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1、第七章支气管哮喘（bronchial asthma）,学时数：2学时,1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及实验室和其他检查（呼吸功能检查）、药物治疗（药物种类及其作用）。2.熟悉哮喘的并发症，鉴别诊断，治疗（哮喘急性发作期的治疗）。3.了解：哮喘的流行病学，病因与发病机理，病理，治疗（免疫疗法），哮喘的教育，管理和预后。,讲授目的和要求,概 述,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬1770-1827,美国跳水名将洛加尼斯,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并
2、引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,定义,哮喘的炎症学说,老观念-痉挛学说反复解痉治疗新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：中性粒细胞浸润为主红，肿，痛，热抗生素为主的抗感染治疗,一、病因 遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属 患病率高 环境因素 尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病
3、毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动,病因和发病机制,发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关,二、发病机制,I型变态反应,速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR)几乎即刻反应，1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(late asthmatic reaction,LAT)约6小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天,I型变态反应发生机制,三个阶段：致敏(变应原诱发的IgE类抗体与细胞结合)发敏（抗原与抗体在靶细胞表面相互作用导致生物活性
4、介质释放）效应（生物活性介质作用于效应组织）,环境激发因子,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用,气道炎症,神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道高反应性,症状性哮喘,炎症是哮喘发病的核心因素,哮喘发病金字塔,气流受限的形式,慢性气道炎症性疾病涉及多种细胞和细胞组分各种细胞和生物活性物质网络的相互作用慢性炎症可导致气道结构的变化气道重塑上皮下纤维化气道平滑肌增生和肥大新生血管的形成,流行病学,目前全球约有3亿患者,我国有3900万我国同龄儿童的哮喘患病率为3%-5%约40%的患者有家族史患病率城市高于农村，儿童高于青壮年,早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见
5、肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚,病 理,支气管哮喘粘液栓,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,慢性炎症过程中的急性发作炎症有时重，有时轻炎症是长期过程，不会消失随着炎症的不断加重，气道结构的改变，气道的可逆性减少激素应用能减轻气道炎症,增加炎症细胞数
6、量上皮损伤,支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖增加细胞外基质,一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变异性哮喘患者可无喘息,临床表现,二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现,1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测,实验室和其它检查,呼吸功能检查,哮喘发作时呈阻塞性通气功能改变呼气流速指标均显著下降FEV1.
7、0（1秒钟用力呼气容积）FEV1.0/FVC%（1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值）PEF（最高呼气流量）肺容量指标：缓解期可逐渐恢复FVC（用力肺活量）RV（残气量）FRC（功能残气量）TLC（肺总量）RV/TLC（残总百分比）,1.支气管激发试验（BPT）适用于FEV1%70%以上者，如FEV1下降20%，诊为激发试验阳性2.支气管舒张试验（BDT）舒张试验阳性诊断标准：1.FEV1较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加200ml或以上。2.PEF较治疗前增加60L/min或增加20%。3.PEF及PEFR：若24小时内PEF或PEF波动率20%,FEV1（PEF）改善率=*100%PEF
8、昼夜波动率=2*100%,吸药后FEV1 吸药前FEV1 吸药前FEV1,日内最高PEF-日内最低PEF同日内最高PEF+最低PEF,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 符合14条或4、5条者，可诊断,诊断标准,CVA 诊断标准,1、咳嗽是主要症状，1月，抗生
9、素治疗无效2、支气管扩张剂治疗有效3、过敏史，变应原皮试阳性4、气道呈高反应性，支气管激发试验阳性5、痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能正常6、除外其他原因引起的慢性咳嗽,支气管哮喘的分期,根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期、非急性发作期（亦称慢性持续期）,哮喘的分期急性发作期,是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致,哮喘的分期慢性持续期,是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等),哮喘的分期临床缓解期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作
10、前水平，并维持4周以上,哮喘的分级,病情严重程度的分级,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,轻 中 重 危重(根据气促、言语、喘息、辅助呼吸肌、脉率、PEF等判断),重症哮喘发作的诊断依据,前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字呼吸频率30次/分，心率120次/分，有明显三凹征，两肺哮鸣音响亮常有肺性奇脉常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管扩张剂后喘息症状不缓解，PEF预计值的60%吸空气时动脉血气分析结果：PAO260，PACO245，SAO290%,气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病,并发症,
