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1、,第二节 五 味,一、含义 五味是指药物有辛、甘（淡）、酸（涩）、苦、咸五种不同的味道。此外，一些药物还具有淡味或涩味，实际上不只五种，但古代医家认为涩为酸味之变味，其作用与酸味相同，而淡为甘之余味，可附于甘中，故仍称五味 内经最早归纳了五味的基本作用，还论述了过食、偏嗜五味对五脏系统的损害等,第二节 五 味,二、确定依据1、通过口尝：即用人的感觉器官辨别出来的，是药物真实味道的反映。淮南子中记载：神农“尝百草之滋味，水泉之甘苦。”，甲乙经说：“上古神农，始尝百草而知百味”。可见自神农始，口尝辨药，区分五味是一脉相承的。这是五味学说形成的一个侧面 随着用药知识的积累，逐步发现辛味与发散、甘味与
2、补虚、酸味与收涩之间等，存在很大的相关性，便以药物滋味来表示这些相关的作用特点，并形成了早期的五味理论,由于药物品种的增多，药物功用的拓展，有的药物具有某种滋味，却并无其相应的作用特点：而另一些药物具有相同的作用的特点，又没有相应的滋味。如早期的五味理论认为辛味药的作用特点是发散，酸味药的作用特点是收敛。麻黄虽有较强的发散作用，但其滋味却无明显的辛味；山楂的滋味虽有浓烈的酸味，却不具有收涩的作用特点。因此，便在麻黄的“味”中，增加辛味以反映其能散的功效性质；或保留山楂的酸味，只用以反映其实际滋味。这样一来，对于各种药物五味的确定，便主要存在滋味和作用两大依据，因而出现一些分歧，而且这些分歧现象
3、甚于其他性能。由于多数药物的真实滋味和上述味的作用特点是一致的，仅有部分药物后面所标定的味或只表示作用特点，或只表示真实滋味。本课程一般只要求认识和掌握属于性能内容的五味，作为性状的滋味主要用于药材鉴别，因此，各药之后的味，并不一定与其滋味相同,2、以作用确定药味 是从药物作用于人体后所发生的反应概括出来的。五味更重要的是通过长期的临床实践观察，发现不同味道的药物对疾病产生不同的治疗作用，从而加以总结的。也就是说，五味不仅仅是药物味道的真实反映，更重要的是对药物作用的高度概括。因此本草书籍的记载中有许多药物的味与口尝味道不相符,三、五味的作用1.辛：能散、能行，有发散、行气、行血等作用。一般用
4、于表证、气滞证、血瘀证。包括能发散表邪的解表药，消散气滞血瘀的行气药和活血化瘀药，一般都标以辛味，还有一些气味芳香辛辣的药物，如化湿药、开窍药、温里药及若干祛风湿药 2.甘：能补、能和、能缓，有补虚、和中、调和药性、缓急止痛的作用。如补虚药(包括补气、补阳、补血、补阴、健脾、生津、润燥等)及具有缓急止痛、缓和毒烈药性，并可调和药味的甘草、蜂蜜等药，都标以甘味。某些甘药可以解药食之毒：甘草、绿豆：甘能解毒之说3.酸：能收、能涩，具有收敛固涩作用，用于各种滑脱证。尚能生津，合甘味以化阴,4.涩：收敛固涩与酸味相似，但部分不具有酸生津、安蛔作用5.咸：能软、能下，有软坚散结，泻下作用。用于瘿瘤瘰疬、
