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1、骨肿瘤护理教学查房查房内容：骨肿瘤行DSA骨盆软骨肉瘤骼动脉栓塞+灌注化疗术护理查房形式：三级查房查房地点:骨科关节病区参加人员：护士长、护师小陈、护师小杨、责任护士小顾、护士小丁、护士小赵、护士小高、护士小王、护士小吴、实习生小李、实习生兰兰护士长：各位护士、同学上午好！今天我们要进行教学查房的患者是3床宋某，诊断为骨盆软骨肉瘤术后复发;多发性软骨瘤病。软骨肉瘤(ChondroSarComa)是指来源于软骨细胞或间叶组织的原发性恶性肿瘤。在中国和日本分别占原发恶性肿瘤的14.2%和14.7%,而在美国则占25.8%,是继骨髓瘤和骨肉瘤之后的第3种最常见的骨原发恶性病变。软骨肉瘤可分为原发性和
2、继发性两大类。原发性软骨肉瘤常发生于正常骨内，从一开始，肿瘤就具有肉瘤特性;而继发性的是从原有的良性软骨性肿瘤衍变而来的，如衍生于内生软骨瘤、外生骨疣等。由于软骨肉瘤对放疗和化疗效果很差，只有短期姑息效果，所以外科治疗成为最主要的手段。小宋这已是第四次住院,他就是属于继发性的软骨肉瘤，是由多发性软骨瘤衍变而来的。小宋今天在床边进行一个教学查房，和你来一起学习一下关于你疾病方面一些相关知识。小宋，要耽误你休息时间了。宋某：没关系的，护士长。太谢谢你了，这么关心我，还专门为我的病进行一个教学查房。护士长：这都是我们应该做的。下面先由我们的责任护士小顾来汇报一下病史。责任护士小顾：患者宋某，男，31
3、岁，20XX年7月前无明显诱因下发现右下腹部质硬肿块，当时约鸡蛋大小，无疼痛，质地较硬,当时未予重视，未行特殊处理；之后肿块进行性增大，逐渐出现大小便阻塞症状，于20XX年3月来我院就诊，CT、MRl检查提示“骨盆占位”，4月在我院行骨盆肿瘤切除术，肿瘤完整切除，术后患者情况良好。9月出现会阴部、右下肢疼痛、无力，伴便秘、尿细、小便失禁等症状，CT提示骨盆软骨肉瘤复发，行腰后路椎管减压探查病灶清除术，20XX年1月再次出现右髓、腰能及下肢疼痛，近2周加重，复查CT提示骨盆软骨肉瘤术后复发，予手术切除。近1个月，患者发现右上腹肿块，进食后呕吐，CT提示右侧中下腹部巨大囊实性肿块，伴右侧腰椎附件、
4、骼骨及舐骨破坏。现为进一步手术治疗于20XX年11月11日入院。入院诊断骨盆软骨肉瘤术后复发；多发性软骨瘤病。患者自发病以来食欲差，便秘，小便困难，尿流变细。自述青霉素阳性。入院后术前各项常规检查已完善，约于今日下午在局麻下行DSA骨盆软骨肉瘤骼动脉栓塞+灌注化疗术。己定于明日在全麻下行盆腔肿瘤切除术，今天已改流质饮食。我认为目前患者的护理问题是对行DSA骨盆软骨肉瘤骼动脉栓塞十灌注化疗术相关知识的缺乏，与患者从未做过此类检查和手术有关。病史汇报完毕。护士长：通过小顾的汇报，我们知道该患者今日下午要在局麻下行DSA骨盆软骨肉瘤骸动脉栓塞+灌注化疗术。并且从未做过此类检查和手术，我们就利用今天的
