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1、1,儿童少年期精神障碍,2,绪论精神发育迟滞 注意缺陷与多动障碍,纲 要,3,定 义,儿童（少年）精神医学是研究发生于儿童（少年）时期各种精神障碍的发病原因、发病机制、临床表现、治疗和预防的一门学科,4,流行病学,联合国儿童基金会：全球儿童心理障碍发生率达 20%全国22城市协作组：行为问题检出率 12.97%,5,儿童精神障碍的分类,6,ICD-10精神与行为障碍分类,F70-F79 精神发育迟滞 F70 轻度精神发育迟滞 F71 中度精神发育迟滞 F72 重度精神发育迟滞 F73 极重度精神发育迟滞 F78 其他精神发育迟滞 F79 未特定的精神发育迟滞,7,F80-F89心理发育障碍,F
2、80特定性言语和语言发育障碍 F81 特定性学校技能发育障碍 F82特定性运动技能发育障碍 F83混合性特定发育障碍 F84广泛性发育障碍 F84.0 儿童孤独症 F84.2 Rett综合征 F84.3 Heller综合征 F84.5 Asperger综合征,8,F90 多动性障碍 F90.0 注意缺陷与多动障碍 F91 品行障碍F92 品行与情绪混合障碍F93 特发于童年的情绪障碍F95 抽动障碍F98 通常起病于童年和少年期的其他行为与情绪障碍 遗尿症、异食癖,F90-F98通常起病于童年和少年期的行为与情绪障碍,9,儿童期精神障碍特点,病因方面:儿童更容易受到心理社会因素的影响 就诊方面
3、:儿童很少主动求医症状方面:临床表现常不典型检查方面：儿童常说不清自己的感受治疗方面：心理社会环境的调整是关健,10,儿童期精神疾病的检查,一、病史的采集1.病史主要来自父母2.循序渐进地了解发育和生长的全过程3.应搜集以往的病历、日记、绘画、学习成绩单、老师评语等4.综合衡量分析病史,11,儿童期精神疾病的检查,一、病史的采集：内容1、个人史胎儿期、出生时期及新生儿期生长发育情况学习情况病前性格特征2、既往史3、家庭史4、现病史,12,儿童期精神疾病的检查,二、神经系统检查：根据儿童合作情况，结合年龄阶段分析，内容和操作基本同成人,13,儿童期精神疾病的检查,三、精神检查：1.检查者的态度亲
4、切，措辞适当2.结合不同年龄阶段生理心理特征，参考儿童所处的环境综合评定；3.运用心理测试和神经心理测试进行评定4.精神检查方法分为直接检查和间接检查；综合以上检查，结合病史全面分析研究，作为诊断依据。,14,精神发育迟滞,Mental Retardation(MR),15,一组起病于中枢神经系统发育成熟（18岁）以前，以智力发育低下和社会适应困难为临床特征的精神障碍,定 义,16,我国29个省市智残患病率：1.268%WHO：轻度：3%，重度：0.30.4%,流行病学,17,一、遗传及先天因素：染色体异常 唐氏综合:G组第21对染色体三体型；先天性卵巢发育不全:少一条X染色体；先天性睾丸发育
5、不全:X染色体数目增多基因异常：苯丙酮尿症、半乳糖血症、脑白质营养不良等 结节性硬化、萎缩性肌强直症、先天性甲低等先天性颅脑畸形家族性小脑畸形、先天性脑积水、神经管闭合不全等,病 因,18,二、围生期有害因素感染药物、毒物、放射线妊娠期疾病和并发症分娩期并发症母亲年龄偏大、抽烟饮酒、心理应激等新生儿疾病,病 因,19,三、出生后因素：影响大脑发育及早期缺乏文化教育脑损伤：脑炎、脑膜炎、脑外伤、甲低等环境因素：听视觉障碍、社会隔离等,病 因,20,临床表现,不同程度的智力低下和社会适应困难WHO根据智商（IQ）分为四个等级轻 5069中 3549重 20-34极重 20,21,临床表现,轻度 智
