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1、某某省质控工作改进目标提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率工作方案（2023年版）为进一步贯彻落实医疗质量管理办法、医院感染管理办法、某某省卫生健康委关于印发某某省全面提升医疗质量行动实施方案（20232025年）的通知（某卫医（2023）30号）等要求，强化医院感染质量安全管理，提高抗菌药物使用合理性和规范性，按照关于进一步推进提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项行动的函（国卫医研函（2023）126号）等要求，某某省医院感染管理专业质量控制中心（以下简称省院感管理质控中心）、某某省临床检验中心（以下简称“省临床检验中心）及某某省临床药学质量控制中心（以下简称省临床药学质控中心）联合
2、制定本方案。一、总体要求以“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率为目标，以各级质控组织为抓手，通过指导医疗机构加强组织建设，开展专业培训，优化工作流程等措施，进一步提升抗菌药物治疗前规范送检意识，规范病原学送检，推进抗菌药物使用科学性、规范性。二、工作目标（一）接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%；（二）发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学送检率不低于90%；（三）接受两个或以上重点药物联用的住院患者，联合使用前病原学送检率达到100%。具体计算公式见附件1,常见病原学检验项目见附件2o三、核心策略（一）建立组织架构，明确责任分工医疗机构应根据自身实际，成
3、立专项工作组，包括但不限于医院感染预防与控制、医务管理、护理管理、药事管理、检验、信息等部门，明确各部门职责，细化工作制度，建立各部门协同机制。1.医院感染预防与控制部门职贵。医院感染预防与控制部门应统筹协调相关部门，利用信息化手段，持续开展住院患者抗菌药物治疗前病原学送检相关监测并定期汇总反馈。合理设定本医疗机构的于预目标和策略。采取基于循证依据的干预措施实现持续改进，减少医院感染发生。2.医务管理部门职责。医务管理部门负责组织医师和相关医技科室人员开展抗菌药物临床应用、微生物标本采集送检等相关理论和实践培训，强化抗菌药物临床合理应用意识,规范微生物标本采样步骤，不断提升住院患者抗菌药物治疗
4、前病原学送检率，避免无指征使用抗菌药物和经验性用药。定期组织召开抗菌药物临床应用情况分析会，通报本机构抗菌药物临床应用情况，分析不合理应用原因，结合本地区及本医疗机构病原体种类及细菌耐药特点，会同有关部门针对性制定改进措施，科学引导抗菌药物临床合理应用，进一步提升本医疗机构抗菌药物临床应用前病原学送检率。3.护理管理部门职责。护理管理部门负责组织护理人员开展微生物标本采集送检相关理论和实践培训，强化临床微生物检验标本采集、保存、交接、运送等知识与技能；规范微生物检验标本采集送检、医嘱执行与用药效果观察等流程。4.药事管理部门职责。药事管理部门负责指导临床合理用药。协调相关部门建立本机构的抗菌药
5、物供应目录和处方集，并对目录进行定期评估和调整优化。临床药师积极参与抗感染治疗，加强抗菌药物处方审核和处方点评，采取监测和抽查等多种方法，了解临床科室住院患者抗菌药物治疗前病原学送检情况，监测抗菌药物使用目的（治疗/预防）选择是否合理，并将结果及时反馈临床科室和主管部门，促进抗菌药物合理使用。定期维护医疗机构信息系统中的药品属性，保障药品字典中各药物是否为抗菌药物的记录正确率达到100%。5检验科室职贵。制定临床微生物检验标本采集运送、细菌及真菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程，如临床微生物检验标本采集手册等；提升微生物专业能力，定期为临床医务人员开展病原微生物检验相关知识与技术应用宣传及培
