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1、第二十三章腹腔镜的发展概况和器械简介,第六篇 Laparoscopic Surgery,教学大纲腹腔镜的发展概况,（一）目的：1【了解】腹腔镜发展史2【熟悉】腹腔镜在诊断及外科方面的应用（二）讲授内容：腹腔镜发展史。腹腔镜在诊断及外科方面的应用,（一）目的：1【熟悉】腹腔镜主要仪器设备、消毒及保养方法2【掌握】腹腔镜麻醉、手术的基本原理（二）讲授内容：腹腔镜主要仪器设备、消毒及保养方法。腹腔镜麻醉、手术的基本原理（三）见习：腹腔镜主要仪器设备、消毒及保养方法、,教学大纲腹腔镜仪器设备和手术原理,（一）目的：1【掌握】腹腔镜胆囊切除术2【了解】腹腔镜甲状腺手术、结直肠手术、胃手术、疝修补术等3【
2、掌握】腹腔镜在诊断方面的应用（二）讲授内容：腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜在诊断方面的应用（三）见习：腹腔镜胆囊切除术。其他腹腔镜手术。,教学大纲腹腔镜在普外科的临床应用,腹腔镜的发展概况,腔镜外科优点,手术创伤小，切口小、出血少、脏器功能干扰轻病人痛苦少，伤口疼痛轻、下床活动早、进食早、恢复正常活动快伤口愈合快、并发症少应激反应轻、免疫功能干扰少,微创外科Minimally Invasive Surgery,MIS,20世纪80年代提出的整体治疗概念,以病人治疗后心理和生理上最大限度的康复为外科治疗目标，尽可能减少因手术带来的肉体和精神上的痛苦,微创外科腔镜外科非微创性,“创伤”应是一个总体的评价
3、而不只是瘢痕的长短 甲状腺手术 肝硬化肝癌的腔镜手术风险 人工气腹对生理的影响,腹腔镜外科发展史,腹腔镜外科的起源(1901年),1901年德国Kelling用膀胱镜直接通过腹壁插入腹腔进行观察。1901年俄国的Ott用窥阴镜通过腹壁插入，观察盆腔和腹腔，并称其为“koelioskopie，即体腔镜检查。,1910年 瑞典内科医生Hans Christian Jacobaeus，第一次在人身观察腹腔,对腹腔内疾病进行诊断。1911年 Johns Hopkins医院的Bertram M.Bernheim在美国第一次介绍了腹腔镜，他将直肠镜通过腹壁小切口插入上腹部,诊断腹腔镜时代(1901-193
4、3年),，,1920年 美国 Orndorff 设计了锥形套管针以方便穿刺1924年 瑞士 Zollikofer 利用二氧化碳来造气腹。1938年 匈牙利 Veress 介绍了一种弹簧注气针，可以安全的做成气胸来治疗肺结核，成为沿用至今的造气腹的气腹针。,诊断腹腔镜时代(1901-1933年),1933年 Fervers 第一位以腹腔镜施行外科手术的普外科医生，他于报告了在腹腔镜下使用活检装置和烧灼法松解腹内粘连。,手术腹腔镜时代(1933-1987年),1936年德国的Boesch第一个用腹腔镜单极电凝技术进行输卵管绝育术1962年Palmer普及了腹腔镜单电极电凝输卵管绝育术,手术腹腔镜时
