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1、磁共振室工作制度I目的规范科室工作，确保科室各项制度贯彻执行。Il范围本制度适用于磁共振室。IIl制度一、磁共振室实行24小时工作制，能提供24小时急诊检查项目。二、磁共振检查须有医师详细填写申请单，特殊检查应事先预约。三、重要部位扫描应由医师决定或由医师及上级医师商讨确定。四、扫描过程中严密观察图像，为临床提供准确的病变部位、大小、形态、范围以及周围脏器组织情况，判断病变性质，为临床制定治疗方案及评估预后提供可靠证据。五、危重患者应由临床医师陪同前来检查，必要时携带一定的急救药品。六、磁共振室对磁共振成像数据存入科室数据库，定期刻录光盘归档保存，磁共振成像片与诊断结果交患者。七、每天集体阅片
2、，研究解决疑难问题，不断提高工作质量。特殊、疑难病的诊断报告，由科室负责人审签后方可发出。八、做好防护工作，认真遵守操作规程，严防事故发生。九、磁共振室工作人员持证上岗，严格遵守医院、科室各项规章制度，严格履行各类人员职责。磁共振室管理制度I目的促进科室发展，提高科室业务质量。Il范围本制度适用于磁共振室。IIl制度一、在院长领导下，实行科主任负责制。实施磁共振室主任对磁共振室各个部门（包括诊断组、技术组、护理组、维修组等）的统一领导和管理。科主任一般应当由学科带头人、高年资医师担任。二、分设副主任或组长协助科主任工作。三、住院医师实行不同影像学手段的轮转学习，力求全面掌握影像学各种方法、以便
3、发挥综合诊断的优势。高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研，力争成为某一方面的专家。技术人员实施相对固定设备，按需轮转，能够掌握磁共振室各种设备的操作及使用，实现一专多能。四、全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排各级人员的专业培养和提高。磁共振室设备管理制度I目的加强设备管理，确保设备的正常运行。Il范围本制度适用于磁共振室。IIl制度一、非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。二、机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。三、工作人员不得擅自使用机器做工作以外的患者，一经查处，严惩不怠。四、工作人员在工作期间，
4、应注意安全，防止意外情况发生（参考磁共振安全注意事项）。五、维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。六、工作人员应爱护公物，如线圈等MR室一切附属设备均应放在指定位置，不得乱放。七、护理人员应在每日工作结束前对高压注射器进行清八、技师、医师、护理人员的工作应遵守操作规程。九、定期对机器做清洁、匀场等维护工作，并做好记录。十、所有患者资料应及时保存，防止丢失。IV参考依据1.医疗器械监督管理条例（2017修订）2.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发（2018）8号）3.放射诊疗管理规定（国家卫生和计划生育委员会令第8号）I目的规范科室工作，确保科室各项制度贯彻执行。Il范
5、围本制度适用于磁共振室。IIl制度一、按时接班，详细了解需要处理的问题并立即投入工作，注意做好解释工作和工作场所的安全工作。二、负责当班检查阅片和报告书写，认真处理当班工作中所发生的各种技术性疑难问题。三、负责处理前日或前一班遗留的诊断报告，及时书写当日急诊报告。四、主动与技术员联系，确保图像符合诊断要求，必要时指导技术员扫描。五、协助处理技术检查中发生的意外情况。六、负责第2天交班所需要的各种资料，并在科主任指导下完成集体读片的登记、记录、考核等工作。七、医师因为独自上班，应仔细观察图像，必要时检查患者，所发报告应使用急诊报告程序，并签名。八、如有疑难病例，可在详细询问病史后，待第二天会诊后
6、再发报告，并向患者说明延迟发报告的原因，以取得患者谅解。九、工作时间不得擅离岗位和做与工作无关的事务，注意维持检查报告室的正常工作秩序。十、负责向科主任等管理人员及时反映当班期间发生的特殊问题。IV参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）2.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发（2018）8号）磁共振室废弃物和感染性废物处理制度I目的规范科室工作，确保科室各项制度贯彻执行。Il范围本制度适用于磁共振室。IIl制度一、感染性废弃物分类：(一)生活垃圾：包括废纸、一次性生活及办公用品、以及其他未被患者体液、试剂、药物等污染的物品，用黑色垃圾袋装。(二)医疗废物