6、商 5069 成年后可达到912岁的心理年龄，占85%。在幼儿期即可表现出智力发育较同龄儿童差，读小学以后学习困难，经常不及格或者留级，最终勉强完成小学的学业。能进行日常的语言交流，但对语言的理解使用能力差。通过职业训练只能从事简单非技术性工作，可学会一定谋生技能和家务劳动。,22,临床表现,中度 智商 3549 成年后可达到69岁的心理年龄，占10%。从幼年开始智力和运动发育都明显比正常儿童迟缓，语言发育差，表现为发音含糊不清，虽然能掌握日常生活用语，但词汇 贫乏以至不能完整表达意思。计算能力为个位数加、减水平。不能适应普通小学的就读。能够完成简单劳动，但质量差、效率低。在指导和帮助下可学会
7、自理简单生活。,23,临床表现,重度 智商 2034 成年以后可达到36岁的心理年龄、占3%4%。出生后即可出现明显的发育迟缓，经过训练最终能学会简单语句，但不能进行有效语言交流。不会计数、不能学习、不能劳动，日常生活需人照料，无社会行为能力。可同时伴随显著的运动损害或脑部症状。,24,临床表现,极重度 智商 20 成年后可达3岁以下的心理年龄，占1%2%。完全没有语言能力，对危险不会躲避，不认识亲人及周围环境，以原始性的情绪（哭闹、尖叫等）表达需求，生活不能自理、大小便失禁。常合并严重脑部损坏，伴有躯体畸形。,25,其它症状：可伴随精神症状：注意缺陷、情绪易激动、冲动行为、刻板行为或强迫行为
8、.原发躯体疾病的症状和体征：如：第二性征发育障碍、癫痫等,临床表现,26,27,病程根据起病时间智力损害一旦发生，则难以恢复最终水平：视MR的严重程度、教育和训练而定,病程与预后,28,一、全面的临床评估：病史、精神检查、躯体检查，尤其详细的生长发育史韦氏智力量表，儿童社会适应行为评定量表二、诊断和分级标准：18岁、智力低下、社会适应困难、IQ 70三、病因学诊断,诊断,29,1.暂时性发育迟缓2.特定性发育障碍3.精神分裂症4.ADHD,鉴别诊断,30,5.儿童孤独症(autism)：是广泛性发育障碍的一个亚型，起病于婴幼儿期，主要为不同程度的社会交往障碍，语言发育障碍、兴趣狭窄和行为方式刻
9、板。约有四分之三的患儿伴有明显的精神发育迟滞，部分患儿在一般性智力落后的背景下有某方面较好的能力。、精神发育迟滞：患儿全面智力低下，可伴有行为紊乱。但患儿的社交能力损害较轻。轻中度智力低下者，常常憨态可亲，喜与人亲近，常常表现为一个随和可爱的“小傻瓜”。而不会独居一隅，对外界事物漠不关心。,鉴别诊断,31,重在预防，因一旦发生难以逆转,预防,32,预防的重要措施：监测遗传性疾病 做好围生期保健 避免围生期并发症 防止和尽早治疗中枢神经系统疾病病因明确者，若能及时采用病因治疗，可以阻止智力损害程度的进一步加重。,预防,33,治 疗,原则教育训练为主 心理治疗为辅 药物对症治疗,34,1教育训练
