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1、肝脏移植术护理教学查房查房目的：1.掌握肝门局部解剖。2.掌握供肝摘取的手术配合一一取肝护士配合要点。3.掌握供肝修整的手术配合一一巡回护士配合要点。4.掌握肝移植的手术配合一一洗手护士、巡回护士配合要点。5.掌握肝移植术中护理问题及护理措施。查房重点：1肝门解剖知识。2.供肝摘取的手术配取肝护士配合要点。3.供肝修整的手术配合一一巡回护士配合要点。4.供肝植入的手术配合-洗手护士、巡回护士配合要点。5.全肝移植术中的护理问题及护理措施。拟提出的问题：1.常见的肝移植手术方式有哪些？2.肝门的位置和结构是怎么样的？3.肝移植的适应证有哪些？4.肝脏移植手术是如何进行器官配型的？5.热缺血时间对
2、于肝脏移植有何重要意义？6.肝移植术中使用的药物及注意事项主要有哪些？7.肝脏移植手术如何进行血液及血液制品的准备？护士长：各位同事，下午好！自1963年，现代肝移植之父美国医生Starzl施行世界上第1例人体原位肝移植以来，历经了半个多世纪的发展，肝移植已在世界范围内逐步进入成熟时期。中国肝移植注册系统数据库最新显示：从2005年至20XX年，中国已有超过2万人接受了肝移植。肝移植手术的手术时间长，过程复杂，参与人员多，为了提高手术配合质量，增强各岗位协调性，保证手术安全、顺利进行，最大限度地减少并发症，促进患者早日康复，我们今天就一例“经典原位肝移植”手术进行护理查房，请大家踊跃发言。下面
3、首先请该手术的洗手护士汇报患者的病历资料-。洗手护士：患者，陈某，女性，57岁。诊断：肝功能失代偿期。主因发现乙型肝炎24年，肝硬化15年，食欲下降伴皮肤进行性黄染半年，保肝治疗效果不佳，拟行肝移植手术，于20XX年6月13日入院。入院查体：T37.6C,P90次1分，R23次1分，BP13282mmHg,发育正常，营养中等偏下，慢性肝病面容，自动体位，神清语利，查体合作；心肺功能正常；5年前曾行脾切除手术：否认冠心病、糖尿病史，无结核病史，无药物过敏史。外科检查：全身皮肤黏膜重度黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大。全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，叩鼓音，无移动性浊音，肝
4、区、脾区、双肾区无叩击痛。肠鸣音正常存在。辅助检查：腹部CT扫描提示：肝脏体积明显缩小，肝裂增宽，左外叶增大，腹腔内大量腹水;实验室检查：RBC2.40102L,HGB74.6gL,PLT107.70107L；生化全项：TP55.60g/L、ALB26.90g/L、ALT8OU/L、AST252U/L、GGT445U/L、TBlL436.40mol/L；血凝分析：PT18.10s,PTA48.00%：术前八项：HBsAg(+),Anti-HBe(+)、Anti-HBc+)0施行手术：于20XX年6月14日18:00在全麻下行全肝移植术。护士长：好的。肝脏移植(LiVertranSPlantat
5、iOn)是临床治疗终末期肝脏、胆道疾病唯一有效的治疗方法。由于手术异常复杂，难度极高，肝脏移植也被誉为器官移植手术的桂冠。临床肝移植分为原位肝移植和异位肝移植两种类型，根据供肝的来源不同又分为全肝移植和活体部分肝移植。那么，目前临床上主要开展的术式包括哪些呢？护士A：目前肝脏移植的方式主要有以下几种1.原位肝脏移植术(OrthcltOPiCliVertranSPlantation,OLT)主要包括病肝全切除术(包括肝后下腔静脉)和供肝植入术，是临床上应用最普遍的标准术式。该术式是最符合肝脏原有解剖结构的移植术式，发展成熟、效果稳定，为大多数的移植中心所采用。2.背驮式肝脏移植术(Piggyba
6、CkliVertranSPlantatiC)n,PBLT)又称保留下腔静脉的原位肝移植，即在切除受体病肝时保留其肝后下腔静脉，将供肝上下腔静脉与受体下腔静脉以一定方式吻合，形似受体下腔静脉背驮供肝而得名。此术式在切除病肝时无须分离下腔静脉后方组织，因此出血量较少；尤其是针对门脉高压患者，可以大大减少因下腔静脉切除而导致的后腹膜侧支循环大量出血:同时，也可避免在切除下腔静脉过程中右侧肾上腺的损伤。背驮式肝移植采用了供肝下腔静脉与受体下腔静脉端侧吻合,供肝下腔静脉结扎：因此手术复杂程度相对较小,手术时间相对较短；最为重要的是，大多数的背驮式肝移植术式，在手术过程中只需部分阻断或无须阻断下腔静脉，手
