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1、腹腔镜子宫切除术护理教学查房查房目的：1掌握子宫的局部解剖。2.掌握“腹腔镜子宫切除术的手术配合一一洗手护士配合要点。3.掌握“腹腔镜子宫切除术”的手术配合一一巡回护士配合要点。4.掌握“腹腔镜子宫切除术术中护理问题及护理措施。查房重点：1.子宫局部解剖知识。2.子宫切除术的手术方式。3腹腔镜子宫切除术”的手术配合一一洗手护士配合。4“腹腔镜子宫切除术”的手术配合一一巡回护士配合。5腹腔镜子宫切除术”术中护理问题及护理措施。思考题:1.子宫的韧带有哪些?各有什么作用？2.子宫的邻近器官有哪些?与子宫的位置关系是什么？3.子宫切除术分为几种类型?各有什么优缺点？4.腹腔镜子宫切除术的适应证和禁忌
2、证有哪些？护士长:各位老师，下午好！腹式全子宫切除术(hysterectomy)是妇科传统的治疗子宫疾患的经典手术方式。但近些年来，随着医学科技的快速发展，腹腔镜子宫全切技术逐步趋于成熟，目前已基本取代了传统的开腹手术。为适应妇科手术技术的不断进步，进一步提高我们对妇科手术的护理配合质量，今天我们将针对一例“腹腔镜子宫切除术”的手术配合进行护理教学查房。下面先请洗手护士汇报病历。洗手护士：汇报病历资料。患者刘某，女性，42岁。诊断：多发性子宫肌瘤。因发现子宫肌瘤一年，伴肛门坠胀感，于20XX年6月2日入院。入院体查：T36,P80次1分，R20次1分，BP12077mmHg,神清，全身浅表淋巴
3、结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次1分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平坦，无压痛及反跳痛，未触及包块，双下肢无水肿。妇科检查：已婚已产型外阴，阴道通畅，黏膜无充血，白带正常；宫颈光滑，无出血，无举痛、摇摆痛；子宫体前位，大小如孕2+个月，质硬，无压痛，双附件区未及异常。辅助检查：妇科超声示：子宫大小约为7.76CmX7.79CmX6.87cm,子宫后壁峡部探及直径约5.32Cm低回声区，约2/3突向子宫表面；子宫肌壁间可探及约10余处小不等球形低回声区。施行手术：于20XX年6月8日在全麻下行腹腔镜子宫切除术。护士长：好的。在今天查房的开始，我们先一起回顾一下腹腔镜子宫切除术的
4、发展历程。1989年，美国医生Reich完成了第1例腹腔镜辅助阴式子宫切除术（Iaparoscopyassistedvaginalhysterectomy,LAVH）.从而开辟了腹腔镜技术在妇科手术中应用的新纪元。1991年，Semm等使用自己设计的手术器械，完成了首例被称作完全腹腔镜下的子宫切除术。经过近20年的不断探索与实践，腹腔镜子宫全切技术已经基本成熟，并因其创伤小、恢复快的显著优势，被众多的妇科病患者广为接受。接下来，我们先复习一下子宫的局部解剖知识，请护士A老师进行讲述U护士A：子宫位于盆腔内，为壁厚肌性器官，是孕育胎儿的场所。成人子宫的外形上宽下窄，前后稍扁呈倒置的梨形，位于直肠