5、床边查房来对小宋进行宜教指导，使其更好地了解与配合。那谁来解释一下什么是DSA?小丁来回答。护士小丁：DSA是digitalsubtractionangiography的英文缩写,中文的意思是数字减影血管造影，它是一种专门显示血管的技术，由两个部分组成：一为数字化，指计算机相关的处理，二为减影，即通过被处理成相反的两帧影像，信息相减，消除非欲检查结构，保留血管影像的方法。实习生小李:老师，DSA是怎么作的？护师小陈：我来告诉你，首先要行局部麻醉，然后采用Seldinger法经股动脉穿刺，用56F导管在电视透视下插至肿瘤供血血管，试验注射造影剂证明导管位置正确后，再进行数字减影血管造影，根据减影
6、以后的血管图像，决定下一步的操作和治疗方案。实习生兰兰：那这个患者明天就要做手术了，今天为什么还要做DSA?护师小陈:首先术前做DSA是便于插管、超选、局部化疗和栓塞，为提高治疗效果。DSA的最大优点是能除去血管外的结构，显示单一的血管影像。骨肿瘤的DSA检查能消除重叠在血管上的骨质像，清楚地显示肿瘤供养血管、肿瘤血管和肿瘤范围，能清晰地辨认出血管的分叉和开口。其次术前DSA能够准确地发现和判定肿瘤的供血动脉,尤其是准确地发现有可能存在的第二支、第三支供血动脉，有利于指导医生进行局部栓塞手术。同时也有利于外科医生充分了解肿瘤局部和周围的血管分布情况，尤其是肿瘤的供血动脉情况，并进行较为理想的外
7、科手术计划的制定。有助于恰当地选择好手术入路、手术范围、肿瘤的广度和深度，哪些血管分支已被栓塞，哪些未做栓塞，而需要在术中及时结扎或夹闭。它能使外科医生在术前更加心中有数，从而使得手术更加安全快捷。因此，术前的血管造影是非常必要的，也是舐骨肿瘤外科治疗十分有效的辅助治疗方法。护士长：我们知道了这个患者为什么在手术之前还要做DSA,而且今天还要在DSA下行动脉栓塞术，那术前动脉栓塞又有什么意义呢？护师小杨:动脉栓塞一方面是为外科手术提供方便。我们知道，常规的肿瘤手术中通常会面临的几个问题：因盆腔肿瘤大多血供丰富,肿瘤供血血管增生、增粗且形成大量吻合支，异于正常解剖。且邻近解剖结构复杂，因而在手术
8、中出血多，手术野不清楚，容易损伤邻近正常组织，且不利于肿瘤的完整切除等。而术前动脉栓塞的主旨正是为了解决这些难题，而有目的地提供非常有效的帮助。经过动脉栓塞后手术，可使手术野更清楚，肿瘤更易于暴露，使邻近的解剖结构更容易显露，而最大限度地避免术中误伤，降低了手术的盲目性和危险性。另一方面，其本身也已成为肿瘤辅助性治疗及姑息治疗的有效手段。由于术中易于止血，操作视野较为清楚，肿瘤切除后便于切除残壁的灭活，从而可减少术后复发与转移的发生率。责任护士小顾：动脉栓塞可以极大地缩短手术时间，这意味着缩短了手术区域中器官和组织暴露的时间，更有利于患者术后的恢复。护士长：说得都很好。盆腔肿瘤的供血动脉主要来
9、自舱外侧动脉和舐正中动脉，但由于韶内动脉脏支和壁支存在广泛的分支吻合，侧支循环丰富，引流静脉广泛，局部血压高，这就使盆腔肿瘤血供非常复杂。若单纯外科直接切除，由于盆腔肿瘤血供非常杂，手术视野小，肿瘤边界不清的原因，导致手术失血量大，多者可达13000ml,使得手术时间延长，可并发失血性体克，甚至死亡。Benjamint认为骸内动脉存在很多变异，因而对盆腔肿瘤患者术前评估时，通过术前血管造影可以明确肿瘤的血供、吻合支情况及其与腹主动脉、骼总动脉、能内及能外动脉的关系，同时能够了解肿瘤的性质、侵犯范围以及与周围毗邻组织器官的位置关系，有助于合理设计手术入路与手术方案。从而实现肿瘤的安全彻底切除，减
