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1、申请编号:北京市科技企业孵化器认定申请书（公章）申请单位：联系人:联系电话：申请日期：北京市科学技术委员会2020年制一、申请单位基本信息单位名称（填写科技企业孵化器运营主体全称）科技企业孵化器简称投资主体类型1.国有企业2.民营企业3.大学4.研究院所5.政府6.投资机构7.自然人口8.其他（请注明）注册地址成立时间通讯地址所属区统一社会信用代码注册资金万元）服务领域新一代信息技术集成电路医药健康智能装备节能环保新能源智能汽车新材料人工智能软件和信息服务科技服务业其他（说明领域）股权结构（多于3个股东可添加）股东1股权比例股东2股权比例股东3股权比例法人代表姓名身份证号文化程度职称/职务电话
2、手机负责人姓名身份证号文化程度职称/职务电话手机联系人姓名职称/职务电话手机传真E-mail科技企业孵化情况人员总数其中：专业孵化服务人员数具备产业从业背景人员人数具备投融资经验人员人数具备生产管理经验人员人数具备销售管理经验人员人数具备供应链管理经验人员人数专业哪服务人M占总数1：匕例1.单位情况简介（包括孵化器创办目的，投资人与运营机构资源优势，孵化服务领域、能够为在孵企业提供的专业服务、盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等。500字以内）2.运营团队以及负责人情况简介（运营团队以及负责人在相关产业领域从业背景，以及投融资、生产、销售、供应链管理等方面的工作经验。500字以内）二、孵化
3、服务能力综合情况（一）孵化场地情况总面积（平米）孵化场地性质自有场地租赁场地其中在孵企业使用面积（平米）在孵企业（含公共服务设施）面积占总面积比例其中公共服务设施面积（平米）（二）专业服务情况1.专业平台服务上年度获得专业平台服务的企业数（家）上年度专业平台获得专业服务收入金额（万元）上年度专业平台建设投入金额（万元）专业平台及服务开展情况（通过自建、共建、合作等方式，建设专业技术领域内开放式的公共服务平台，为在孵企业提供研发、设计、检验、测试等服务情况，字数500字以内。）2.供应链服务上年度供应链建设投入金额万元）上年度获得供应链服务的企业数（家）上年度供应链服务收入金额（万元）供应链服务
4、开展情况（发挥供应链整合优势，为在孵企业提供原料采购、原型打样、批量试制、集成开发、仓储物流等服务情况，字数500字以内。）3.资源对接服务上年度资源对接服务投入金额（万元）上年度对接成功的企业数（家）上年度资源对接服务收入金额（万元）资源对接服务开展情况（广泛链接创新资源，为在孵企业提供产品设计、品牌策划、市场营销以及创业培训、融资对接、知识产权、技术转移、财务、法律、商务等服务情况，字数500字以内.）（三）财务收支情况年份近两年度总收入（万元）其中专业服务收入（万元）专业服务收入占总收入的比例近两年专业服务收入同比增长率2018年%2019年%上年度孵化服务的资金投入额（万元）上年度纳税
5、总额（万元）上年度净利润（万元）上年度获得税收减免总额（万元）其中：房产税减免总额（万元）其中：增值税减免总额（万元）经营状况分析：（通过目前收入结构、运营成本和投入方向等财务状况，分析g持续运营的可行性。500字以内）晚化机构可（四）创业导师服务情况拥有创业导师人数上年度组织导师服务人次其中：专职创业导师人数上年度服务企业数量兼职创业导师人数上年度开展创业导师服务投入金额（万元）创业导师服务开展情况（建设创业导师营，为在孵企业提供技术、财务、市场、经营、管理、知识产权、商务等方面的培训和指导情况，字数500字以内。）（五）早期项目投资情况是否设立天使、创业投资基金是口,否口天使、创业投资基金
6、额度（万元）是否设立用于投资的自有资金是,否自有资金额度（万元）上年度获得投资在孵企业家数上年度获得投资企业数量占比%上年度在孵企业获得投资总金额（万元）上年度在孵企业获得本孵化器投资家数上年度在孵企业获得本孵化器投资的企业数占获投资企业比例%上年度在孵企业获得本孵化器投资金额（万元）早期项目投资情况（设立天使或创业投资基金，或利用自有资金开展早期项目投资，字数500字以内。）（六）在孵企业情况jZ域内注册的在在孵企Ikifi两年营1畋入情况1RX（万元）利润（万元）三攵（万元）m2018年（豕）2019年增速（%）iMWWC业领M（家）新一代信息技术（）家、智能装备（）家（）家、新材料（）家
7、、科技服务业家、集成电路（）家、医药健康（）、节能环保（）家、新能源智能汽车）家、人工智能（）家、软件和信息服务（）家知识产权情况申澈联产t5W企XE1（家）已申撤0识产权的W企11占三企业总数比例%在孵企业申请知识产权总数（件）其中发明专利数（件）拥存效知酰JiSKiMk（家）SM郁蜘产权的由1?企业占企业总数比例%在孵企业拥有知识产权总数（件）其中发喻IJ数（件）三、成功孵化的企业典型案例典型孵化案例（提供至少三个近三年来成功孵化的在孵企业案例，主要突出孵化机构为企业的成长作出的专业化服务，及企业发展效果。）四、申请单位承诺书本单位承诺该申请材料中填写的所有信息和提交的材料均真实有效，本单位愿为此承担相关责任。法定代表人（签字）：申请单位（公章）：年月日