5、癥瘕痞块、便秘，如海藻、昆布等，实际上各论中药物后的咸味，更多用以反映动物药、海洋药的滋味特征 6.淡：能渗、能利，具有利水渗湿作用，用于水肿、小便不利，如猪苓、茯苓等,7.苦：泄、燥、坚 泄的含义：一是降泄，使壅逆向上之气下降而复常。如杏仁、葶苈子能降壅遏上逆的肺气而止咳平喘；枇杷叶、代赭石能降上逆的胃气而止呕吐呃逆。二是指通泄，能通便泻下，如大黄。三是与寒性相结合，表示清泄，能清除火热邪气，如栀子、黄芩清热泻火 燥是指燥湿，若干苦味药能祛湿邪，治疗湿证。燥湿作用又有苦温燥湿和苦寒燥湿(又称清热燥湿)之分。所以，止咳平喘药、止呕逆药、攻下药、清热药及燥湿药，一般标以苦味。此外，还有“苦能坚”
6、或“苦以坚阴”的说法。其意思是苦寒药通过清热作用，消除热邪，有利于阴液的保存。其与苦寒药能清泄并无实质上的区别，只是习惯上多用于表示知母、黄柏等药物治疗肾阴亏虚、相火亢旺的作用特点,四、五味的临床意义 在认识药物的功效以前，如果掌握了该药的五味特点，可以增强临床用药的准确性。据神农本草经记载，主治“咳逆上气”(即咳嗽喘急)的药物有20余种，却并未指明这些药物以什么样的作用治疗咳逆上气。而认识这些药的五味之后，就可能用辛散者去治疗外邪郁闭引起的咳逆上气，用甘补者去治疗肺虚引起的咳逆上气，用酸收者去治疗肺气不敛引起的咳逆上气这就在很大程度上避免了用药的盲目性。随着药物功效认识的深入，原来由五味表示
7、的药物作用特点，可以通过功效直接认识，如上述药物的宣肺平喘、降逆止咳、补肺、敛肺等。从而使五味理论的指导价值降低。但五味理论在中医药学中应用的时间长，涉及的范围广，至今在反映药物特征，概括治法及配伍组方等实践中，仍有其特殊的意义,五、气与味的关系 四气五味为论述药性的重要依据，一药之中，既有气也有味，所以气与味有着密切的关系，药物的气味相同，则具有类似的作用，气味不同，则作用各异 如：麻黄、桂枝、细辛等药辛温，具有发散风寒作用 黄芩、黄连、黄柏等药苦寒，具有清热燥湿作用 天冬、麦冬、石斛等药甘寒，具有养阴生津作用 1.气相同而味不同 如同是温性，麻黄辛温发汗，杏仁苦温降气，乌梅酸温收敛，大枣甘
8、温补脾温，蛤蚧咸温补脾 2.味相同而气不同 同是辛味，薄荷辛凉解表，石膏辛寒除热，砂仁辛温行气，附子辛热助阳 另外，有的药物有数味，则标志其治疗范围的扩大。如：当归，辛、甘、温，有补血、活血作用 由此可见，药物的气味所表示的药物作用及气味配合的规律是比较复杂的，因此要气味合参，结合药物具体功效学习,第三节 升降浮沉,一、含义 升降浮沉是指药物对人体的作用有不同的趋向性 升:即上升提举，趋向于上 降：即下达降逆，趋向于下 浮：即向外发散，趋向于外 沉：既向内收敛、泄利二便，趋向于内 升降浮沉就是指药物对机体有向上、向下、向外、向内四种不同的作用趋向 药有升降浮沉趋向的思想萌芽很早，但一直不系统，
9、亦未能与具体药物相联系。理论形成于金元时期,升降浮沉代表不同的药性，其中升与浮作用相近，沉与降作用类同 升浮药、沉降药是两种截然不同的对立药性，代表着不同的药物作用趋向，升浮属阳，沉降属阴 升浮药：主上行、向外具有解表、升阳、散寒、涌吐、开窍、祛风、温阳益气等作用 沉降药：主下行、向内具有潜阳、降逆、清热、渗湿、泻下、安神、止汗、收敛、止咳等作用 有的药物升降浮沉不明显：南瓜子杀虫 有的具有两向性：麻黄发汗解表又利水消肿,二、确定依据1.药物效用 药物作用的升降浮沉趋向，是与疾病的病势趋向相对而言的。气机升降出入发生障碍，机体就处于疾病状态，产生不同病势趋向，表现为向上、向下、向外、向内。针对