7、：包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类，用黄色垃圾袋装。其中：1感染性废物包括：1.1被患者血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、纱布、废弃的被服等；1.2隔离传染患者或疑似传染患者产生的生活垃圾；1.3使用后的一次性医疗用品与器械。2.病理性废物包括：2.1废弃的人体组织和器官；2.2医学实验动物的组织、尸体；2.3病理切片废弃的人体组织、病理切片。3.损伤性废物包括：3.1医用针头、缝合针；3.2各类医用锐器；3.3安甑等。4.药物性废物包括：4.1废弃的一般性药品；4.2废弃的细胞毒性药品和遗传毒性药品；4.3废弃的疫苗、血液制品等。二、磁共振室工作人员
8、将医疗垃圾按照上述标准分类放置，由物业中心派专人收集并登记。IV参考依据1.放射诊疗管理规定（国家卫生和计划生育委员会令第8号）2.关于进一步规范医疗废物管理工作的通知（国卫办医发（2017）32号）PACS网络管理规定I目的规范科室工作，确保科室各项制度贯彻执行。Il范围本制度适用于磁共振室。III制度一、爱护网络工作站的一切设备，严格遵守操作程序，不得拆卸机器，不得任意插拔电源及鼠标等附件。二、使用人员应先接受培训，使用中遇到问题应及时报告网络管理人员，不得擅自处理，不得自行拆卸硬件。三、使用人员务必妥善保存个人口令和密码，每个口令仅供一人使用。四、为防止计算机感染病毒，严禁安装或拷贝自备
9、光盘、U盘和软盘文件，一经发现予以没收，若造成严重后果将给予重罚。五、严禁在网络电脑上玩电子游戏。六、工作结束后，务必切断电脑和打印机电源。七、病例图像刻录需请示科室主任，获得批准后，由网络管理员刻录。八、网络管理员负责网络的维护和维修以及网络病例图像的备份和刻录。九、保持工作环境安静和卫生清洁，禁止在室内吸烟，禁止将食物、饮料和茶水等放置电脑旁。十、磁共振工作站与主机内的研究生课题数据及时刻录，不得在主机及工作站过久占用硬盘容量，所有数据均于2周后由管理员清除，保证硬盘容量在60%以下。磁共振室患者满意度调查制度I目的规范科室工作，确保科室各项制度贯彻执行。Il范围本制度适用于磁共振室。II
10、l制度一、设立患者意见登记本，由科主任对意见本进行定期检查。二、针对患者提出的问题认真解答并进行改进，要仔细分析可行性，找出问题的解决方法。三、科室每周及每月召开会议，由科主任对患者意见登记本的内容进行讲评，制定出改进措施。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）磁共振室卫生管理制度I目的维持磁共振室工作生活区域卫生清洁，保持干净、整洁的工作生活环境。Il范围磁共振室操作间、诊断室、内外走廊、墙面、天花板及生活所有区域。IIl制度一、每位工作人员负责自己办公区域卫生，每天早晨按时做好清洁卫生及办公设施保养、监护工作，并对所有出现问题负全部责任。二、技术人员负责机房及照
11、片室卫生清洁及机器保养清洁工作，护理人员协助。三、每周值班人员负责公共办公区域清洁卫生及物品摆放，监督生活区域及内外走廊、墙面、天花板卫生情况，如有问题及时督促相应人员整改，发现问题不能完全处理的，及时上报相关责任人及科室主任。四、每位工作人员发现问题及时提醒、相互配合，消除一切卫生隐患，共建清爽、卫生、优美诊疗环境。进修医师管理制度I目的规范科室工作，树立良好的医德医风，更好的规范进修医师行为规范。Il范围本制度适用于磁共振室。IIl制度一、进修医师要树立良好的医德医风，遵守医院的各项规章制度，对待患者要耐心和细心。二、进修医师应服从科主任的领导和安排，虚心向带教老师学习，所有的医疗行为均应
12、在老师指导下进行。三、科室热忱认真地做好进修医师的培养工作。对进修医师的培养以临床实践为主，理论培训为辅。科室每月安排2-4次专题讲座，讲授专业基础理论、新知识、新技术、新进展等。进修医师对讲授内容及方式等均可提出合理化建议。四、进修医师应根据科室工作安排，尽职尽责地做好写片、读片、处理遗留问题、随访等工作，不得擅自脱岗，进修医师之间工作要团结协作，积极配合老师完成当日的工作。五、坚持读片制度。进修医师要积极参与全科每天上午的疑难病例读片讨论会。由负责读片的进修医师提前做好读片前的准备工作，包括选取所读病例约3-5份、收集其病史、临床资料和影像学资料、查阅相关文献，并在当日读片会上认真表述和分
