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1、GJiOiK历总医院HUNAN UNIVERSITY OF MEDICINE GEMElIU HOSPAL国家:编甲等供标全国百佳快Itt*全国百姓放心小瓶IK院医院感染管理体系及制度汇编湖南医药学院总医院医院感染预防与控制科2023年5月修订医院感染预防与控制科制度目录第一章医院感染预防与控制管理体系1、感控科行政管理组织架构图42、医院感染管委会行政管理组织架构53、医院感染质量管理架构图84、医院感染分级管理制度95、医院感染管理委员会制度106、医院感染管理岗位职责11第二章医院感染预防与控制管理制度7、医院感染管理制度188、医院感染预防与控制科工作制度199、医院消毒隔离管理制度2
2、010、医院感染暴发报告及处置管理规范2211、医院感染病例报告与处置制度2412、医院感染职业防护管理制度2613、医院感染职业暴露处置管理制度2814、抗菌药物合理应用管理制度3015、医院消毒药械管理制度3316、一次性医疗用品管理制度3517、医院感染多学科或部门合作机制3818、多重耐药菌报告管理制度4220、医院环境卫生学监测制度4621,感控培训教育制度4822、医院感控监测报告及管理制度5123、多重耐药菌联席会议制度5224、感控风险评估制度5325、安全注射管理制度5426、怀化市第一人民医院手卫生管理办法5627、医务人员手卫生实施细则5828、一次性医疗器械使用的管理制
3、度6029、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度6030、感控监测和报告管理制度6131、植入物及外来手术器械管理制度6232、多重耐药菌(MDRO)医院感染管理制度6433、诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌制度6734、侵入性器械/操作相关感染防控制度68第三章重点部门、重点环节医院感染预防与控制制度35、外科手术部位感染的预防与控制7036、血管导管相关感染预防与控制723了、导尿管相关尿路感染的预防与控制7438、下呼吸道感染的预防与控制7739、皮肤软组织感染的预防与控制7840、ICU医院感染预防与控制制度8041、病房医院感染管理预防与控制制度8242、产房、母婴室的医院感染预防
4、与控制制度8343、感染病中心医院感染预防与控制制度8444、门、急诊医院感染预防与控制制度8745、口腔科医院感染预防与控制制度8846、内镜室医院感染预防与控制制度9047、输血科医院感染预防与控制制度9148、检验科医院感染预防与控制制度9249、消毒供应中心医院感染预防与控制制度9350、新生儿科医院感染预防与控制制度9551、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度9752、手术部医院感染预防与控制制度9853、儿童重症监护病房医院感染预防与控制制度9954、静脉用药调配中心医院感染的预防与控制制度10055、血液透析室医院感染预防与控制制度10256、血液透析室传染病管
5、理制度103第一章医院感染预防与控制管理体系一、感控科行政管理组织架构图学科画问院长l三空科正副主任ZL感控专IR人员（-ffi）三e专职人员（二ta）感控专SR人员（三Ia）-1厂第T院楼3-14Wm/S技科宅原控监MA（CUE域感控专干手档！区域感控专干手术部位感央多重回药凶感爱区域感控专干第二.三五住院懂Iia床/医技科室Mmft测员呼吸机相关肺炎区域15控专千:;管.导尿篁区国善控专干J田区域速控守院检缴，第四住院惬门诊及外HBIBiS技科室凰空监2IS消SS供应区域感控专干疫病防控区域感控专干二、医院感染管委会行政管理组织架构三、医院感染质量管理架构图四、医院感染分级管理制度为进一步
6、加强医院感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，根据医院感染管理办法、医院感染预防与控制评价规范、医疗机构感染预防与控制基本制度、关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知等规定,结合实际情况，特制定本制度。1.建立感控组织体系，明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。2.本院的法定代表人是感控工作的第一责任人。3.职能、临床医技等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一责任人。4.感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控管理委员会、感控科、临床与医技等科室感控管理小组，以及感控专职人