7、术过程中受体血液流动力学稳定，基本不存在术后肾衰竭等并发症，对于心肺功能不全的受体患者尤其适合；但是，背驮式肝移植也有危险因素，首先供肝下腔静脉与受体肝静脉的共同开口吻合，有可能造成吻合口的狭窄、扭转，造成移植肝静脉回流障碍。另外，病肝切除中肝静脉、肝短静脉、下腔静脉损伤而导致的出血也是该术式最多见的并发症。经临床实践研究表明，经典式肝移植与背驮式肝移植两种术式并不存在孰优孰劣的差别，只是相对某一个患者而言选择哪一种手术方式更为合适的区别，具体情况应根据各移植中心及移植外科医生所擅长的术式及相应的配套设备、供肝情况、受体原发病和相应的解剖结构等实际情况进行综合评估，因地制宜地选择比较适宜的移植
8、术式。3.减体积式肝脏移植(reduced-sizelivertransplantation,RLT)将供体的肝脏部分切除，减小肝体积，达到匹配受体的目的。如何选择移植物主要决定于供受体体形的大小。受体患者的体形只有供体一半时，选取右叶肝脏做移植足矣；受体患者的体形只占供体1/4时，可选取左肝；受体患者体形只有供体1/10时，仅外侧肝脏就以足够满足移植需要。该技术虽可消减供受体体形的差异，为年幼患者提供更多的供体选择；但是，减体积式肝移植的最大缺陷在于减体积后剩余的肝脏无法再利用，因此并不能增加可供移植的移植物数量。4.劈离式肝脏移植(SPlitIiVertranSPlantation,SLT
9、)将一个供肝分为两个移植物,以供两个不同的受体移植，此术式可提高供肝的利用率，缓解肝脏供需矛盾，劈离式肝移植已经成为扩大肝来源的一种成熟的外科技术，且效果满意；但是，劈离式肝脏移植技术要求极高。5.原位辅助性肝脏移植Iauxiliarypartialorthotopiclivertransplantation,HALr）在保留部分或整个原肝的基础上，将供肝植入体内。可以帮助急性肝衰竭的患者平稳度过肝衰竭期，待原肝肝细胞再生和肝功能恢复正常后可以停止免疫抑制剂治疗，并可以将移植肝切除。此种术式业己成为暴发性肝衰竭的有效治疗方法。6.活体肝脏移植（IiVing-relatedlivertransp
10、lantation,LRLT）是指从健康成人体内切取部分肝脏作为移植物的一种移植方式，是当代肝移植的前沿。活体肝移植的最大益处是能降低等待全尸肝脏移植患者的术前死亡率和阻止病情继续恶化。用活体左肝叶或左外侧肝脏作为移植物，是解决器官来源严重短缺状况的重要举措。护士长：很好。肝门是肝脏的重要结构，谁知道肝门的主要位置和结构，周围有哪些重要器官呢？护士B：肝脏是人体最大的实质性腺体，重12001500g,约占体重的2%。在肝的脏面正中有略呈“H”形的三条沟。门静脉、肝动脉和肝总管（胆总管）在肝的脏面横沟各自分出左、右干进入肝实质，称为第一肝门，其位置是门静脉在肝十二指肠韧带的后方，肝总管和肝动脉分
11、别在其正前方略右和左后方偏左。右纵沟的后上端左、中、右3支肝静脉主干汇入下腔静脉处，是肝血液的流出道，称为第二肝门。还有小部分血液经数支肝短静脉直接流入肝后方的下腔静脉，称为第三肝门。护士长：肝移植手术的适应证有哪些？护士C：原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内（612个月）无法避免死亡者均是肝移植的适应证。依据疾病的性质，可概括分为良性终末期肝病（如乙型、丙型肝炎病毒感染所致的肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、初次肝移植失活等）、肝脏肿瘤性疾病、先天性代谢性疾病如小儿先天性胆道闭锁、肝豆状核变性等）和急性或亚急性肝衰竭（或称重型肝炎、急性重型肝炎、肝坏死）。护士长：实
12、施肝脏移植手术前还有一个非常重要的过程，就是供体和受体的器官配型。请问肝脏移植手术是如何进行配型的？护士D：首先，受体和供体的ABO血型通常应该是相同或相合的。另外，还应该考虑到器官的大小是否相匹配，较小的器官能够与较大的受体相配，但是过大的供体就有可能因受体腹腔空间过小而无法使用该供肝。因而，在儿童患者中多见减体积肝脏移植，通常采用II段和HI段或左半肝（II、in、IV段）用来做肝移植；然而，对于成年患者，用左半肝来移植，通常体积太小。近来，从尸肝劈离下的右半肝多用于成人受体，尽管这样，理论上大大增加了肝源，但因为劈离肝移植的手术时间长、难度大、供肝保存时间延长，供肝需要很高的质量，且术后
