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1、颈椎病颈椎病是指颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)，并出现相应临床症状和体征。颈椎病见于中年人，是骨科常见病之一，我国某些地区成人发病率约38%-52%。1948年Brain等提出了颈椎病为一独立疾病，几十年来随着科学医学的发展，尤其是CT、MRI等设备和技术的应用，对颈椎病的病因病理有了较深的认识，诊断和治疗手段有了很大的发展，效果也有较大的提高。根据患者的症状或征候群特点，结合其是由于椎管内及其临近部位何种组织受累，将颈椎病分为颈型，神经根型，脊髓型,椎动脉型，交感神经型五型。颈椎病属于中医学“痹症”，“痉症，“痿症，“眩晕等范畴，一、
2、诊断(一)诊断依据1.颈型颈椎病(1)症状.颈部酸胀痛及不适感。常于晨起，过劳姿势不正及寒冷刺激后颈痛突然加剧。(2)体征.约半数患者颈部活动受限或被迫体位。.颈部生理曲度减少或消失，患侧棘突间可有轻度压痛。(3)辅助检查：X线片见颈椎生理弧度变直或者消失，有部分病例呈轻度的楔形变。2.神经根型颈椎病(1)症状.颈枕部或颈肩部有阵发性或持续性隐痛或剧痛。.沿受累颈神经根的走行方向有酸胀痛或烧灼样或刀割样痛，或有触电样或针刺祥串麻感。.病史中常有先颈肩痛而逐渐反复发作和逐渐加重，再发展到放射痛；也有是一次外伤而发作，颈部活动受限制。.咳嗽或解大便时颈肩痛及上肢放射痛加重。.上肢感到发沉及无力等现
3、象。(2)体征臂丛神经牵拉试验阳性。椎间孔挤压试验(压颈试验)o受损害的神经根分布区出现感觉减退。腱反射减弱或消失。受损害的神经根所支配的肌肉会出现无力或肌萎缩。(3)辅助检查.X线片显示病变椎间盘间隙狭窄或增生，屈伸动态颈椎侧位片上显示病变节段不稳，斜位片上看到骨刺突入椎间孔。有条件者可选择性做CT、MRl等检查。3、脊髓型颈椎病(1)症状自觉颈部无不适，四肢麻木无力，手变得笨拙，步态蹒跚，如踩棉花感，易跌倒，双腿发紧，跨越障碍物困难。病史中多从下肢无力开始，然后发展到上肢，但也有先发生于一侧上肢或下肢，再向其他肢体发展者。患者往往有胸腹部的束缚感。病情严重着可有括约肌功能障碍。(2)体征四
4、肢肌张力增高，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射消失，病理反射如Hoffmann,BabinSki征阳性,踝阵挛及限阵挛阳性。屈颈试验阳性，即突然将头颈前屈，双下肢或四肢可有“触电”样感觉。感觉障碍早期可能较轻，重症时可出现不规则痛觉减退，感觉缺失平面常与病变节段平面不相一致。(3)辅助检查X线片多显示椎管矢状狭窄，椎体后缘骨质增生，椎节不稳及梯形变，有的还伴有后纵韧带钙化。许多患者侧位片上可见发育性椎管狭窄。MRl可见脊髓受压呈波浪样压迹，严重者脊髓可变细，椎间盘突出或脱出也能显示出来。4.椎动脉型颈椎病(1)症状常见偏头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、眼花、记忆力减退。较少见的症状有声音嘶哑、吞咽困
5、难、猝倒。(2)体征头颅旋转引起眩晕发作。病情严重者可出现对侧肢体轻瘫及Horner征。(3)辅助检查X线片示钩椎关节增生,椎间孔狭小,椎动脉造影可见椎动脉有迂曲。变细及压迫现象；MRl检查也可显示椎动脉形态。5.交感型颈椎病可与神经根型会椎动脉型合并发生。(1)症状眼部症状有眼球胀痛，怕光，流泪，视物模糊，视力减退，眼前冒金星，眼睛干涩，眼睑无力，眼球震颤，瞳孔扩大等。耳部症状有耳鸣，听力减弱等。面部症状有头痛，偏头痛，头晕，面部充血，麻木等。心血管症状有心慌心悸，心跳，心律不齐，心前区疼痛，阵发性心动过速，血压时高时低等。运动障碍有血管收缩出现四肢冰凉，局部温度下降，肢体遇冷出现针刺感，继
6、而红肿疼痛。也可有血管扩张现象，出现指端发红，烧灼，肿胀等。神经营养及汗腺功能障碍有皮肤发纳，干燥变薄，多汗或少汗，指尖干燥无光泽。胃肠道症状有胃腕绞痛，肠鸣等。植物神经症状有失眠，多梦，心情烦躁，易于冲动等。(2)体征：单纯交感型者无明显的阳性体征。(3)辅助检查X线片与其他类型颈椎病有类似表现，颈椎过伸过屈位片显示不稳有重要意义。(二)中医症候分类结合临床，本病可分为痰瘀交阻、湿火流筋、气血不足、阳虚痰阻、肝肾阴虚、痰火上扰、风寒痹阻等征型。(三)鉴别诊断1.与颈型颈椎病相鉴别的疾病(1)颈部扭伤俗称落枕”，系颈部肌肉扭伤所致，急性发病，疼痛剧烈，压之难以忍受，疼痛以两侧肩胛内上角处为多见