5、代(1933-1987年),1952年 Fourestier“冷光源”玻璃纤维照明装置。Hopkins 柱状石英腹腔镜-现代腹腔镜外科所用的硬质内窥镜,手术腹腔镜时代(1933-1987年),1960 德国基尔 Kurt Semm 腹腔镜器械并改进了许多技术。设计了一系列的腹腔镜手术以替代传统的开腹手术1979年 德国 Frimberger 在猪身上完成了腹腔镜胆囊切除术英国外科医生John E.A.Wickham于1983年首先提出微创外科(Minimally Invasive Surgery,MIS)的概念，,手术腹腔镜时代(1933-1987年),80年代初，随着电子内窥镜与电视的结合，
6、给腹腔镜手术方式带来革命1987年 法国里昂 Mouret 完成了世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术。巴黎医生Dubois在与Mouret接触并看过他的手术录像后，立即开始了动物实验，在1988年完成了他的第一例临床腹腔镜胆囊切除术，并于次年发表相关论文。不久腹腔镜胆囊切除术在世界范围引起极大震动，腹腔镜外科成为最具活力的领域,现代腹腔镜（1987年-,我国在腹腔镜方面的发展,荀祖武等完成我国第一例电视腹腔镜胆囊切除术(1991年)，1995年成立了全国性腹腔镜外科学组,腹腔镜应用领域,诊断方面：直视下穿刺活检、切取活检、超声定位不明原因的慢性腹痛腹部肿瘤的定性、分期肝病、腹水的鉴别诊断淋巴活检
7、非创伤性检查难以确诊时使用,腹腔镜应用领域,手术应用普通外科：胆囊切除、肝囊肿开窗引流、肠粘连松解、脾切除、疝修补、胃肠道手术泌尿外科：肾囊肿开窗、肾上腺肿瘤切除妇产科：异位妊娠切除、子宫肌瘤、全子宫切除胸外科：肺大泡切除、自发性血气胸止血,目前普通外科较成熟的腔镜手术,诊断性腹腔镜胆囊切除术胆总管探查术胃底折叠术疝修补术肝囊肿开窗引流肝活检肠粘连松解结直肠癌手术胃癌手术、脾切除术减肥术甲状腺手术 肝脏手术胰腺手术,我院普通外科腹腔镜完成的手术：,胆囊切除术、胆总管切开探查术、阑尾切除术、肝囊肿手术、结直肠癌切除术、胸交感神经节切除术、小肠肿瘤切除术、甲状腺手术、疝修补术、肠粘连松解、脾切除术
8、、小肝癌切除术、胃囊肿切除术、单孔腹腔镜手术等。,第二节 腹腔镜器械简介,腹腔镜仪器设备,5个基本系统组成：腹腔镜摄录像监视系统CO2气腹系统电切割系统冲洗吸引系统手术器械,腹腔镜摄录像监视系统,由腹腔镜、光源及光路、微型摄像头、摄像转换器、监视器（电视机）、自动冷光源、录像机组成。腹腔镜常用的有0和30 视角。直径为10、5、2.5各种规格器械。,腹腔镜,耦合器,信号转换器,光源及光路,监视器,CO2气腹系统,目的：为手术提供宽广的空间和视野。构成：弹簧气腹针（Veress针）、充气导管、气腹机和CO2钢瓶。预定手术所需的腹腔内压：12-15mmHg自动气腹机,自动气腹机,冲洗吸引系统,其他
9、方法：,电凝系统,电凝分离钩、高频电刀、氩气刀、微波刀、超声刀、血管结扎束,超声刀,血管结扎束,器械系统,胆囊切除基本器械：10套管针（trocar）2个，5套管针2个，10器械转换器1个，无损伤抓钳2把，弯解剖钳1把，气腹针、剪刀、钛夹钳、冲洗吸引管、电凝分离铲、分离钩各1把。特殊器械：胆道造影的造影管、持针钳、逢合针及套扎用的圈套器、取物网等。,Veress针,Trocar,Trocar,Trocar,Trocar,Trocar,抓持器械,施夹器和钛夹,Endo-GIA,聚合物夹,Roeder 结,腹腔镜器械消毒与保养,器械的清洁与保养通电前确认开关关闭监视器勿用湿布或乙醇擦拭，应用擦镜纸