13、并发症增加10%15%,因此实际上它只能在少量的人群中实施（15%25%）；近年来，活体右半肝移植愈加多见，虽然能够通过控制热缺血时间来提供最佳的移植物，但又明显增加了供体的危险性。根据1994年UNOS的登记，男性受体接受女性的器官将比那些性别相符者存活率低大约10%。一般说来，在器官移植中，供受体之间的HLA（人类白细胞抗原）匹配程度越高，器官的存活率就越大，这一点在肾移植、心脏移植中得到证实。但是，在肝脏移植中，HLA的配型似乎对肝脏移植有双重影响。虽然配型减少排斥反应的发生，但同时也会增加与移植物免疫损伤机制相关的病毒感染合并复发性疾病，从而导致移植物的失活，因此HLA对肝脏移植的意义
14、不大。护士长：热缺血时间对于肝脏移植有何重要意义？护士E：切取无损伤、有良好功能的供肝是临床肝移植的关键。从理论上讲在常温下肝脏完全缺血20分钟即失活，实际上离体全肝的热缺血时间应小于5分钟。研究表明，肝脏在热缺血期与冷缺血期发生的损伤不同，肝脏更易耐受冷缺血。因此，尽量缩短热缺血时间，提高灌注效率，是获取良好供肝的重要一步。护士长：肝脏移植手术程序复杂，手术难度极大，对手术操作技术、配合技术以及麻醉管理等各方面的要求都极高。因此，术前我们必须认真进行风险评估,做好充分的护理预案，为术中的顺利配合做好充分准备，最大程度保证手术顺利实施，保证患者安全。接下来，我们请巡回护士介绍一下对该患者进行术
15、前访视的情况。巡回护士：术前1日我们到病房对患者进行访视。通过与受体患者的接触,面对面进行交流，详细观察并了解患者的病情及需求，接受患者的咨询，对患者的生理和心理状态进行系统评估。患者焦虑情绪较为严重，对器官移植的知识、移植后的生活质量、前景缺乏客观认识。我们对患者及家属进行手术相关知识的宣教，向其详细交代术前注意事项，并对患者进行心理支持和疏导，帮助其打消心中顾虑，重拾生活信心，鼓励其以积极心态应对手术。之后我们参加了肝移植小组的术前讨论，认真听取专家的观点和建议，对术中患者可能出现的问题以及术中团队配合可能出现的问题进行认真的分析和讨论，达成共识，并遵照执行。通过分析讨论，我们对患者术中护
16、理提出以下几点护理问题，并据此制订了相应的护理计划。1焦虑恐惧肝脏移植是人们生活中的重大事件，对人的情绪影响非常大。肝移植患者往往承受着多种压力如角色的转换、生活的依赖、权利的丧失、经济的拮据、工作能力的丧失、别人的不理解等。应理解患者的感受，注意对其多加安慰，给予其心理的支持与鼓励；注意做好基础照顾，为患者提供适宜的卧位，并注意保暖，使其躺卧舒适；注意尊重患者；进行各项操作前，须先做好解释，取得配合；操作时注意保持动作轻、稳，切忌慌乱，尽量避免对患者产生不良刺激；注意保持室内安静，切忌高声喧哗；多与患者交流，也可根据患者的需要和喜好播放优美、舒缓的音乐，以帮助其分散注意力，排除不良情绪干扰，
17、放松心绪。2.潜在性皮肤完整性受损，有发生电灼伤的可能安置手术体位后，应认真检查患者身体各部不得与金属物品接触；术中安置大型肝脏拉钩时，须注意检查确保与患者身体保持绝缘；应选择适宜的部位粘贴电刀阴极板，并妥善固定防止脱落；须严格遵循各电外科设备的操作规程，发现异常须及时检查处理。3.潜在性皮肤完整性受损，有发生局部皮肤压疮的危险肝移植手术时间长、术中失血量多、血流动力学变化大、术中低体温致使外周血运不良、长期肝功能不全导致低蛋白血症等，均是导致术中发生皮肤压疮的高危因素。在术中应采取综合护理干预措施，防止压疮的产生。(1)应保持手术床单柔软、平整、干燥、无渣屑，尽量减少对局部皮肤的刺激.安置手
18、术体位时，动作应轻柔，避免拖、拉造成皮肤损伤；注意加强对各骨骼隆凸部位，如头枕部、肩胛部、舐尾部、足跟等部位的保护，使用头圈、硅胶垫或软垫、软枕等用具将各高危部位予以衬垫,使局部压力得以分散或减轻;注意对双侧上肢的保护，外展不可超过90,防止造成臂丛神经损伤；注意妥善整理好各种仪器导线和管道，防止被压于患者身下造成隐患。加强术中管理，对可观察到的部位，如头枕、足跟、上肢等，每隔2h调整一次位置，并对受压部位进行按摩，以改善局部血液循环。(4)积极采取保暖、加温措施，改善患者身体功能，改善受压部位血液循环，增强皮肤抵抗力。4.有发生体温变化的危险，可能出现术中低体温肝脏是重要的产热器官。由于肝移