7、，可触及肌肉痉挛(有明显压痛之条索状肌束，治愈后不易反复。(2)风湿性肌纤维组织炎发病与风寒，潮湿等有关，除肩颈部外，全身各处均可发生，呈游走性全身关节肌肉酸痛，并有咽部红肿，实验室检查血沉增快，抗“0”增高等。2.与根型颈椎病相鉴别的疾病根型颈椎病的主要表现为上肢疼痛，麻木和活动受限，易于神经根以下的神经病损及软组织病损相混淆。(1)上肢周围神经炎如正中神经炎，挠神经炎，尺神经炎等，可出现病变神经支配区的感觉障碍和疼痛.发病范围可单发，易可多发。无颈部疼痛和活动障碍。上肢疼痛与颈部活动无关。臂丛牵拉实验阴性。(2)胸廓出口综合症主要为臂丛之下受累，表现为自上臂之尺侧延及前臂和手部尺侧感觉障碍
8、与尺侧屈腕肌、屈指浅肌和骨间肌的病变。局部可见患侧锁骨上窝饱满，前斜角肌触之发硬，检查者向锁骨上窝深部加压或者同时让患者做深吸气，可诱发或加剧症状。AdSOn征多属于阳性。即让患者端坐，头略向后仰，深吸气后并闭住呼吸，将头转向患侧。检查者一手抵住患者下颌，略给压力，另一手摸着患侧税动脉，如脉搏减弱或消失，则为阳性。此为本病的特征性试验。影像学检查可见颈肋等(3)其他尚应注意与腕管综合症肘管综合证，肱骨外上限炎，肩周炎等疾病相鉴别。临床上主要依据有无压痛点，肌肉萎缩及关节活动等情况进行鉴别，不能仅凭患者的年龄相符X线检查有骨质增生就诊断为颈椎病。3.与脊髓型颈椎病相鉴别的疾病(1)肌萎缩型脊髓侧
9、索硬化症年龄：而本病发病年龄较早，常在40岁前后起病；脊髓型颈椎病多为50岁以上者。感觉障碍：本病一般均无感觉障碍，仅部分病例可有感觉异常主诉。而颈椎病在出现运动障碍的同时，则均伴有程度不同的感觉障碍的症状与体征。起病速度：而本病则多无任何原因突然发病，常先从肌无力开始，病情发展快;颈椎病者发病较慢，多伴有一定诱因。肌萎缩情况：本病随可发生于身体任何部位，但以上肢先发者为多，尤以手部小肌肉明显，大小鱼际、蚓状肌萎缩，掌骨骨间隙凹陷，双手可呈鹰抓状，并迅速向前臂、肘及肩部发展，甚至引起颈部肌肉无力与萎缩。故对此类病例应常规检查胸锁乳突肌、肩胛提肌及颈部肌群以判定有无萎缩。而颈椎病肌肉受累水平罕有
10、超过肩部以上者。自主神经症状：本病少又出现此症状，而脊髓型颈椎病常可遇到。发音障碍：当侧索硬化波及延髓时(可在起病时出现，但多见于本病之晚期)，出现发音含糊，渐而影响咀嚼肌及吞咽动作。而脊髓型颈椎病则无此症状，只有当病变波及椎动脉时方有轻度发音障碍。椎管矢状径，脑脊液检查，脊髓造影，磁共振检查时本病多属正常，而脊髓型颈椎病则有相应的病理改变。(2)原发性侧索硬化症原发性侧索硬化症与前者相似，惟其运动神经元变性仅限于上神经元而不波及下神经元，临床较少见。主要表现为进行性.强直性截瘫或四肢瘫，无感觉及膀胱障碍的症状和体征，如病变波及皮层延髓束则可出现假性球麻痹现象。鉴别要领与前者一致。(3)脊髓空
11、洞症脊髓空洞症本病属于慢性退行性病变，以髓内空洞形成及胶质增生为特点。多见于青壮年，其病程进展缓慢，早期影响上肢，呈阶段性分布。根据本病感觉分离的特点可进行鉴别：本病早期为一侧性痛，温觉障碍，而触觉及深感觉则基本正常，此现象称为感觉分离障碍。此外，尚可参考其他体征，年龄，颈椎X线平片，颈椎椎管矢状径测量及腰穿等检查，MRl检查尤其有鉴别意义。4.与椎动脉型颈椎病相鉴别的疾病（1）梅尼埃病呈发作性眩晕.有波动性，进行性和感音性听力减退，耳鸣，恶心，呕吐等。椎动脉型颈椎病时虽亦可出现上述相似之症状，但如对两耳前庭功能加以检查，则不难除外。（2）眼源性眩晕多因眼肌麻痹屈光不正（尤以散光）所致。其与颈
12、性眩晕的鉴别主要依据：闭目时眩晕消失（闭目难立征阴性）O眼源性眼震实验多成异常反应。眼科检查有屈光不正，以散光为多见。闭目转颈实验阴性。（3）精神性眩晕其头晕多于眩晕，发作及持续时间与情绪变化有关，伴焦虑，失眠等，无眼球震颤，无平衡障碍。病人的自觉症状较多，但体查时多无阳性体质。（四）常见并发症脊髓型颈椎病常合并二便功能障碍。二.治疗（一）一般治疗1颈围保护，避免颈部过度活动和外伤。2重者需卧床休息，减少颈部活动。（二）中医治疗1.辨证论治（1）风寒湿痹阻证侯表现：肩颈疼痛，局部肌肉拘紧，或窜疼至上肢，痛处不固定，舌淡红苔薄白，脉浮紧。辨证分析：风寒湿邪侵犯肌表，闭塞腹理，阻滞经络，气血运行不