10、或干绸布擦拭用后清洗，纱布绸布擦拭，镜头擦镜纸擦拭，摄像头不用消毒,腹腔镜器械消毒与保养,冷光源纤维光束摄像头电线盘回器械轻拿轻放保持器械开关及开关灵活性有内腔的器械导管清理应该仔细专人保管,腹腔镜器械消毒与保养,器械消毒10甲醛浸泡20min2戊二醛浸泡30min40甲醛加高锰酸钾熏，每0.01m3用甲醛4ml，高锰酸钾2g熏 6h，急用1h冲洗、进气导管煮沸10min乙肝携带者最后一个手术，使用器械先用20碘伏浸泡1小时后再常规处理。,腹腔镜手术的基本原理,传统的外科方法与现代高科技相结合的产物。套管鞘为腹部和外界的通道，人工气腹产生一个操作的空间。腹腔镜摄录像系统生成手术视野转至监视器二
11、维图像。长臂器械下远距离操作内镜医生首先是位成熟的外科医生。,麻醉,一般应气管插管，全身麻醉。气腹对呼吸循环的干扰横膈抬高,限制肺扩张腹胸内压升高,使上下腔静脉回流受阻二氧化碳经腹膜吸收入血.,腹腔镜手术的基本原理,手术室的布局及病人体位,建立气腹,检查气管、气腹针是否通畅排除管内积液，测试弹簧功能，气腹机的压力显示脐上下缘切口进针角度约与切口成60角，针头指向耻骨，两次突破，弹簧安全机制启动，水柱自然下降,穿刺孔的定位,根据具体手术来定穿刺鞘与皮肤成45角旋转前进,基本操作,腹腔镜的把持组织分离剪切止血,基本操作,结扎技术缝合吻合技术标本取出冲洗吸引闭合技术,腹腔镜的把持,成像清晰0镜没有上
12、下方位区别，镜子绕其中轴旋转时，图像上下方位保持不变，若要改变方位，只能靠摄像头移动30 镜可以侧视，具有一定方位,组织分离,解剖钳分离法：是指夹持住小部分疏松组织，将其自结构上拉、扯、剥脱下来。要保持在一定张力下进行。组织坚韧或单刀组织不适宜。,组织分离,电铲分离法：电铲头可用作钝性电刀。电铲弯面可作电凝止血。电铲曲面可推挤组织。,组织分离,电凝钩分离法：先勾起组织再接通电凝。防止钩子失控误伤。,剪切,翘起剪刀，两刃都能看到。,止血,直接电凝止血较活动出血可用抓钳钳夹后电凝钛夹夹闭,结扎技术,对于大血管的控制或组织断端处理往往需要结扎。线圈套扎法钳闭法最简单、最常用的结扎方法。要看清夹子的尾
13、端。打结法体内打结：持钳打结体外打结：Roeder结,缝合吻合技术,长臂器械持针大弯针、线型闭合器,标本取出,甲状腺拉钩扩张器，33mm切开扩大切口取物袋,夹碎后取出,冲洗吸引,闭合切口,10mm切口皮下间断缝合两针5mm不需要缝合,腹腔镜外科技术的特点,视觉差异:二维平面图像触觉差异手术器械手眼协调差异手术人员配合差异,腹腔镜在普外科的临床应用,腹腔镜胆囊切除术LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY,适应症与禁忌症,适应症有症状的慢性胆囊炎、胆石症、胆囊胆固醇沉积症禁忌症-相对萎缩性胆囊炎、充满结石性胆囊炎、胆囊颈较大结石嵌顿、肝硬化门静脉高压、出血性疾病、伴急性胆管炎胰腺
14、炎、怀疑胆囊癌、怀孕,术前准备,LC可行性估计LC成败的关键在于胆囊管及胆囊动脉的解剖。胆囊三角炎症粘连是LC失败的主要原因。年龄、体形、发作次数、影像资料,术前准备,病人的思想准备,术前准备,术前肝肾和心肺功能检查放置胃管、尿管不为常规；,麻醉,气管插管全麻,手术步奏,体位及穿刺点处理胆囊管处理胆囊动脉切除胆囊取出胆囊腹腔冲洗,手术步奏,体位及穿刺点平卧、头高足低、左倾15，腹部四个穿刺点脐下缘、剑突下3指、右肋下2指、乳头线及腋前线处,手术步奏,处理胆囊管轻压胃窦，能清晰显露胆囊三角钝性分离、撕、拉、扯去覆盖在胆囊管表面的脂肪结缔组织LC与开腹区别：游离胆囊管必须从膨大的哈氏袋向突然变细的