5、与膀胱之间，两侧上方与输卵管相连，下与阴道相连。子宫上2/3称为子宫体，其高出输卵管的部分称为子宫底，下1/3呈圆柱形，称为子宫颈，内腔呈三角形称为子宫腔。子宫壁分为内膜（黏膜层）、肌层及外膜（浆膜层）。内膜层表面2/3为功能层,其余1/3为基底层。功能层随着女性体内雌激素和孕激素水平的变化而呈现有规律的周期性增生与衰退现象。当雌激素和孕激素水平降低，增生的内膜便会坏死脱落，形成月经。护士长：子宫在盆腔内借助四对韧带的作用而保持前倾前屈的解剖位置。请问这四对韧带分别是什么？各对韧带的功能是什么？护士B：这四对韧带是子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带和舐子宫韧带。1.子宫阔韧带：为子宫前后面腹膜
6、自子宫侧缘向两侧延伸，形成的双层腹膜皱嬖，伸至盆侧壁和盆底，移行为盆壁的腹膜壁层。其上缘游离，包裹输卵管;前层覆盖子宫圆韧带，后层覆盖卵巢和卵巢固有韧带；前、后层之间的疏松结缔组织内有血管、淋巴管、神经等。子宫阔韧带可限制子宫向侧方移动。2.子宫圆韧带：是由平滑肌和结缔组织构成的圆索，自子宫角的前下方发出，在阔韧带前层的覆盖下，伸向前外侧至腹环处，穿经腹股沟管，止于阴阜和大阴唇的皮下。此韧带主要维持子宫的前倾。3.子宫主韧带：亦称子宫颈旁组织。位于子宫阔韧带基部的两层间，由平滑肌纤维和结缔组织构成，自子宫颈阴道上部两侧连至骨盆侧壁。此韧带较强大、坚韧，是维持子宫颈正常位置，防止子宫下垂的主要结
7、构。4.能子宫韧带：起自子宫颈阴道上部后面，向后绕行直肠的两侧止于第2、3舐椎前面及筋膜。此韧带由平滑肌和结缔组织束构成，可向后上牵引子宫颈，与子宫圆韧带协同维持子宫的前倾前屈。护士长：很好。除上述四对韧带外，盆底肌、尿生殖膈和阴道的托持及周围结缔组织等结构对保持子宫正常位置也起很大作用。如果这些组织变薄或受损,可导致子宫位置异常或出现不同程度的脱垂，使子宫颈下端低于坐骨棘平面，严重者可脱出阴道接下来我们再了解一下子宫与盆腔其他器官的毗邻关系。护士C：与子宫相邻的器官主要有输尿管、膀胱、尿道和直肠。1输尿管为一对肌性长索状管，起自肾盂止于膀胱，长约30cm,向下移行至子宫颈外侧约2cm处，在子
8、宫动脉的后方。手术切断子宫动脉时须特别注意切勿损伤输尿管。2.膀胱为一空腔器官，位于耻骨联合后方，子宫前面，前腹壁腹膜覆盖膀胱顶部，向后下移行达子宫前壁，在膀胱与子宫之间形成膀胱子宫陷凹。手术时须留置导尿管排空膀胱，以防损伤。3.尿道位于耻骨联合后面，阴道前面，起自膀胱三角尖端，穿过尿生殖膈终于阴前庭尿道外口，长约4cm。4.直肠在子宫颈管外口水平向前方折起，包覆阴道上段及子宫后面，形成子富直肠陷凹。5.阑尾虽然阑尾距离子宫位置较远，但由于阑尾下端与卵巢输卵管部位接近,如有炎症容易波及子宫附件。护士长：很好。通过刚才的讲解，我们了解了子宫的局部解剖与毗邻器官。接下来我们再来学习一下子宫切除的手
9、术方式。护士D,请你讲一讲子宫切除的手术方式有哪些?各自的优缺点分别是什么？护士D：子宫切除的手术方式主要有经腹子宫切除(abdominalhysterectomy,AH)、经阴道子宫切除(VaginalhyStereCtomy,VH)和腹腔镜下子宫切除术(LH)三种。1.经腹部子宫切除术作为子宫切除的传统经典术式，其适应证广泛，不受子宫大小、盆腔粘连、肿瘤性质的限制，易于熟练掌握。但对人体创伤较大，术后并发症也较多，术后疼痛明显，恢复较慢，住院时较长。2.经阴道子宫切除术即阴式全子宫切除术)适用于子富脱垂的患者。3.腹腔镜子宫切除术因其视野清晰，操作渐进性强，可以在镜下轻松完成对盆腔粘连组织