19、植手术时间长，手术切口大，术中失血多，输液、输血量大，加之无肝期机体产热减少，为保护供肝，腹腔放置大量的冰屑，新肝循环开放后，肝脏内的低温灌注液进入循环、以及麻醉药对体温调节影响等因素，使患者极易发生体温过低，尤其是无肝期和新肝早期更是低体温发生的重点环节；长时间体温过低可导致心脏负担增加引起心律失常，并可抑制凝血功能，增加切口感染机会，延迟麻醉苏醒时间等。因此应采取积极的加温、保温措施，保障术中中心体温不应低于34。患者入室后即应注意对患者的体温保护，尽量减少手术患者的辐射性散热。应提前Ih开启手术间内净化空调，保证在消毒结束前、手术将结束时及术后手术间室温不低于26C,术中不低于2324C
20、；提前预热患者覆盖毛毯至42C左右备用；手术床上铺设全身变温毯并调节温度至37C；在进行各项操作时，须尽量减少患者身体暴露，尤其注意四肢及肩颈部的保温，宜使用双层中单或棉垫包裹上肢，下肢使用暖风毯或毛毯包裹，最大程度减少患者体温的丢失。同时，还应注意做好输注液体的加温工作，提前备好液体升温仪，并将术中所需的晶体、胶体液置入40C的恒温箱中预热。术中应根据手术进程及时跟进加温措施。无肝期时，应根据鼻咽温、肛温的监测结果，及时调节输血、输液速度和数量，调节加温仪输出温度至3840C,提高全身形变温毯温度至3940:新肝早期及时调节变温毯温度至42C；新肝静脉开放前，应分次少量经门静脉放血，并吸除冷
21、保护液；血流开放后，应用40C左右的温盐水间断冲洗肝表面，或用3740C温盐水2000ml浸泡肝脏35min以促进肝脏迅速复温，促进肝细胞微循环畅通；新肝中期体温逐渐恢复，后期体温恢复较快，此时应注意持续监测鼻咽温、肛温，根据体温变化趋势及时关闭或停止相关保护措施，以防出现体温过高。手术结束后，须继续加强保暖措施，尽快撤除被打湿的敷料，为患者换上已经预热的棉被，注意保持床单位整洁干燥，并注意观察末梢血运恢复情况，做好皮肤护理。5.体液不足肝移植手术创伤大，且由于肝衰竭使体内凝血因子合成障碍，凝血功能差导致术中出血多；术中大量放腹水也可引起循环血量急剧下降；无肝期下腔静脉的阻断和开放均可引起血流
22、动力学的急剧变化。因此，从手术切皮开始，即应注意尽量减少出血，尽量做到无血”手术；应提前备好全血或各种成分血液、冷沉淀（第V山因子）、血小板及晶体液、胶体液，备好温盐水及止血用品及加压输血输液装备；术中应认真记录出入量，并结合术中患者心率、血压的变化及中心静脉压动态监测情况，配合麻醉医生及时输血、输液，保证足够血容量，有效维持患者的循环稳定。6.有感染的可能感染是肝移植术后最重要的并发症及死亡原因之一。创伤大、出血多、手术时间长、术中体温过低、大量使用免疫抑制等都是导致肝移植手术感染的高危因素。因此,采取必要的手术感染防控措施对于降低感染率至关重要。做好手术室环境的选择与管理。手术宜安排在I级
23、洁净手术室内进行，注意保证手术室层流净化设备工作的有效性，控制好室内温湿度；术中应注意采取措施使手术室保持封闭状态，保持手术室正压通气，尽量减少手术室大门的开启次数，以保持室内空气的洁净度标准，如：术前应做好充分的用物准备，术中谢绝参观，最大限度地控制室内人员数量及流动等；此外，术中还应注意做好环境的管理，及时处理各种医疗废物及污染暴露，保持室内整齐洁净。严格执行无菌操作。在进行手术、血管穿刺、导尿等侵入性操作时，均应严格遵循无菌技术原则，严格做好各种手术器械及用品的灭菌核查及应用，认真做好术野皮肤的清洁和消毒，并采取措施保持无菌铺单的干燥，防止污染或打湿造成感染，（3）采取积极措施为患者保暖
24、升温，防止发生低体温，改善患者自身抵抗力。认真做好基础护理，加强术中的巡视和管理，积极预防皮肤压伤的发生。遵医嘱合理应用抗生素。严格按照要求在术前30min预防性应用抗菌药物（万古霉素和氟噗诺酮类药物允许术前2小时内给药），手术超过3小时再行追加使用。7.有发生体内异物存留的危险肝移植手术复杂、创面大、出血多、时间长,术中所需手术器械、纱布、缝针等品种多、数量大，且术中深部加压止血情况较多，为手术物品的管理造成较大风险。因此要严格执行手术物品清点制度，分别于手术切皮前、关闭腹腔前和缝合切口后三次清点，确保手术前后物品种类、数量准确无误；术中增加物品时，须由洗手护士和巡回护士共同清点确认并及时记