7、员等。各部门要履行好自己的职责，不得推诿责任。5.感控涉及的相关职能和技术部门包括但不限于医务（教学科研）、药学、护理、信息科、总务科、质量控制、检验、门诊等部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。6.医院应该教育引导全体工作人员践行人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。7.感控科负责：（1）确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价：（2）确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染
8、工作中的责任：（3）制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（4）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（5）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（6）其他有关医院感控管理的重要事宜，依据相关的规定认真执行。五、医院感染管理委员会制度1.医院感染管理委员会设主任1名；副主任1-2名；委员若干名。由院长任主任,分管副院长任副主任由部门、科室负责人任委员。2.委员会成员因工作调动、变更,要求在十五日内下发人员调整通知。3.感控科为医院感染管理委员会常设机构，负责管理医院感染管理
9、委员会的日常工作,定期向医院感染管理委员会报告有关工作。4.委员会依据相关法律及卫生部、卫生厅的有关规定，制定我院的感染预防和控制规划、标准、制度。5.委员会耍每季度督查院感控制工作实施情况。6.委员会每半年召开一次会议,讨论研究医院感染管理存在的问题,并着重落实解决重点或难点问题,遇到紧急情况随时组织召开。7.会议由感染管理委员会主任主持；主任委员不能出席时，由主任委员委托副主任委员主持。8.出席会议人员不得少于委员会总人数的3/4。9.感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行。10.委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由感控科负责编写会议纪要，并向
10、各部门通报。11.医院感染管理委员会的决议、决定提交院长或院党政联席会讨论决定后生效。六、医院感染管理岗位职责（一）医院感染管理委员会职责1.认真贯彻医院感染管理的法律法规及技术规范、标准，制定我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2.根据预防医院感染和卫生学要求对医院的改建、新建、扩建设施提出建设性意见。3.对医院感染预防与防控科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现
11、不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8.组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。9.负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。（二）医院感染预防与控制科职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。4对医院的清洁、消毒灭菌
12、与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5.对传染病的医院感染控制工作提供指导。6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9.参与抗菌药物临床应负应用的管理工作。10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行督查。IL组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。(三)医院感染预防与控制科主任职责1.在院长及医院感染管理委员会的领导下,全面负责本科业务和行政领导工作，
13、组织贯彻执行有关医院感染各项法令和制度，协助院长完成全院医院感染控制管理工作。2.负责制定医院感染管理的有关制度、控制措施、实施方案并提交医院感染管理委员会审定。3.负责制定本科室工作计划并监督落实，组织实施与检查各项任务指标完或情况o4.负责全院医院感染管理的监测、总结、分析与反馈，发现问题及时与有关部门人员协商,提出改进措施。5.负责科内业务学习，提高业务水平；安排并参与院惑知识培训工作。6.负责考核全院各科室医院感染管理工作。7.负责对医院新建、改建设施或项目，从医院感染控制角度提出建议性意见。8.参与消毒药械、一次性医疗用品相关证件审核工作。9.如出现或高度疑似医院感染暴发流行时，及时
14、向医院负责人（或主管副院长）汇报情况，必要时提请启动应急预案，组织流行病学调查及采取控制措施。10.结合医院实际开展医院感染预防与控制方面的科研工作和学术交流。11.负责本科室人员继续教育和全院各类人员、进修人员以及在校学生的医院感染教学工作。（四）医院感染预防与控制科专职人员职责1.在科主任领导下，做好有关医院惑染管理的各项工作。2.掌握全院医院感染现状。负责医院感染病例的调查、监测数据分析，做到每天监测每月总结，及时反馈监测结果并上报监测数据。3做好多重（泛）耐药菌监测工作。调查病原菌培养情况，及时深入病区，对可疑院感病例进行调研和追踪，做好前瞻性监测工作。4.负责医院感染管理工作中有关监
