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1、胃、十二指肠溃疡外科治疗病人的护理,一、说教材二、说教法三、说学法四、说教学程序五、说板书,1.教材选用及其优劣胃、十二指肠溃疡外科治疗是教材第十九章内容，是本课程的重点内容之一。,一、说 教 材,一、说 教 材,2.主要内容回顾胃、十二指肠解剖生理疾病概述：病因病理、临床表现、外科治疗护理 护理评估、护理问题、护理措施,心理特征分析：大专生有较强的 观察力、记忆力、想象力和分析理解能力，能主动、积极学习。认知状况分析：有一定数理化知识和医学基础知识，但医学基础掌握不是很牢固。,3.学情分析,一、说 教 材,4.教学目标,了解 病因病理、一般表现、治疗原则。熟悉 常见并发症及其表现和处理；外科
2、治疗适 应症及手术方式；护理问题。掌握 手术前后护理措施、术后常见并发症的观 察和处理,一、说 教 材,5、重点与难点重点：常见并发症及其表现和处理手术前后护理措施。术后常见并发症的观察和处理难点：手术后并发症及表现,一、说 教 材,6、课时分配本节2学时,一、回顾胃、十二指肠解剖生理(5min）二、病因、病理、一般表现（10min）三、常见并发症（20min）四、外科治疗（10min）五、护理（50min）六、课堂小结、布置作业（5min）,一、说 教 材,启发式讲授 唤起学生的求知欲，使学生注意力集中，思维活跃。,案例分析提问讨论 提供案例，组织学生相互讨论，以激励学生主动参与学习活动；提
3、高学生分析问题、解决问题的能力。,此外，在教学过程中采用多媒体辅助教学，运用直观生动的形象呈现教学素材，从而激发学生学习兴趣。,二、说教法,三、说学法,指导学生用编口诀、顺口溜等方式增强记忆；强调理解记忆；通过讨论、总结、课堂练习等手段，充分调动学生的积极性和主动性。,四、说教学过程,案例引入,新课讲授,巩固提高,小结反馈,布置作业,案例引入,患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有“心窝痛”。体检:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa
4、，脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。,问：1.术前诊断？2.什么术式？3.术后什么问题?4.术后问题怎样处理？,胃底,胃体,贲门部,角切迹,胃大弯,胃小弯,幽门部,讲授新课,胃十二指肠解剖生理,胃的生理,储存食物和消化食物的重要脏器，具有运动和分泌两大功能分布在胃底和胃体的胃腺有主细胞：分泌胃蛋白酶和凝乳酶原壁细胞：
5、分泌盐酸和内因子黏液细胞：分泌碱性因子，有保护黏膜、对抗胃酸 腐蚀作用胃窦部有G细胞（分泌胃泌素）、D细胞等,第二节 胃、十二指肠溃疡,胃酸和胃蛋白酶的消化作用 胃粘膜屏障受损 HP感染 精神、遗传因素,病 因,病 理,胃十二指肠圆形或椭圆形缺损，多为单发，十二指肠溃疡好发于十二指肠球部，胃溃疡好发于胃小弯及胃窦部。溃疡侵蚀血管出血 侵蚀穿透胃十二指肠壁穿孔 幽门瘢痕幽门狭窄,临床表现,慢性、节律性、周期性上腹痛 十二指肠溃疡 胃溃疡性质 钝痛、灼痛、胀痛或剧痛 烧灼或痉挛感部位 上腹正中或稍偏右 剑突下正中或稍偏左发生时间 餐后3-4h，空腹时或夜间 餐后0.5-1h持续时间2-4h 1-2
6、h规律 疼痛-进食-缓解 进食-疼痛-缓解,胃肠道症状：嗳气、恶心、呕吐全身症状：失眠、多汗、缓脉,辅助检查 X线钡餐 胃镜 胃酸测定 HP检查 粪便隐血试验,胃、十二指肠溃疡常见并发症,（一）急性穿孔 活动期胃十二指肠溃疡穿透浆膜穿孔化学性腹膜炎细菌性腹膜炎，休克1.表现要点1）突然上腹刀割样剧痛，波及全腹伴恶心呕吐，面色苍白，冷汗，休克2）腹膜刺激征 上腹为著3）气腹症4）腹腔穿刺：浑浊液或伴食物残渣,2.治疗原则 1）非手术治疗：症状轻、空腹较小的穿孔。措施 禁食，胃肠减压，半坐卧位，输液，抗生素，严密观察 2）手术治疗：非手术治疗6-8小时后不见好转的空腹穿孔，饱食后穿孔，伴幽门梗阻、
7、大出血、恶变等,（二）急性大出血 1.表现要点 主要为急性呕血和便血及机体失血表现1）50-80ml柏油样便；突然大量出血呕血、便血；短期内出血超过500ml苍白，口渴、脉快、脉压差小的循环代偿现象；短期内超过800ml，出现低血容量性休克2）上腹部轻压痛3）肠鸣音亢进4）红细胞计数、红细胞比积、血红蛋白下降,2.治疗原则,1）卧床休息、适当镇静 2）补充血容量，静滴西咪替丁、立止血等。3）禁食、留置胃管：可注入冰生理盐水200ml+去甲肾上腺素8mg，4-6小时一次。4）胃镜下止血 5）手术 手术指征 手术方式：胃次全切除、贯穿缝扎止血,（三）瘢痕性幽门梗阻 幽门瘢痕梗阻呕吐H+、K+、Cl