6、训。及时将检测结果反馈临床科室，至少每季度对本医疗机构内常见病原微生物的耐药性进行动态监测，并及时向临床科室发布更新。重点关注血培养及其他无菌部位标本微生物培养的送检比例和采集标本的合格率，综合应用多种检验方法，提升检验时效性和准确性，满足临床合理用药需求。6.信息管理部门职责。医院信息管理部门应为本机构抗菌药物合理应用提供必要的信息系统支持。完善标本送检相关信息系统，实现与电子病历、临床实验信息管理等信息系统的互联互通。加强医嘱信息化管理，提高抗菌药物目标性治疗效率，实现相关数据采集、综合分析、治疗评价和上报，保障工作效率和数据质量。（二）加强专项培训，提高全员意识医疗机构应合理配备满足工作
7、需要的医院感染预防与管理、微生物检验和临床药师等医务人员。开展合理使用抗菌药物宣传，将抗菌药物治疗前病原学送检相关内容纳入三基培训，确保全覆盖，对重点科室、重点人群应定期开展系统性培训。（三）规范标本采集和送检医务人员应根据患者感染部位规范采集标本并送检。按照临床微生物学检验标本的采集和转运（WS/T640）相关要求，不断提高无菌体液，尤其是血液、脑脊液、腹水、胸水等送检率，减少无效送检；疑似全身性感染或局部病灶播散至血液时应规范采集血液标本；采集病原学检测标本时,应规范操作，防止污染及时送检，力争标本采集和送检合格率达到100%。（四）合理制定改进目标值医疗机构应围绕改进目标，结合医院实际制
8、定阶段目标值，并依据某某省提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项核查提示表（附件3）开展自查。建立抗菌药物治疗前病原学送检情况监测及评价机制，明确采集方法与内部验证程序，全面掌握改进目标进展情况，分类进行数据分析、反馈；对送检率低或标本合格率低的，要及时沟通了解存在的问题，并予以指导。（五）提高信息化管理程度医疗机构应尽快提高信息化管理水平，提高监测效率，采用信息化手段对抗菌药物通用名称、使用开始时间、使用结束时间、使用目的（预防/治疗）、病原学送检项目、送检时间等信息开展监测，在医师开具抗菌药物时提示采集并送检病原学标本。（六）运用质量管理工具，及时改进工作措施医疗机构要充分运用质量环（
9、PDCA循环）、全面质量管理(TQC)、品管圈(QCC)等质量管理工具，分析抗菌药物使用和病原学送检相关数据，摸清本机构抗菌药物治疗前病原学送检现状，全面分析影响送检率的主要原因，掌握抗菌药物管理的薄弱环节，明确质量改进工作重点，及时改进工作措施。(七)建立激励约束机制医疗机构应将抗菌药物治疗前病原学送检工作纳入到科室管理和医疗质量管理考核工作，建立奖惩机制，确保抗菌药物治疗前病原学送检管理有效规范。四、保障措施(一)加强组织领导各级院感管理、临床检验、临床药学质控组织和医疗机构应高度重视，充分认识提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率的重要意义。省院感管理质控中心、省临床检验质控中心、省临床
10、药学质控中心，组建专项行动专家组和工作组，负责方案的制定、业务指导、监督落实等工作。各市级院感管理、临床检验、临床药学质控中心要结合本地实际，制定具体实施方案，明确工作目标、工作举措和责任人。各级医疗机构应建立完善本医疗机构抗菌药物合理应用的管理制度、实施目标与措施。(二)明确职责任务1.省院感管理质控中心负责牵头联合省临床检验质控中心、省临床药学质控中心，组织省域内专项行动的实施。主要负责组织开展省域内相关培训、指导评价、调研、监测等工作。2.省临床检验中心负责定期对我省临床微生物检验专业开展室间质评，加强临床微生物检验人员相关病原微生物检验知识技术培训及宣教，提高临床微生物专业能力建设。3
