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1、胸部物理治疗 Chest Physiotherapy,1.概念,用物理方法，预防或改善气道内分泌物的淤滞，从而防止或逆转其所导致的病理过程的治疗方法。,2.目的,打开萎陷的肺泡，促进肺泡复张，保持肺泡换气。引流肺内分泌物，清除痰液。改善通气血流比例。最大限度增加心肺功能。预防及治疗呼吸系统并发症。,3.常用技术,气道净化治疗（又称气道卫生术）-保持呼吸道通畅，控制感染和缓解气促控制性呼吸技术（又称呼吸煅炼）-减轻呼吸困难，增加呼吸肌的工作效率,3-1 气道净化治疗,环节：松动痰液，使痰液从外周向中央移动促进咳嗽或模拟咳嗽动作，将痰液咳出意义：防治肺不张和肺部感染；改善通气和氧合状况包括：缩唇呼
2、吸、用力腹式呼吸、静息腹式呼吸,3-2 呼吸煅炼,意义：1）改善通气和氧合：增加潮气量、肺泡通气量，降低功能残气量，使气 体分布均一 2）降低呼吸做功消耗 3）缓解呼吸困难症状包括：体位引流和体位改变、胸部叩击和胸壁震荡、有效咳嗽,呼吸锻炼1-缩唇呼吸,做法：s-1 紧闭口唇，用鼻吸气，吸气的同时默数 1、2、3，至吸气末s-2 口唇缩拢成吹口哨状，持续慢慢呼气，同时收缩腹部，默数16.,呼吸锻炼1-缩唇呼吸,目的：防止呼气时小气道陷闭和狭窄，有利于肺泡内气体排出。适用：如COPD，防止小气道陷闭。,呼吸锻炼2-用力腹式呼吸,做法：仰卧位：s-1 头置于枕上，双膝屈曲，手放于腹部 s-2 吸气
3、：手上抬，腹部隆起 s-3 呼气：手下压，逐渐紧缩上腹部，有意识用力，延长呼气,呼吸锻炼2-用力腹式呼吸,坐 位：s-1 坐于背靠椅，双手自然下垂，放松胸部骨骼肌 s-2 吸气：上身抬起，腹部膨出 s-3 呼气：缩唇缓慢呼气，上身前倾弯腰,呼吸锻炼2-用力腹式呼吸,目的：增强腹壁肌肉收缩力适用：呼吸肌协调性差或呼气肌无力导致咳嗽无力者,呼吸锻炼3-静息腹式呼吸,做法：s-1 坐位或仰卧位，双膝半屈，s-2 左手：前胸部，右手：上腹部 s-3 经鼻缓慢吸气（深、慢），尽力应用膈肌，上腹部达最大隆起 s-4 缩唇缓慢呼气，收缩腹肌（手压腹壁）,腹式呼吸锻炼,气道净化治疗1-体位引流,体位引流（po
4、stural drainage）利用重力、作用使肺、支气管内的分泌物排出体外，又称重力引流。目的：使痰液从外周向中央移动，促进脓痰的排出 原则：病变部位放在高位、引流支气管开口朝下，引流体位，头低足高,气道净化治疗1-体位引流,适应证：痰液较多病人，支气管扩张，肺脓肿，慢支等禁忌证：、年迈及一般情况极度虚弱、无法耐受所需的体位、无力排除分泌物、抗凝治疗、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松,气道净化治疗1-体位引流,过程：s-1 实施前评估：确定病灶部位，结合病人体 验，确定相应的引流体位 s-2 向病人解释体位引流的目的、方法，取得病 人的配合。s-3 适当给予病人超声雾化吸入或镇痛治疗