13、析影像学表现、诊断依据、鉴别诊断、提出建议等。认真听取老师们对病例的影像学分析、讨论、讲解和总结，积极参与讨论，不断提高影像诊断水平。六、进修医师不得随便请假，确因特殊情况必须请假时,应先告知进修组长和科主任，请假3日内由科主任批准，3日至1周内由医务处批准，1周以上需由进修医师所在单位的管理部门出具证明，并由我院医务处、分管副院长批准。不请假擅自离院者将终止其进修。七、周末及节假日值班的进修医师应按时到岗，坚守岗位。科室对进修医师的出勤情况进行不定期检查，无故连续3次不上班者，将终止其进修。八、进修结束后科室对进修医师在进修期间的政治表现、学习情况和业务水平等客观地做出书面鉴定。九、进修医师
14、的考核由医务处和科室共同组织。凡因各种原因终止进修的人员，不发结业证书。磁共振室服务流程及规范I目的规范检查程序，明确不同岗位工作人员职责，分工协作,快速准确完成检查诊断工作。Il范围接诊护士、扫描技术人员，影像诊断医师。IIl制度一、患者到磁共振后，接诊护士首先与患者亲切沟通，核实校对检查手续，负责安排患者登记排号等候，准确登记患者资料，包括检查号、住院（门诊号）、性别、年龄、科别、床号、检查类别、检查部位及检查方式等，同时维持好检查秩序，保持候检区整洁、安静、有序的工作环境，留下患者电话或其他联系方式，以备医师随访或询问病史使用；急危重患者开辟绿色检查通道，优先检查，并要求至少一位临床医师
15、陪同以备现场急救。其次，接诊护士负责简单病史询问，留下患者既往检查资料，以备对比时使用。最后，对于特殊检查，要尤其慎重认真，严格掌握禁忌症及检查前事先告知事项，注射药物一定要患者或亲属签字。增强检查前一定要让患者或家属认真签署检查同意书。上述任何一项如出现差错，将按科室规定予以处罚。二、接诊护士将登记排序完毕的检查单按序递交给扫描技师，扫描技师负责逐项核对患者登记资料，核实无误后负责检查患者，另一技师或医师负责照片，照片人员严格按科室制定的打片规范，并分发给每位诊断医师。照片以最大限度满足临床要求及精确显示病变为原则；血管重建要按临床要求测量数据并标识，必要时和临床医师联系沟通，尽力为临床提供
16、优质满意服务。以上规则如出现差错，按科室规定予以处罚。三、每位诊断医师要以高度认真负责的态度书写每一份诊断报告，为患者提供满意优质服务，逐项核实患者一般资料，坚决杜绝出现错字、漏字现象。如需询问病史或需要对比资料，积极告知导医并与患者或家属联系，绝不轻易妄下结论。报告完成后把报告单、申请单及胶片一并交到审核医师处给予审核。每天一名报告医师排班，最终核对整理报告单及胶片。如出现差错，按科室规定予以处罚。四、主审医师负责报告的最终审核并严把质量关，有权退回任何一份没有达到临床要求的报告或胶片，并最终决定报告的发放。登记员接MRl申请单通知MRI室技师技师接申请单后详细审阅协助患者去除衣、物协助患者
17、上MRl床按操作规程对受检部位进行MRI扫描协助患者下MRI床并穿好衣服书写报告单嘱咐患者回首诊医师处磁共振室机器操作规程I目的熟悉其结构、规格和性能，正确掌握其使用方法。Il范围本制度适用于磁共振室医师及技师。IIl制度一、负责使用该设备MRl操作人员必须接受上岗前技术训练与考核，应熟悉其结构、规格和性能，正确掌握其使用方法。二、每班操作者均应熟悉操作规程中的条令，并严格遵守。三、整个检查期间应由技术人员按操作规程所指示的次序进行开机，操作中应密切注意每道程序中应显示的指示，以确认各个工作部件运转状态是否正常。四、操作者应根据负责诊疗医师的要求，正确选择各扫描参数和扫描方法（包括矢状面、冠状
18、面及斜面扫描），以保证病变最佳显像。五、扫描前应详细询问患者有无接受MRl扫描的禁忌证（主要是体内有无金属异物或是否安装心脏起搏器）。六、扫描时不穿戴有金属附件的衣服，卸下手表、项链饰物、各类磁卡和一切金属物品，除去假牙。七、幼儿烦躁不安或患有幽闭恐惧症者应给予镇静剂。八、在整个开机过程中，操作者除应坚守岗位外，还应严密观察控制台各仪表的运转状态，一旦发现异常，应及时请维修人员维修，并登记在案。九、每例患者检查完毕后，应将整个检查选用的技术指标填于检查记录中。十、机器使用完毕后，应按操作规程的工作步骤进行停机。每班工作完毕后，应切断电源。磁共振室对比剂注射规范条例I目的规范科室对比注射，提高医
