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1、,重症肺炎的诊治进展与策略,一、重症肺炎的界定,顾名思义，重症肺炎就是临床表现严重的肺炎；但有时重症肺炎的准确界定还有困难。,肺炎严重度常用的评分方法有：肺炎严重度指数（PSI）意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURB）年龄65岁CURB（CURB65）临床肺部感染评分(CPIS)其他,CAP的肺炎预后研究小组（PORT）评分系统,PSI分级,Fine MJ,Auble TE,Yealy DM,et al.The New England Journal of Medicine 1997(January 23);336:243-250,PORT积分,CURB65,CURB-65由欧洲人制定，包括五
2、项标准，每项得1分：意识障碍（Confusion，新出现的对人、地点、时间的定向力障碍）氮质血症（Uremia，尿素氮7mmol/l）呼吸频率（Respiratory rate，30次/分）低血压（Blood pressure，收缩压90mmHg，舒张压60mmHg）年龄（65岁）0-1分患者可以在门诊治疗，2分以上的患者需要住院，而对于3分以上的患者需要ICU治疗。,2001 ATS重症CAP诊断标准,主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大 50%3.脓毒性休克4.急性肾衰,次要标准1.呼吸 30/min2.PaO2/FiO22503.双肺或多叶受累4.收缩压90mmHg5.舒张压
3、60mmHg,诊断：1条主要标准或2条次要标准,AJRCCM 2001;163:1770,2001 ATS重症HAP诊断标准,ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率一项改为需要入住ICU。,2007 ATS/IDSA,严重社区获得性肺炎的标准主要标准有创性机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物次要标准呼吸频率30次/minPaO2/FiO2 b 250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（BUN20 mg/dL）白细胞减少c（白细胞计数4000个/mm3）血小板减少（血小板计数100 000个/mm3）低体温（深部体温36）低血压，须进行积极的液体复苏满足1条主要标准或3条次要
4、标准Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Clinical Infectious Diseases,2007,44:S27-S44.,2006年中华医学会呼吸病分会,重症肺炎诊断标准：(1)意识障碍。(2)呼吸频率30次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。满足项或以上者可诊断为重症肺炎,其他简易判定方法：肺炎
5、脓毒血症肺炎休克肺炎呼衰肺炎意识障碍累及2个以上肺叶，合并胸腔积液特殊致病原：如H5N1，CAMRSA，军团菌等,重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因：脑卒中吸入性肺炎血液病、肿瘤HAP外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床,三、重症肺炎的对策,CAP：及时入院，必要时收住RICUHAP：转入RICU或呼吸、感染病区,经验性早期应用针对性抗感染药最为重要，是决定治疗成败的关键最好在发病4小时内能应用合适抗感染药。通过急诊入院的病人，抗生素首剂时间应当是在急诊(至少是从急诊送入病房途中?)起始恰当治疗延误（DIAT）属于不充分治疗，病死率明显增高Mandell LA,Wu
6、nderink RG,Anzueto A,et al.Clinical Infectious Diseases,2007,44:S27-S44.C.M.Luna,P.Aruj,et at.Eur Respir J 2006;27:158-164.,起始充分治疗显著降低死亡率,归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。,Nieves Sopena,Miquel Sabri.Chest 2005;127;213-219,除抗感染外也要重视全身辅助治疗,分泌物引流：自主排痰，辅助排痰能量、水电解质平衡、酸碱平衡营养支持、纠正低蛋白血症（白蛋白25 g/dL 死亡率增加12.7倍）合病糖