15、胆囊管方向进行；过度牵拉易造成胆总管被误认；胆囊壶腹结石嵌顿，游离困难应及时中转开腹；注意胆囊管解剖变异,手术步奏,处理胆囊动脉切断胆囊管在其左侧深面均能解剖出胆囊动脉,手术步奏,切除胆囊关键是认准胆囊浆膜下间隙,手术步奏,取出胆囊胆囊抓钳抓住胆囊底部从剑突下切口取出,手术步奏,腹腔冲洗胆囊已破、胆汁溢出或腹腔积血较多时均应冲洗。,手术困难问题的处理,气腹穿刺困难经验不足提拉过高一次性Trocar,手术困难问题的处理,急性胆囊炎胆囊炎发作的两种情况：以疼痛为主，体征轻微，用药后迅速控制；疼痛数日难以缓解伴全身发热,手术困难问题的处理,胆囊管及胆囊动脉变异约75为单根前位胆囊动脉，在胆囊壶腹部分
16、为深、浅两枝,手术困难问题的处理,继发胆总管结石术中造影示胆总管结石处理方法：扩张胆囊管后纤维胆道镜取石；直接切开胆总管后取石；结石细小术后EST治疗；中转开腹,手术困难问题的处理,中转开腹常见原因：胆囊管解剖困难；活动性出血；怀疑术中有意外损伤,术中胆道造影,指征：黄疸病史、胰腺炎病史；术中发现胆总管直径增宽；胆囊内多发小结石；胆囊管与胆总管关系辩认不清；怀疑胆总管损伤方法：经胆囊管造影，近壶腹部上钛夹，距离胆总管1cm处剪一横口，0.1-0.2cm，经右上腹套管鞘插入Olsen胆管造影固定钳，置入输尿管导管，造影；胆囊穿刺造影,疗效,LC是胆囊切除首选,并发症,肝外胆管损伤：最常见胃肠道损
17、伤：主要有胃、十二指肠、横横结肠等普通外科并发症：肺部感染、术后肠麻痹、下肢深静脉血栓形成、切口、腹腔、膈下感染其他并发症：脑卒中、心肌梗死、脑梗死,并发症的防治,外科医生训练有素严格掌握LC适应症正确掌握中转开腹指征,术后处理,术后1d可进食半流质，下床活动,手术后护理,胆总管探查术COMMON BILE DUCT EXPLORATION,胆囊结石合并胆总管结石治疗的策略,常规胆总管切开探查及取石术腹腔镜、胆道镜双镜联合EST腹腔镜、腹腔镜 EST双镜联合三镜联合,内镜治疗,内镜治疗,腹腔镜阑尾切除术Laparoscopic Appendectomy,腹腔镜脾切除术laparoscopic
18、spleenectomy,适应症与禁忌症,适应症血液病患者、无明显肿大的脾外伤、脾囊肿、脾结核及脾良性肿瘤禁忌症凝血功能障碍、脾肿大、巨脾,腹腔镜下脾切除术,Visualizing the Spleen,Dissecting the Inferior Aspect of the Spleen,Dissecting the Lateral Aspect of the Spleen,Dissecting the Splenic Hilum,Elevating the Spleen,Exposing the Splenic Hilum,Transecting the Splenic Hilum,Re
