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1、抗菌药物临床应用管理制度一、管理组织与职责医院药事管理与药物治疗学委员会设下抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染部门、质控办等部门负责人和具有高级专业技术任职资格的人员组成。医教部和药学部负责日常监督管理工作.抗菌药物管理工作组职责：（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章.制定医院抗菌药物管理制度并组织实施；（二）制定医院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；（三）对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；（四）对医务人员进行有关抗菌药物管理相关法律、法规、
2、规章制度和技术规范培训；组织对患者合理使用抗菌药物宣传教育。二、抗菌药物分级管理制度（一）抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级（一级）、限制使用级（二级）与特殊使用级（三级）。具体划分标准如下：非限制使用（一级）：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用（二级）:与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用（三级）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物
3、;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少；药品价格昂贵。（二）分级管理原则：医师和药师须进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训并考核合格后，方可获得相应的处方权或调剂权。医师经考核后具有高级专业技术职务任职资格的医师，一般可授予特殊级抗菌药物处方权；具有中级专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用抗菌药物处方权；住院医师处方权限为一级药物，主治医师处方权限为一、二级药物，副主任医师和主任医师处方权限为一、二、三级药物。（三）医师在选择和使用抗菌药物时,要遵循抗菌药物临床应用指导原则。（四）三级医师查房时，应含有抗菌药物内容，对抗菌药物的使用理由、使用效果分析及更改理由、停用抗菌药物均要
4、求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。三、病原微生物监测和细菌耐药监测制度（一）临床微生物室配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。（二）切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件和方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。（三）临床医师应根据患者感染病情，依据患者细菌药敏报告结果选用抗菌药。要求使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采，治疗用抗菌药物病原学送检率不低于30%;接受限制使用级抗菌药物治疗
5、的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%.（四）开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应曲由昔施；医院感染管理科与检验科对细菌及药敏试验结果定期进行分析，每年2次，供临床医师用药时参考。四、抗菌药物临床应用管理与监督（一）将临床抗菌药物应用的管理纳入医院医疗质量管理和综合目标考核中，并与各临床科室绩效考核相结合。（二）抗菌药物管理工作组要定期对抗菌药物应用情况进行检查（每月1次）；药学部每半年要进行一次全院抗菌药物应用专题分析并利用药讯通报，通过处
6、方及临床用药通报每季度对门诊抗菌药物使用情况与住院部抗菌药物使用情况进行一次分析通报。要求控制医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下。（三）药学部严格执行抗菌药物遴选及定期梳理清退制度与抗菌药物目录外品规采购使用管理制度。每月对抗菌药物使用前10位的品种进行公示,对超常使用进行有效干预。（四）建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警通报管理机制，医院感染管理科定期利用医院感染管理通讯进行主要目标细菌耐药预警通报并采取以下干预措施:1对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时
7、将预警信息通报本机构医务人员；2 .对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；3.对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；4 .对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。（五）有下列情况之一者，视为不合理使用抗菌药物：1无用药指征；2 .越线用药或药敏试验有低线药物敏感而不及时修改；3 不按常规疗程、剂量、给药途径、时间间隔给药的；4病人转科时频繁换用抗菌药物或病程记录中对换用抗菌药物的理由不当；5.不进行药物不良反应观察或发生药物不良反应后不及时处理；6.不按规定上报药物不良反应；7.其
8、他不符合医院抗菌药物分级管理细则行为；8.其他不符合医院抗菌药物临床应用原则行为。（六）抗菌药物使用质量控制重点下列病例治疗性应用抗菌药物，需进行病原菌监测加药敏试验：1 .败血症、菌血症；2成人发热3天及以上，儿童发热5天及以上，原因不明，故需做血或骨髓培养；3 .有咳痰（黄绿痰、脓痰）等呼吸系统临床表现需进行痰培养；上呼吸道感染行咽试纸培养；4 .怀疑细菌性心内膜炎需血培养;5 .肝硬化腹水出现腹膜炎体征应行腹水培养；6泌尿感染需尿培养；7.生殖系统化脓性感染；8气管切开48h后，每周一次培养；9.留置导尿管48h及以上病例；10各种引流管留置48h及以上病例（胃管、空肠造痿管、肛管、气胸
9、闭式引流管除外）；IL腹膜炎、胸膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎、各部位脓肿等经手术或穿刺可以取得病原标本的病例；12.各类非甲级愈合伤口，烧伤（烫伤、电击1为创面；13预防性应用抗菌药物超过48h病例按治疗性应用对待;14.住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）,抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,其中腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（七）发现上述（五）、（六）条相关违规行为，按以下处理：1科室：违规每例次扣1分，累计在科主任绩效考核基本指标中抗生素规范使用项扣除，扣完为止。2.当事人：运行病历每例次扣50分，归档病历按乙级病例计扣20分，取消病历评奖资格，另扣50分。