25、录：进行腹腔深部填塞加压止血时，洗手护士应掌握填塞物品的种类、数量及填塞部位，并注意提醒术者确保全部取出。此外，还应注意妥善做好医疗垃圾的管理,将该手术垃圾进行单独装袋封装，单独存放，己备出现物品清点不清时检查，待手术结束患者出室后方可进行常规处理。护士长：很好，巡回老师对术中的护理问题分析得很细致，谢谢。由于肝脏移植手术难度大、出血多、风险高，且患者肝功能严重受损，凝血功能障碍等,故而术中建立并保持多条快速、有效、畅通的静脉通道，准确地应用各种药物,以及保持各种监测、监护管路的有效运行极其重要。如何做好各种管路的管理,防止差错发生，也是做好手术配合的重要一环。下面，我们请护士F讲一讲该如何做
26、好各种管路的管理。护士F：术中管路主要包括外周静脉管路、中心静脉管路、动脉监测管路以及尿管和负压吸引管路等，各种管路均应妥善固定，并注意观察调整，保持管道通畅，防止扭曲或滑脱。一般说来，肝移植手术时须至少建立3条输液通道，其中外周静脉穿刺一般选择16G静脉留置针，连接处都应连接三通开关，以利术中加药和排气；中心静脉一般选择颈外静脉穿刺，所有液路均须使用输血器连接。注意要将各条输液管路和监测装置贴上醒目的标识，将输液用药和输血管路分开使用，以防使用中混淆，尤其在进行灌注时更应专人管理。术中导尿管路的管理，应注意备好3组精密尿袋，按无肝前期、无肝期和新肝期分别留取、记录尿量，及时观察尿量及颜色变化
27、，为术中观察和判断患者的脏器功能、循环稳定和用药提供参考数据。此外，还须注意做好负压吸引装置的观察和管理，保障吸引顺畅、有效，引流瓶吸满后须及时更换，并做好引流量的观察和记录，为患者出入量的计算提供数据和参考。护士长：很好，这些细节的确是我们应多加注意的问题，谢谢。除以上我们提到的这些护理问题外，我们还应熟知术中各种药物应用的环节和作用。请问在肝移植的不同阶段，常规准备的药物或液体有哪些?在制备和使用时我们应注意哪些问题？巡回护士：1需要常规制备的药品或液体主要有以下几种：抗生素：一般于术前0.52h静脉输入，当手术超过3h时需进行追加应用，主要用于感染预防。(2)肝素水：肝素钠1支(1250
28、OU)与生理盐水50Oml混合，主要用于血管吻合时冲洗吻合口，可起到预防血栓形成和保持术野清晰的作用。(3)4C白蛋白水400700ml:按白蛋白IOg+林格氏液50Oml比例混合，提前配好，置于4冰箱内冷藏，用于肝下下腔静脉吻合时门静脉灌注，冲出残留空气和低温高钾保存液。使用时须专人管理，务必注意应用时机，切勿与其他静脉液路相混淆，且应注意更换灌注液，严防气体进入灌注管路内。(4)乙型肝炎人免疫球蛋白：于无肝期静脉输入，是预防乙型肝炎再感染的有效措施。(5)免疫抑制剂：为了预防和降低排斥反应，术中一般要使用免疫抑制剂，如在麻醉诱导期静脉输入舒莱；在门静脉吻合完毕，新肝复流前静脉输入注射用甲泼
29、尼龙琥珀酸钠0.5g(8IOmg/kg计算)。2.在各种药物的配置和使用过程中，我们应注意以下几点：设立手术用药卡，做到提前备药、计划配制、专人管理。(2)严格规范用药流程。术中巡回护士执行口头临时医嘱时，必须与医师复述确认后方可执行并记录，保证用药及时、准确，术后须及时补录医嘱并签字。严格执行三查七对制度。须双人查对药品的名称、配药浓度、剂量和给药的途径、速度、给药时机等项，并特别注意药品或液体的温度控制。除上述药物外，我们还应提前制备无菌冰泥和40C温热盐水。冰泥主要用于供肝在植入吻合至恢复血流前保持肝脏低温，延长供肝的冷缺血时间，起到保护供肝的作用。40温热盐水主要用于门静脉吻合完毕、无
30、肝期结束、新肝开放时冲洗肝脏表面或浸泡肝脏，以使肝脏快速升温，促进肝细胞微循环恢复；腹腔冲洗亦应使用温热盐水，可有效防止低体温的发生。护士长：肝移植手术时间长，出血量多，围手术期常使用大量的血液和血制品进行支持治疗，那么，应进行哪些准备工作呢？护士G：术前将手术计划、大出血的可能性及常备的血液和血制品通知输血科或血库，以便准备充足的血源来满足大量输血的需要。一般需常备的血液制品主要有：全血：主要用于大出血时补充失血量，新鲜血优于库血。近年来，由于血液成分输血的推广和应用，全血的使用量有所减少。红细胞悬液：用于纠正红细胞的减少。血小板：用于纠正血小板的减少。新鲜冷冻血浆：是补充凝血因子的一种较好