15、控、流调、抗菌药物使用请况调查等资料总结。5.实时监测并广解关注住院病人医院感染发病趋病发现问题及时反馈。对疑似医院感染暴发事件立即进行调查分析，制定控制措施并督导实施：并协调、配合有关部门进行处埋。6.负责提供医院感染相关问题的咨询及培训工作。7.参与医院组织的合理抗生素使用调查及管理。8.负责职工职业暴露调查、登记、追踪J报销等工作。9.完成医院感染管理委员会科士任及科室负责人医院感染管理委员会交办的各项临时任务。（五）区域感控专干岗位职责1.在医院感染预防与控制科管理下开展感控工作。2.负责相关区域科室的感控管理工作。3.制定区域感控管理督查标准，并定期进行修订。4.每周对本科室及相关区
16、域科室的感控工作进行督查，查找问题,提出整改措施，并进行追踪整改情况。5.督查发现薄弱环节及风险隐患，立即督促科室整改。督查发现的特殊、重要问题及时向科室负责人及感控科进行报告。6.发现疑似感染暴发或暴发后，感控人员要落实相应职责，按照规定及时报告，协助感控科开展调杏处置工作。7.建立督查台账，形成月小结，上半年、下半年及全年总结。8.参加医院组织的每月感控专题会议及每半年感控委员会会议。9.积极定期参加感控科组织的相关知识培训。10区域感控专干感控范围（见附件）（六）科室医院感染管理小组职责1.由科主任、护士长及本科室感控医生、感控护士组成，在科主任领导下开展工作。2.负责本科室医院感染管理
17、的各项工作，根据医院感染及传染病管理规章制度，结合本科室医院感染特点，制定医院感染管理制度及措施，并组织实施。3.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；对监测资料进行整理、分析、上报并妥善保管。4.对医院感染病例及时上报，发现有医院感染流行、暴发趋势时，及时报告懦染预防控制科感染预防与控制科、及医务义部、护理部等科，并积极协助调查。5.对重点科室、重点部位、高危因素等加强监测，确保消毒隔离制度及无菌操作规范的有效执行。6.对科室出现的聚集性医腕感染病例进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有关部门进行处理。7.负责组织本科室医院感染预防控制知识、职业安全防护
18、知识及医疗废物管理知识的培训及考核。8.督促检查本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度，做好个人防护。9.督促检查本科室人员执行手卫生制度，并对手卫生依从性进行考核。10.按照医疗废弃物管理条例，对本科室医疗废物进行管理。11.开展预防医院感染健康教育，做好对保洁员、护理员、患者、陪护、探视者的医院感染基本知识和技能培训。里生学管理U（七）科室兼职感控医师职贵1.在科主任的领导下开展工作，接受感在预防控制科感染预防与控制科专职人员的指导,负责本科室医院感染病例监测、资料收集报告工作，2.发现医院感染疑似病例时，督促主管医生及时进行有关项目和病原学检杏，按照医院感染诊断标准，明确诊断，合理使用
19、抗菌药物。3.及时督促主管医生网报医院感染病例，科室感染漏报率控制在10%以内。4.发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告科主任、医院感染三4制科感染预防与控制科,积极协助专职人员进行流行病学调查,采取有效控制措施，迅速控制感染流行。5.定期分析本科室医院感染监控情况，并向科主任汇报。6.督促本科室医务人员无菌技术操作的实施和消毒隔离制度的落实。7.负责组织本科室医护人员预防、控制医院感染知识的培训及考核。8.积极开展医院感染的科研确究工作。()科室兼职感控护士职责1.在护士长领导下，在感柒预防控制科感染预防与控制科专职人员指导下，负责本科室医院感染监控工作。2.督促本科室医务人员落实医院感染
20、管理制度，检查病区日常消毒、终末消毒、多重耐菌感染病人的消毒隔离措施执行情况，发现问题，立即报告护士长及感染预防控制科感染预防与控制科,协助分析原因，提出改进措施，并对改进效果进行评价。3.协助护士长对本科室的环境卫生及消毒灭菌效果进行监测，定期汇总、整理监测资料，并进行监测效果评价，提出改进意见报告护士长，通过科会向医护人员反馈。4.监督、检杳消毒药械及一次性医疗用品使用、保存及用后处置情况。5.做好患者、陪护、探视者的卫生学管理与日常宣教工作。6.协助护士长监督管理本科室医疗废物的分类收集和院内运送工作。7.监督检查保洁人员清洁与消毒措施的落实情况。（九）医院感染兼职检验师职责1.在科主任
21、的领导下，负责医院感染微生物的检测工作。2.掌握有关医院感染微生物的检测方法，并做好监测资料的登记、汇总和分析。检出多重耐药菌、特殊病原体或有感染流行趋势时，应及时通知报告医院感染预防与控制科和临床科室。3.当发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染预防与控制科专职人员深入现场，采集标本,进行微生物学检测，查找发病原因。4.每季度对全院检出的主要病原菌及其药敏结果进行统计、汇总、分析，向全院通报。5.负责临床微生物标本采集等相关知识的培训工作.6.协助医院感染监控医生完成调查和科研任务。（十）医务人员医院感染防控职责1.严格执行标准预防、消毒隔离、无菌技术等医院感染管理的各项规章制度。2.掌
