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中国医药教育协会特色医疗工作委员会示范基地申报书申报时间：年月日申报单位盖章单位名称产权性质国有（）民营（）单位地址邮编法人性别职称职务移动电话电子邮箱技术负责人姓名性别职称职务移动电话电子邮箱经营状况注册资本（万）年营业收入（75）净利润（万）业务范围或主要经营产品特色技术情况申报示范基地名称特色技术性质自创（）引进（）持有人姓名电话电子信箱特色技术名称与应用效果简述：技术与产品开发计划拥有技术人才合计高级职称中级职称初级职称自有借助申报单位法人意见负责人签字：（盖章）年月日中国医药教育协会评审专家审查意见负责人签字：年月日持色医疗工作委员会主任审查意见负责人签字：年月日特色医疗工作委员会秘书长审查意见负责人签字：年月口申报备注填报注意事项:一、本申报书适用于申报（特色医疗服务示范基地；慢病康复示范基地;实践教学示范基地:科普教育示范基地），由申报单位填写；二、填写内容必须真实、准确；三、选择性的请在括弧内打钩；四、纸质申报书一式三份;五、请同时上报纸质与电子版，电子信箱：