19、疗服务质量。Il范围本制度适用于磁共振室所有医务人员。IIl制度一、对比剂注射前，当班护士须向患者及家属详细解释对比剂可能造成的各种不良反应，并请患者本人亲笔签署对比剂注射知情同意书。二、对比剂注射过程中当班护士应随时观察患者反应，一旦出现任何反应，应立即停止注射。造影检查结束后，必须保留患者静脉通道并在科室观察20分钟以上方可离开。三、治疗室应按医院急救规程要求备齐各种急救药品和物品，当班护士每周一定期检查、核对药品和物品，及时补充更换，确保急救药品安全、有效，随时处于功能备用状态。四、对有过敏史或可能过敏的患者，对比剂注射后应暂时保留患者用过的药品包装及相应注射器械。五、磁共振室所有人员均
20、应熟练掌握对比剂过敏反应的救治过程及各种抢救措施，一旦患者发生过敏反应，在通知急诊科的同时，全科当班人员应立即参与抢救。六、严格执行无菌操作规程，对比剂注射时应戴口罩、帽子，严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。注射室内要定期消毒。IV参考依据1.消毒管理办法（2017年修订）2.医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）镇静患者MRl检查规程I目的规范镇静患者MRl检查规程，提高医疗服务质量。11范围本制度适用于磁共振室所有医务人员。IIl制度一、需镇静患者的筛查患者来我科预约检查时，导医详细阅读申请单，了解患者一般病史，判断是否需要镇静，若有疑问，及时和MRl值班技师或医师联系，必要时
21、由值班医师与临床主管医师联系，进一步确定是否需要镇静。二、需要镇静成年患者和婴幼儿，正常工作时间由临床医师（婴幼儿由儿科医师）或麻醉师判断是否有镇静禁忌症并完善相关检查。麻醉师执行麻醉、镇静。晚上不做镇静检查，特殊情况报医务处批准后方可进行。三、准备：2h前禁水，4h前禁哺乳，6h前禁食婴儿食品，6h前禁食便餐。四、检查过程中由麻醉科医师全程陪同，密切观察注意患者生命体征，如有意外，立即启动紧急抢救。五、检查结束后，由麻醉科医师陪同返回病房或留观室,直至患者安全苏醒，并做好记录。镇静患者（患儿）MRl检查具体要求及流程I目的规范MRl检查，提高医疗服务质量。11范围本制度适用于磁共振室所有医务
22、人员。IIl制度一、患者前来我科预约检查时，导医须根据申请单提供的年龄及现病史，大致判断该患者是否需要给予镇静后再进行检查，告知镇静的必要性以及镇静实施过程中可能遇到的风险，并征求患者、家属及管床医师的意见。在征得患者、家属及管床医师的同意后，认真对患者进行镇静前的筛查。筛查内容包括：主要器官系统疾病，如糖尿病、肺部疾病、心脏疾病或肝脏疾病，既往行镇静或麻醉的经历及不良反应史，现在用药情况，药物过敏情况以及饮酒史、滥用药物或毒品和吸烟史等。若为住院患者，最好与其管床医师及时联系，了解该患者是否存在镇静的禁忌症及其他不适于进行镇静的特殊情况。对于不能配合检查的危重患者，需告知其管床医师进行检查前
23、镇静，整个镇静过程直至患者复苏需要医师的陪同。二、镇静前筛查结束后，确认该患者同意镇静并具备安全镇静的身体条件、无镇静的禁忌症，为其预约合适的检查时间，尽量避免午间晚间护士不在岗及值班人员不充裕的时间，防止突发情况时措手不及。嘱咐患者、家属及管床医师在约定检查时间前的半小时至一小时给予镇静药，便于患者于约定时间进入镇静状态顺利进行检查。并认真告知一般注意事项，包括：镇静2小时前禁饮清凉液体，4小时前禁止哺乳，6小时前禁食婴儿食品、牛乳及便餐。三、门诊患者需缴纳相关费用后由急诊科医师执行镇静，地点在一楼急诊科；住院的成年患者及婴幼儿均由其所在科室的医师及护士承担镇静的责任。操作人员在对镇静患者进
24、行检查的过程中，要严密监测患者的一般生命体征，做到连续书写记录，包括：呼吸、心率、患者所用镇静药物名称、用药剂量、给药时间以及检查开始与结束时间。四、检查结束后，观察患者无不良反应、生命体征平稳后，方可离开我科。住院患者及住院婴幼儿须由家属及医院陪同人员（管床医师或病房护士）送回住院处待其觉醒，我科人员应于第一时间告知病房值班人员，该患者己完成检查，嘱其科室待患者回到病房后继续做好观察监测工作；门诊成年患者嘱其携带门诊病历并缴纳相关费用后到急诊科观察室休息，直至患者清醒、意识恢复且重要生命体征稳定;门诊婴幼儿患者需由家长陪同前往儿科病房监护室并缴纳相关费用后观察休息直至完全复苏。我科工作人员必