19、moving the Spleen,腹腔镜肝脏手术,腹腔镜肝囊肿开窗引流术,适应症单发性大于5cm的有症状囊肿非胆汁潴留，非感染性囊肿禁忌症位于右肝后叶上部，腹腔镜难以到位多发囊肿,腹腔镜肝囊肿开窗引流术,手术操作术后处理及结果,腹腔镜肝脓疡插管引流术,适应症位置深，不易穿刺的单发脓疡禁忌症肝脏多发小脓疡，需进一步解决原发病灶，必须开腹手术,腹腔镜肝脓疡插管引流术,手术操作术后护理优越性,腹腔镜肝肿瘤切除术,适应症肿瘤位于肝左外叶、左内叶下缘及肝右叶下段肝边缘，直径不超过5cm，孤立性肿块。肝功能正常，无腹水黄疸，无门静脉癌栓及肝门部淋巴结转移。禁忌症肝实质内或膈顶部肿瘤，严重肝硬化、腹水、黄
20、疸,腹腔镜肝肿瘤切除术,手术操作：基本要求与LC相似钳闭切割法：微波切肝法：超声切肝法：并发症：术中大出血。,腔镜肝脏手术,腹腔镜胃癌、结直肠癌根治术,对于恶性肿瘤，人们最关心的首先是安全性与根治性，其次才是微创性传统根治术无论从手术指证、手术方式及淋巴结清扫范围等都已建立规范多项国际荟萃分析表明：腔镜淋巴结清除数、切缘距离、远期生存率与开腹相同。治疗目标逐渐由提高生存率转向追求生命质量,腹腔镜胃癌、结直肠癌根治术基本原则,无瘤操作原则：探查、操作、血管处理充分切除原发灶及罹患的周围组织器官，保证足够的切缘腔镜下病变的定位彻底清扫淋巴结：胃D2根治术，直肠TME技术切口隔离及预防切口种植措施,
21、腹腔镜胃癌、结直肠癌根治术的手术方式,技术分类：完全腹腔镜下根治术腹腔镜辅助下根治术手助腹腔镜下根治术,腹腔镜胃癌、结直肠癌根治术的优点,术中失血少术后疼痛轻术后胃肠功能恢复快、进食时间早手术后住院时间短全身炎症反应轻术后肺功能恢复佳手术切口美观机体免疫功能影响小,腹腔镜胃癌、结直肠癌根治术,社会经济学：贵于开腹：仪器、器械、全麻节省方面：输血少、使用抗生素少，住院时间短,腹腔镜胃癌、结直肠癌根治术的存在的问题,术中转移：穿刺孔或辅助切口机制：被肿瘤细胞污染的器械造成切口“污染”脱落肿瘤细胞的直接种植-气腹烟囱效应肿瘤取出时与辅助切口的接触-肿瘤侵犯浆膜时推广困难：手术难度、费用、观念适应证局
22、限,腹腔镜可调控性胃束带术减肥法,腹腔镜胃内水球、胃缩小术减肥,腔镜甲状腺手术,腔镜甲状腺手术,腔镜甲状腺手术,腔镜甲状腺手术,腹腔镜疝修补术,斜疝在腹腔镜下的解剖,脐侧韧带腹壁下动脉精索内环口Cooper韧带髂耻束联合肌腱,传统张力手术(tension operation),无张力手术(tension-free operation),20世纪70年代Lichtenstein提出了“无张力”疝修补术的概念。他认为用自身组织行疝修补术存在张力，是疝复发的主要因素。Lichtenstein主张用合成材料替换自身组织来修补腹股沟疝（疝修补术）。“金标准”,Hernia Surgery,疝修补术,腹壁
23、下血管,Hernia Surgery,耻骨肌孔,TEP(Totally extraperitoneal technique),腹腔镜疝修补术,腹腔镜在诊断方面的应用,适应症慢性腹痛经有关影响学检查不能肯定诊断者：结核性腹膜炎、慢性阑尾炎、小肠病变、慢性胰腺炎。肝脏疾病腹水：鉴别不明原因腹水的理想方法。癌性、结核性、肝硬化。闭合性腹部外伤：无急性手术指征，是否手术犹豫不决。癌肿分期,禁忌症急性休克病人严重颅脑损伤、胸部外伤、呼吸道梗阻、膈肌损伤基本明确诊断为严重内脏器官损伤严重肝硬化、大量腹水、凝血功能障碍难以纠正者,并发症副损伤：对空腔脏器肿瘤的活检，容易导致脏器穿孔活检部位出血：主要见于肝硬