10、少手术中的副损伤。还有吗？护士小赵：还有，动脉栓塞还可有效地减少术中出血，减少术中出血便意味着患者失血减少，这无疑会更有利于患者术后的恢复。同时，也可减少患者额外输血的费用和与输血有关的风险。护师小陈：动脉栓塞还可以使肿瘤体积缩小、中心坏死、软化甚至发生部分液化。在手术中可以最大限度地保留正常组织；减小手术切口，尽可能小地影响患者的手术区的外观。护士长：大家说得都非常好。但术前是否行肿瘤血管栓塞仍存在着争议，郭卫等认为，多数情况下栓塞后术中控制出血不满意且费用较高。杨述华等首次在国内用明胶海绵颗粒对犬的双侧骼内动脉施行了栓塞试验，发现骸内动脉栓塞后12h内为手术最佳时机。盆腔肿瘤的动脉栓塞是一
11、种较安全的方法，目前尚未见严重并发症的报道。栓塞后最常见的并发症是术后1周的发热和栓塞区域的疼痛，一般无须特殊处理。较严重的并发症是因坐骨神经缺血损伤所致的足下垂和足麻痹。熟悉舐骨的血管解剖和娴熟的操作技能可有效地防止栓塞物逆流及并发症的发生。如果患者经济允许和医院技术条件具备，术前肿瘤血管栓塞还是一种很好的选择。这个患者今天下午行DSA,在进行动脉栓塞的同时还有1个灌注化疗，小顾来说说行灌注化疗的作用。责任护士小顾：肿瘤的治疗是各种治疗方法的综合实施。灌注化疗对手术极为有利，可以减少肿瘤的转移机会，还可为手术提供良好的手术条件，治疗后肿瘤范围逐渐清楚，以利于切除。在DSA下导管位置确立后，经
12、导管缓慢地推注抗癌药物。如顺毋、长春新碱、阿霉毒、环磷酰胺等。化疗后有些患者肿瘤得到控制，有效或效果明显;有些患者的肿瘤化疗效果不明显，甚至无效，肿瘤继续发展扩大、转移；更有一些患者，局部肿瘤得到控制。因而术前血管造影时使用化疗药物可以增强手术治疗效果，减少术后肿瘤的扩散及转移。护士长：通过大家的讲述我们知道动脉栓塞的意义，那目前常用的栓塞物有哪些？护士小吴：目前常用的栓塞物有钢丝圈，为永久性栓塞物，用于栓塞较大口径的动脉及动静脉痿，易建立侧支循环且栓塞后血管不能再通，同时影响复诊时局部的MRl检查。聚乙烯醇，为永久性栓塞物，颗粒小，直径在150800m,不易产生侧支循环，效果良好，常用于栓塞
13、舐正中动脉及肿瘤内微小血管。明胶海绵，为暂时性栓塞物，血管可以再通，只要栓塞不到达毛细血管，不会造成组织和脏器的坏死。我科骨肿瘤患者进行栓塞常用的是明胶海绵，栓塞后2472h为合适的手术时机。经栓塞后肿瘤组织缺血、缺氧、水肿、坏死，术中剥离相对容易，为肿瘤的完整切除创造了条件，从而为肿瘤的安全、彻底切除提供了可能性。护士长：骨肿瘤患者术前行DSA是非常必要的，那么在这之前我们要做哪些准备工作？小赵来说一下。晒护士小赵：术前安排患者进行全面的体检，术前做好血、尿常规，肝肾功能，出、凝血时间，血糖，心电图等检查。对有严重出血倾向以及严重心、肝、肾功能不全或严重老年性动脉粥样硬化者禁止造影；造影前4
14、小时禁食；备皮：备皮范围上至肚脐，下至大腿上1/3,两侧至腋中线，包括会阴部，切勿损伤皮肤，以防感染；做碘过敏试验；向患者讲解造影时的体位，手术采取平卧位，造影时患者必须保持体位不动，否则会影响成像的清晰度；术前取下金属饰品、义齿等，以免影响X线检查；配戴手腕识别带。实习生小李：老师，刚才提到的碘过敏试验是怎么做的？护士小赵：试验方法有几种：第一，口服法，口服5%10%碘化钾5ml,每日3次，连服3d;有口麻、头晕、心慌、恶心、呕吐、尊麻疹等症状为阳性。第二，皮内注射法，取碘造影剂Olml做皮内试验，20min后观察结果；局部有红肿硬结，直径lcm为阳性。第三，静脉注射试验，取碘造影剂Iml（