10、这些表现，改善或消除这些病证的药物相对就具有升降浮沉的作用趋向2.药物性味 温热、辛、甘之品，多主升浮；寒凉，苦、酸、咸之品多主沉降。“酸咸无升、辛甘无降、寒无浮、热无沉”3.药物质地 花叶及质轻药物多主升浮，果实、矿石、介类等质重药物，多主沉降 有些药有特殊性，如旋覆花，降气化痰、降逆止呕，药性沉降而不升浮；苍耳子是果实，但功能发表散寒、通窍止痛，药性升浮而不沉降。故有“诸花皆升，唯旋覆独降；诸子皆降，苍耳独升。”,三、影响因素 1.炮制：药物的炮制可以影响转变其升降浮沉的性能，有些药物酒炒则升，姜炒则散，醋炒收敛，盐炒下行 2.配伍：药物的升降浮沉通过配伍也可发生不同的转变。一般来讲少量升
11、浮药在很多沉降药中能随之下降；反之，少量沉降药在很多升浮药中能随之上升,四、临床应用 目前的临床意义主要有二：其一，利用药物的升降浮沉性能，纠正人体气机的升降出入失调，使之恢复正常。如胃气上逆者，可用降胃止呕药治疗 其二，顺应气机趋向，因势利导，祛邪外出。如饮食过多，胃腑拒纳而欲作呕者，可用涌吐药，助胃上逆，吐出食物，避免宿食伤胃,顺其病位：病位在上在表者，宜升浮不宜沉降；如外感风寒，表实无汗则应选择麻黄、桂枝等升浮药以发汗解表散寒；病位在下在里者，宜沉降不宜升浮，如大便秘结，则应选择大黄、芒硝等沉降药以泻热通便 逆其病势：（1）病势上逆者，宜降不宜升，如肝阳上亢之头痛、眩晕，则应选用石决明、
12、代赭石等沉降药来平肝潜阳。（2）病势下陷者，宜升不宜降，如久泻脱肛则应选择黄芪、升麻等升浮药来升阳举陷,注：由于药物作用的多样性，有些药物的升降浮沉趋向不明显，如消食药及外用的攻毒杀虫药等。而有些药物有二向性，既能升浮，又可沉降。如牛蒡子等发散风热药，其解表是升浮的，而清泄里热却是沉降的。祛风湿药中，兼能利尿或清热的防己等；以及补阳药中，兼能固精或止泻的益智仁等，亦是二向性的。也由于作用趋向不明显及二向性的药物较多，趋向性很典型的药物又可直接从功效中认识其升降浮沉的性能。所以，目前的中药学中已不再逐一标明其作用的趋向性,第四节 归 经,一、含义 归经是用以表示药物作用部位的一种性能。归有归属的
13、意思；经是人体脏腑经络及所属部位的概称 所谓某药归某经或某几经，则表明该药的有关功效对这一（或这些）脏腑或经络具有明显作用，而对其余部位的作用则不明显，或者没有作用,归经理论中所指的脏腑，是中医学中特有的定位概念，其与解剖上的实际脏器有较大的区别，不能与之混淆。对于药物归经的理解，也不一定是指药物有效成分实际到达的部位，而主要是药物产生效应的部位所在,归经理论的形成，是在中医基础理论指导下，通过历代医家长期医疗实践，不断总结而成，它与脏腑经络的生理、病理特点，临床经验的积累，中医辩证理论体系的不断发展与完善及药物自身特点密不可分 性味等其他性能相同，且功效亦相同的药物，存在作用部位的差异，将这
14、些认识加以总结，便形成了归经理论。有关药物归经的思想，在内经、神农本草经等秦汉医药典籍中已有明确论述，不过在本草中一直只有极少数药物标明了归经。金元时期，归经理论受到普遍重视，并成为本草记述药物的必备内容。但其用语不一，有入某经、行某经、走某经、某药为某经之药等不同提法。清代沈金鳌要药分剂将其统一称为“归经”，得到医药界的认同，至今沿用,二、归经的确定 中药的归经以脏象学说和经络学说为理论基础，以药物所治病证为依据而确定。作为表示药物作用部位的归经，应当与疾病的定位相一致，因而必须以脏象和经络学说为理论基础。例如，脏象学说认为心主神志，患者出现昏迷、失眠、健忘、癫狂等精神、意识、思维异常的证候