5、 s-4 协助或为病人取相应的引流体位，持续15分 钟左右,气道净化治疗1-体位引流,s-5 引流过程中为病人进行胸背部叩击，鼓励或 指导病人进行有效咳嗽 s-6 引流过程中观察生命体征、听诊胸部、监测 病人的反应，询问病人情况。s-7 引流结束，弃去污物，协助病人取舒适卧 位，为病人漱口 s-8 观察引流物性状，记录 s-9 评价引流效果：观察生命体征，呼吸音、啰 音变化,气道净化治疗1-体位引流,注意事项：1饭前或至少在饭后 2h进行，以避免呕吐。2根据临床情况，每天维持 13次3每次引流位置保持15min左右；5 min保持重力引流位，5min拍背或振颤，5min咳痰，直到将分泌物排出。
6、,气道净化治疗1-体位引流,注意事项4.体位倾斜程度逐渐增加，防止分泌物大量涌出。5.气管插管或气管切开的病人，注意固定，防治导管受压、比赛、滑脱。6.保护重症病人身上各种导管和伤口。,气道净化治疗1-体位引流,注意事项7.确保病人安全，但不增加病人心理负担。8.评估病人的耐受程度，如出现心律失常、面色苍白、血压改变、呼吸困难、眩晕等，应立即停止并通知医生。,气道净化治疗2体位改变或翻身,概念：躯体围绕自身的纵轴转动。主要用于危重病人，由工作人员协助翻身或安置在不同体位。,气道净化治疗2体位改变或翻身,目的：帮助气道内分泌物的移动，促进肺扩张，预防分泌物潴留。作用：减少危重病人，尤其是昏迷或卧
7、床不能活动病人的肺部并发症。,气道净化治疗2体位改变或翻身,适用：-建立人工气道的病人；-不能动或不愿动的情况：机械通气、昏迷、神经肌肉疾病-肺不张或肺不张可能发生者绝对禁忌证：不稳定的脊髓损伤，臂外展肌牵引。,气道净化治疗2体位改变,注意事项：-防止呼吸机脱接、各种导管脱出、呼吸机冷凝水误吸等的出现。-保持病人肢体的功能位，避免四肢受压。-观察病人的症状和体征,气道净化治疗3胸部叩击,适用：长期卧床，久病体弱、痰液过多、粘稠，排痰无力的病人。如，肺不张、肺部感染，支气管扩张，肺囊性纤维化伴大量咳痰手法：-五指并拢，手呈弓形；-固定双臂，屈曲肘部，-以腕部为支点，摇动手掌,气道净化治疗3胸部叩
8、击,操作：s-1 操作者洗手，戴口罩s-2 向病人解释，取得同意和配合s-3 协助病人取侧卧位,气道净化治疗3胸部叩击,s-4 扣拍：操作者手指并拢，手背隆起，指关节微屈，借助上臂力量，自肺底起，由下向上、由外向内有节奏扣拍病人胸壁，每个部位叩击13分钟。幅度：10cm左右；频率：25次/s 单手或双手交替扣拍；直接叩击或隔较薄衣物扣拍；重点叩击引流部位,气道净化治疗3胸部叩击,s-5 叩击过程中，鼓励病人咳嗽，促进痰液排出s-6 观察咳嗽、排痰情况，复查胸部体征，评估治疗效果,气道净化治疗3胸部叩击,操作前评估：胸部手术史、外伤史、心脏病史胸痛及疼痛的部位、性质、程度呼吸困难症状咳痰的难易程
9、度，痰液的量和性质有无胸壁压痛，肋骨骨折肺部体征，胸部X片或CT,气道净化治疗4胸部震荡,在叩击之后进行，促进痰液排出。操作方法：s-1 操作者双手尽量张开，放在病人胸廓表面，手指沿肋间与肋骨走行一致，紧贴胸廓，感受胸廓运动方向s-2 病人吸气，随胸廓扩张，操作者手掌慢慢抬起，s-3 吸气末，双手掌紧贴胸壁，施加压力并轻柔抖动，挤压方向与胸廓运动方向一致 下胸部：前侧-内上；上胸部：前-后 频率：35次/s，时间：67个呼吸周期,胸部叩击和震荡,注意事项：咯血、心血管状况不稳定、未经引流的气胸、肋骨骨折等情况禁用每次操作时间1520min，在餐前30min完成叩击手法正确，避开乳房、心脏、骨突