22、握抗菌药物临床应用原则，做到合理使用。3.掌握医院感染诊断标准。发现医院感染病例时应留取相应的标本，进行细菌学检测和药敏试验，查找感染源、感染途径、积极治疗病人，如实填表报告；如发现有医院感染流行趋势时应立即报告科主任和感染预防控制科感染预防与控制科,并协助调音。4.发现法定传染病或特殊病原体感染病例时，应按照传染病信息报告管理规范的规定，填报传染病报告卡，并做好相应的消毒隔离工作。5.积极参加医院感染管理及传染病防治知识的培训。6.掌握自我防护知识，正确使用防护用品，规范进行各项诊疗操作，预防职业暴露。（十一）医务部在医院感染管理中的职责1.将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务
23、人员认真执行相关制度。2.协助感染预防控制科感染预防与控制科组织医生和医技人员进行预防、控制医院感染知识的培训。3.监督、指导医生和医技人员严格执行无菌操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品管理等相关制度和措施。4.对新发传染病的诊治、感染性疾病科业务进行培训、指导。5.发生医院感染暴发流行时，协调相关科室和部门，开展调查与控制工作：根据工作需要对医师人力进行调配；做好对病人的救治和善后处理。（十二）护理部在医院感染管理中的职责1.将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关制度。2.协调组织全院护理人员参加预防、控制医院感染知识的培训。3.监督、指导护理人员严格执
24、行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离技术、医疗废物处置、一次性医疗用品管理等有关医院感染的规章制度。4.发生医院感染暴发或流行趋势时，应根据需要对护理人员进行调配，协助医院撼染预感控制科感染预防与控制科开展流行病学调杏与控制工作。5加强对手术室、血液透析室、产房、新生儿、消毒供应室等重点部门的医院感染管理。6.协助做好医疗废物的管理工作。（十三）药剂科在医院感染管理中的职责1.负责本院抗菌药物临床应用的管理和不良反应的监测，指导医务人员严格执行抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法等相关规定。定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物的使用情况。2.开展抗菌药物合理使用培训，及时为临床提供抗
25、感染药物的使用信息，定期对不合理用药的现象进行点评，并提出改进意见。3.检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。4.及时进行输液反应调查和处理。（十四）检验科在医院感染管理中的职贵1.在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染微生物的检测工作，掌握有关医院感染微生物学的检测方法。2.及时处理送检标本，严格控制检测质量，提高微生物学阳性检出率。3.负责医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测。4.开展医院病原微生物的培养、分离鉴定和药物敏感试验，每季度将病原微生物的检出情况及细菌的耐药情况进行统计、汇总，向全院
26、各科室反馈。5.开展耐药菌监测，如耐甲氧西林金黄色葡篇球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱B-内酰胺酶（ESBLS）的细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重/泛耐药铜绿假单胞菌等，执行耐药菌的监测预警机制，定期向临床科室、医务科、感染预防控制科感柒预防与控制科和药剂科通报耐药菌的检出情况和感染趋势。6.正确、安全处置病原微生物的培养基、标本、菌种和毒种等高危险性医疗废物。7.发生医院感染流行或暴发时，应承担相关的检测工作。8.严格执行实验室生物安全管理制度，做好职业防护。（十五）设备科医学装备部在医院感染管理中的职责1.负责全院消毒药械及一次性使用无菌器具和设备的招标、采购和信息提
27、供。2.严格执行采购索证、入库前质量验收制度，严把验证准入和质量关.3.采购消毒剂应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量，备齐资料存档备查。3.临床使用的-次性无菌医疗器械及医疗用品，若发生热源反应、感染或其他异常情况时，应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。4.负责协助对突发公共卫生事件应急处理所需设备、物资的采购和贮备。5.负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养，并记录备查.6.负责对本科室维修人员进行职业防护教育，并参加预防医院感染知识的培训。7.全面负责消毒药械、一次性医疗用品相关证件审核工作等.（十六）后勤