24、化、门静脉高压和血液系用疾病。癌肿播散：癌肿穿刺孔转移漏诊：主要为空腔脏器损伤、腹膜后损伤诊断率低。,腹腔镜外科发展的将来,1模拟手 2机器人3网络化,单孔腹腔镜的临床应用,迎接NOTES时代到来,自然腔道:口、阴道、尿道、肛门优势：无疤痕、美容效果；心理优势；无刀口感染；恢复更快？,Natural orifice transluminal endoscopic surgery（NOTES）经自然腔道内镜手术又称无疤痕手术和阿努比斯手术（Anubis）,NOTES在普通外科的应用,腹腔探查阑尾切除术胆囊切除术肝脏活检胃肠吻合输卵管结扎子宫部分切除肾切除脾脏切除胰腺尾部切除纵隔探查双镜联合的消化
25、道肿瘤切除术,Surg Endosc(2008)22:542547,NOTES transvaginal cholecystectomy:preliminary clinical application,Surg Endosc(2008)22:600604,随着腹腔镜外科的发展，目前我们所面临的问题已不是腹腔镜能够做什么手术，而是就某一种疾病而言，腹腔镜手术与传统开腹手术相比，哪一种对患者更有利。腹腔镜外科只是外科历史长卷中的一章，随着高科技的飞速发展，将使腹腔镜技术本身更趋现代化，模拟手、机器人、网络化代表了腹腔镜技术的几个发展方向。也许有一天外科医生将在更精细的，如细胞、分子水平来进行手术
26、以修改某些基因或改变某些成分。,腹腔镜应用领域,“微创”一直是外科学追求的境界，手术微创化的医学理念与技术实践在越来越多的传统外科手术领域内得以成功地实施，从而使微创外科学(Minimally Invasive Surgery，MIS)这一传统与现代精神不断融合的新技术学科成为新世纪全球外科学发展的主旋律。正如黄志强院士所言：“21世纪的外科应是完美的外科，微创外科则是21世纪外科的升华。”作为微创外科学典型代表的腹腔镜技术近年来得到了迅速发展，在某些发达国家，腹腔镜手术量甚至超过了传统手术，由于我国起步较晚，腹腔镜手术还不能为广大群众接受。,19世纪末，德国德累斯顿外科医生Georg Kel
27、ling为了测量胃的容积在动物和人尸体上进行了100多项实验，他把空气注入胃内并准确地测量出将胃充满所需的气体量。胃充气实验的成功促使Kelling想用更直接的办法来检查胃，于是运用Nitze发明的光学系统，Kelling设计了一种新的内窥镜，该内窥镜近端为硬质部分而远端为软质部分。为了检查胃肠吻合口的活力，Kelling还进行了高压胃肠充气实验。,CO2,气腹机,冷光源,监视器,电刀,录像机,摄像系统,摄像系统,1901-George Kelling:用空气造气腹，通过体腔镜观察狗腹腔。1911-H.C.Jacobaeus:观察腹水患者的腹腔。1929-Heinz Kalk:设计135度视角的窥镜，双套管针穿刺技术。1934-John Ruddock:设计带有活检钳及单极电凝的腹腔镜系统。1938-Veress:设计弹簧气腹针。,腹腔镜外科发展史上的里程碑,腹腔镜外科发展史上的里程碑,1952-Fourestier:“冷光源”玻璃纤维照明装置。1952-Hopkins:设计柱状石英腹腔镜。1960-Kurst Semm:设计自动气腹机。1987-Philippe Mouret:完成世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术。1994-机器人手臂用于腹腔镜手术。1996-腹腔镜手术第一次通过因特网进行直播。,