10、起部位力量适中，以病人不感到疼痛为宜,振动排痰机,两种工作模式：扣拍、振动。代替人工叩击和振动,气道净化治疗5有效咳嗽,适用：神志清醒，尚能咳嗽的病人 操作：s-1坐位，略前倾，双肩放松，56次深呼吸s-2 缓慢深吸气，s-3 屏气，张口连续咳嗽数次，收缩腹肌。操作者将双手掌放在病人下胸部或上腹部，加压辅助咳嗽 或双腿上放一枕头，顶住腹部s-4 停止咳嗽，缩唇将剩余气体慢慢呼出s-5 缓慢深吸气，重复,气道净化治疗6用力呼气技术,由12次用力呼气组成，呼气由中肺容量开始持续到低肺容量（用力呼气时不关闭声门），接着咳痰或进行有效咳漱，随后放松呼吸一些时间再重新开始,道净化治疗6用力呼气技术,呼气
11、时患者以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气。用力呼气技术可减轻疲劳，减少诱发支气管痉挛，提高咳嗽咳痰有效性,4.胸部物理治疗的原则,依靠多学科间的合作。进行全面的科学论证。要考虑患者的整体情况：中枢性呼吸问题、肺的器质性问题、营养与呼吸肌力量的问题,5.胸部物理治疗的适应症,人工气道的病人 缺乏喉保护性反射，湿化不充分，排痰功能的下降，以上因素可增加医源性肺炎的风险。需要机械通气的病人 黏液增加，纤毛活动减少使排痰不畅，不均的通气导致通气/血流比例失调，以上因素增加呼吸机相关肺炎的风险。,5.胸部物理治疗的适应症,慢性呼吸疾病者 易产生复发性肺炎和呼吸衰竭，物理治疗可预防因排痰不畅而导
12、致的肺炎或呼吸衰竭。长期卧床不动病人 呼吸道分泌物容易瘀滞。,6.胸部物理治疗的循环管理模式,7.胸部物理治疗的步骤,评估：起病、基础肺功能、活动耐量、诊断、既往史等。体格检查：视、触、叩、听。监测：心率、心律、分泌物量、呼吸音、SpO2、BP、呼吸机参数的监测值。治疗后的评估：痰量、生命体征、血气分析等。,8.胸部物理治疗的疗效标准,分泌物减少25mld。病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊清晰。胸x片改善。呼吸模式与呼吸机的设定条件降低。患者对治疗的反应良好。SpO2与血气分析好转。病人无发热。,9.胸部物理治疗的并发症,大出血。因体位改变引起血管内导管或气管套管移位、骨折移位等。低氧血症。急
13、性心肌梗死。,10.胸部物理治疗的注意事项,胸部物理治疗需在患者耐受的情况下进行，并密切观察生命体征，如有异常立即停止。观察痰液的颜色、性状、量的变化，如为血性、黄色痰或量增多等情况应及时告知医生进行处理。,10.胸部物理治疗的注意事项,心外科术后或急性肺疾病患者进行体位引流或胸部叩击后，偶可诱发低氧血症，理疗时给予氧疗可减少发生率。气道高反应性患者理疗后偶可诱发气管痉挛，给予支气管舒张剂吸入可防止发生。颅内高压者应避免头低位和咳嗽训练。,10.胸部物理治疗的注意事项,胸部物理治疗需改变体位时，需事先固定好血管内放置的导管、气管套管。骨折者搬动时需小心以避免移位。胸骨损伤、肋骨骨折、血气胸患者不宜胸部扣拍、振动。,11.现代胸部物理治疗,康复治疗传统治疗+体位+运动治疗+心肺康复,11.现代胸部物理治疗,一般的康复措施：健康教育，营养，帮助戒烟，避免感染。药物治疗：支气管扩张剂，黏液溶解剂，抗生素，精神或镇静药物。呼吸治疗：气溶胶吸入疗法，氧气疗法。,11.现代胸部物理治疗,物理疗法：休养疗法，呼吸管理，胸部扣击和体位引流，有效咳嗽训练和咳痰，缩唇呼吸。运动和体疗：游泳，散步，呼吸操等增加运动的体力和耐力。日常生活能力的训练。精神和心理的康复。工作能力的康复和职业康复。,