13、畅，而见肩颈疼痛，肌肉拘紧；风性善行而数动，故风邪偏重者，可见疼痛窜至上肢，或痛处不固定；风寒湿在表，痹阻经络，并未入里影响到脏腑功能，故舌象正常；脉浮紧为风寒在表之征。治法：祛风散寒除湿，养血活血。代表方剂：疏风活血汤常用药物：羌活15g,独活15g,防风10g,白芷12g,葛根30g,升麻6g,红花12g,桃仁12g,当归15g,川穹15g,白芍30g,甘草10g。方解：羌活、独活祛风除湿，舒利关节为君药，防风发汗祛湿，助解表，细辛、白芷散风寒、祛湿痹，葛根解肌发表，生津舒筋，升麻散阳明风邪，解肌发表，共为臣药，桃仁、红花、当归、川号、白芍养血活血化瘀、通络止痛为佐。方歌：疏风葛麻羌独芷，
14、桃红四物地黄死。（2）湿火流筋证侯表现：颈肩臂胀痛酸麻，伴口苦，咽干，渴不欲饮，肢体烦热，面目红赤，小便短赤，大便不爽，或里急后重，舌质红，苔黄腻，脉弦或滑数。辨证分析：素体阳盛，肝阳上亢，或长期忧郁恼怒，气郁化火，加上饮食不节，脾失健运，湿浊内生，导致肝经湿热。湿热阻滞气机，气血运行不畅，故颈肩臂胀痛酸麻；肝胆实火循经上扰，故口苦，咽干，肢体烦热，面目红赤；热邪伤阴，加之湿邪阻滞，可见渴不欲饮，小便短赤；湿热阻滞肠道气机，故大便不爽，或里急后重；舌质红，苔黄腻，脉滑数皆为湿热蕴结之象。治法：清热利湿，舒筋活络。代表方剂：龙胆泻肝汤加减。常用药物：龙胆草（6克）黄苓（9克）山桅子（9克）泽泻（
15、12克）木通（9克）车前子（9克）当归（8克）生地黄（20克）柴胡（10克）生甘草（6克）桃仁12g,姜黄12g,桑枝20g。方解：本方证是由肝胆实火上炎或肝胆湿热循经下注所致。肝经绕阴器，布胁肋，连目系，入巅顶；胆经起于耳内眦，布耳前后入耳中，一支入股中，绕阴部，另一支布斜肋。肝胆之火循经上炎则头部、耳目作痛，或听力失聪，旁及两胁则胁痛且口苦；湿热循经下注则为阴痒、阴肿、筋萎、阴汗；舌红苔黄腻，脉弦数有力皆为火盛及湿热之象。治宜清泻肝胆实火，清利肝经湿热。方中龙胆草大苦大寒，既能泻肝胆实火，又能利肝经湿热，泻火除湿，两擅其功，切中病机,故为君药。黄苓、析子苦寒泻火，燥湿清热，加强君药泻火除湿
16、之力，用以为臣。湿热的主要出路，是利导下行，从膀胱渗泄，故又用渗湿泄热之泽泻、木通、车前子，导湿热从水道而去；肝乃藏血之脏，若为实火所伤，阴血亦随之消耗；且方中诸药以苦燥渗利伤阴之品居多，故用当归、生地养血滋阴，使邪去而阴血不伤，以上皆为佐药。肝体阴而用阳，性喜疏泄调达而恶抑郁，火邪内郁，肝胆之气不舒，骤用大剂苦寒降泄之品，既恐肝胆之气被抑，又虑折伤肝胆生发之机，故又用柴胡疏畅肝胆之气，并能引诸药归于肝胆之经；甘草调和诸药，护胃安中。二药并兼佐使之用。本方的配伍特点是泻中有补，利中有滋，将中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃，使火降热清，湿浊得利，循经所发诸症皆可相应而愈。临证应用：若肝胆实火较
17、盛，可去木通、车前子，加黄连以助泻火之力；若湿盛热轻者，可去黄苓、生地，加滑石、慧枝仁以增强利湿之功；若玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛，红热甚者，可去柴胡，加连翘、黄连、大黄以泻火解毒。方歌：龙胆泻肝桅苓柴，生地车前泽泻偕，木通甘草当归合，肝经湿热力能排。(3)痰火上扰证侯表现：眩晕，头疼胸闷烦热，恶心欲呕，口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证分析：因情志不遂，导致肝失疏泄，胆气郁滞，从而气郁生痰，肝郁化火。痰火上扰，蒙蔽清阳，故作眩晕，头痛；痰热内扰，胆胃不和，故胸闷烦热,恶心欲呕；胆火上炎，则见口苦；舌质红，苔黄腻，脉滑数皆为痰热之象。治法：清热化痰。代表方剂：温胆汤加味常用药物：竹茹1
18、5g,茯苓20g,半夏12g,枳实12g,陈皮12g,胆南星6g,羚羊角(水牛角代)5g,黄苓15g,僵蚕10g。方解：本方证多因素体胆气不足，复有情致不遂，胆失疏泄，气郁生痰，痰浊内扰，胆胃不和所致。胆为清净之府，性喜宁谧而恶烦扰。若胆为邪扰，失其宁谧，则胆怯易惊、心烦不眠、夜多异梦、惊悸不安；胆胃不和，胃失和降，则呕吐痰涎或呃逆、心悸；痰蒙清窍，则可发为眩晕，甚至癫痫。治宜理气化痰，和胃利胆。方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止吐，为君药。臣以竹茹，取其甘而微寒，清热化痰，除烦止吐。半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃，止呕除烦之功备；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除