8、-丢失低钾、低氯、碱中毒 1.表现要点1）呕吐 最突出症状，多发生在下午或晚上，量大，不含胆汁带有酸臭味的宿食2）上腹膨隆，胃型及蠕动波、振水音3）营养不良，低氯、低钾性碱中毒4）钡餐显示胃高度扩张、胃潴留 2.治疗原则胃大部切除术，彻底解除梗阻。,案例,患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有“心窝痛”。体检:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa，脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消
9、失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。,问：1.术前诊断？2.什么术式？3.术后什么问题?4.术后问题怎样处理？,外科治疗适应症手术治疗适应症,1.胃、十二指肠溃疡急性穿孔。2.胃、十二指肠溃疡大出血。3.胃、十二指肠溃疡瘢痕性梗阻。4.胃溃疡恶变。5.内科治疗无效的顽固性溃疡。,1)毕氏式 胃大部切除后，将残留胃与十二指肠直接吻合，多用胃溃疡。,手术方式,2）毕氏式 胃大部分切除后将残留胃和上段空肠作端侧
10、吻合，而将十二指肠残端缝合,十二指 肠残端,近端空肠（输入袢）,远端空肠（输出袢）,残胃,吻合口,毕罗（Billroth）氏II式,护 理,一、护理评估健康史身体状况辅助检查心理社会因素手术后评估,二、护理问题采用启发式提问方式，先由学生提出，再行补充,护理诊断 1.恐惧/焦虑 与对疾病缺乏了解，担忧预后有关。2.营养失调 低于机体需要量 与摄入不足及消耗增加有关。3.有体液不足的危险 与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗出、幽门梗阻病人呕吐导致水和电解质丢失有关。4.疼痛 与胃、十二指肠粘膜受侵蚀，穿孔后胃肠内容物对腹膜的刺激及手术切口有关。5.知识缺乏 缺乏与手术、康复及综合治疗相关的知识。6.潜
11、在并发症 出血、感染、吻合口瘘、吻合口梗阻、倾倒综合征等。,三、护理措施,1.术前护理1）心理护理2）择期手术病人的准备：高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，少量多餐。术晨置胃管3）急性穿孔病人护理：半坐卧位，禁食，持续胃肠减压；维持水电解质平衡；使用抗生素4）急性大出血护理：平卧位，镇静、禁食，胃管滴入冷盐水+去甲肾上腺素，补充血容量。5）瘢痕性幽门梗阻：营养支持，维持水电解质、酸碱平衡，术前3天每日用温生理盐水洗胃。,2.术后护理病情观察 体位禁食胃肠减压输液/应用抗生素饮食 拔管当天少量饮水，第2天少量流质，第3天全量流质，第4天进半流质（稀饭），第10-14天进软食，少食产气食物，忌生
12、/冷/硬食物活动 早期活动。术后1日轻微床上活动，第2天床边活动，第3天室内活动。术后镇痛、伤口、引流及口腔护理,3.术后并发症的护理吻合口出血 术后24h内，胃管流出大量鲜血，呕血、黑便处理：禁食、止血药、输鲜血等，甚或手术。十二指肠残端瘘 最严重 毕式术后3-6天右上腹突然发生剧烈疼痛和腹膜刺激征处理：立即手术（置管引流），纠正水电解质酸碱失衡、维持营养。吻合口梗阻 进食后腹胀呕吐，且不含胆汁。处理：禁食、胃肠减压，补液。手术,4)输入段梗阻 急性完全突发腹痛，呕吐不含胆汁，吐后症状不缓解，上腹偏右有压痛包块。属闭袢性肠梗阻，需紧急手术 慢性不完全进食后30分钟呕吐，主要为胆汁5)输出段梗
13、阻 呕吐食物和胆汁。6)倾倒综合症 进食高渗性食物10-20分钟后出现上腹部不适，心悸、乏力、出汗、头晕、恶心呕吐以及虚脱，伴肠鸣音和腹泻，平卧可缓解。预防：饭后平卧半小时，少食多餐，忌高糖食物。,4.健康指导1）合理安排饮食，养成良好饮食习惯，胃次全切除术后1年内少食多餐2）避免服用损害胃黏膜药物3）讲解术后并发症的表现和防治,巩固提高,1.哪项不是胃十二指肠溃疡穿孔的临床表现 A.板状腹 B.肠麻痹 C.震水音 D.隔下游离气体 E.上腹部刀割样剧痛2.哪项不是胃十二指肠溃疡大出血的表现 A.呕血.柏油样便 B.肠麻痹.肠鸣音消失 C.血压下降,休克表现 D.红细胞记数和血红蛋白下降.E.
14、上腹部轻压痛,3.瘢痕性幽门梗阻的临床表现,应除外 A.常在下午或晚间呕吐 B.呕吐量大,常为宿食 C.上腹部隆起,常有胃型及蠕动波 D.常有震水音 E.常引起脱水和酸中毒,4.胃溃疡手术方式多选用 A.高选择迷走神经切断术 B.迷走神经切断加半胃切除术 C.毕式胃大部分切除术 D.胃空肠吻合术 E.毕式胃大部切除术5.胃手术后护理措施哪项不正确 A.胃管没有血性液体流出即可拔管 B.拔管后当日可给少量饮水 C.拔管后第二天给少量流质 D.拔管后第四天可改半流质 E.拔管后1个月内应少食多餐,患者毕式胃大部切除术后第4天突感右上腹剧痛.检查见痛苦面容,右上腹压痛,反跳痛及肌紧张6.该患者最可能的并发症是 A.急性胆囊炎 B.急性胰腺炎 C.胃吻合口破裂 D.腹内疝形成 E.十二指肠残端瘘7.此时最合适的措施应是 A.输液,抗感炎 B.即行手术.置引流管作连续引流 C.即行胆囊切除 D.即行破裂处修补术,小结、反馈布置作业,