31、的血液制品。冷沉淀：补充凝血因子和纤维蛋白原。凝血酶原复合物（普舒莱士）。纤维蛋白原（法布莱士1护士长：好的，以上大家就患者术中可能存在的护理问题和风险进行了充分的分析和讨论，并制定了非常具有针对性的护理措施，充分体现了大家良好的执业素质和处理疑难问题的能力。由于肝脏移植术过程非常复杂，全部手术共分为四部分，即供肝切取、供肝修整、病肝切除及供肝植入，因此，我们也特别组成肝移植护理小组，共由5人组成：取肝护士1名，修肝护士1名，肝移植巡回护士2名及洗手护士1名，分别负责不同的工作部分，并注意做好彼此协作.手术室安排应选择I级特别洁净手术室,室内温度控制在2326,湿度50%60%:另备相邻手术室
32、1间，用于供肝修整。手术过程中，我们必须要严格执行供体与手术患者的查对制度，尤其连台或多台手术；认真填写受体、供体姓名和血型,标识醒目，在相应受体、修肝手术间门上做明显标记，防止差错；供肝转运交接时须格外谨慎，严防污染或滑落，并与手术医生一起共同做好受体、供体核对及交接工作。下面,我们根据手术的流程，分不同部分对手术的配合和管理进行详细介绍。供肝切取护士：供肝切取手术配合。由于供肝切取术的实施具有非常强的临时性和突发性，时间、地点均不能确定，一般须常规准备外出手术行李箱，将各种手术所需器械和物品进行分类、定数整合打包，以备紧急使用.一、物品准备设外出备物卡，防止物品遗漏1.一般物品准备：洗手衣
33、裤、口罩、手术帽、一次性无菌手术衣各5套，鞋套10副；无菌手套20副、0号丝线2包、1号丝线2包、11X34mm角针3个：无菌塑料袋4套（肝袋2套、肾袋2套）、5ml注射器2支、IOml注射器2支、20ml注射器4支、碘伏1瓶、无菌棉签若干、砂轮2个、胶布3卷、绷带2卷、垃圾袋若干。2.特殊手术器械：取肝器械包1套、冲洗器1个、大纱垫5个、纱布10块、治疗巾4块、无菌持物钳1个、剖腹单1个、无菌桌巾2块。3.特殊仪器设备：灌注管道2套（含腹主动脉插管）、导尿管2个、输血器2个，专用储物箱1个、保温箱1个（内置UW液4袋、3LCollins液2袋、无菌冰及普通冰块6袋）、血型测试1套、快速测试4
34、套、采血袋2个。4.常规药品准备：肝素12500uX4盒（10支盒）、地塞米松5mgX3盒（10支盒）、头泡曲松钠2g、胰岛素2瓶、0.9%生理盐水IOoml2瓶、0.9%生理盐水25Omll瓶。二、术中配合要点1.提前做好手术准备。挂好灌注液，打开手术包，将灌注管道、吸水巾、无菌单、无菌塑料标本袋、0号丝线等物品提前打开放于手术包内备用，准备好无菌冰盆和冰泥,协助手术医生穿好手术衣,拧松碘伏瓶口，等待手术开始。2.供体取仰卧位，快速消毒、铺大单。3.迅速开腹探查。行腹部大十字切口（切口上下从剑突至耻骨联合，左右至腋中线），快速开腹进入腹腔，开腹后立即在肝周敷上无菌冰泥，触及并观察肝脏，以初步
35、评价肝脏质量U4.腹主动脉插管灌注。钝性分离出腹主动脉远端，0号丝线结扎远端，向近心端插入无菌灌注管，连接04CCollins液开始灌注，并记录热缺血时间，灌注液与肝脏平面高度约100cm,灌注量为1000ml-2000ml,速度为150200mlmin,保证连续、充分灌注，避免管道扭曲。5.门静脉或肠系膜上静脉插管。找到门静脉或肠系膜上静脉，并插管灌注，灌注方法同上。6.快速切取肝脏。灌注开始后立即剪开膈肌，切断肝上下腔静脉，为灌洗液建立良好流出道。在肝脏颜色开始变白并逐渐冷却后，更换UW液继续灌注，直至肝脏无血色为止即开始行肝切除，常规取左右骼总动脉、骼总静脉及部分腹主动脉备用。若灌注不充
36、分，可继续从门静脉灌注直至肝脏无血色为止。7.供肝保存和转运。将离体肝与保存液一并放入3层无菌塑料标本袋内，夹层置入无菌冰盐水，扎紧袋口，放入低温保温箱快速转运。8.迅速缝合伤口，整理器械及用物，结束取肝工作。修肝巡回护士：供肝修整手术配合。、物品准备1.一般物品准备：手术衣1包，无菌手套，2-0、3-0号丝线，4-0、5-0Prolene缝线，Ioml注射器1支、20ml注射器2支、输血器、冰袋。2.特殊手术器械：修肝器械包、无菌冰，04CUW液、无菌温度计、手术桌。3.特殊药品准备：肝素1支（12500U）、2%利多可因1支、必要时备抗生素。二、术中配合要点1.准备用物。铺置无菌区。打开修
37、肝器械包，协助术者穿衣，于手术桌上铺置无菌区。将大小2个无菌水盆叠放，两盆之间置入无菌冰屑冰盐水，小盆内放04。CUW液；将无菌碎冰包裹于特制无菌冰袋内放入小盆中以保持温度。2.再次肝脏灌洗。无菌操作取出供肝，置入UW液冰水盆内，注意不要使冰直接接触肝脏,另备04CUW液Iooom1（用冰袋包裹）接输血器,注意灌注速度：10-15滴/min,再次通过门静脉对肝脏进行全面灌洗。3.供肝修整。细细检查肝脏表面有无损伤，妥善缝合破裂口；在第一肝门处找到肝动脉、门静脉、下腔静脉和胆总管，在残端处以丝线做明确标志，去除多余的脂肪和结缔组织，仔细结扎或缝合小的断面和损伤，修整门静脉、肝动脉、上下腔静脉及胆