19、痞.陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增。佐以茯苓，健脾渗湿,以杜生痰之源；煎加生姜、大枣调和牌胃，且生姜兼半夏毒性。以甘草为使，调和诸药。综合全方，半夏、陈皮、生姜偏温，竹茹、枳实偏凉，温凉兼进，令全方不寒不燥，理气化痰以和胃，胃气和降则胆郁得舒，痰浊得去则胆无邪扰，如是则复其宁谧，诸症自愈。临证应用：若心热烦甚者，加黄连、山相、豆豉以清热除烦；失眠者，加琥珀粉、远志以宁心安神；惊悸者，加珍珠母、生牡蛎、生龙齿以重镇定惊；呕吐呃逆者，酌加苏叶或梗、枇杷叶、旋覆花以降逆止呕；眩晕，可加天麻、钩藤以平肝熄风；癫痫抽搐，可加胆星、钩藤.、全蝎以熄风止痉。【方歌】温胆汤中苓夏草，枳竹陈皮加
20、姜枣；虚烦不眠舌苔腻，此系胆虚痰热扰。(4)痰瘀交阻证侯表现：肩颈疼日久，反复发展，缠绵难愈，或痛而剧烈，或麻而不仁,或不疼而麻，或伴手足无力，肢体偏瘫，舌质淡黯，或有瘀斑，苔白腻，脉细滑或涩。辨证分析：本病日久，气血运行不畅，必致津液和血液运行障碍，从而停为痰、为瘀，痰瘀互结，又加重经络阻滞，使得病程日久，反复发作，缠绵难愈。痰瘀阻络，可见肩颈疼痛；若瘀血重者，可见疼痛剧烈如针刺；若痰湿重者，可见麻而不仁，或不疼而麻；肢体失于濡养，而见手足无力，肢体偏瘫；舌质淡暗,或有瘀斑，为瘀血阻滞之象；苔白腻，说明内有痰湿；痰瘀互结，影响脉道通畅,轻者可表现为脉细滑，重者可出现脉涩。治法：活血化瘀，祛痰
21、通络。代表方剂：身痛逐瘀汤加减常用药物:桃仁12g,红花8g,当归15g,五灵脂6g,地龙20g,川萼15g,香附15g,羌活12g,秦芫15g,牛膝20g,螟蚣2条，全蝎10g。若微热，加苍术9g、黄柏6g；若虚弱，量加黄茂15g。方解：本方以川萼、当归、桃仁、红花活血祛瘀；牛膝、五灵脂、地龙行血舒络,通痹止痛；秦充、羌活祛风除湿；香附行气活血；甘草调和诸药。共奏活血祛瘀,祛风除湿，蠲痹止痛之功。临证应用：若微热，加苍Jit、黄柏；若虚弱，加黄英3060g。【方歌】身痛逐瘀膝地龙，香附羌秦草归萼，黄茂苍柏量加减，要紧五灵没桃红。(5)气血不足证候表现：发病已久，缠绵不愈，其痛稍缓，或麻木不仁
22、，遇劳则复发，面色少华，舌淡，脉弱。辨证分析：经长期治疗，虽邪气已祛，但正气亦伤，气血不足，使得虽其痛稍缓，但缠绵难愈，遇劳则发；气血不足，经络失养，可见麻木不仁；气血不能上供头面，而面色少华，舌淡；脉弱亦为气血不足之象。治法：益气养血，佐以活血通络。代表方剂：黄状桂枝五物汤加减常用药物：黄英30g,桂枝20g,当归15g,生姜12g,白芷12g,白芍30g,鸡血藤30go方解：方中黄茂补气实卫；桂枝温经通阳；白芍养血和营；黄茂、桂枝相伍补气通阳；生姜、大枣调和营卫，健脾和中，重用生姜助桂枝散风寒通血脉。全方既温养卫气营血以扶正，又散风寒、通血脉，祛除邪气。临证应用：若风邪偏重者，加防风、防己
23、以祛风通络；兼血瘀者，可加桃仁、红花以活血通络。方歌：黄黄桂枝五物汤，芍药大枣与生姜，益气温经和营卫，血痹风痹攻效良。黄茂桂枝五物汤，芍药大枣与生姜；四肢麻木面无华，温经通阳此方。(6)阳虚痰阻：证侯表现：眩晕，恶心或四肢麻木不仁，无力或疼痛，体形虚胖，肢体怕冷,小便清长，大便清薄，腰膝酸软：舌质淡胖，苔白腻，脉细滑，重按无力辨证分析：若素体阳虚，阳虚则水湿不运，从而内聚生痰。痰浊内阻，升降失常，清窍失养而眩晕，胃失和降而恶心呕吐；脾主四肢、肌肉，脾阳虚，不能推动气血津液运行周身濡养机体，故四肢麻木不仁，无力或疼痛，肢体失于阳气温煦而怕冷，阳虚失运而大便滤薄；肾阳虚，不能蒸化水液，可见体形虚胖
24、，小便清长，腰膝酸软；舌质淡胖，苔白腻，脉细滑无力，均为阳虚痰盛之征。治法：温阳益气，化痰利水。代表方剂：真武汤加减。常用药物：熟附子6g,桂枝20g,生姜12g,茯苓30g,白术15g,白芍30g,泽泻20g,黄匹30g。方解：本方为治疗脾肾阳虚，水湿泛滥的基础方。盖水之制在脾，水之主在肾,脾阳虚则湿难运化，肾阳虚则水不化气而致水湿内停。肾中阳气虚衰，寒水内停,则小便不利；水湿泛滥于四肢，则沉重疼痛，或肢体浮肿；水湿流于肠间，则腹痛下利；上逆肺胃，则或咳或呕；水气凌心，则心悸；水湿中阻，清阳不升，则头眩。若由太阳病发汗太过，耗阴伤阳，阳失温煦，加之水渍筋肉，则身体筋肉闺动、站立不稳。其证因于