25、须在镇静患者离开我科之前提供急救电话。交接班规程I目的规范交接班规程，提高夜班医师的主动性和责任感。Il范围本制度适用于磁共振室所有医务人员。III制度一、每天早晨八点实行定点交接班，除汇报昨天工作情况及疑难、随访病例外，还要重点交接汇报夜晚机器运行情况，有无突发事件及应对措施，科室所有固定资产状态及应对措施，并做好书面记录，由本人负责签字。二、突发事件应对措施：（要求所有工作人员熟练掌握MR的开机、关机程序及机器夜晚正常所处状态）。（一）突然断电时：迅速查明情况是院内范围停电还是本科室线路出现故障，然后拨打院内急救电话或电工班、配电中心电话汇报情况并请求紧急处理。供电恢复正常时，及时打开MR
26、部分电闸恢复至工作准备状态，以不影响第二天正常工作。以上工作做好书面记录，并向总值班汇报。（二）突发自然灾害时（如火灾、水灾）：及时、完全断掉所有MR及照相机的电源，并迅速拨打院内急救电话及总值班电话，汇报情况并请求紧急处理，然后向科室主任汇报，以上工作做好书面记录。三、做好科室夜晚安全保卫工作：关闭好门窗，如门窗有问题及时联系相关部门修理或自行解决，如果由于施工无法锁门，及时与保安联系并做好妥善处置；休息前检查所有设备及下水管道情况，雨天注意有无渗水漏水情况并及时处理，以上工作做好书面记录。IV参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）2.关于印发医疗质量安全核心制度
27、要点的通知（国卫医发（2018）8号）激光相机的操作规程I目的规范激光相机操作，提高医疗服务质量。Il范围本制度适用于磁共振室所有医务人员。III制度一、激光相机的电源与主机相连。因此，激光相机的电源应保持常开状态。二、开机后，激光相机需要预热一段时间，待提示可以照相后方可进行照相。三、必须在本机所规定的正常状态下，激光相机才能与MRI主机通讯。四、激光相机在显示“printing”状态时，禁止按动激光相机的任何开关或控制键。五、必须在暗盒打开或关闭显示信号熄灭状态时，才能取出或放回供片盒或收片盒。六、注意正确装载激光片至供片盒，操作过程要细心。七、激光相机的运行状态要及时记录，如有故障及时报
28、告。安全及急救制度I目的降低磁共振室的潜在危险，为检查患者、家属、员工提供安全的医疗环境，为管理人员和员工提供可靠的信息，做出最佳安全决定，并通过对安全环境进行评估及不断改进，实现磁共振室环境安全。Il范围本制度适用于全科人员。IIl制度一、基本原则（一）操作员必须经过严格培训，能熟练掌握机器的操作规程，非机器操作员，严禁上机操作，防止事故发生。（二）开机后应观察机器是否工作正常，若有疑点必须及时排除，使用中遇到异常情况，应立即切断电源，请专业人员维修。（三）磁共振室所有医疗设备、配件及公共设施有专人定期检查及维修保养，以消除因设备存在安全隐患对患者、家属及员工的危害。（四）制定有效预防及降低
29、危害人身、财产安全的管理规程和制度。（五）每季度对磁共振室各设备、防护设施及工作场所进行一次安全环境检查评估，每年对磁共振室所有工作人员进行一次磁共振防护体检，不断改进，消除隐患。二、组织及责任（一）科室设置安全责任小组，科主任为第一责任人，按设备及工作地点下设不同小组，各组小组长为第二责任人，直接负责本小组所有安全问题，实行专人专机制度，每台机器专人负责；每位工作人员负责各自工作区域安全问题。安全环境监督情况每季度召开一次会议，听取各小组报告并共同进行评估论证，及时消除安全隐患。（二）各小组长对本小组安全环境情况负责，并指导其所在小组员工学习及遵守具体安全工作规程。三、报告及调查发生人身伤害
30、及危及财产的安全事故时，及时向科主任及保卫科报告，保卫科负责事故后的情况调查，并向行政院长报告。四、设施管理与安全计划规程（一）科主任负责审定设施管理及安全环境的有关规程。（二）规程包括科室发生的设施人为破坏及使用中的故障：地面湿滑造成行人摔倒、水浸、火灾、自然灾害、患者检查时坠床、磁共振性损伤、造影剂所致过敏反应、危重患者检查突发危险情况、质量控制等紧急安全事故时如何应对以及员工的具体责任及行动指引。（三）磁共振室制定相应安全环境规程，并对员工进行安全规程培训，确保员工在紧急事件发生时做出正确行动。（四）科室主任及各小组长负责保存自己小组的环境安全规程，并负责对规程进行回顾检查，必要时进行更