15、，按照脏腑辨证当为心的病变。能主治这类证候的药物，如麝香开窍醒神以治闭证神昏，酸枣仁宁心安神以治失眠，人参增智以治健忘等，皆为可归心经之药。同理，桑叶明目，珍珠母潜阳，当归养血调经等，又属归肝经之药,三、归经的临床意义 掌握归经理论，对于性味功效相同，而主治不尽一致的药物，可以增强用药的准确性，提高临床疗效。如同为发散风寒而止痛的药物，因头痛部位不同，其使用亦有考究。太阳经头痛宜用羌活，阳明经头痛宜用白芷，少阴经头痛宜用细辛、独活，厥阴经头痛宜用川芎。徐灵胎所说：“不知经络而用药，其失也泛。”另一方面，由于脏腑经络在生理上相互联系，在病理上相互影响，使人体成为一个统一的整体。因此，应用归经理论
16、，又必须从整体出发，考虑到脏腑经络的密切关系。如肝阳上亢往往因肾阴不足同用，能明显提高疗效。故徐灵胎又指出：“执经络而用药，其失也泥，反能致害。”,第五节 毒 性,一、毒性的含义 毒性是指药物对机体的损害性 对毒性的认识，历来存在两种观点。一种观点认为，药物的毒性即是药物偏性，凡药皆有偏性，因此毒性具有普遍性。西汉前将一切药物统称为“毒药”，如周礼有“医师聚毒药以共医事”的记载。另一种观点认为，毒性只是有毒之药对人体的伤害性，而绝大多数药物是无毒的，因此毒性具有特殊性，是少数毒药特有的性能。从古到今，持这种观点者为数最众。如神农本草经以来的诸书将药 物分为有毒与无毒两类。习惯上将前一观点所言毒
17、性称为广义的毒性，后者为狭义的毒性,在中药学中强调狭义的毒性，标明少数药物为有毒之品，这对确保用药安全，极为重要。但作为中药的一种性能，则毒性应该是普遍的。药物的任何作用，对于正常人体和非适应证的人，都具有损害性，绝对无毒的药物是不存在的,二、影响毒性的因素 毒性虽然是普遍的，而引起毒性反应则是不多的。药物毒性的大小是相对的，是否出现毒性反应，主要取决于用量。前述国务院令中确定的毒性中药有砒石、砒霜等28种。对于这些毒药，哪怕是毒性最大的砒霜，只要在安全有效的剂量内合理使用，是不会引起中毒的。而历代指为无毒的人参、艾叶等，因服用过量，亦有致人中毒，甚至死亡的报道 其次，药材的品种、质量、生产、
18、贮存、加工炮制、配伍、剂型、给药途径及用药是否对证及患者体质等诸多因素，都可能影响药物的毒性反应。使用狭义的有毒药物时，尤应从这些环节加以注意，避免发生毒性反应,三、引起中毒的原因 由药物毒性引起的疾病称为中毒。大量毒药迅速进入人体，很快引起中毒甚至死亡者，称为急性中毒；少量毒药逐渐进入人体，经过较长时间积蓄而引起的中毒，称为慢性中毒 1.品种混乱2.误服毒药3.用量过大或时间过长4.炮制不当5.剂型不当6.管理不当7.辨证不准8.个体差异,四、正确对待中药的毒性 使用药物必须以保证安全并且取得预期疗效为原则。如果所用药物对患者造成了毒性伤害，则有违用药目的；因用药而致患者死亡，就更无疗效可言