15、30%泛影葡胺或碘海醇溶液）静脉推注，510min后观察反应结果；如有恶心、呕吐、手足麻木，血压、脉搏、呼吸和面色改变则为阳性反应。须先皮内试验阴性后，再静脉推注，两者均阴性后，方可造影。但是有少数患者虽然过敏试验阴性，但在注射碘造影剂时，还会发生过敏反应，因此，造影时仍需备好抢救用品。过敏反应的处理方法与青霉素相同。护士长：小宋，因为今天下午就要做DSA,等一会儿我们就要给你做碘过敏试验，需要你配合一下。宋某：没问题，护士长，你们都是为了我好，我一定配合。护士长：刚才我们都讲到了DSA的方法、目的以及术前准备，那DSA回来后我们在护理上应该注意些什么？护士小赵：首先是压迫止血。术后患者平卧，
16、沙袋加压包扎穿刺点612h,术肢制动6h,绝对卧床休息24ho防止穿刺部位出血、血肿、感染等并发症。穿刺部位血肿是血管穿刺插管最常见的并发症。出血量大时可引起压迫症状。术后应严密观察穿刺部位有无渗血和血肿，注意穿刺肢体血运情况，密切观察穿刺肢体的皮温、肤色、足背动脉搏动情况及肢体感觉的变化。如出现搏动减弱或消失，皮肤发组,皮温降低，肢体发麻等，可能是包扎过紧或栓塞所致，应及时处理,放松绷带，以防造成肢体坏死。同时观察生命体征，测血压、脉搏l2h,连测4次。其次，要注意观察有无不良反应。首先是有造影剂的不良反应:轻度表现为面部潮红，头痛，恶心及轻度尊麻疹等。中度表现为重度潮红，反复呕吐，较重的尊
17、麻疹和面部水肿，轻度喉头水肿，轻度支气管痉挛，轻度和暂时性血压下降等。重度表现为除面部、喉头水肿外还有肺水肿、重度支气管痉挛、哮喘、呼吸困难、癫痛、昏迷、瘫痪、心悸、血压突降、循环衰竭等。再者是灌注化疗后药物的不良反应：多数患者使用化疗药物38h后出现恶心、呕吐、腹泻、血糖升高等反应,但多于造影1248h后逐渐消失，基本不影响手术的实施。术后禁食12h,2d内清淡饮食，酌情使用抗生素，制酸、止吐等药物。最后，水化处理，化疗后24h内应鼓励患者多饮水，目的是加速碘造影剂和化疗药物的毒性产物排泄。责任护士小顾：小宋，刚才我们赵护士讲的都听明白了吗？回来后6h内要平躺，给你加压包扎的那条腿不能运动，
18、不能打弯，24h内不要下床，以防止出血。还有回来后要多喝水，至少要喝一暖水瓶的水。宋某：好的，我一定按照你们说的做。责任护士小顾：另外还有，如果出现刚才所提到的那些不良反应,要及时告诉我们，以便我们尽早处理。宋某：你们刚才讲的我都听清楚了，谢谢你们！护士长：关于DSA的相关知识经过大家的讨论，应该有了更深的了解。明天小宋就要手术了，今天已经在吃流质饮食了，也就是说肠道准备已经在做了，谁来说说盆腔手术的患者为什么要做肠道准备？护士小高：我认为盆腔手术的患者做好肠道准备是非常重要的。由于盆腔肿瘤常常侵犯周围组织，病变累及肠道，清洁肠道既可以保证术者视野清晰，又可防止手术区域被污染和术后感染。护士长