31、新。五、安全环境评估科室主任及各小组长负责制定安全环境的评估标准，并按标准对科室各部门进行安全评估，各小组长对发现的问题进行跟踪整改。六、培训和教育（一）磁共振室对所有新进及试用期人员进行入职培训，由各小组长统一负责，培训内容包括科室环境介绍、机器操作规程、基本安全知识、消防知识、磁共振防护及危险品培训，记录每个员工的入职培训情况并保管。目标是为员工提供现行、具体的安全指引及危害信息。（二）磁共振室所有员工必需参加安全环境知识培训，此培训由磁共振室负责，必要时邀请后勤保障科或保卫科、感染防控科协助，培训内容包括基本安全知识、消防知识技能、信息沟通上报、磁共振性损伤、造影剂所致过敏反应、危重患者
32、检查突发危险情况等。磁共振室危急值报告制度I目的使临床能够及时、准确获得危急生命的检查结果，赢得救治时间，保证患者得到及时有效的治疗。Il范围本制度适用于医师、技师、护理人员。IIl制度一、本科技术员检查过程中发现疑似危急值患者，首先要确认设备和检查过程是否正常，操作是否正确；仪器传输是否有误。确认检查过程无异常时，立即报告诊断医师，并经审核医师明确后，立即电话告知临床主管医师。二、诊断医师第一时间报告临床主管医师，并按要求在危急值报告登记本上逐项做好危急值”报告登记，详细记录危急值各项目。记录内容包括检查日期、患者姓名，ID号、科室、床号、检查项目、复查结果、电话接听人的姓名和工号、连续时间
33、、报告人的姓名、备注等项目。（如不能及时告知病房，请及时告知患者及家属，并申请单上加注急标示促使书写报告医师及时出报告，以减少疏漏）。严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期硬膜下/外血肿急性期颅内急性大面积脑梗死（范围达一个脑叶或全脑干范围以上）。眼眶内异物（一）报告流程：您好，我是磁共振，您是*科吗？你科有一个危急值需要报告，请做好危急值记录：*科*床，住院号（医卡通号）*,患者姓名*,*检查中*,部位*,我叫*,工号*,请报您的姓名和工号并复述，请及时通知医师，再见！（二）危急值记录项目内容：患者姓名、检查时间、ID号（住院号或医卡通号）、结果类型（急查/急危）、影像诊断结果、电话
34、报告时间、报告者姓名工号电话、接听人姓名工号、是否回读。三、危急值报告医师负责全程跟踪报告患者，交代患者家属留置一人等待急诊报告，然后立即书写报告并督促审核医师及时审核，半小时内出具报告，亲自或由导医把影像检查报告及照片一并交给患者家属。IV参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第io号）2.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发（2018）8号）磁共振室质控程序I目的本程序为磁共振实施质控必需遵循的原则。Il范围本制度适用于磁共振室。IIl制度一、全科室人员必须把医疗质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。二、认真落实和严格执行科室制
35、定的管理制度和操作规程。三、成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。四、坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。五、坚持实行技术核查和倒追查制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。六、加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。七、明确各级人员的岗位职责，严格三基培训，定期进行考核。八、加强影像资料和数据的管理，由专人负责对光盘的保管和核对。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）磁共振室质量保证方案、质量管理目标及实施细则I目的为规范磁共振室质量控制方案、质量管理目标。
36、Il范围本制度适用于磁共振室。IIl制度根据原卫生部放射诊疗管理规定临床技术操作规范的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定磁共振室质量保证方案、质量管理目标及实施细节。一、建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平,获得最佳影像质量，减少磁共振剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价一危害一利益三方面的最优化。（一）提高各级影像专业技术水平，与磁共振诊断符合率大于90%O（二）改善磁共振室各专业人员间的关系，全面进行质量管理。（三）建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策；设备完好率要求达到100%。二、磁共振室“质量保证管理小