10、学校教师、家长、临床心理治疗师以及职业治疗师相互配合进行。轻度：一般能够接受小学低年级到中年级的文化教育，最好在普通小学接受教育，如不能适应可到特殊教育学校就读。,35,中度：着重训练生活自理能力和社会适应能力。重度：主要训练患者与照料者、护理者之间的协 调配合，以及简单的生活能力和自卫能力。极重度：几乎无法实施任何教育训练。,36,2.心理治疗 行为治疗：建立和巩固正常行为模式 对父母的教育和家庭治疗,37,3药物治疗（1）病因治疗（2）对症治疗 针对不同的精神症状,选用相应药物治疗。伴精神运动性兴奋、攻击行为、自伤和自残行为；选用具镇静作用的抗精神病药物：奥氮平，喹硫平，利培酮合并明显注意
11、缺陷和活动过多 可选用哌甲酯,38,邱某，女，10岁，因学习成绩不佳，前来儿童精神卫生专科门诊就诊。患儿自幼不聪慧，1岁多才能独坐，2岁多才能独站，3岁学步。2岁多开始喊爸妈，6岁左右才能讲简单句子，并进入学前班。8岁起念一年级，勉强及格。念二年级时，留级一次后，仍有语文数学不及格，老师认为没法再教，送来求医。患儿放学回家，能自觉地做家庭作业，但常常做不出来，有时要问弟弟。平时在家中可帮妈妈做一些家务事，扫地、洗碗，劳动比较主动，能吃苦。在学校中与同学们关系好，她很乐意帮别人做事，但也常常受到一些顽皮男孩的欺侮。患儿系足月顺产，第一胎。母孕时体健。幼时长得白白胖胖，不爱哭，听话，好喂养，父母均
12、喜欢她。仅认为她幼时发育慢一些，并未想到是病态。无重大疾病史。母乳哺养到1岁多，以后吃软饭，面条等。母孕时25岁，曾多次患感冒，但无重病。父母非血缘婚，均系农民。父念书七年，母念书二年。有一弟比她小三岁，发育良好，目前念小学一年级，成绩好。家族中无痴呆或精神病患者。体检、神经系统检查未见异常,39,精神状态：衣饰整洁，被动接触合作，文静，对任何问题回答均很认真。语言清晰、流畅。未见思维联想障碍，未见妄想幻觉。智力普遍性减退，不能说出一年有几个月、分几季。不会讲同义词或反义词、词汇量较少。抽象思维能力、理解判断力均差。分不清左右手，可认识红、黑、白等原色，但认不得灰、棕、紫等调和色，说不清鸡与鸭
13、、狗与猫的区别。计算力差：知道3+8=11。但算不清100-7=？78=？可看着报章上的照片讲出简单的内容，可模仿医生用大头针摆五角星等图形。远、近记忆力尚可。情绪比较愉快，自知力存在。说自己没弟弟聪明，读书读不进，也不想读了。愿在家中帮妈妈搞劳动等。WISC-R结果：总智商 60，语言智商 59，操作智商 62。,40,本患儿的主要表现为：1学习成绩的普遍性差。自幼语言及运动能力均发育迟滞。但患儿已掌握了日常生活用语，通过了小学一年级学习。生活能自理，且可做简单的家务劳动。2WISC-R结果：FIQ60，VIQ59，PIQ62。本例诊断应考虑：轻度精神发育迟滞，须鉴别者为学习技能的特殊发育障
14、碍。学习技能的特殊发育障碍：指的是从发育早期阶段起获得技能的某一方面（如阅读或计算）的发育障碍，患儿智力一般正常，IQ70。患儿某方面的学习无能不是由于视、听障碍或学习机会被剥夺所致。患儿表现为阅读或计算低能，或拼音困难等，也可有混合型存在，但其它方面均正常。,41,注意缺陷与多动障碍 Attention Deficit and Hyperactive Disorder(ADHD),42,ADHD是以注意力不集中、活动过度、冲动为主要特征的儿童期常见行为障碍。行为特征与年龄不相称，常伴有学习困难或品行障碍，智力正常或接近正常。,定 义,43,患病率 国内：1.5%10%国外学龄儿童：3%5%男