38、总管，保留足够长度以满足移植吻合的需要，必要时须进行延长处理。4.修整完毕，将供肝保存于04。CUW液冰水盆内，用无菌罩单覆盖，妥善保管，等待植入.5.仔细清点记录血管夹、缝针及针头等物品，确保数目准确无误。按要求整理用物.洗手护士：肝移植洗手护士配合。一、物品准备1.一般物品准备：全肝切除器械包，剖腹敷料包，无菌持物钳，手术衣，手套，电刀手柄（备长柄电刀笔），吸引器头，吸引器连接管，显影纱布，显影纱垫，0、2-0、3-0号丝线,3-0、4-0、5-0、6-0、7-0PrOIene缝线，1号可吸收线,614mm,1028mm缝针，输血器，普通引流管，T形引流管，8号导尿管，导尿包，精密尿袋，双
39、袋式手术贴膜，骨蜡，冲洗器2个，20ml、50ml注射器，22G静脉留置针。2.特殊手术器械：氮气刀手柄，肝移植血管器械（包括门静脉钳、肝上下腔静脉阻断钳、肝下下腔静脉阻断钳、血管夹、血管吻合器械等），肝移植拉钩。3.特殊仪器设备：负压吸引装置2套、高频电刀、氢气刀、输液加温仪、加热变温水毯、暖风毯或毛毯、体位垫、量杯、台秤，必要时备血液回收机。4.特殊药品及血制品：浓缩红细胞，血浆，冷沉淀，血小板，乙型肝炎人免疫球蛋白，人血白蛋白，抗生素，鱼精蛋白，肝素，无菌冰泥，40C左右0.9%生理盐水，04C蛋白水灌注液，以及各种常规抢救药品；静脉用晶体液和胶体液提前放入温箱预热（肝癌患者根据需要备无
40、菌蒸憎水）。二、麻醉方式气管插管全身麻醉。三、手术体位水平仰卧位，垫高腰部。四、手术步骤1.洗手护士提前30分钟洗手，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械、物品并准确记录。2.协助消毒铺单。消毒范围：上至锁骨，下至耻骨联合，左侧至腋中线，右侧至腋后线。常规铺单，在胸腹部切口粘贴双袋式手术贴膜，注意将患者皮肤及周围的无菌单粘贴严密。3.协助连接各种管线，将吸引器、电刀笔、氢气刀手柄等固定并调试备用。4.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉医生一起共同核查确认患者身份、手术名称等信息.5.开腹探查。递22号圆刀，自右第12肋缘下斜切口（肋缘下两指），至左肋缘下弧形切口，电刀依次切开腹壁各层，入腹
41、。如有腹水应取样留做培养。自剑突做正中切口（屋顶形），断肝圆韧带。O号丝线翻转缝合固定皮肤于手术单上，纱布垫衬安装肝移植拉钩，位置与乳头平齐，高度7cm左右，充分暴露术野。递无菌盐水洗手，探查腹腔各脏器及淋巴结情况，判断手术可行性（肝癌患者）。6.游离病肝。切断肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、三角韧带、肝胃韧带、肝肾韧带、肝结肠韧带。备好电刀、长平镌、直角钳、分离钳、3-0、2-0、0号钳带丝线和相应的缝付缝线，用于韧带的结扎和缝扎。7.解剖肝门。探查并游离门静脉、肝动脉、胆总管。备好无创长平候、长组织剪，大、中、小分离钩钳，3-0、2-0号钳带丝线和相应的缝针缝线，备好4-0或5-0PrOIe
42、ne线，并将骨蜡取少许粘于PrOIene线板上，以便保存相应的缝针，防止缝针的遗失或混淆。使用大、小分离勾游离出肝总管、肝动脉、门静脉，备好血管悬吊带，如遇出血，可用4-0或5-0ProIene缝扎；解剖第二肝门，使用分离钳游离出肝上下腔静脉、肝下下腔静脉，分别递8号导尿管牵引标记；第三肝门一般不做特殊处理，如有血管需进行结扎，防止出血；全肝游离完毕，根据供肝情况决定切除时机。8.切除病肝。备好血管夹和相应的血管阻断钳，阻断血管、切除病肝。近肝门处用血管阻断钳夹闭肝动脉，分别离断肝动脉、胆总管；显露后方门静脉，门静脉远端置无创门静脉钳，近端置中弯血管钳、0号丝线结扎，两钳之间用组织剪离断门静脉