19、：那这类的患者的肠道准备该怎么做？护士小赵：常规术前3d开始进食少渣半流饮食，按医嘱口服甲硝哇片，2片，3/d;庆大霉素，8万U,3/d;术前Id无渣流质饮食；手术前晚及手术当日晨各清洁灌肠一次。刚才小顾在汇报病史时提到了这个患者还存在便秘，那么肠道准备就更加必要了。护士长：小赵听得很认真，也讲得很好。兰兰来回答一下，多长时间不排便称之为便秘。实习生兰兰：粪便停留于结肠的时间超过正常排出时间，使大便干结，导致72h以上不排便；或者主观感觉排便困难或有解不净的感觉称之为便秘。护士长：回答得很好。便秘是最常见的消化道症状，不是一种病。据报道，美国每年有200万300万人便秘者服药助便，其发生率约为
20、2%;一组统计数字表明，每年约900人死于与便秘有关的疾病。可见便秘不可小视。这个患者是因肿瘤压迫而引起的便秘。谁来说说,根据不同的成因这属于哪一类便秘？护士小赵：这属于阻塞性便秘，也称器质性便秘，是因大肠病变引起肠的一部分变细，或因肿瘤压迫肠道而引起肠道狭窄而阻碍大便的通过。如粪便过度拥塞于直肠、乙状结肠，可出现左下腹胀和压痛，并有欲便不畅感。护士长：通过小赵的回答我们知道这个患者是属于阻塞性便秘,是由盆腔巨大肿瘤压迫肠道而引起。谁再来补充说一下，模据成因分类还有哪几类？护师小陈：还有三类，一类是无张力便秘，也称弛缓性便秘或无紧张性便秘，是因大肠肌肉失去原有敏感性或紧张力，致使推动粪便的蠕动
21、缓慢，使粪便通过大肠时花费了过多的时间，以致水分被吸收掉而大便变硬、变粗，造成排便困难。此型多见于年老体弱、多次妊娠、营养不良、肥胖以及运动过少者；此外，还见于无定时排便习惯者。食物质地过细、纤维素过少及饮食中缺乏糖类、脂肪、水分、B族维生素等也可引起。还有一类是痉挛性便秘，是因肠道神经末梢刺激过度，使大肠以及结肠的肠壁肌肉过度紧张或痉挛收缩，引起大便成为小粒状或像铅笔那样的细条状（粪便通过痉挛部位时，有疼痛感觉），这种便秘一段时间之后会出现腹泻，可发生便秘与腹泻交替出现。常见的原因有患胃肠道疾病或某种神经失调，食用过于粗糙的食物，及使用泻药过量过久。最后一类是伴随性便秘，是因药物的副作用，如
22、止痛药、抑制胃肠运动的药、止咳药、麻药、安眠药等都可引起便秘，以及妊娠产生的下腹部压迫等原因所伴随出现的便秘。护士长：通过小陈的补充我们知道了便秘的分类，那有什么方法可以预防便秘呢？护士小王：对于没有器质性病变的一般人来说，饮食治疗是首选的，即在饮食中增加膳食纤维。膳食纤维不仅能增加肠内容物的量,而且其在结肠内被细菌腐败时生成对肠黏膜上皮有营养价值的短链脂肪酸，对胃肠道黏膜的正常生长有重要的作用。纤维是饮食中重要的一个组成部分，分为可溶性纤维与不可溶性纤维。可溶性纤维包括含果胶的物质及水胶状质，均可在食物中找到，像在水果、蔬菜、荚果和燕麦麦款中。不可溶性纤维包括纤维素和半纤维素，在全部的谷类食
23、品中均可找到。从谷类食品到肉类制品，纤维补品可以增加各类食品的纤维含量。传统增加食品中纤维含量的方法是从谷类食品像小麦、玉米、燕麦中摄取。还有其他各类食品，像水果、蔬菜、荚果和很少用到的大麦都是可食用纤维的来源。其次调整心理状态，纠正生活中的紧张情绪，减缓工作节奏。如果你感到便秘的压力，不妨试着放松自己，听些节奏轻快的音乐。或者尽情开怀地大笑，因为大笑时，振动肚皮，这对肠子有按摩作用，能帮助消化，且能缓解压力与紧张，有利于防止便秘。再者生活方式的改变及患者的受教育程度对控制便秘也是很重要的因素。纠正长期忍便等不良习惯，养成良好的排便习惯，饭后是最好的如厕时间，因为胃中的食物会促进肠蠕动。不妨在