19、，完全丧失了用药的意义 临床用药时应防止两种片面性。一是使用所谓无毒药时，盲目加大用量，忽视安全，以致引起中毒反应。二是使用所谓有毒药时，应当确保用药安全而有效，不应忽视疗效，随意将用量降低到有效剂量之下 对待中药毒性的正确态度应当是“有毒观念，无毒用药”。首先要重视毒性的普遍性，牢固树立药物使用不当会对机体造成损害的观念；另一方面，又必须采取各种有效的措施，降低或消除药物的毒性反应，力求取得最佳疗效。神农本草经提出：“若毒药治病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度。”,一些毒性较明显的药物，往往具有较强或较特殊的医疗作用。以偏致偏，以毒攻毒，古今医家利用有毒药治疗恶疮毒肿、疥
20、癣、癌肿及某些疑难证、急重证方面、积累了不少经验，获得了肯定疗效，证明了有毒药有其可利用的一面。古代文献中有关药物毒性的记载，大多是正确的。由于历史条件和个人认识的局限性，其中也存在若干错误之处。如神农本草经将丹砂(朱砂)列在上品药之首位，视为“无毒，多服久服不伤人”之药。还应当注意，本草文献中记载的毒性，一般是在口服情况下的急性中毒反应，而对中药的慢性毒性却知之甚少。我们应当在前人的经验基础上，借助现代的临床研究和毒理学研究，进一步深入认识中药的毒性,能致人于死地的剧毒药物砒霜，竟有一个不被人所知的功能：延长某些罕见的白血病人的生命 美国北卡罗来纳州伟基森林医学中心的血液学教授贝阿德鲍威尔博
21、士报道在一个临床研究中发现在常规治疗中更早地为患者提供砒霜，会有更多白血病人获益。他说：“幸存率和复发率方面存在的差异，足够证明将砒霜用于罕见的急性早幼粒细胞白血病的早期治疗是可行的。”在这项分为3个阶段的临床研究中，研究人员对518名患有这种疾病的患者进行了研究，经过3年的观测，他们发现261名将常规治疗与砒霜结合的人的幸存率是86，与此相比，仅接受常规治疗的人的幸存率是77,20世纪60年代以来，许多国家建立了药品安全委员会，实行了药物不良反应监察报告制度。虽然中药的安全性相对较高，但仍存在不容忽视毒副反应。在试点的基础上，1987年11月我国成立了卫生部药品不良反应(ADR)监察中心，并
22、根据中华人民共和国药品管理法有关规定制定了药品不良反应监察报告制度。随着各方面认识的提高，中药将得到更加安全合理的应用,第六章 中药的配伍,一、含义 根据病情和药物的需要，按照一定的法则将两味以上的药物配合应用，称为中药的配伍 二、目的 适应复杂多变的病情，增加药物的疗效，降低或消除毒副作用，使临床用药更加有效，更加安全。由于单味药的力量有限，对于病势沉重者常嫌力量不济；单味药的作用有限，对于复杂多变的病情往往不能全面照顾；有的药具有毒性，单味应用不安全；一味药往往有多种作用，如某些作用不为病情所需，即有可能对机体产生不良影响。总地说来，配伍的目的就是使临床用药更加有效，更加安全,三、配伍关系
23、 单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反七个方面，称为“七情”“七情”指的是药物之间相互作用，相互影响的状态。首见于神农本草经。由于神农本草经中关于七情的文字比较简略，以至目前学术界对七情及七情中各情的含义尚存在一些争议。一般认为，七情是单味药的应用同药物之间的六种配伍关系的总称,1.单行：一般认为，单行即用单味药治病。一方面病情比较单纯，选用一味针对性较强的药物即能获得疗效。另一方面，取其功专力宏，以备急用,如独参汤2.相须：性能功效相似的药物配合应用，可以增强原有疗效。如麻黄配桂枝能增加发汗解表作用，大黄配芒硝加强泻下通便作用平行并列3.相使：即在性能功效方面有某种共性的药物配合应用，而