28、保障部在医院感染管理中的职责1.根据综合医院建筑标准等有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，与医院感染预防控制科感染预防与控制科共同进行审查及建筑卫生学审核。2.负责对医院中央空调系统、新风系统及洁净空调系统进行定期维护，符合公共场所集中空调通风系统卫生管理办法及其他国家规范要求。(I)每口通过净化自控系统进行机组的监控并记录，发现问题及时解决。(2)每月对非洁净区域局部净化送三1风口设备清洁状况进行检查，发现问题及时解决。(3)每半年对洁净手术室进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录。(4)每年进行一次洁净手术室综合性能指标的测定，如静压差、截面风
29、速、换气次数、自净时间、温湿度、新风量等，有记录。(5)定期进行维护，维护工作应在净化系统运行前进行.(6)新风入口过滤网每2周清洁一次：定期清洁、更换粗效、中效、亚高效和高效过滤网。(7)定期清洁非阻漏式孔板、格栅、丝网等。3.负责组织医疗废物的规范收集、运送、登记、暂时保存管理及无害化处理工作，符合国家医疗废物管理条例要求:发生医疗废物的流失、泄漏等情况，应协同相关部门采取应急处理。4.负责医院产生的污水的处理、排放工作，符合国家医疗机构水污染物排放标准要求。5监督医院营养食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。6.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理相关耍求。7.对
30、全院的后勤人员进行正确管理，并协助医院感染预防控制科感染预防与控制科加强封该人群的感染知识培训,指导、监督其做好防护.(十七)科教科在医院感染管理中的职责1.制定医院培训大纲，培训大纲内有医院感染预防与控制的相关内容。2.协助组织全院医务人员参加预防与控制医院感染及传染病防治知识的培训与考核。3.协助安排对新入院以及实习、进修人员预防与控制医院感染和传染病防治知识的岗前培训与考核。4.协助、指导医院助染预防控制科感染预防与控制科和临床医护人员开展预防与控制医院感染的课题研究。（十八）医疗废物管理委员会职责1.落实医疗废物管理条例、医疗机构医疗废物管理办法等规定，制定本院医疗废物管理规章制度、工
31、作流程、工作职责和处罚规定。2.制定医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理预案并组织实施。3.根据医疗废物分类收集、转运、暂时贮存以及内部处置过程中所需要的专业技术、职业安全防护和紧急处理知识等，制定相关人员的培训计划，并组织实施。4.负责本院医疗废物管理的指导、监督、检查、考核。5.建立会议制度，研究、协调、解决医疗废物管理方面的重大事项，及时处理医疗废物管理工作中的问题，遇有紧急情况应随时召开。（十九）医疗废物监管部门职责1.指导、检查医疗废物分类收集、转运、暂时贮存等工作的落实情，发现问题，及时反馈。2.指导、检查医疗废物专职人员职业安全防护措施的落实情况。3.发生医疗废物流
32、失、泄漏、扩散和意外事故发生时，立即组织开展紧急处理工作。4.对医务人员进行医疗废物管理知识的培训。（二十）后勤部在医疗废物管理中职责1.掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本院医疗废物管理制度、工作流程和各项工作要求。设置专职人员负责医疗废物的收取、转运和暂时贮存的管理工作。2.医疗废物运送人员每天对各科室己分类收集且包装好的医疗废物进行收取，用专用的密闭容器按规定时间和指定路线运送至医疗废物暂贮间，并按规定与医疗废物集中处置部门移交处置。3.专职人员在运送医疗废物前，应当检查包装的封口及标签是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至医疗废物暂贮间。4.收取医疗废物时
33、，应认真做好医疗废物内部交接工作，交接双方确认筌字。5.每次运送工作结束，应当在指定地点对运送工具进行清洁，并用IooOmg儿含氯消毒液喷洒消毒容器内外。6.放入包装袋或容器内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物等不得取出。病理性废物应低温存放。7.医疗废物暂时贮存场所，应有严密的封闭措施，设专人管理,防止非工作人员接触医疗废物。应有防鼠、防蚊蝇、防渗漏等安全措施。设有明显的医疗废物警示标识和禁止吸烟、饮食”的警示标识。8.工作中发现问题应及时向科主任和医院感染预防控制科感染预防与控制科汇报,对于违规违纪的科室或个人，应向医疗废物监控委员会提交违规违纪的事实和处罚建议书。9.将医疗废物交接登记