11、.省临床药学质控中心负责对我省抗菌药物合理使用进行技术指导，落实抗菌药物临床应用指导原则。加强抗菌药物管理能力建设，定期开展抗菌药物管理相关知识与技术应用宣教。对全省抗菌药物临床应用情况进行动态监测,并定期发布监测信息。开展全省抗菌药物临床应用相关调研。（三）加强指导评价和反馈1.数据动态评估及指导。省、市级院感管理、临床检验、临床药学质控中心制定项目实施初期和常态化时期指导评价方案，建立线上线下相结合、定期和不定期沟通互补、数据监测和现场考察为一体的监测评估办法。医疗机构建立例会制度、监测报告制度和病例讨论制度，根据方案有序落实改进措施，动态监测项目实施进展和评估实施效果，及时发现实施中存在
12、的问题并进行调整，及时上报送检情况，配合各级质控组织指导、评估，并根据指导和评估意见调整质量改进措施，持续推进项目实施。2.做好信息上报和质量控制。各哨点医院应按照有关要求配合各级质控组织完整准确上报信息。每季度通过国家医院感染管理专业质控中心哨点医院信息上报系统（网址：http：/nishim,）进行数据报送。（四）建立激励机制，营造良好氛围各级质控组织在工作中发现质控指标改善明显、工作开展较好的，要认真梳理经验方法，反馈至省级质控中心，省院感管理质控中心将予以遴选，在某某省医疗质量管理与控制信息网子网站（http：*）进行宣传推广，树立先进典型，营造良好质量安全与改进氛围，持续提高住院患者
13、抗菌药物治疗前病原学送检率。附件：I改进目标计算公式2.常见病原学检验项目目录3.某某省提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项核查提示表附件1改进目标计算公式一、抗菌药物治疗前病原学送检率抗菌药物治疗前病原学送检率_使用抗菌药物治疗前完成病原学送检的病例数.L同期使用抗菌药物治疗的病例数说明：抗菌药物治疗前病原学送检是指在使用抗菌药物治疗前开具病原学检验项目并完成相关标本采集。二、医院感染诊断相关病原学送检率医院感染诊断相关病原学送检率完成医院感染诊断相关病原学送检的病例数同期发生医院感染病例总数说明：医院感染诊断相关病原学送检指住院期间开具常见病原学检验项目目录（附件2）中微生物培养及药
14、敏试验、显微镜检查、免疫学检测以及分子快速诊断检验项目并完成标本采集。三、联合使用重点药物前病原学送检率联合使用重点药物前病原学送检率接受两个或以上重点药物联合使用前病原学送检相例数-同期住尼患者中接受两个或以上重点药物联合使用病例数说明：L联合使用重点药物前病原学送检是指在联合使用重点药物治疗前开具病原学检验项目并完成相关标本采集。2.重点药物是指碳青霉埔类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南）、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、替加环素、利奈哇胺、多粘菌素、头抱哌呢舒巴坦、抗真菌类（伏立康嘎、伊曲康嗖、卡波芬净）。常见病原学检验项目Fl录检睑项目项目类别微生物培养及药敏试验普通细
15、苗厌氧菌微需氧菌真菌分枝杆苗支原体显微镜检查无菌体液（离心后）涂片染色细菌检查涂片检查真菌弱抗酸染色抗酸染色六胺银染色淋球菌革兰染色隐球菌墨汁染色免疫学检测肺炎链球菌尿抗原军团菌抗原/抗体检验特殊病原体的抗原抗体检测如支原体、衣原体、立克次体、螺魂体、隐球菌、艰难梭菌及毒素等；布鲁氏菌、沙门菌、志贺菌等培养物血清学凝集梅毒螺淡体账粒凝集实验（TppA）+快逮血浆反应素环状卡片试验（RPR）检验项目项目类别分子快速诊断聚合酶链式反应（PCR）质谱分析技术（MS）基因测序相关标志物降铎素原（PeT）白介素-6(1L-6)真菌1-3-B-D葡聚檀监测（G实睑）半乳情甘露醇聚植抗原检测（GM实验）提高