10、的分离，因而可有效避免盆腔组织脏器损伤，更加能够确保手术的安全。目前，腹腔镜子宫切除又分为气腹下子宫切除术和悬吊式无气腹子宫切除术两种；按切除范围又可分为腹腔镜全子宫切除、子宫次全切除和筋膜内子宫切除术等。由于悬吊式无气腹手术视野小，操作空间有限，对肥胖患者及子宫较大者应慎用。另外，由于其悬吊装置和横杆时常会影响手术者的操作，所以目前仍以有气腹腹腔镜手术为主流术式。护士长:好的，谢谢。刚才我们了解了子宫切除手术的各种术式及其优缺点，下面请护士E老师讲一讲腹腔镜子宫切除手术的适应证和禁忌证。护士E：腹腔镜子宫切除手术的适应证主要包括子富肌瘤、子宫腺肌病、难治性功能性子宫出血(单纯性或囊腺型子宫内
11、膜增生症)、子宫内膜腺瘤样增生或不典型增生等。禁忌证主要包括：严重盆腔粘连致盆腔解剖结构不清者；子宫过大不利于镜下操作者；全身疾病所致的手术禁忌，如出血性疾病、严重心血管疾病、呼吸系统疾病等不能耐受麻醉和手术者。护士长：好的。以上我们对“腹腔镜子宫切除术”的相关解剖和手术适应证等进行了系统的复习，接下来，我们请巡回护士讲一讲患者的术前访视情况及护理问题。巡回护士：手术前1天下午到病房对患者进行了访视。患者为中年女性，农民，初中文化程度，营养中等，生命体征未见异常。由于害怕手术疼痛，以及担心手术后夫妻生活受到影响等原因，患者精神较紧张、焦虑。我们用较为通俗的语言对其进行了适当的解释与宣教，向其介
12、绍该手术的优点及手术团队的技术实力，请其切勿太过担心；同时向其详细交代手术及麻醉前的注意事项，讲解做好自身皮肤的清洁的重要性，尤其注意脐窝处的清洁，防止术后伤口感染。通过认真评估，我们对患者的术中护理提出以下护理问题：1.紧张焦虑注意与患者多沟通交流，理解患者的感受，对其多加安慰与疏导,并给予其有力的心理支持，取得患者信任，使其获得必要的安全感；关心患者,注意为其盖被保暖，注意保护患者隐私，维护患者自尊：注意做好操作前的解释工作，最大程度缓解患者紧张焦虑情绪。2.皮肤完整性受损的危险，有发生局部压疮及电灼伤的可能注意重点做好截石位舐尾部的减压防护，严防发生局部组织受压损伤。注意保持床单要平整、
13、干燥，舐尾部用小软垫进行衬垫，也可粘贴防护减压敷贴：注意做好电刀的安全使用，严格执行操作规程；注意选用适宜的阴极板妥善粘贴于患者肌肉丰满处，确保电刀回路安全顺畅；注意检查全身皮肤，确保不与金属物体相接触，严防发生旁路电灼伤。3.有发生体位性低血压及下肢静脉血栓的危险气腹压力过大，以及截石位摆放不当，可导致下肢静脉回流受阻。因此，应注意做好气腹压力的科学控制，在满足手术操作的同时，尽量降低CO2气腹压力；注意截石位的合理摆放，应按照患者大腿的长度合理调整托腿架高度，使小腿保持水平位，防止胴窝部受压影响静脉回流；必要时可为患者穿弹力袜或用弹力绷带加压包扎，以有效控制下肢静脉扩张，促进下肢静脉血回流
14、，防止血流瘀滞而导致血栓形成；术中严密观察患者的血压变化，及时补充有效循环液量；手术结束后，不宜将双腿同时放下，应先缓慢放平一条腿，同时按摩胴窝及小腿部利于静脉回流，观察3分钟后再同法放平另一条腿，以免引起患者的循环负荷突然改变，甚至发生顽固性低血压。4.舒适的改变，有术后肩疼的可能腹腔内残留C02可刺激膈神经反射引起患者肩背部疼痛不适。因此，在手术结束前，应尽量将腹腔内残余C02除干净,并用温热盐水彻底冲洗腹盆腔，最大程度减轻CO2对膈肌的刺激。另外，为便于手术操作，防止松弛的肠管对术野的影响，手术需采取头低臀高位。为防止患者身体下滑，常使用肩托。若术中肩托使用不当，也可以造成患者术后肩疼。