25、阳虚水泛，故治疗当以温阳利水为基本治法。本方以附子为君药，本品辛廿性热，用之温肾助阳，以化气行气，兼暖脾土，以温运水湿。臣以茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿。佐以生姜之温散，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿。白芍亦为佐药，其义有四：一者利小便以行水气，本经言其能利小便”，名医别录亦谓之去水气，利膀胱”;二者柔肝缓解以止痛；三者敛阴舒筋以解筋肉闺动:四者可防止附子燥热伤阴,以利于久服缓治.如此组方，温脾肾以助阳气，利小便以袪水邪。临证应用：若咳者加五味子、细辛、干姜；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜；若呕者，去附子，倍生姜。方歌：（一）真武汤壮肾中阳，茯苓术芍附生姜，少
26、阴腹痛有水气，悸眩喟惕保安康。（聘:Shiln古同瞬，眨眼：“眼聘息微。”）（7）肝肾阴虚证侯表现：肩颈痹痛麻木，或手足肌肉萎缩，或四肢拘紧，行走不稳，伴口干,体削，面色潮红，心烦失眠，口苦咽干，肌肤甲错，大便干结，小便短涩，舌红绛，苔无或少，脉细。辨证分析：肝主筋，肾主骨，病证日久，必伤及肝肾。肝藏血，肾藏精，精血亏虚，筋骨失养，可见肩颈痹痛麻木，或手足肌肉萎缩，或四肢拘紧，行走不稳;阴虚生内热，虚火上炎而见面色潮红，口苦咽干，虚火扰心而致心烦失眠；肝肾阴伤，机体脏腑失养，可见形体消瘦，大便干结，小便短涩；舌红绛无苔，脉细,皆为肝肾阴伤之征。治法：滋肾养肝，佐以活血通络代表方剂：六味地黄丸加
27、味常用药物：熟地黄30g,山药30g,山茱萸15g,牡丹皮15g,茯苓20g,泽泻20g,当归15g,桑枝20g,络石藤20g,三七6g,丹参30g。方解：肾藏精，为先天之本，肝为藏血之脏，精血互可转化，肝肾阴血不足又常可相互影响。腰为肾之府，膝为筋之府，肾主骨生髓，齿为骨之余，肾阴不足则骨髓不充，故腰膝酸软无力、牙齿动摇、小儿卤门不合；脑为髓海，肾阴不足,不能生髓充脑，肝血不足，不能上荣头目，故头晕目眩:肾开窍于耳，肾阴不足,精不上承，或虚热上扰清窍，故耳鸣耳聋；肾藏精，为封藏之本，肾阴虚则相火内扰精室，故遗精:阴虚生内热，甚者虚火上炎，故骨蒸潮热、消渴、盗汗、小便淋沥、舌红少苔、脉沉细数。
28、治宜滋补肝肾为主，适当配伍清虚热、泻湿浊之品。方中重用熟地黄滋阴补肾，填精益髓，为君药。山茱萸补养肝肾，并能涩精,取肝肾同源之意；山药补益脾阴，亦能固肾，共为臣药。三药配合，肾肝脾三阴并补，是为”三补“，但熟地黄用量是山茱萸与山药之和，故仍能以补肾为主。泽泻利湿而泄肾浊，并能减熟地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运,与泽泻共泻肾浊，助真阴得复其位；丹皮清泄虚热，并制山茱萸之温涩。三药称为三补，均为佐药。六位合用，三补三泻，其中补药用量重于泻药“，是以补为主；肝、脾、肾三阴并补，以补肾阴为主，这是本方的配伍特点。临证应用：阴虚而火旺，加知母、黄柏、玄参；腰膝酸软较重，加怀牛膝、桑寄生。【方歌
29、】六味地黄益肾肝，茱薯丹泽地苓专，更滋阴都气五味先，肺肾两调金水生，麦冬加入长寿丸。2.中成药(1)口服中成药颈痛灵：每次服15-20ml,每日3次，每4周为一个疗程；以饭后服用为佳。适用于颈型.神经根型及椎动脉型颈椎病。注意：孕妇和对酒精过敏者不宜服用，对血压较高者慎用或适当减量服用。(2)静脉制剂中成药参脉注射液：20ml加入0.9%生理盐水250ml,静脉注射，每日一次，7-10日为一个疗程，适用于气血亏虚的各椎动脉型及其他类型颈椎病。丹参注射液：20ml加入5%葡萄糖溶液50Oml静脉注射，每日一次，7T0日为一个疗程，适用于各种类型的颈椎病，尤其是血瘀明显，病史较长者，与中药煎剂合用
30、，可提高疗效气血虚弱者慎用.3.其他治疗(1)颈椎牵引疗法：常用的是枕颌带牵弓，牵弓屈曲15。-20。牵引重量为卧床牵引2-2.5kg,坐位牵引67.5kg；牵引时间以持续牵引不间新较好，每个疗程以3-4周为宜。(2)颈椎制动疗法：常用的有颈托(如颌-胸支架或石膏)，制动作用可达70%左右；围领，制动作用为30%左右。(3)手法治疗：正规的按摩.推拿及复位等手法对各种症状之颈椎病患者，为最有效措施之一，推拿手法要轻柔。(4)针灸疗法：针灸是治疗颈椎病的常用方法之一，能疏通经络，缓急止痛，其止痛作用较快,尤其是对颈部窦锥神经反射性疼痛及根性神经痛，具有一定疗效。用于颈型，根型和椎动脉型较好。可针