34、资料和危险废物转移联单造册登记，资料保存3年。（二十一）各科室在医疔废物管理中职责1严格按照医疗废物分类目录将本科室产生的感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性医疗废物分别置于相应的容器中02.医疗废物置于专用黄色包装袋中，生活垃圾置于黑色包装袋中。医疗废物不得混入生活垃圾中。3.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性药品及相关废物的管理，应按照国家有关规定、标准执行。少量的药物性废物可以混入感染性废物中，但应当在标签上注明。4.批量含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构（设备科医学装备部）集中处置。5.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点
35、进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理后，按感染性废物收集处置。6.传染病病人或者疑似传染病病人产生的所有废弃物均应按医疗废物处置并使用双层医疗废物袋收集。7.分类收集的医疗废物应按要求规范包装，包装袋外粘贴标签，注明：科室、医疗废物类别、日期等内容。8.与医疗废物专职运送人员当面如实交接医疗废物，妥善保存交接资料以备检查。9.工作人员在处置医疗废物过程中规范操作，小心处理锐器，避免发生职业暴露。第二章医院感染预防与控制相关制度一、医院感染管理制度1.建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染预防与控制科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病
36、防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2.医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3.医院耍制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。4.医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5.医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和
37、完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6.应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。7.医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宜传教育与培训。二、医院感染预防与控制科工作制度1.在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。2.负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后组织
38、实施负责拟定科室医院感染管理工作制度并督促执行。3.定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。4.每季度督促重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。紫外线强度照射，照射指示卡监测法，科室每两个月进行一次监测。5.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。6.经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。7.发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告：并组织人员进行现场采样和流调，分析
39、原因，迅速采取切实可行的控制措施。8.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院.耐其储存、使用及使用后的处理进行监督。9.对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。10.完成院长和上级领导交办的其他相关工作。三、医院消毒隔离管理制度1.医务人员工作期间应严格遵循标准预防的原则，遵守无菌操作规程。严格执行医务人员手卫生规范及医务人员防护用品的使用规范。2.医务人员应遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有体液从中流过的物品或接触人破损皮肤，破损粘膜的诊疗器械、器
40、具和物品应进行灭菌。接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。3.重复使用的诊疗器械、器具和物品应先清洁，再进行消毒或灭菌。其中被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒与灭菌。所有医疗器械在检修前应先经清洁消毒或灭菌处理。4.灭菌物品应注明灭菌H期及失效日期，各科室，病区按照日期先后存放，遵循“先进先出”的原则使用。5.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。6.感染性疾病