16、住院思者抗l药物治疗前病原学送检率专项核查提示表类里项目内g押估方法评估雄果：是否达到笠求昔注管理机制mumA院指定专门部门索头负贵提高住院患并抗谓荷物治疗/篇i.学送检率改进工作.IVG旅成文件及公寓吧录收IK应或汇药享i!jf物治疗7委员会LWFj物管理IHK.人员构或自健体现多学科IR动.并M年里少开2次工作会汉长价医院文件及会议记录人员靖训、学核1关院旬年有计堪时拱院相关人员进行抗IW伤物及病原学送检相关雌训./靛率达到100%:鼓Wi区0相其科室医生到新生#1实验室轮转学习，宜采用海假.视.屏保等方式甘造抗曲用物介屋应用文化杳?用园相关记录IK.院!、药事等相关毒门应制定绩效号概括为
17、.井至少母羊年进行一次号椅合6埼效弓HMl关指暴城.改进Il好清*医院应M年1全院各科室进行新配学送冷率基城圜介.科双8年度病原学送楼率改is摄n目标值介6谓取枚册及相关记录医院应每勺射*院芥科室进打&境学分Nfr辂率妹蝶制介，并没置年年的合格率哉遇提n目标（flGfiiBl取故津反谦沟通机制监沟及专核数握能氏叶反馈院探导及科室色货人鼓励Itt生物宴由军人员参加啸9相K科室大套房和罐&疑唯病例讨论代爵反t形式m记量标臻晚傕通则域前芳彩供应僵在并及时更新本掘疗机构的杭微物供应日承.明成用化fit别代看欢*系统类型项目内奔评估方法俯估结果：是否达到亶求籥注尿冲Ht范通则抗萌药物鱼息化决策系统（MW
18、）国系统应能体现杭情药物使用H的一质防或治疗：治疗使用应区分治疗的感9英年及那位；傕体虎治疗性用为IL仃X原学送仁；娴晓学送修自能:冬案邮代:相网应：应有件方后白.能皆目IfI关域计故费；代看K系统俏且化系统管理统计功能（包括但不限于）讨于各科电/原学送检中.标本合格中火可按月份、季度.半年和全年统计方式.随时可h1取:后台可查看H体斜总学项目和打类统计代日瞄取收据b本采集送冷用通用抗吊州物便用（阳登）粗呆IU病腺学乐本.与倏床微生物学险较标公的家K和X运标准，以下同食6患占病史如果住使用杭他的l僧呆集的保A木检出斶味的（fcuto培养）.需进步采集找堂学年本，心依据体本采窿我求.在抗曲荷物使
19、用同隔断票集标本长白患E病史病限学能本送校时网t.本采集后应在2h内送检.特殊标本如导管尖端等立30疝内送检育看报告m标本采集及技冷时间报告中应依注相关IH阿.包捎奈案援收.报告.审核IH问长后报告审原学标本送冷率按月、季度.不时各临沐K室&原学尿水送检率进行统计州取统计记录标本合格率Il:100%.次就应-小现状.反Bt干fe诈待续攻敢改进包新玛唐季灰院标亭合格串H线值.实验*、性床沟通、培训改遇扮俺.）1会月，拿It持续Al介改进效果代百医院的心酒及反饿致据关注抗萌篇物介刑应用特续改进抗值打狗使用率侬广新全院抗1用物使用率（特H关注前10名收宝）.至少仟与年次介调取数据抗IW药物使用合R性
20、仔月开展执两药物处力点评.接受处方点漆的拱体比率25%.每位接受处方点件K帅被点泞处方HX*）故址不少于50份处方（或50条A*）壹看医院文件及会议记承抗谓药物使用跟宓广解令院抗1h药物使用翌度（HWIKiEMlO名科空）.至少K半年次代科刑取败据类整项目内容俾估方法评估偌果：是否达到要求箭注关注抗l药物介用应用持续改进仆院.患不看点商物联A使用率跟踪了事全Ia住睨生者*.点抗生优#IM介便用卡（侍Wl关注前io名科空）,计n公式：（住院患占中接受两个或以I.*点马物联合使用的病例敢/同期住院愚者中使用蒙总杭lWf物的!制散）XlWMt看点传柄显指瞬育寄崎奖（业弦堵南美罗靖南.帕尼培南.比河睛南和厄他热Ilfj第仁类（方人毒索.忤号拉7）.伟加环京.利奈魄枝、多估IWlL失抱曝Mbs.aim（供an.1.1泊芬净）代育川取故抠