7、尿病死亡率增加3倍器官功能支持免疫增强剂应用避免治疗药物（包括抗感染药）的不良反应,抗感染药是通过抗体免疫来发挥作用的,致病原,抗感染药,宿主,四、重症肺炎的患病场所分类,CAPHAP（包括VAP）HCAP,五、重症肺炎的病原学分类,病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV等非典型性致病原：军团菌、支原体、衣原体等细菌：肺炎链球菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯、铜绿假单孢菌、不动杆菌真菌：念珠菌、曲霉、肺胞子菌等,六、重症肺炎值得关注的几个问题,新甲型H1N1流感,广义的甲型H1N1流感已在世界上存在数十年，是季节性流感常见致病原之一。本次流行不应称为“甲流”，中华医学会呼吸病学分会建议称为“新
8、甲型H1N1”，以区别没有变异的传统甲型H1N1病毒。美国习惯称为猪流感（swine influenza）也没有错，因该病毒同时含有猪、禽、人的流感病毒基因片断。,新“甲流”的几点经验,大多临床表现缓和，病死率低于季节性流感只有少数人来势凶险，早期发生病毒性肺炎、肺损伤60岁以上老人可能有一定程度自然免疫与季节性流感不同，新“甲流”所致肺炎与禽流感有相似之处，早期的病毒性肺炎合并肺损伤，是死亡的主要原因。而季节性流感所致肺炎常以病程后期合并细菌感染为主孕妇、肥胖者预后相对不良,肺炎链球菌肺炎,主要见于CAP及HAP早期，是CAP的最重要致病细菌。肺炎链球菌肺炎部分表现凶险，可合并菌血症甚至脑膜
9、炎肺炎链球菌是引起重症CAP最主要的病原体 Angus,DC et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 166.pp 717723,2002,欧洲41项CAP病原学研究的荟萃分析,致病菌 门诊住院 ICU肺炎链球菌19.3%25.9%21.7%流感嗜血杆菌 3.3%4.0%5.1%军团菌 1.9%4.9%7.9%肺炎支原体 11.1%7.5%2.0%肺炎衣原体 8.0%7.0%金葡菌 0.2%1.4%7.6%卡他莫拉菌 0.5%2.5%G肠杆菌 0.4%2.7%7.5%病毒 11.7%10.9%5.1%不明原因 49.8%43.8%41.5%,Eur Respir
10、 J 2002,20:suple 36,我国610例成人CAP的致病原构成情况,全国12家医院参加的多中心调查结果，2003年12月1日 2004年11月30日,肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病原?！,Conventional methods(CM):50%(54/109)(+);Percutaneous fine needle aspiration of the lung(PFNA):44%(22/54)CM检测阳性病例的致病原获得证实;65%(36/55)CM检测阴性病例找到了致病原;在CM检测阴性的55例中,32.8%（18/55）检出了肺炎链球菌,Am J Med 1999;106
11、:385,我国肺炎链球菌耐药特点,对青霉素耐药程度与其他国家相似，大剂量青霉素静脉注射仍是治疗肺炎链球菌肺炎的可行方案我国肺炎链球菌不仅对大环内酯耐药率高（70%），因基因的原因耐药程度也严重（平均MIC可达126ug/ml），所以大环内酯在我国不适于肺炎链球菌肺炎治疗对耐药肺炎链球菌可选用头孢噻肟，头孢曲松及呼吸喹诺酮（左氧、莫西、吉米等）,经验性CAP治疗的问题,只有半数以下CAP可能确定致病原，且病原学确定（痰细菌培养）要耗时72小时，所以经验治疗是根本。所谓经验治疗并不是盲目治疗，而是参照有关指南及本地区致病原流行病学资料与耐药特点来科学选用抗感染药,我国大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌所致C
12、AP的困惑,对喹诺酮药耐问题交叉耐药产超广谱酶的问题ESBL和AMPC酶耐药,耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA，MRSE）肺炎,耐甲氧西林葡萄球菌（也包括肠球菌）肺炎主要见于HAP及个别CAP，大部分表现为重症。因其特殊的耐药性，只有有限几种抗感染药有效，必须提高警惕，早期诊断及时治疗6222021716006726921,产生MRSA的危险因素,医院获得性MRSA 感染的危险因素 当地MRSA 检出率高 MRSA 感染或定植病史 密切接触MRSA 感染患者 长期住院或在护理院生活 有创性治疗、透析、插管、肠道营养 近期使用抗生素,社区获得性MRSA 感染的危险因素 当地MRSA 检出率高 MRS
13、A 感染或定植病史 密切接触MRSA 感染患者 不健康生活方式、吸毒 群聚/监狱、军营生活环境 免疫功能低下 某些体育运动共用器械/毛巾,MRSA在美国发病率：8.9%of CAP cases26.5%of HCAP cases22.9%of HAP cases 14.6%of VAP casesKollef MH,et al.Chest,2005;128:385462.,MRSA在我国发病率：HAP占10%在CAP十分少见,有无感染MRSA危险因素；痰涂片是否见大量G球菌；白细胞、嗜中性细胞是否升高及先前抗感染治疗用药结果等可作经验治疗MRSA感染的参考如血培养MRSA生长，又有肺炎的X线表
