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1、导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿48小时以上者填写此表）-、基本资料（责任护士填写）科室姓名入院日期： 年H留置尿管H期：性别月 日年月 日岁住院号床号出院日期：年月拔管日期：年月年龄日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管口 集尿袋类型：普通集尿袋口 导尿管更换频率：1次/口周 尿道口清洁：频次：年 引 日2.体征4.尿培养6.其他其他橡胶导尿管口膀胱造痿导尿口抗返流导尿管口精密集尿袋口主管医生集尿袋更换频率：1次/口次/日清洁方法：二、留置尿管原因（主管医生填写）1.危重、休克需监测尿量口2.昏迷口3.存在尿失禁口4.存在舐尾部祈疮口5.会阴部有损伤口6.下腹、盆腔器官手术口7.截瘫口
2、8.其他：三、监测资料（院感科填写）是否发生尿管堵塞：01否口。2是口处理方法：膀胱冲洗：否口是冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数：四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染：是口否口感染日期:感染依据：1.泌尿系感染症状3.尿常规5.尿液颜色异常浑浊口脓性口易感因素：1.糖尿病2.昏迷口3.躁动口4.免疫抑制剂口5.WBC计数24小时途径用药次数三联及以上抗菌药物名称：剂量二途径,用药次数天抗菌药物名称：剂量:途径用药次数天五、抗菌药物名称i剂量i途径医院感染情况：手术切口感染：是/否感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现：红肿热疼手术切口
3、渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流：是/否痿管：是/否引流时间：.用药次数天病原学送检：是/否病原学送检情况:送检口期送检方式标本名称病原体药敏结果免拆线拆线拆线日期：切口愈合情况：甲乙丙出院后随访感染情况：有/无感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙发生感染时间：术后天调查日期：年月日调查者:细菌耐药性监测报告表检验科细菌耐药性监测（特殊耐药菌或新发病原体）结果:备注：检验科及时上报院内感染办公室细菌名称MRSA+MRSCSA+VRE+VRSA+ESBL-S+PRSP+金葡菌报凝固酶-葡萄球菌人：大肠埃希菌克雷伯菌属报告奇异变形杆菌肠球菌期：肺炎链球菌*其他新发病原体或不明病原体医务人员职业暴
4、露情况登记表科室：姓名性别：男口女口年龄：岁1.暴露时间：年月日时分2职业医生护士助产士技师行政人员护理员保洁员其他3.暴露方式接触暴露：皮肤；黏膜针刺或锐器割伤口其他方式：4.暴露源：血液体液呕吐物排泄物5.暴露程度一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）6.暴露锐器种类：空心针（2）实心针其他器械7.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：是否不知道8.暴露发生时正在执行何种操作：拔针清理废物手术缝合穿刺抽血其他9暴露
5、后局部处理：挤血冲洗消毒未处理10.是否接受预防治疗是否11.暴露源血源传播性疾病情况艾滋病乙肝丙肝无感染不清楚其他填写日期：年月日填表人医院感染暴发报告登记表科室：报告时间：报告人:感染发生时间涉及人数感染部位主要症状和体征：如发热、白细胞增高等引起感染的可能原因引起院感暴发可能的传播途径送检标本检出病原菌疑似院感暴发确诊院感暴发特殊病原体感染暴发注：1、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例：或者3例以上怀疑有共同感染源或感染
6、途径的感染病例现象。3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、任何一个临床科室凡发生上述情况，必须在6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办。5、检验科在短时间内（一般为7天），在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的病原体，由检验科在6小时内填表上报控感办。登记日期：年.月一日登记人：.病历号：入院日期：年月日姓名：入院诊断：1、一性别：1、男2、女2、年龄：3、愈后：1、治愈2、好转3、无变化或恶化4、死亡与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关林感染日期
7、：年月日感染部位：1、上呼吸道2、下呼吸道3、胃肠道4、泌尿道5、手术切口（浅）6、深部切口7、器官腔隙8、中枢神经系统9、血管相关10、输血相关11、菌血症12、皮肤软组织13、胸膜腔14、腹腔内组织15、病毒性肝炎16、其他（）感染有关因素调差：手术日期：年月日IeU：1、是2、否手术时间：小时分钟科别：手术名称：泌尿道插管：1、是2、否麻醉类型：1）全麻2）非全麻动静脉插管：1、是2、否伤口类型：1）I2）113）m机械通气：1、是2、否急症手术：1）是2）否手术医生：一病原学检查：1、是2、否送检日期：年月日标本名称：检查方法：1、镜检2、培养3、血清学药敏试验：1、是2、否病原体名称