24、以一味药为主，另一味药为辅，辅药能提高主药的疗效。如补气药黄芪与利水渗湿药茯苓都能益气健脾利水，二药配合治疗气虚水肿时，以黄芪为主，茯苓能提高黄芪补气利水的治疗效应主辅：根据病情和治疗目的确定,4.相畏：即一味药的毒副效应会被另一味药降低或消除。本草纲目云：“相畏者，受彼之制也。”如生半夏和生天南星的毒副效应能被生姜降低，所以，生半夏和生天南星畏生姜5.相杀：即一味药能降低或消除另一味药的毒副效应。本草纲目云：“相杀者，制彼之毒也。”如生姜能降低生半夏和生天南星的毒副效应，所以，生姜杀生半夏和生天南星的毒。相畏和相杀实际上涉及的是同一药对，只是各自所站的角度不同,6.相恶：即一味药的某种或某几
25、种治疗效应会被另一味药削弱或消除。本草纲目云：“相恶者，夺我之能也。”如生姜能温肺、温胃，黄芩能清肺、清胃，二药合用于肺寒证或胃寒证，则生姜的温肺或温胃治疗效应会被黄芩削弱，即生姜恶黄芩；如二药合用于肺热证或胃热证，则黄芩的清肺或清胃治疗效应会被生姜削弱，即黄芩恶生姜7.相反：即两味药合用后，能增强原有毒副效应，或产生新的毒副效应。本草纲目云：“相反者，两不相合也。”如延胡索可增强马钱子的毒性效应。朱砂与昆布等含碘药物合用，会生成碘化汞，有汞离子游离，容易导致汞中毒。一般认为，“十八反”所涉及的药对之间存在相反的配伍关系,相须、相使可以起到协同作用，能提高药效，是临床常用的配伍方法 相畏、相杀
26、可以减轻或消除毒副作用，以保证安全用药，是使用毒副作用较强药物的配伍方法，也可用于有毒中药的炮制及中毒解救 相恶则是相互对抗，消除药物的功效；相反则是药物相互作用，能产生毒性反应或副作用，故相恶、相反是临床禁用的配伍方法,需要明确的是，七情中各情的含义是固定不变的，但具体药对之间的七情关系却可因病情、剂量、炮制、剂型、给药途径、入药部位等多种因素的变化而改变，即药对之间的配伍七情存在相对性。同一药对之间，因病情不同，可能存在不同的七情关系。如大黄与芒硝合用，泻下通便作用增强，对阳明腑实、热结旁流等证候，可使泻热通便的治疗效应增强，因而二者具有相须关系；但如误用于虚寒便秘，或虚寒滑泻，则会使损伤
27、正气的毒害效应增强，其配伍关系即属相反。乌头配伍半夏，腹腔给药，几乎使全部受试小鼠死亡，但，经口给药即使剂量增加一倍，不会引起死亡。藜芦一药，其入药部位古今都未能统一。人参与藜芦地上部分配伍，呈减毒效应(相杀、相畏)；人参与藜芦根茎部分配伍，则呈增毒效应(相反),在七情所涉及的七种配伍关系中，由于相须、相使可使治疗效应提高；相畏、相杀可使毒副效应降低或消除，所以都是临床用药时应充分利用的配伍关系。由于相恶会使治疗效应降低或丧失；相反会使毒副效应增强或产生新的毒副效应，所以是临床用药时应尽量避免的配伍关系。单行因为药物彼此之间无明显影响，根据对单味药的性能功效的认识和病情的需要遣药组方，即可收到预期的疗效,
