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绵阳市基本医疗保险门诊特殊重症疾病申报表、人编码：填报时间：年月日本人申请姓名性别年龄身份证或社保卡号参保机构保险类别职工医保（）城乡居民（）单位或家庭住址联系电话医院见疾病诊断1、恶性肿痛放化疗（）2、白血病化疗（）3、恶性组织细胞（）、4、骨髓增生异常综（）5、血友病（）6、地中海贫血（）7,重度再生障碍生贫血（）8、慢性肾功能衰竭透析（）9,肝、肾、骨髓移植排异治疗（）10、系统性红斑狼疮（）11、肌萎缩性侧索硬化症（）12精神分裂症（）病情摘要治疗方案（治疗项目及药品名称、使用剂量、治疗期限）主任或副主任医师签名：年月日医疗机构意见签章：年月日医保机构意见经办人：复核人：（公章）审批时间：年月日注：1.本表一式二份，审批后一份由医保经办机构留存，一份由参保人留存。2.患者住院时请向医疗机构出具一份申请表复印件，申报备案后一年内同一种疾病多次住院时只收取一次起付线。3.申报时需附相关病情证明材料。