14、现，则符合病原学诊断,MRSA的针对性药物治疗,万古霉素替考拉宁利奈唑胺其他辅助治疗抗感染药：利福霉素、克林霉素、夫西地酸、替加环素、达托霉素、头孢必妥、Dalbavancin 联合治疗,非发酵菌铜绿假单胞与不动杆菌致重症肺炎,非发酵菌肺炎主要见于HAP特别是VAP，在我国教学医院上述两种细菌常表现为多重耐药，给临床治疗带来极大困难。除积极治疗外，采取严格措施减少交叉感染可能更为重要。,铜绿假单胞菌感染的针对性治疗药物,碳青霉烯类酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦）头孢菌素类氨基甙类喹诺酮类多粘菌素类联合治疗,不动杆菌感染的针对性治疗药物,碳青霉烯类舒巴坦氟喹诺酮类四环素类磺胺替加环素多粘菌素联合治疗
15、,ATS、BTS的CURB评分急诊患者PSI(准确体现患者病情)住ICU?BTS(CURB/PSI)发现低危患者,重症CAP的病原学研究,52名老年重症肺炎病原学检查研究（抗生素治疗72小时后），包括血培养、血清学、胸水和BAL检查24人（46%）得到病原学诊断，MRSA33%，G-肠杆菌24%，绿脓杆菌14%，非典型病原体2%。侵入性检查致40%病人更改抗生素，10%病人停药。病死率40%，与有无病原学诊断无关，与是否更改抗菌治疗方案无关。,Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1038,中小剂量糖皮质激素（GC）的作用,大剂量短期应用不能减少病死率，甚至有害
16、适当应用中小剂量GC能改善脓毒性休克患者的预后研究目标重症肺炎患者应用GC？给药时间？剂量？疗程？预后？,中小剂量糖皮质激素的作用,Dellinger等2004严重感染和脓毒性休克治疗指南推荐脓毒性休克患者每日氢化可的松用量不超过300mg分34次或者持续静脉给药疗程57天,Dellinger R P,Carlet J M,Masur H,et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Intensive Care Med,2004,30:536-555,中小
17、剂量糖皮质激素的作用,Confalonieri M等46名重症肺炎患者有效抗生素+氢化可的松（首次静脉推注200mg，继以10mg/h持续静脉滴注7天）结果GC能减少重症肺炎的病死率和患者住院时间,糖皮质激素疗效,现有研究证实，小剂量糖皮质激素对脓毒性休克有益，对无休克的脓毒症患者的疗效尚需进一步研究证实,其他治疗进展,治疗由肺炎所致的脓毒症：活化蛋白C加强的胰岛素疗法早期复苏目标导向治疗,肺炎,肺部炎症,机械通气,通气诱导肺损伤,表面活性物质破坏和灭活,微血管损伤,肺泡-毛细血管膜完整性减低,细菌和前炎症因子易位,肺水肿增加和淋巴回流增加,循环细菌和前炎症因子增加,全身炎症反应增加,Seps
18、is and/or MOD,肺炎机械通气病人放大全身炎症反应图解,Clin Chest Med 2005;26:19,细菌耐药性产生的机制,产生-内酰胺酶,作用部位发生变化,抗生素泵出增加,对抗生素通透性下降,重症难治性感染所面临的临床问题,病原菌,抗生素,宿主,院内感染病原菌耐药性 病原体的混合性 病原体获得的困难性,原发病治疗的困难性 免疫损害致感染的易感性、持续性 院内感染难治性 一般情况衰弱性,选择的可能性 应用的合理性 治疗的策略性,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年）,参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院湖北同济医院,广州医
19、学院一附院上海市儿童医院重庆医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院安徽医科大学一附院昆明医学院一附院,2010年CHINET监测网各医院的菌株数（47850株）,2010年CHINET监测网临床分离菌在各类标本中的分布,呼吸道标本（46.9）,尿液标本（19.9）,血液标本（11.9）,伤口脓液（5.2）,无菌体液（4.0）,生殖道分泌物（1.7）,粪便标本（1.2）,其他（8.2）,脑脊液（1.0）,CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布,2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）,2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）,2010年14家医院907株变形杆菌属耐药率（%）,2010年14家医院1961株肠杆菌属细菌耐药率（%）,2010年14家医院19289株肠杆菌科细菌耐药率（%）,2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率,
