胀填压视网膜裂孔后，视网膜下液逐渐被吸收，消除视网膜裂孔的“鱼嘴现象。缺点是不具备持久填充作用，不能阻止出血和纤维收缩。气体在眼内的保留时间与它们的半衰期有关。半衰期越长,保留时间越长，如SF6（六氟化硫）为4天，C3F8（全氟丙烷）为10天。3.硅油具有较好的透明性和疏水性，具有持久的填充作用，能阻止出血和纤维收缩。但如果硅油长期存留在有晶状体眼可引起白内障，而无晶状体眼患者则可能会发生角膜带状变性。无晶状体眼硅油填充前作虹膜6点位周边切除，可避免硅油瞳孔阻滞引起的继发性青光眼。另外，硅油黏滞度低或纯度差时易发生
9、硅油乳化。护士长：玻璃体切割联合玻璃体腔内填充术是目前治疗复杂性视网膜脱离比较有效的手术方法，而术后患者的正确体位对该手术的成功至关重要。丁护士,请您说一下眼内填充术后体位护理的要点有哪些？护士D：术后体位要求的原则是使视网膜裂孔的位置处于最高位，以利用硅油或惰性气体的膨胀顶压视网膜，使之复位。若视网膜裂孔位于鼻侧，则术后让患者保持题侧卧位;若视网膜裂孔位于后极部，则术后让患者保持面向下低头位。我们应注意要向患者讲明保持正确卧位的重要性，指导并教会患者掌握正确的卧位姿势，并向患者提供头枕、托等用物，以提高患者的依从性，确保手术成功。护士长：很好，谢谢大家。以上我们一起学习了视网膜疾病及其手术治
10、疗的基本理论知识。接下来，请巡回护士介绍患者的护理问题和采取的护理措施。巡回护士：手术前1日下午对患者进行了术前访视。我们发现该患者对疾病知识了解甚少，对手术感到恐惧，对疾病的预后缺乏信心，对因病造成的经济负担感到忧虑.我们对其进行了心理疏导，向其介绍手术的基本过程，并介绍其认识已成功完成手术的病友现身说法，以帮助其缓解紧张焦虑情绪，坚定战胜疾病的信心。此外，我们还向其详细交代了术前应注意的问题及需要其配合的事项,嘱其好好休息，以最好的状态迎接手术。通过了解及与手术医生的交流，我们对该患者的护理提出了以下问题及护理措施。1.紧张焦虑该患者正值壮年，突然视力减退，给他的生活、工作带来了很大的影响
11、。对疾病了解较少，担心手术失败视力继续下降或不能恢复而感到焦虑和恐惧。因此，我们应体谅患者的心情并尊重患者，患者入室后，我们应主动向其问候，对其多加安慰和鼓励，使其尽快熟悉手术室环境，以缓解心理的不适和紧张；手术过程中，注意保持室内环境安静、温暖舒适，进行各种操作时注意向其解释，并随时对其进行心理支持，引导其积极配合完成手术。2.潜在性体液不足，有术中眼压骤降致驱逐性脉络膜大出血的可能玻切术中维持相对稳定的眼内压至关重要，眼压骤然降低可导致严重的眼科并发症即驱逐性脉络膜大出血。手术进行中巡回护士须注意做好灌注液的管理，保持灌注压力和速度持续稳定，不可走空，并根据手术医生的要求，及时调整灌注液高
12、度，并确保玻切管路通畅无打折、松动等，以维持眼内压稳定，确保手术连续顺利地完成。3.有感染的危险结膜囊为眼科内眼手术的必经途径，正常人结膜囊可寄生多种微生物，如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等，当手术操作等使结膜的正常防御屏障受到破坏时，这些细菌便可引起感染。而感染导致的眼内炎对眼组织的破坏极为严重，常常导致视力下降甚至永久性丧失。因此，避免术后感染成为眼科手术的重要内容之一。从术前3日即开始点抗生素眼药水，以清洁结膜囊；术前1日剪去术眼睫毛，并用生理盐水冲洗结膜囊，加强结膜囊的消毒；手术开始前用0.05%的安尔碘冲洗术眼，并按要求于手术开始前30分钟预防性应用抗菌药物；术中须严格执行无菌技术操