11、哮喘的鉴别诊断,分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 如：急性发作期（重度）分级 如：未控制所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项,哮喘发作早期预警征象,频繁咳嗽,尤其在夜间呼吸费力或气短运动时感到异常疲劳或乏力运动后感到喘息或咳嗽感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常PEF值降低出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛）睡眠障碍,治 疗,一、治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防
12、止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,二、治疗原则 脱离变应原 药物治疗,哮喘的治疗,哮喘最基本的治疗方法抗炎(以吸入GCS为代表)对症(吸入2激动剂为代表)免疫疗法(SIT为代表),缓解药物,速效吸入型2受体激动剂口服速效2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱全身性糖皮质激素,控制药物,吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂色甘酸钠白三烯调节剂茶碱全身性糖皮质激素抗I gE药物口服抗过敏药物,治疗后患者改变,夜间症状（最快恢复）-肺功能改善-气道反应性的恢复（以年来计算的）,PMDI+储雾罐,雾化器(Nebulizer),常用药物治疗(一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和
13、静脉应用等1.吸入给药：局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少,表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,2.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如强的松、强的松龙,3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉琥珀酸氢化可的松（100400mgd）或强的松龙（80160mgd）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,药物 生物半衰期 短效 琥珀酸氢化可的松 812 h中效 甲强龙、强的松 1236 h长效 地塞米
14、松 3654h20mg 氢化可的松=5mg强的松=4mg甲强龙=0.75mg地塞米松,(二)2受体激动剂（激活腺苷酸环化酶）,表,表,5,4,吸入,吸入,2,2,受体激动剂的分类,受体激动剂的分类,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l0mgkg,(三)茶碱（抑制磷酸二酯酶）,2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病
15、人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻,(四)抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等.可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管.其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱.起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好.,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效,(五)白三烯调节剂,1抗组胺药物：酮替芬 2.变应原特异性免疫疗法（SIT）3
16、.非特异性免疫疗法：注射卡介苗、疫 苗、人工重组抗IgE单克隆抗体。4.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药,(六)其他治疗哮喘药物,急性发作期治疗,目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症,根据病情的分度进行治疗 1.轻度：每日定时吸入糖皮质激素（200-500ugBDP）；出现症状时吸入SABA，可间断吸入；效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片；或吸入2受体激动剂或加用抗胆碱药,2.中度ICS 500-1000ug BDP/天规则吸入2激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服LABA加用口服LT拮抗剂若仍不能缓解，可持续雾
17、化吸入SABA或+抗胆碱药，或口服糖皮质激素（甲强龙）60mg/d，氨茶碱针静推,3.重度至危重度 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药静滴氨茶碱或沙丁胺醇口服白三烯拮抗剂静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100400mg/d，甲强龙80-160mg/d，病情缓解改为口服激素，逐渐减量预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡可给予氧疗病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气,支气管哮喘插管指征,1、绝对适应证 心跳呼吸骤停、呼吸浅表伴神志障碍2、一般适应证 有危重表现，Pco2 45 mmHg,特别是具有下列情况时：1）以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气管插管者；2）有哮喘持续状态史，使用糖皮质激素中
18、又发严重哮喘持续状态者一旦指征出现，插管上机宜早不宜迟,上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则每3-6个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗患者初诊后1-3个月回访，以后每3个月随诊一次如哮喘发作，2周-1个月内进行回访,最新哮喘治疗策略,ACD策略：1、复合吸入剂 2、固定剂量进行维持治疗，吸入沙美特罗/氟替卡松（舒利迭），达到哮喘控制 3、必要时吸入SABA快速缓解症状以往的SMART策略：福莫特罗/布地奈德（信必可）,哮喘的管理 教育 预后,1.哮喘的定义？2.哮喘的诊断标准？3.哮喘治疗常用的药物分类及代表药物？,复习思考题,病例1,男性，16岁。身高150 cm，25Kg14岁在一次打球后感胸口闷。当地住院1月，诊断不明，以后一直搓胸口（24小时要人陪护）先后就诊于上海等大医院后赴浙二医院：精神科、营养科、呼吸科会诊肺功能检查：支气管激发试验治疗用药,病例2,男性，18岁，学生。平时身体健康。因运动后发作性胸闷、呼吸困难二次就诊。病史询问时要注意什么？给予哪些检查？诊断依据是什么？如何治疗？,