15、因此在使用肩托时，须注意做好肩部的衬垫减压，以免长时间压迫肩部导致局部受压损伤。5.有发生低体温的危险具体请参。6.有感染的可能应严格执行无菌技术操作；各种器械、敷料使用前须认真检查灭菌是否合格；注意加强术中管理，将腹部操作用手术器械和进行阴道部位操作的器械严格区分管理，以免造成腹腔内污染；子宫切除后，须严格做好阴道残断的消毒处理；同时还应注意做好手术间的环境管理和人员控制，保持室内环境整洁。当手术时间超过3h时，还应按要求及时追加应用抗生素。护士长：很好。刚才巡回老师就术中的护理问题和护理措施进行了细致的分析和讲解，接下来，请洗手护士和巡回护士分别介绍手术的配合与术中护理。洗手护士：洗手护士
16、配合。一、物品准备1.一般物品准备：妇科腹腔镜器械包，剖腹敷料包，手术衣，手套，显影纱布，180X30Cm无菌保护套，一次性吸引器连接管，0号可吸收线，11号刀片。2.特殊手术器械：30腹腔镜Iomml个；戳卡(TroCar),直径IOmml个，5mm3个；气腹针1个；电凝钩1把；抓钳1把；无创钳1把；弯型分离钳2把；弯型剪1把；冲洗吸引器1把；举宫器1套及光源线、气腹管、冲洗管、单双极线。3.特殊仪器设备：腹腔镜设备，高频电刀，ERBE外科工作站。二、麻醉方法气管插管全麻。三、手术体位头低脚高截石位。四、手术步骤1.手术前准备。洗手护士提前1520分钟刷手上台整理器械台，准备各种手术用物,组
17、装各种手术器械并检查其性能是否良好；与巡回护士逐一清点器械、敷料及用物。2.协助消毒铺单。用0.5%碘伏消毒两遍，消毒范围：上至剑突，下至大腿E1/3,两侧至腋中线，消毒会阴部，阴道消毒2遍。臀下铺双层无菌中单，其余部位常规铺单。铺单完毕留置导尿管。3.手术开始前三方核查。与手术医师、麻醉医师共同核查确认患者各项信息,确保准确无误。4.放置举宫器。根据宫颈直径大小选择合适杯号的举宫器，由助手持手柄部分经阴道放入，杯缘达穹隆处，以更好的暴露阴道穹窿，根据术者操作要求适时举宫以利手术操作。5.建立气腹。沿脐缘做ICm切口，递两把巾钳在脐两侧钳夹皮肤向上提起腹壁，先垂直进针后改为15。倾斜，当获得两
18、个落空感（一为穿过筋膜层，二为进入腹膜层）后立即停止穿刺，避免有力过大或穿刺过深而导致肠管或腹主动脉损伤。连接气腹管，观察气腹机压力，若气腹机压力为负值或低于23mmHg,表明穿刺成功；或用滴水试验验证确定穿刺成功后，方可启动充气。6.建立监视孔和操作孔。形成满意气腹后，拔出气腹针，两把巾钳向上提起腹壁用IOmmTrOCar穿刺作为监视孔A,放入腹腔镜，全面探查盆腹腔，了解腹腔粘连及子宫大小，确定手术方式；在腹腔镜监视下，用透光法避开腹壁血管,分别在术者侧穿刺两个5mm的操作孔B和C,其中B孔位于左侧骼前上棘内上约2cm处，C孔在监视孔A与操作孔B两孔连线中点偏外上方约2cm处，三点连线呈三角
19、状；最后再在助手侧即右下腹“麦氏点位置建立5mm操作孔E（操作孔的位置一般可根据患者体型、病变位置以及手术者操作习惯进行适当调整）。7.切断圆韧带，分离阔韧带。递弯形钳钳夹圆韧带，在距子宫角2cm处电凝切断圆韧带;递弯剪剪开阔韧带前叶至膀胱反折腹膜，稍向下分离膀胱腹膜反折。同法处理另一侧。8.打开阔韧带前、后叶，离断子宫动脉。用双极电凝钳电凝输卵管峡部和卵巢固有韧带，递弯剪剪断。打开膀胱反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口下，电凝并剪开阔韧带前、后叶至舐韧带。用双极电凝剪分离宫旁组织暴露子宫动脉，于子宫峡部用双极电凝钳电凝子宫动脉并切断。同法处理另一侧附件及子宫动脉。9.切断主韧带及舐韧带，环切阴道穹