13、作原则，疑有污染须立即处理；手术用的灌注液和药品要严格把关，严防污染，一般打开后4h内用完，如未用完，也应弃之不用；手术进行中，还应严格限制室内人员数量，减少人员流动，以保持室内安静、整洁；术后为患者涂抗生素眼膏，妥善包扎术眼。护士长：好的。针对该患者的手术配合和护理，大家还有没有补充和说明？洗手护士：术中应注意选择适当的眼内灌注液。眼内灌注液主要用于替代切除的玻璃体，具有维持术中眼内压的作用。理想的眼内灌注液包括：生理盐水、林格液（或乳酸林格液）、BSS液、谷胱甘肽-碳酸氢钠-林格液等。护士长：很好。除以上护理问题外，术中我们还要特别注意防范色素膜灌注的危险。色素膜灌注主要是由于灌注头未穿过
14、扁平部的色素上皮，使灌注液积聚在脉络膜下腔所导致，主要表现为前房变浅，视网膜推向瞳孔区。此现象一旦发生，应立即停止灌注，并配合手术医师放出脉络膜下腔液体，处置妥当后再将灌注头重新插入玻璃体腔。好的，通过以上的学习和讨论，我们认识到玻璃体切割术是一项复杂而又精细的手术，我们必须熟练掌握手术的每一个细节，并做好充分的处理预案，才能做到精准的手术配合。接下来，我们请洗手护士和巡回护士汇报手术的配合。洗手护士：洗手护士配合。-、物品准备1.一般物品准备：眼科敷料包，粘弹剂，6-0.8-0可吸收缝合线，重水，硅油，无菌棉签，纱布，手套，注射器。2.特殊手术器械：双极电凝器，玻切集液盒，玻璃体切割头，灌注
15、管道，照明光纤，激光光纤，角膜接触镜，巩膜穿刺刀，巩膜钉，巩膜钉夹持投，内眼剪，内眼保，剥膜钩，笛针管，眼科尺，显微牙撮，显微针持，显微剪，开睑器。3.特殊仪器设备：手术显微镜，玻切机，眼内激光机。4.特殊药物：2%利多卡因1支，0.75%布比卡因1支。二、麻醉方法球后神经阻滞麻醉三、手术体位水平仰卧位。四、手术步骤1.洗手护士提前15分钟刷手上台，检查手术所需用物，整理手术器械，与巡回护士共同清点器械、敷料等，连接各管路后检测玻切机并调整其参数。2.协助消毒铺单。消毒范围：用0.5%的安尔碘自睑裂开始逐渐向外扩大，上至发际，题侧至耳前，下方至上唇，鼻侧超过中线。3.手术开始前核查。与手术医生
16、共同核查确认患者的各项信息及手术部位。4.协助术者麻醉。配置局麻药，用2%利多卡因和0.75%布比卡因以1:1比例混合，行球后神经阻滞麻醉，待眼球运动和痛觉消失后，即可开始手术。5.巩膜切口。在扁平部作三个平行于角膜缘方向的巩膜切口，即：眼内灌注切口、光导纤维进出切口和玻璃体切割头进出切口。切口长22.5mm,距角膜缘在有晶体眼为3.5mm,无晶体眼为3mm。6.眼内灌注。用6-0缝合线在灌注切口两侧行褥式缝合，插入灌注管后，收紧并结扎。在玻璃体腔内看到灌注头后，打开灌注开关。7.眼内压的调整和维持。调整灌注液瓶的高度在60-70cm,以保证玻璃体手术时眼内压稳定在2025cmo8.切割玻璃体
17、。确定眼内灌注已打开，将玻切头与照明光纤通过巩膜切口进入眼内，为避免损伤晶状体，应注意务必将切割头保持在瞳孔区的视野范围内进行切割，并遵循先切割前部玻璃体，再切割后部玻璃体，先切割中央部玻璃体,再切割周边部玻璃体的原则。9.气-液交换。打开气道,待大部分液体被气体置换后,用笛针吸净残余液体。10.内眼光凝。用激光光纤光凝裂孔周围视网膜。应将内眼激光头距视网膜1个视盘直径或更近进行光凝。11.注入硅油。用硅油助推器将硅油注入眼内。12,缝合切口。清点所有器械、物品准确无误后，用6-0可吸收缝合线关闭巩膜切口，取出眼内灌注，收紧预置线并结扎。13.消毒包扎。用酒精棉球消毒眼周皮肤，均匀涂抹眼药膏后