8、W素G脆拉西林头袍嗤喘头胞哌头胞匹罗头泡西丁阿米卡星塔M沙星环因沙星红素四环素SMZ注意：敏感记为1耐药记为2未作为空格报告科室：病人姓名：病历号：入院诊断：性别：年龄：床号：L入院日期：年月S2、感染日期：年月H易感因素：感染诊断：糖尿病口抗菌药物口L泌尿道插管口动静脉插管口2、肝硬化口慢性病口放疗化疗感染部位：肥胖口免疫抑制剂口人工装置口肿痛感染预后：治愈口好转口未愈口死亡口引流管口营养不良口病原学检查:是否WBC计数1.5lO9L标本名称：其它口手术口病原体：手术名称：L手术日期：年月日2、切口类型：Im抗菌药物应用情况:剂量：药物名称:给药方式：用药频数：应用时间：报告日期：年月日报告
9、人：备注填表说明：L医院感染病例由报告人于24小时之内报告院感办，报告人必须是病人经治医生。2、院感办发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告分管院长和医务处。一、基本情况姓名性别：1.男2.女职业：I.医师6.实习医2.护上3.检驳生7,实习护二师4.麻醉师5.放射技师t8.工勒人员9.其他科室年龄工龄发生时间20年月日时分职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：发生状况：1.肌注2.静注3.穿刺4.缝合5.拔针6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它（备注：）暴露器材：1头皮针2注射器针头3.缝合针4手术刀片5.其它器材6无暴露部位：1左手掌侧2.左手背侧3.右手掌侧4.右手背侧5
10、.左足6.右足7.眼8.其它暴露类型：1.皮肤粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深部损伤暴露量：1.小2.大（暴露源体液、血液）5ml）暴露持续时间：LWlO分钟2.10-30分钟3.30分钟戴乳胶手套：I.是2.否3.不需要岗前培训：1.是2.否既往职业暴露次数：次二、暴露源情况1.患者情况：姓名：住院号：性别：男女年龄：诊断：血清学检查情况：HBV：HCV：HDV：HEV：HIV：梅毒：其它：不详2.暴露源情况不详无法提供三、暴IK后紧急处理措施1用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（是否）2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂
11、液和流动水进行冲洗。（是否）3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。（是否）四、评估（以下由医院感染管理科填写）暴露级别：1级2级3级暴露源头严重程度：轻度重度不明五、暴It后预防性治疗方案或处理措施1.预防性用药种类及剂量：立即肌注乙肝疫苗10gqd立即肌注乙肝免疫球蛋白200IUqd口服双汰芝1片bid月日-月日口服加地那伟0.8q8h月日-月日立即静注人免疫球蛋白50mlqd其它2.毒副作用：有无3.肝功、肾功检查结果：六、症状暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：1.是2.否症状及持续时间简要描述；七、
12、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果暴露后立即4周后12周后6个月12个月八、结论1.暴露后未感染病毒2.暴露后感染病毒科室负责人:医院感染管理科:填表人:报告时间:年月H尿管相关性泌尿系统感染监测登记表一、基本资料科室姓名_性别年龄岁住院号_床号入院日期：年月日出院日期:年月Fl留置尿管日期：_年月日拔管日期:年_月日入院诊断：二、监测资料膀胱冲洗：是否冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：尿管堵塞：从未发生曾发生次抗菌药物使用种类、剂量、天数：三、医院感染资料医院感染：是否感染日期：年月日易感因素：1、糖尿病2、抗生素3、免疫抑制剂4、营养不良5
13、、肿瘤6、手术7、WBC计数CL5X109/L8、其他（请注明）：距留置尿管前最近一次尿常规结果：病原学检查：是否送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：是否每日评估留置尿管的必要性：是否时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评他人时间评估人日寸间评估人时间评估人肘间评估人时间评估人时间评估人填表人：填报日期：年月日院感质量管理科检查反馈及科室改进情况报告单检查日期：检查项目：被检科室：科室讨论日期：科室反馈日期：参加讨论人员主要存在问题:科室质量改进措施:结果评价报告:签名日期年月份手卫生规范执行评价表评价人科室：科室签名:项目名H期操作接触患者前依无菌操作前从接触患者后性接触血液、体液、分泌物、排泄物后接触患者周围环境后采用七步洗手JE确流动水洗手时间大于40秒性速干手消毒剂揉搓时间大于15秒干手用品一次性使用关水过程不污染清洁的手备注：洗手卫生手消毒洗手+卫生手消毒1、依从性栏：执行者选择以上，填在对应栏；未执行者在相应栏打X”，没有该项手卫生指征者不填。2、正确性”栏：正确执行者在相应栏打“4”；不正确在相应栏打“X，并且七步洗手法哪一项不符合填写序号“1,2,3,4,5,6,7。