31、刺阿是穴和循经取穴，辩证取穴。以针刺和电针相配合，证属实证者用泻法，证属虚者用补法。每日选取1组穴位，或几组穴位交替使用，每日一次，1075次为一个疗程。艾灸穴位也是循径取穴，多属于虚寒之证。(5)热敷疗法：用吴莱萸、白芥子、莱腋子、菟丝子各60g,生盐1000g。用上药混和置锅内炒热，至生盐变黄色为止，用布包热敷患部，施治时应注意热度避免烫伤，若过热可裹上数层布垫，反复使用，每日多次。(6)小针刀疗法部分颈椎病可选用此法。(7)舐管滴注疗法4.微创疗法对于颈椎间盘突出症患者，保守治疗疗效不佳，我们在我市率先开展微创治疗，安全有效，使患者解除开放手术之苦。对于多节段颈椎间盘突出压迫脊髓的病例，
32、更显优势。（1）射频（热凝）消融术射频（热凝）消融术治疗颈椎间盘突出，该法是在全程透视引导下，通过射频汽化棒，将射频电流通过毁损电极达到椎间盘髓核组织，引起离子振荡产热，热能打断髓核的有机分子键，使髓核内的胶原蛋白分子收缩，髓核组织被汽化萎缩，体积缩小，椎间盘内压降低，同时可修复纤维环的破裂，灭活了盘内新生的神经末梢，直接阻断了髓核液中糖蛋白和B蛋白的释放，温热效应对损伤的纤维环、水肿的神经根、椎管内的炎性反应起到良好治疗作用，从而减轻了对周围神经的压迫，达到盘内减压的作用，治疗后症状立即消失或减轻。此法经过大量的临床应用证明：操作简单、安全、疗效可靠。（2）经皮椎间盘臭氧消融术经皮椎间盘臭氧
33、消融术它是一种安全、有效、微创的方法。椎间盘臭氧消融术原理：（1）氧化髓核内的蛋白多糖：臭氧是一种强氧化剂，注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性、干涸、坏死及萎缩，来达到使突出的髓核回缩、神经根压迫缓解的目的。（2）抗炎作用：臭氧的抗炎作用则是通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、氧离子等直接改善了动脉压迫、静脉淤滞造成的缺氧状况，最终减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的。（3）镇痛作用：臭氧的镇痛作用尚直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢，这些神经末梢被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质（5-羟色胺、缓激肽、P物质、磷
34、脂梅A2等）激活，引起反射性腰肌痉挛而致腰背痛，而臭氧抑制这些神经末梢的反应，达到镇痛目的。（4）臭氧还能产生类似针灸样疗法的效应一化学针灸疗法：通过激活疼痛感受抑制机制，从而刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽而镇痛，能有效阻断疼痛刺激与伤害感受器间形成的恶性循环。适应症：1、以颈肩部较重疼痛为主要临床表现的局部型颈椎病；2、症状持续时间较长，1月以上，且经过正规保守治疗2周以上无效或者效果差；3、影像学检查显示为颈椎间盘一个或者多个椎间盘退变、膨出或者包容性突出5r三以内；4、排除颈椎管狭窄、颈椎不稳、后纵韧带骨化、肿瘤、结核等其他性质病变。（3）经皮激光颈椎间盘汽化（PLDD）联合臭氧消融术就
35、是借助一定的高精设备对病变椎间盘经皮穿刺应用激光对突出的椎间盘进行汽化减压的一种微创、痛苦轻、疗效高、费用低、操作简便、病人乐于接受的治疗方法，被称为“针眼里的椎间盘手术”。如今逐渐取代有胶原酶注射法。操作者在X线透视或CT引导下对病变的椎间盘突出实施定位，用半导体激光汽化病变的椎间盘。对于椎间盘突出，激光治疗一结束，症状多可立即减轻或消失，收到立竿见影的治疗效果，目前已成为一种比较理想、患者乐于接受的治疗方法。激光汽化减压术适用于椎间盘纤维环没有破裂的患者，但对于脱出较小的病例，激光治疗后，再配合臭氧消融，能够提高疗效。（4）低温等离子消融术低温等离子消融术治疗颈椎间盘突出症，该法是在全程透