15、性多于女性 4：19：1 美国儿童少年精神病学会（AACAP)最近研究结果显示：小学生中 男性10%，女性5%。,流行病学,44,多种因素相互作用1、遗传因素：单卵双生同病率：51%64%；2、脑神经递质数量不足：NE和DA浓度降低；3、神经解剖和神经生理：MRI、PET、EEG；4、发育异常：母孕期、围产期、幼年期异常；5、家庭和社会心理因素：父母关系不和、性格不良；6、其他因素：血铅水平升高，血锌水平降低等。,病因和发病机制,45,三大主征：注意障碍活动过多冲动,临床表现,46,注意缺陷,1、上课易分心 2、做事粗心、拖拉 3、心不在焉，似听非听 4、做事易半途而废 5、易遗忘日常活动安排
16、，经常丢三落四,47,多 动,1.在应安静的场合活动过多 2.上课小动作多 3.话多，插嘴，过度喧闹,48,冲 动,1、情绪不稳，易激惹，缺乏自控 2、行为冲动，不顾后果 3、不守纪律、规则,49,学习困难：低于其智力所应该达到的学业成绩2.品行障碍：攻击性行为，明显的违反社会规范或道德准则行为 3.神经和精神的发育异常：精细动作、协调运动、空间位置觉发育差，部分患者智商偏低,其他,50,学习障碍（LD）：合并率10%92%对立违抗性障碍（ODD）54%93%品行障碍（CD)42.7%56%,ADHD与共患疾病,51,3岁左右起病多在入学后就诊约30%青春期后症状渐消失40%50%成人期仍有症
17、状，20%30%合并反社会行为等伴随学习障碍，则预后不良，合并品行障碍预后最差,病程和预后,52,ADHD与正常儿童多动的鉴别,53,多方面了解病史 对儿童进行观察、交谈以评定儿童的症状、体征 体格检查：包括感觉缺陷、神经系统问题或其他躯体问题 认知功能：智能和学习能力 行为评定量表 神经心理测验,综合性诊断,综合评估,54,诊断,【症状标准】有注意障碍、多动、冲动三大临床主征。【严重标准】对学业成绩、人际关系产生不良影响。【病程标准】起病于7岁前，符合症状标准和严重标准至少已六个月。,诊 断,55,精神发育迟滞:学业与智力相符还有语言和运动发育迟滞等品行障碍:持久的反社会型行为：过分好斗、或
18、霸道、偷窃、勒索、行凶、纵火、说谎 攻击性行为：打骂、虐待弱小、破坏公共财物 对立违抗性行为：不服从、与成人老师对抗、怀恨、不接受批评,鉴别诊断,56,情绪障碍主要症状是情绪问题，病程呈发作性儿童精神分裂症 有分裂症的特征性症状儿童孤独症有人际交往、言语及兴趣活动的异常,鉴别诊断,57,抽动障碍头面部、四肢或躯干肌群不自主的快速、短暂、不规则的抽动，如挤眉弄眼、摇头耸肩、皱额，也可以伴有不自主的发声抽动。短暂性抽动障碍慢性运动或发声抽动障碍Tourette综合征，又称抽动秽语综合征,鉴别诊断,58,4、药物治疗中枢兴奋剂哌甲酯，又名利他林（ritalin)：通过促进多巴胺释放、减少多巴胺再摄取
19、及抑制单胺氧化酶活性而起作用。剂量范围：540mg/日可改善注意障碍、多动及冲动症状 使行为矫正、家庭治疗和补救的教育得以进行,治 疗,59,常见：食欲减退、失眠、急躁、恶心、呕吐、情绪改变、心率和/或血压增高 诱发抽动部分患儿出现激越、焦虑症状，应及时减量或停药 药物假期,MPH副反应与剂量有关,苯丙胺：6岁以上儿童，早餐或午餐后服用，下午4时后禁用，假日停用，20mg 40mg/日,60,托莫西汀（Atomoxetine）是一种新的特异的去甲肾上腺素再摄取抑制剂。三环类抗抑郁药：米帕明、氯米帕明或阿米替林 可乐定（clonidine）,治 疗,61,心理治疗 行为治疗：社交技能的正强化、负强化 认知行为治疗：解决冲动特殊教育针对父母的教育训练,治 疗,