24、每餐饭后,坐马桶IOmin,即使没有便意也如此，纠正不当、无效的排便动作,有助于恢复和建立正常的排便反射。护士长：小王说得很对，我们每个人都需要增加纤维素的摄取量,美国膳食协会规定每天至少摄取30g纤维素，但很多人甚至达不到要求的一半。增加纤维素的摄取其实很容易做到，多吃粗粮、水果及新鲜蔬菜即可。纤维素含量较高的食物包括麦秋、粗加工的谷类、熟的豆类、李子、无花果、葡萄、爆米花、西洋梨及核果类，这些食物富含纤维和微量元素，但热量却很低，是很好的保健食品。注意，应逐渐增添纤维摄取量，以免引起过度排气。除了饮食、调整心态和改变生活方式外，还有什么方法可预防便秘？护士小高：多喝水，对付便秘另一个最重要
25、的饮食项目是水分,大量摄取水分是软化粪便并促其通过结肠所必要的。还有定期作运动可促进肠蠕动，加速废物通过小肠，缩短这些可能引起癌症的废物与组织接触的时间，从而解决便秘问题。护师小杨：还要避免食用过多的纯粹的植物油，如菜子油、橄榄油或大豆油等，并非油本身不好，而是当摄取这些由植物提炼出来的纯油时，容易引起便秘及许多其他的消化问题。油的问题在于它们在胃内形成一薄膜，使糖类及蛋白质不易在胃内及小肠内消化。这使充分的消化作用延迟了20h左右，并引发食物腐败，气体、毒素等物存积于结肠及大肠中。护士长：补充得很好，但许多便秘者尽管施用上述的方法，还需要用泻药来辅助排便。常用泻药有哪些？护士小丁：泻药能使粪
26、便中水分含量增加，加速肠内容物的运行,排出软便。根据泻药作用方式，可分为容积性、渗透性、接触性和润滑性泻药4种。容积性泻药，主要是含多糖类或纤维素类的泻药，包括多纤维素食物。这类泻药有用数皮、魔芋粉、琼脂做的充肠剂。可吸收水分,膨胀成润滑性凝胶，使肠内容物易于通过；同时使肠内容物体积增大,促进肠蠕动而排便。渗透性泻药包括盐类如硫酸镁、硫酸钠、双糖类如乳果糖、甘油和山梨醇等。这类药物在肠道内很难吸收或吸收缓慢，故在肠腔维持高渗透压，阻止肠内盐和水分的吸收，致使肠容积增大，肠腔扩张,刺激肠壁，促进肠蠕动。接触性泻药，曾称为刺激性泻药。本类药物有大黄、番泻叶、芦荟和酚献等，主要作用于大肠，药物与黏膜
27、直接接触后，使黏膜通透性增加，使电解质和水向肠腔渗透，从而使肠内液体增加，引起导泻。润滑性泻药，又称大便软化剂，主要起润滑作用。这类泻药口服或灌肠后可包于粪团块外，使之易于通过肠道；还可减少肠道水分的吸收，促进结肠蠕动，有利于排便。如液状石蜡、蜂蜜等。此外甘油也具有局部润滑作用。护士长：小丁刚讲到了4类泻药，对一般便秘者偶用泻药是不会造成不良后果的，但长期使用泻药，有引起依赖的可能。根据便秘的轻重有针对性地选择泻药十分重要。慢性便秘以容积性泻药为宜，仅在必要时选择接触性泻药，绝不可长期服用；急性便秘可选择盐类泻药、接触性泻药及润滑性泻药，但时间不要超过1周。像宋某这类阻塞性便秘的患者该如何治疗？责任护士小顾：这类属于器质性病变的，需要经手术治疗解除压迫，缓解便秘。护士长：今天的教学查房大家准备得都很充分，也学到了不少知识。由于时间有限，别的护理问题我们就不一一讨论了。那么今天教学查房结束。谢谢各位。