36、视引导下，通过专用双极射频汽化棒在椎间盘中将射频能量通过棒尖端的等离子刀头发送，在较低温度下（约50）在棒尖端产生均匀的等离子体薄层，并使其中的带电粒子获得足够动能，从而获得加速度，打断髓核组织的有机分子键，从而汽化部分椎间盘髓核组织，形成高效精确的汽化融切效果，经由冷融切之大分子被分解成：元素分子，低分子气体（氧气、氮气、氢气、二氧化碳）。然后再辅助热凝固技术，利用加温至约70C,使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，进一步使椎间盘髓核体积缩小（在腰椎一个间隙6个孔道共约缩小0.94cm3）,达到减容性减压，可以有效解除对硬膜和神经根的压迫以达到治疗目的，此法经过大量的临床应用证明：操作简单、安全、疗
37、效可靠。经皮穿刺颈椎间盘切吸术经皮穿刺颈椎间盘切吸术是一种微创手术，它是在电视透视的引导下，将切吸设备经皮穿刺到突出间盘的椎间隙内，将椎间盘部分髓核吸出，减轻椎间压力，从而使突出的髓核组织还纳复位，解除对神经根的压迫，达到缓解腰腿疼痛、肢体麻木、肌肉萎缩等症状的目的。该方法创伤小、副作用少、疗效好，术后即可缓解疼痛，术后两天即可下地行走。（三）西医疗法1治疗原则：(1)去除或减轻对神径血管的压迫。(2)消除无菌性炎症止疼。(3)治疗软组劳损，恢复颈椎稳定性。(4)强化椎间关节及肌力，恢复稳定性。(5)强调枕头对颈椎的保护作用，改正不良习惯对预防复发具有重要性。治疗方法分为手术疗法和非手术疗法，
38、绝大多数病人都采用非手术治疗，只有少数病人才需手术治疗。非手术疗法包括药物治疗理疗牵引封闭等。2.具体药物与措施(1)消炎止痛药物配合牵引.手法等治疗治疗神经根型颈椎病疼痛较甚者，效果较好。常用药物有：扶他林25-50mg,每日两次，口服，5日一个疗程。消炎痛：25mg,每日3次，饭后服用。有活动性消化性溃疡.肝肾功能不全者慎用。(2)复方软骨素片(复方康德灵片)每次810片，每日3次，连服2个月为1个疗程。具有降低血脂.抗动脉硬化，抗凝和改善循环作用，对中枢神经有镇静作用，对早期的骨性关节炎有修复作用。对于颈椎病和全身其他骨关节增生性关节炎均有显效，无明显的副作用。(3)复方丹参片每次4片，
39、每日三次。一般与硫酸软骨素A并用，每30日为一个疗程。其对细小血管的扩张作用能促进组织修复及抗炎，因而也有利于颈椎退变过程的减缓中止或好转。(4)维生素JOomg,每日3次，口服。主要通过其抗氧化作用而影响肌肉的代谢过程，因此适用于肌肉出现萎缩之根型与脊髓型颈椎病。(5)神经营养药物维生素m：10-20mg,每日3次，口服。肌昔：0.4g,每日3次，口服。维生素山：500ug,肌内注射，每日1次。弥可保：500ug,每日3次，口服。以上药物常熟种合用，以增强疗效。(6)糖皮质激素如甲基强的松，地塞米松，强的松龙等，抗炎作用强，用于颈椎病脊髓和神经受损及炎症明显.疼痛严重者，在以上方法无效或术后
40、抗炎时使用。甲基强的松龙：40mg,静脉注射，每日1次，3-5日为1个疗程。地塞米松：0.75mg,每日3次，口服，7-10日为一个疗程。强的松龙：5-10mg,每日3次，口服，7T0为一个疗程.使用注意：有消化道溃疡者禁用，在症状缓解后要逐渐减量，不可骤然停药，以免出现反跳现象。（7）脱水剂：20%甘露醇125ml静脉滴注。12小时一次，常与激素合用，起到脱水消炎的作用，能较快的缓解症状，用于症状较严重的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，尤其在颈椎病术后常短期使用。（8）理疗：常用的理疗方法有高频电疗，离子导入，低频脉冲，蜡疗，水疗等。酸离子导入后，可使局部组织形成酸性环境，有助于炎症消退，防止
41、钙离子在肌腱.韧带.关节囊处沉着。高频电疗可产生深部透热作用，能促进局部血管扩张,增加血液循环。（9）睡长圆枕法长圆枕设计其直径10-12Cm为宜，受压不易变形。作用类似颈椎牵弓。（10）医疗体育疗法：以肌肉锻炼为主，如耸肩活动，三角肌的抬臂运动以及上肢的运动锻炼，不宜经行旋转头颅或扭动颈椎的锻炼。（四）手术治疗1、手术指征（1）神经根性颈椎病：（1）经非手术治疗半年无效者；（2）临床症状与X光检查神经定为相一致，疼痛剧烈，有急性进行性肌肉萎缩者；（3）非手术治疗有效，但病情反复发作者。（2）脊髓型颈椎病：（1）有急性进行性脊髓受压症状，颈椎管造影或核磁共振检查证实者；（2）有轻度脊髓受压症状