20、窿。电凝并剪断子宫主韧带及舐韧带,用单极电钩沿举宫器杯口边缘切开阴道穹窿，由助手自阴道取出子宫。在乳胶手套内填塞纱布2块做成球形物,将之堵塞封闭阴道断端，防止漏气。重新建气腹，递O号可吸收线连续锁边缝合阴道断端，并将盆底重新腹膜化。10冲洗盆腔，排净盆腹腔积气。嘱巡回护士调整体位至头高臀低位，用温热生理盐水彻底冲洗盆腔，探查各韧带、血管残端有无出血。关闭气腹机放出腹腔内积气，用吸引器彻底吸净膈下及盆腔余气后，拔出trocar。11清点器械，关闭腹腔穿刺孔。与巡回护士认真清点器械、纱布、纱条、缝合针等所有手术用物，注意检查各种腔镜器械是否完整，有无细小配件的脱落或丢失，确保手术前后相符。递0号可
21、吸收线缝合关闭各穿刺孔，用8X5Cm的小敷贴覆盖伤口。将阴道内塞纱布的乳胶手套取出，同时阴道内放一块儿碘伏纱布。术后24小时取出。12.术后整理。再次清点、整理所有器械和用物，确定无误后，分别按照规定流程对所有物品进行分类处理。巡回护士：巡回护士配合。1.手术间准备。提前30min开启手术室净化空调，调节温度2225,湿度40%60%；检查调试手术床、无影灯、中心吸引器等各种仪器设备功能良好，调试腹腔镜设备,将主监视器放于床尾侧，并置于待用状态；备好各种体位用品；将术中所用液体等置于温箱中预热。2.接患者入室。在换车厅迎接患者，亲切问候患者，稳定患者情绪；按照手术通知单与患者病历资料、腕带等逐
22、项核对患者身份及手术信息，询问患者禁食水时间，嘱其摘下各种饰品及活动假牙，向患者确认有无体内金属植入物等；确定患者信息无误后，为患者戴好帽子送入手术间。3.入室后心理干预。与患者交流，了解患者心理感受，给予其安慰和支持,尽量帮助其缓解内心的紧张与不安。协助患者脱去病员服，协助其躺卧舒适，注意为患者遮挡，保护其隐私；检查皮肤准备是否符合要求，及时为患者盖好棉被保暖。4.建立静脉液路。将患者上肢外展安放于托手板上，外展90,防止长时间过度外展造成臂丛神经损伤；选用20G静脉留置针建立静脉液路，连接三通及延长管，便于麻醉用药。5.麻醉开始前三方核查。与麻醉医生、手术医生一起按手术安全核查表对患者各项
23、手术信息逐项进行核查，进行手术风险评估，并签字6.协助麻醉。协助麻醉医生进行全麻诱导及气管插管，密切观察患者生命体征变化，发现异常立即报告麻醉医生及时进行处置；做好患者的安全防护，防止患者躁动坠床。7.安全摆放截石位。臀下铺减压嗜喔护垫，臀部不宜突出床缘过多，以防局部悬空过多而使局部组织着力点受压过重导致压伤，必要时可于局部粘贴减压敷贴；双腿抬高，托腿架高度应根据患者大腿长度适当调整，小腿保持水平位，胭窝处用嗜喔垫或其他软垫衬垫，两腿外展角度不宜大于110）以防止股神经及腓总神经损伤；必要时也可为患者穿弹力袜，或使用弹力绷带，可有效控制下肢静脉扩张，促进下肢静脉血液回流，防止下肢静脉血栓形成；
24、将输液上肢外展安放于托手板上，外展90。，防止长时间过度外展造成臂丛神经损伤；另侧上肢用中单包裹妥善固定于体侧；眼部用贴膜将其闭合，避免术后出现角膜干涩不适。选择大小适宜的电刀负极板,妥善粘贴于患者大腿外侧。全面检查患者全身上下,确保患者皮肤不与金属物体相接触，以防发生局部电灼伤。8.完善术前准备。协助医生消毒铺单，与洗手护士共同清点手术器械和用物,协助手术人员穿衣站位（术者位于患者左侧，持镜者位于头侧，监视器位于床位端），调节灯光，连接并调试腹腔镜设备、外科工作站、中心吸引等设备，设定气腹压力为1214mmHg。9.手术开始前三方核查。再次核实确认患者各项信息，确认手术部位。10.配合术者建