37、组（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。三、管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和磁共振防护管理工作。省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。四、严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。原卫生部医政司编撰的临床技术操作规范是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。五、根据我院实际情况，磁共振由从事多年工作的医师和技师为固定技术骨干，其他医师技师采取定期轮换，以保证质量和培养一
38、专多能的人才。科室的诊断报告由主治以上医师审核签发。值班医师要负责审查签发中、晚班的急诊报告。各专业组每天各由一名医师值班。六、MRI扫描方案和是否增强由医师进行确定。在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病例，应及时请其他医师会诊确定进一步检查方法。在增强全过程，必须密切注意患者情况,如发现过敏或毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科派人参加处理。七、坚持集体读片和会诊制度。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象，并提出自己的初步意见。参加会诊的医师必须认真负责的阅读片，对所有资料进行综合分析并提出诊断意见。首诊医师综合
39、分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。八、低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明急诊报告，以正式报告为准，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。九、认真执行病例随访制度，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设有专门登记本，定期派医师到病房和病案管理科查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。每天读片时科内通报随访情况，并进行回顾性读片,总结经验吸取教训。十、认真书写诊断报告书。诊断报告书是磁共振
40、室最重要的医疗文件，是磁共振室工作成果的表现形式，也是反映诊断水平高低的最终表现。报告书写要规范化，要按原卫生部编撰的磁共振室管理和技术规程中规定的“诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告。（一）诊断室内保持肃静，室内光线适宜。读片时首先要认真查对申请单和PASC系统的编号、检查日期、检查部位是否与申请单一致。复查患者要在PASC系统调阅对比或与旧片作比较。（二）书写报告时，有异常表现的要重点描述。病变描述要真实地反映观察的过程。有鉴别意义的阴性表现亦应描述，描述应尽量使用医学术语。复诊病例对诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断，但应论述提出新诊断的依据。I
41、V参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第io号）2.放射诊疗管理规定（卫生部令第46号）3.临床技术操作规范磁共振室检查报告管理与质量控制制度I目的为规范磁共振室检查报告管理与质量控制。Il范围本制度适用于磁共振室。IIl制度一、所有磁共振检查报告由具备执业医师资格或得到科室与医务管理部门共同认可的住院医师以上职称医师出具。二、报告经由二线高年资主治医师或正、副主任医师审签。三、补充病历或检查必须由经管医师在申请单上详细记录注明。四、检查报告必须按照规范详细书写，异常征象应仔细描写特征后再出具诊断意见。五、会诊报告、更改结论报告、教学病例报告必须经过科室晨会讨论并严格按讨论