42、，经短期非手术治疗无效者；（3）有脊髓受压症状不到两年，进行性加重或突然加重者。（3）椎动脉性颈椎病：（1）有颈性眩晕，甚至摔倒，经非手术治疗无效者；（2）经椎动脉造影证实椎动脉受压或扭曲者。（4）交感型颈椎病：（1）经硬膜外封闭试验证实交感神经症状没有明显改善者；（2）X光片显示颈椎有节段性不稳或椎间盘退变者。2、术式选择（1）前路手术：颈椎前路减压及椎间融合、钢板固定术。适用于：（1）阶段性椎间不稳者；（2）脊髓性颈椎病脊椎骨刺压迫食道弓引起吞咽困难者；（3）广泛性椎板切除术后颈椎不稳者；（4）由2个节段颈椎间盘突出压迫脊髓而无发育性椎管狭窄者；（5）局灶性后纵韧带骨化者。（2）后路手术（
43、1）手术指征：（1）发育性椎管狭窄症；（2）脊髓前后方均受压的病例；（3）多节段受压的病例：（4）连续型后纵韧带骨化者。（2）手术名称：（1）颈后路椎板“单开门”椎管扩大成性术；（2）颈后路椎板“双开门”椎管扩大成型术；（3）颈后路椎扳切除减压术；（4）颈后路减压侧快钢板固定术。（3）前后方压迫明显者，单纯后路手术减压不充分者，采用前后路联合手术。（五）围手术期的处理1、术前准备由于术中和术后对患者体位的特殊要求，术前需要对病者进行训练，确保手术顺利进行和术后的康复。训练项目：（1）床上肢体功能锻炼，如上下肢体伸屈活动.持重上举等。通过锻炼，可提高心搏量，改善术中对失血的适应功能，并利于术后的
44、功能恢复（2）训练在床上大小便，减轻术后护理的困难。（3）俯卧位卧床训练，用于后路手术，术中俯卧较长时间，（4）气管、食道推移练习，用于前路手术，术中需将内脏鞘（甲状腺气管食道）牵拉向对侧。术前应训练患者自己用左拇指食指捏住内脏鞘向左侧牵拉。此外，对颈椎不稳定性，尤其颈枕及寰枢椎不稳者，术前应先做好颅骨牵引，防止术中颈部活动过多而发生意外。后路手术出血较多，术前需备血。2,术后处理（1）颈椎前路手术术后25小时拔除创口内引流条；应用于预防剂量抗生素；术中如对脊髓有刺激或骚扰，为预防脊髓反应性水肿，可应用地塞米松每日10-20mg,速尿每日20-40mg,一般3-5日即停药。颈托维持，伤口6日拆
45、线，再以颈围领固定3个月，直至植骨愈合。(2)颈椎后路手术术后24小时拔除创伤口内引流条；常规使用预防剂量抗生素预防感染；术中如对脊髓有刺激或骚扰，则宜用地塞米松20mg,维持3-5日，也可同时应用甘露醇等脱水剂。术后颈托保护，10日拆线，再以围领固定2个月左右，如做颈椎椎板成行术，固定时间要适当延长，直至骨折遇合。住院天数5-20天住院费用3000元一20000元中医治疗难点分析：1、难点之一：推拿按摩能有效的缓解颈椎病的症状，但由于颈椎病的病因复杂,病理改变多种多样。应用推拿按摩疗法进行治疗时，如果力度过强，会给颈椎病患者带来危害。尤其是年龄大的颈椎病患者，有动脉硬化、骨质增生、韧带弹性下
46、降甚至钙化、骨化的颈椎病患者，在进行推拿按摩治疗颈椎病时，力度过大，极易导致颈椎病患者出现韧带、肌肉、骨质的损伤而加重患者疼痛的症状。对于椎动脉型颈椎病患者而言，不恰当的推拿按摩，导致椎动脉供血不足的加重，会导致患者出现眩晕及昏厥的症状。此外，不恰当的推拿按摩，还会导致脊髓型颈椎病患者，脊髓的刺激压迫症状加重，而出现瘫痪等严重的症状。解决办法：应用推拿按摩疗法治疗颈椎病，治疗前要进行系统检查，明确病因及分型后，采用轻柔和缓的放松手法，来达到对颈椎病的疏筋通络、止痛止麻、解痉和最后缓解症状的目的，脊髓型、椎动脉型颈椎病切记使用旋转及暴力手法,这样才能有效的预防推拿按摩疗法给颈椎病患者带来不良的影
47、响。2、难点之二：颈椎牵引治疗是否安全？解决办法：1、对于患者来说，在应用颈椎牵引治疗过程中，牵引是否安全？颈椎牵引是否会发生意外，这是很多患者在接受颈椎病迁移治疗前存在的普遍疑问。一般来说，颈椎牵引治疗是相对安全的，某些极个别的情况也往往是牵引治疗的适应症把握不当，或是忽略了患者已经存在的较为严重的其他疾病所致。只要严格按照牵引的适应症和禁忌症来掌握颈椎牵引的范围，牵引意外发生的可能性就会变得很小。此外，在颈椎病行牵引的过程中，如果严格按照正规的操作程序进行，并经常注意观察患者的反应就会避免；2、尽管颈椎牵引治疗对颈椎病患者疗效不错，但是，要取得期望的治疗效果的前提是正确的把握好颈椎牵引治疗的适应症和禁忌症。、有下列情况的颈椎病患者就不适合牵引治疗。1.发生于颈椎及其邻近组织的肿瘤、结核等疾病；2.颈椎邻近的血管损害性疾病；3.严重的颈椎失稳或椎体骨折；4.颈脊髓压迫症；5.颈椎突出的椎间盘破碎；6.颈部肌肉急性拉伤、扭伤，急性炎症在首次奉引治疗后颈椎病的症状（特别是疼痛症状）加重者:7.严重的颈椎骨质疏松者；8.伴有颛颌关节紊乱的颈椎病患者。、在临床上主要适用于以下一些情况的颈椎病的治疗：1.颈部肌肉痉挛；2.颈椎退行性椎间盘病变；3.颈椎间盘突出或脱出：