41、科门诊按照医院隔离技术规范（2009版）和医疗机构传染病预检分诊管理办法要求，与普通门诊要做到挂号、候诊、收费、取药、检验、注射、厕所等分开7.医院在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应的隔离措施并有明显的隔离标志。黄色为空气隔离标志，粉色为飞沫传播隔离标志，蓝色为接触隔离标志。8.病人用的一次性吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要严格一次性使用，用后按医疗废物处置，复用的应一人一用，送消毒供应中心集中消毒。呼吸机螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆除部分应定期更换消毒。9.吸痰操作执行一人一次一管，一次性吸痰管使用后放入医疗废物黄色塑料袋内：盛放吸痰管的
42、容器每口更换灭菌；吸痰器的吸引瓶使用时，应先放入有效氯100omg/L的消毒液再吸痰，紧急情况可先吸痰再放消毒液：使用中的吸引瓶，应每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒,干燥保存。10.病人使用体温表先清洗再放入含有效氯500mgL消毒液中浸泡30分钟，捞出用清水冲洗擦干备用，盛放体温表的容”每日清洁：含氯消毒剂现用现配，用时监测,每日更换。11紫外线灯、空气消毒机每日空气消毒2-3次，有记录：紫外线灯管有累计照射时间、更换日期及强度监测记录，使用中紫外线灯管低于70uw/cn）2应更换灯管，灯管每周用75%酒精棉球擦拭一次并记录。发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭；空气消毒机过滤网每月
43、清洗一次,有记录。12.地面与物体表面应湿式清扫，保持清洁；地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时（10ml）,先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒（用后抹布或拖把需浸泡于含有效氯500mg/L消毒液30分钟后，再清洗晾干备用。被肝炎病毒污染时用2000mg/L含氯消毒剂擦洗）。拖把要分室使用，标识明确，使用后清洗、消毒、悬挂晾干备用。13.感染高风险的部门地面和物体表面的清洁与消毒，如手术（室）、产房、介入手术室、洁净病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每日用消毒液擦拭
44、物体表面与地面2次（采用500mg/LT000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭作用30min）,有污染随时清洁消毒。14.含氯消毒剂应现配现用，须保持有效浓度监测并记录，每H更换。四、医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发的定义：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（一）、组织管理及其职责1.医院感染管理委员会负责领导全院医院感染暴发的报告与处置管理.2.医院感染预防与控制科具体负责医院感染暴发的监测，调杏与处理工作。3.医务科、护理部、门诊部、总务科等有关管理部门负责医院感染暴发控制的有关协调工作。4.各病房及有关部门的负责人为医院感染暴发报告与处置的
45、第一责任人，各病房的住院总医师、检验科细菌室及其他部门的医院感染兼职人员具体负责本部门医院感染暴发的报告，医务人员应协助医院感染暴发的调查与控制工作。（二）、暴发的报告要求1.病房或检验科细菌室发现以下情况下，应在12小时内报告医院感染管理委员会，夜班、假日报行政值班，由行政值班通知医院感染预防与控制科；医院感染预防与控制科接到报告后应及时进行相应的调查与确认，并报医务科，确认后由医院在12小时内上报市卫健委及市疾病预防控制中心。（1）5例以上疑似医院感染暴发：（2）3例以上医院感染暴发。2.病房或检验科细菌室发现以下情况时，应在2小时内报告医院感染管理处，夜班报行政值班，由行政值班报告医务科
46、并及时通知医院感染预防与控制科；医院感染预防与控制科接到报告后应尽快进行相应的调查与确认，确认后由医院在2小时内上市卫健委及市疾病预防控制中心。（1）10例以上疑似医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。（三）、暴发的调查与控制当某病房或某部门发生上述情况时，医院感染预防与控制科应及时开展相应的调查，有关部门应给予积极的配合，包括：1.医院感染预防与控制科应根据暴发的特点，及时有效地开展调查工作，分析可能的感染原因、感染途径等，提出初步的感染控制措施，包括控制感染源、切断传播途径，采取积极的措施救治患者和保护未感染的患者和医务人员，并根据调查的深入、事态的发展和初步措施的效果，及时调整控制的策略和措施，提高控制的效果。2