42、结果签发，讨论报告需要更改意见时必须在下次晨会上说明。六、急诊报告必须及时签发，在不能确定诊断时，先出具临时报告并约定正式报告领取时间地点，并留患者详细联系方式。七、特殊部位检查结果阴性或结果与临床不符时（如急性脑梗塞早期），在及时出具报告的基础上，必须注明“必要时短期内复查（或变换体位继续检查），以排除早期梗塞”,或进一步检查的建议。八、检查结论有不同意见时，以上级医师或科室讨论意见为准，个人意见可以提出讨论，但在最终结论后，不得私下随意解释或相互诋毁。九、进修、新进、实习医师的报告必须由带教医师审签、负责。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）磁共振诊断质量控制
43、及差错处理规则I目的规范磁共振诊断报告书写，减少控制差错发生，提高诊断服务质量。Il范围本制度适用于磁共振室所有参加磁共振诊断报告书写医师。IIl制度一、严格填写患者各项临床资料及基本信息，不得有错项、漏项，认真按报告书写规范书写报告，不得出现错别字、句及前后矛盾结论，否则罚款50元；引起医疗纠纷由审核报告医师承担大部责任。二、磁共振诊断报告在规定时间内及时发放，急诊特别注明，如果由于报告书写超时引起医疗纠纷，报告医师承担大部责任。三、报告与胶片实行三级严格对照，严禁出现差错，否则罚款50元；引起医疗纠纷由书写报告医师及发放人员共同承担责任，并与奖金及年终考核挂钩。四、当诊断有异议时，虚心请教
44、老师或与其他医师商讨、会诊，统一意见后再书写报告，尽可能减低误诊、漏诊率。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）磁共振室图像质量评价制度I目的为规范磁共振室图像质量评价。Il范围本制度适用于磁共振室。IIl制度MRI图像质量要满足诊断需求，要求解剖部位显示完整,胶片对比度良好，数据测量规范，病变显示满意度高。科室建立图像质量控制小组，小组每月抽查8份图像进行评价，按10分制分为优秀、合格、不合格，评价结果备案。不良事件登记报告处理制度I目的正确处理不良事件，有不良事件登记和报告。Il范围本制度适用于磁共振室。IIl制度一、科室建立操作规范和各项制度，防范医疗差错和事
45、故的发生。二、科室实施不良事件登记制度，对所发生的差错按照不同性质详细登记。三、应定期讨论不良事件发生的原因和后果，及时总结经验教训。四、发生严重差错或医疗事故后应立即组织处理，并按照医院管理规程及时上报有关部门和领导，对重大事故应做好善后处理。五、按规定对已发生的事故的责任人严肃处理。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）磁共振室设备购置规范I目的规范影像医疗设备购置程序，确保影像医疗设备及相关系统功能安全、性能先进、维护有效、质量可靠，在使用过程中保证医务人员、患者及家属的安全，更好地服务于临床和满足患者的需求。Il范围适用于影像磁共振室医疗设备购置程序。IIl
46、制度一、设备采购申报（一）影像磁共振室根据科室的工作量、发展方向、临床需求申报所需购置仪器，并提交设备购置可行性报告。（二）科室设备申购严格遵守医用材料及设备采购管理制度，采购时科室专业人员配合医学装备科具体考察欲购设备情况，组织开展性价比、质量、售后服务等调查，调查的供应商不少于三家，并报上级审批，按招标程序进行采购。（三）建立设备供应商名录，保留合格供应商调查资料,以后每年执行采购时评审一次，淘汰信誉差、产品质量不合格和售后服务不良的企业。二、设备的安装和验收（一）科室严格执行医用物资和设备验收管理制度，所有购入仪器、设备都必须验收、安装和测试，各项技术指标合格后方可投入使用。验收检查、安装及测试的结果应记录在案，并保存。仪器设备由供方安装，并培训院方操作人员。（二）新进设备验收由影像磁共振室和医学装备科共同验收，供应商必须在场，验收小组应包括专业技术人员、维修人员、使用人员和设备管理人员，制定周密的验收计划，明确验收条件。验收、安装设备时，必须有院方工程技术人员同时参加。（三）验收时负责验收的人员要认真查看设备包装，按运单核对设备的箱数、重量、体积、各种标记。开箱时必须有供应商在场，根据合同内容，双方当面验收各种（运单、质量保证书、产地说明、产品合格证、保修卡等）凭证，逐件进行查对，检查主件、配件和辅件的数量与外观，填写到货清单和有无损