18、覆盖敷料，胶布妥善固定。14.整理所有手术器械和敷料，再次核对数目无误后，按要求分类处理。巡回护士：巡回护士配合。1.手术室准备。提前30分钟开启净化空调，调节温度2225C,湿度40%60%；备齐各种手术用物及所需药品，检查并调试显微镜、玻切机等设备，确保功能正常。2.接手术患者入室。认真核对患者身份信息及手术眼别等内容无误，将患者接入手术间。3.检查患者术前准备工作。检查术前各项常规检查是否正常；术眼结膜、角膜有无炎症；患者或家属是否已签字同意手术。4.入室后心理干预。亲切问候患者，询问其有无不适，了解患者的心理状态，评估其对手术的耐受情况和配合程度，并对其进行安慰，做好心理疏导，告知其手
19、术中如有不适切勿紧张,可随时提出，我们将会妥善处理，以缓解其紧张情绪，鼓励其积极配合手术。5.安置体位。向患者解释，嘱患者平卧，头下枕头圈固定头部，双手自然平放于身体两侧，用约束带适当约束。6.术前冲洗术眼。用0.05%的安尔碘冲洗术眼，清除眼部的污物及分泌物。7.与洗手护士共同清点手术器械及敷料，配置局部麻醉药。8.协助手术医生消毒铺单，调整灯光，连接各种仪器设备，调试显微镜及玻切机。9.手术开始前核查。与手术医生共同核对并确认患者各项信息无误后，方可开始手术。10,做好术中物品供应及配合。密切注意手术进程，及时供应各种所需用物；遵照医嘱调节玻切机程序及参数：提前备好灌注液，调整灌注液瓶的高
20、度在60-70cm:灌注过程中，密切关注灌注液的供给情况，以防液体走空引起眼压波动。11.加强术中巡视。注意监测患者心率、血压变化，提前备好抢救器械及物品。若发生大出血、心搏骤停等意外，应沉着果断，立即采取有效措施实施抢救。12.做好心理支持。注意观察患者的反应，鼓励其说出不适感受，并及时给予解决；对患者进行安慰与鼓励，指导其放松身体，帮助其分散注意力，以缓解压力，顺利度过不适期。13.做好室内环境管理。及时整理用后的物品及垃圾，保持术中室内环境的清洁整齐；注意规范室内人员的行为和操作，尽量减少频繁进出手术室，以保持室内空气的洁净度。14.手术结束前、后与洗手护士一起清点所有手术器械和物品，保
21、证手术前后数目相符。协助术者为患者进行妥善包扎固定。15.出室前核查。与手术医生再次核查患者各项手术信息，确认手术方式，完成护理文件的书写。16.护送患者出室。认真检查患者身体各部有无异常，带齐所有资料和物品，护送患者回病房，并认真做好交接工作。17.整理房间，将各种物品及设备归位，指导保洁员做好房间卫生处置及终末消毒。护士长：谢谢两位老师的讲解。玻璃体切割术是一项非常精细和复杂的手术,对手术护士的要求也更高。我们不仅要熟练掌握手术步骤，具备丰富的手术配合技巧，还必须要熟知玻切机的性能，并能熟练应用。由于术中手术医生更多地在关注于眼内的操作，而对于术野之外的许多细节，则主要由手术护士去观察和发现，因此要求我们必须要有高度的责任心和敬业慎独精神，能够随时洞察各种突发情况，并能正确处理，从容应对，以保证患者生命安全，将手术并发症降至最低。同时，我们还应注意加强对患者的术中关怀,给予其充分的心理支持与干预，帮助其克服困难，顺利完成手术。好的，今天我们的护理查房就到这里。谢谢大家的积极发言，再见!