25、立气腹。掌握先慢后快的原则，密切观察气腹机参数变化，及时对充气状况作出判断，为术者提出建议或参考；关注患者心率、血压变化;及时调整监视器及摄像机，协助术者建立清晰逼真的视野图像。11.做好手术中患者的观察与护理。密切观察患者的心率、血压变化情况，注意观察患者眼睑部有无水肿现象，发现问题应及时调整手术台角度以减轻头部充血；当患者气道压力较高时，应注意适当降低气腹压力，改善通气状况；注意观察颈部、腋窝、腹股沟等部位，及时发现和处理皮下气肿；加强术中体温的监测，积极采取措施防止发生低体温：注意检查患者身体各部受压情况，提醒手术人员切勿过度压迫患者身体，每次变换手术体位后，应及时查看各受压部位并及时处
26、理；做好静脉输液管理，保证术中输液顺畅。12.做好术中物品供应。关注手术进程，并根据手术需要及时提供各种所需用物；注意做好术中添加器械及物品的清点与核对；术中使用纱条时，注意提醒洗手护士制作纱条时须确保带有显影线，用后及时收回，并做好记录；及时供应温热冲洗盐水及输液用液体，切勿直接使用冷液体，防止患者体温降低。13.做好仪器设备的管理。做好气腹机管理，根据手术操作的需要及患者耐受情况，适当调整气腹压力及充气速度：术中变化体位后，须注意检查电刀阴极板的连接情况，以免发生电灼伤，并根据需要适当调整各电外科设备的参数，以确保手术顺利与患者安全。14.做好术中感染控制。及时整理室内环境卫生，保持室内整
27、齐清洁；严格控制和规范室内人员数量及行为，尽量避免频繁开启手术室大门，保持室内空气的洁净度；注意监督手术人员的无菌操作，若发生污染现象，须及时采取措施进行消除或限制，防止污染进一步扩散。当手术超过3小时时，须及时根据医嘱追加应用预防性抗生素。15.严格做好物品清点。手术结束前、后，与洗手护士一起严格按照手术物品清点制度对所有器械和物品进行逐项清点核对，确保手术前后所有物品数目相符“16.恢复平卧位。将手术台恢复水平位，摆正腿板，须先放平一条腿，并适当按摩，促进腿部的血液循环，稍待片刻后再同法放平另一条腿，以防止因短时间内突然出现下肢的大量充血，引起患者血压急剧下降而发生危险。17.离室前三方核
28、查。患者离开手术间前再次进行三方核查，共同确认患者的身份信息和手术方式，确认手术器械的清点是否正确、手术标本是否送检，全面检查患者皮肤有无破损或压伤，整理好各种管道线路，确认患者的术后去向，并在手术安全核查表和风险评估表上签字。18.护送患者出室。整理患者资料和物品，与麻辞医生和手术医生一起护送患者出室，并与下一单元护士认真做好患者的病情交接和物品交接。19.督促术者及时送检手术标本，并做好标本的固定和登记。20.手术间的终末处理。整理用物，将各种仪器设备清洁归位，指导保洁员做好手术间卫生清洁及终末消毒，关闭净化空调。护士长：好的。以上洗手老师和巡回老师将“腹腔镜子宫切除术的手术配合和术中护理为我们做了非常细致的讲解，从中我们也深深体会到他们工作的专业水准和严谨细致的工作作风。是的，如何为患者提供更加优质的手术护理，就是要通过我们的不懈努力，用我们精准高超的专业技术和细致周到的人文精神,为患者提供安全、舒适的手术护理服务。今天的护理查房就到这里。希望大家对今天讨论中所涉及的知识点和护理重点及难点认真学习和总结，并结合日常手术配合,将其很好的运用我们的工作中。再次感谢大家的积极参与，再见。