43、，无肝期开始，记录无肝时间；使用肝上下腔静脉阻断钳钳夹、离断肝上下腔静脉；使用肝下下腔静脉阻断钳钳夹、离断肝下下腔静脉，移除病肝。9.彻底止血。全面检查创面及周围是否出血，如遇出血，可用4-0、5-0、6-0Prolene线进行仔细止血，后腹膜裸露处可用0号丝线连续缝合，特别应注意膈静脉汇入腔静脉处，确保止血全面彻底。10.供肝植入。在托盘内铺纱布垫，上撒冰泥，供肝置入托盘内，供肝表面撒冰泥，病肝取出后，供肝即刻上台；将冰泥置于患者膈下，将供肝置于腹腔正常解剖位置，供肝表面撒冰泥降温。备好3-0Prolene线2根，用于吻合肝上下腔静脉，根据需要修整腔静脉断端；备好4-0ProIene线2根，
44、用于吻合肝下下腔静脉，最后留两针不缝合。用输血器连接4C白蛋白水40070Oml灌注门静脉，冲出残留空气和高钾保存液，并用吸引器及时吸除；备好5-0PrOlene线2根端-端缝合重建门静脉。除去门静脉阻新钳，暂时开放门静脉,观察吻合口有无漏血，并及时补针，同时自肝下腔静脉吻合口处放血约200ml。再次阻断门静脉，结扎肝下下腔静脉缝线，观察吻合口有无漏血。血管吻合过程中，随时用肝素盐水冲洗吻合口局部或管腔，以保持视野清晰，防止血栓形成。11.新肝开放。门静脉吻合完毕，依次开放肝上下腔静脉、门静脉、肝下下腔静脉及阻断钳，恢复肝脏血流，无肝期结束。观察静脉吻合口有无漏血，及时补针或压迫止血。用40C
45、左右的温盐水冲洗肝脏及腹腔，促使肝脏快速复温。12.肝动脉重建。准备弹簧持针器、显微投、显微剪等显微血管器械，用6-0或7-0Prolene线吻合肝动脉，20ml注射器吸取稀释肝素水更换软留置针头冲洗吻合口。吻合完毕开放肝动脉钳，肝动脉血流恢复。13.胆道重建。观察胆管有胆汁分泌流出，用7-OPr。Iene或7-0PDS可吸收线吻合胆总管，根据胆管粗细准备适宜的T型管放置引流。14.彻底止血，放置腹腔引流管。再次进行全面彻底止血，尤其注意肝上下静脉和胆囊窝处，用温盐水冲洗腹腔，观察有无出血点。分别于左、右膈下、肝下放置带有侧孔的引流管各1根，自切口下缘另行戳孔引出体外并固定。15.关闭腹腔。与
46、巡回护士一起逐项清点所有手术器械、纱布、缝针及其他用物准确无误,用1号可吸收线关闭腹膜,用0号和2-0丝线逐层缝合腹部切口0擦净患者皮肤血迹，将引流管连接无菌引流袋，伤口贴敷无菌敷料。16.再次清点所有用物，确保种类及数量前后相符。整理用物，按规定流程处理。巡回护士：肝移植巡回护士配合。1.手术室准备。提前1小时开启净化空调，调节室温26C,湿度50%60%;认真检查手术间内各种仪器装备功能是否良好，备好双套中心吸引设备,将电刀、氢气刀等各种设备提前测试备用；在手术床单下铺好加热变温水毯及硅胶垫，并将变温毯调至38C；准备好棉被、棉垫、毛毯等保暖用品，备齐各种体位垫；检查各种常规耗材，保证供应
47、充足；备齐各种抢救药品，检查各种特殊药品及血制品是否到位，并将其按照不同种类和要求，分别放入温箱和冷藏箱内储存备用；备足无菌冰泥放入冷冻柜内备用。2.迎接患者入室。按照通知单仔细核对患者各项信息无误，询问核实患者禁食水时间符合要求，嘱其摘下假牙及饰物，明确体内无金属植入物，仔细清点所携物品和药品，将患者接入手术间。3.协助患者移至已经加温预热的手术床上，协助其脱去衣物，认真检查患者术野备皮及全身皮肤状况,注意保护患者隐私，为其盖好棉被，安置其躺卧舒适。4.心理干预与支持。尊重患者人格，对其进行亲切问候，通过对话交谈和细致观察，了解患者心理状态，并给予安慰和劝导；条件允许可播放舒缓的背景音乐，帮
48、助患者分散注意力，舒缓紧张情绪。5.建立静脉液路。向患者做好解释工作，取得其配合。在右上肢建立2条外周静脉液路（因在肝移植过程中，有时需要使用左侧腋静脉进行插管转流，故而左侧手臂的外周静脉常规不宜留置外周静脉液路），妥善固定并保持液路通畅。6.麻醉实施前三方核查。与麻醉医生、手术医生一起对患者的手术信息进行逐项核查，确保准确无误。7.协助麻醉。配合麻醉师进行全麻气管插管，安置鼻咽温监测探头；协助进行中心静脉穿刺置管、放置心脏漂浮导管；进行无菌操作导尿，连接精密尿袋,妥善固定尿液管路，保证尿管处于持续引流状态，观察引流情况；放置肛温监测探头，并妥善固定。8.设立手术用药卡。规范用药流程，根据手术需要提前准备、计划配制、专人管理并及时记录。遵医嘱术前0.52小时应用抗生素，超过3小时再次追加使用。9.安置手术体位。患者平卧，腰背部用体位垫抬高10cm,头枕部垫头圈，双上肢使用中单包裹后外展不超过90。（或左上肢包裹后固定于体侧）并保持功能位，以免损伤臂丛神经；舐尾、足跟、肩胛、膝下垫软垫；做好眼睛的保护,眼睑不能闭合者，可使用透明贴膜保护眼部；在下肢使用暖风毯或毛毯，暖风毯温
