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1、,1.确定治疗地点；2.氧合评估；3.病原学诊断；4.抗菌药物的应用时机；5.起始抗菌药物的治疗；,6.初治72小时后无效者重复病原学检查；7.抗菌药物的疗程；8.为患者提供戒烟咨询/健康辅导；9.符合出院标准及时出院；10.平均住院日与费用。,1.确定治疗地点：,CURB65标准(UK),PSI标准（USA）,CURB65标准：,ConfusionUremia(BUN level7/mmol/L)Respiratory rate=30次/分Blood pressure：收缩压90mmHg，舒张压60mmHgAge65特点：每项分值1分，与肺炎严重程度相关性较好，对判断病情何决定治疗地点更敏感
2、。优点：简单易行，适合门急诊应用,分值：,01分患者 门诊2分以上的患者 住院3分以上的患者 住院ICU,PSI标准：,特点：评估患者的预后有较好的相关性建议住院时使用,1）重症/或入院ICU患者起始抗菌药物选择,1.免疫功能正常重症ICU患者开始24小时抗菌药物选择要符合CMA 2006年CAP指南“需入住ICU的重症患者”的要求。对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶段治疗。2.IDSA/ATS 2007年CAP指南推荐，ICU住院病人：-内酰胺类药物（头孢噻肟、头孢曲松或氨比西林/舒巴坦）联合阿奇霉素（二级证据）或氟喹诺
3、酮类药物（一级证据）（强烈推荐）（对青霉素过敏者，推荐呼吸氟喹诺酮类药物和安曲南）。,重症肺炎诊断标准：,出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗。（1）意识障碍。（2）呼吸频率30次/分。（3）PaO260mmHg，PaO2/FiO2 300。（4）动脉收缩压90mmHg。（5）X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%（6）少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,2.氧合评估：,1）方式：（1）脉氧；（2）血气分析（OI）,2）执行要求及病记中需记录的内容：,（1）在急诊就诊或入院
4、后24小时内进行；（2）记录评估时间及方式；（3）评估时是否吸氧，吸氧浓度；（4）评估结果（SpO2、PO2、OI）（5）入院时、病程中及出院前均要求检查并记录。,3.病原学诊断：,1）标本：血、呼吸道标本，合并胸水并可抽出的，要求同时查胸水生化、常规、病原学检查,2）执行要求及记录项目：,（1）入院24小时内执行；（2）在首剂抗菌药物应用前执行；（3）是否在入院前已应用抗生素（记录品种及应用时间）,4.抗菌药物的应用时机,1）执行要求：最好在诊断CAP后4小时内使用，但6小时、8小时内应用亦可（不能超过8小时），需记录应用时间。,2）记录内容：,（1）抗菌药物医嘱下达时间；（2）抗菌药物进入
5、人体的实际时间（需护士配合记录）；（3）使用途径。,5.起始抗菌药物的选择：,1.起始经验性抗菌药物治疗选择符合CMA2006年CAP指南中有关“CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议”的要求。2.IDSA/ATS 2007年CAP指南推荐：根据患者病情严重程度进行分级的经验性抗菌治疗，尤其强调对重症CAP的联合用药。,非重症患者起始抗菌药物选择,1.非重症/ICU患者（免疫功能正常）起始抗菌药物选择要符合CMA 2006年CAP指南“不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议”的要求。2.IDSA/ATS 2007年CAP指南推荐，非ICU治疗住院患者：呼吸喹诺酮类（强烈
6、推荐；级证据），-内酰胺类联合大环内酯类药物（强烈推荐；级证据）,6.初治72小时后评估（病情、诊断）,1）有效：体温下降、呼吸道症状改善、白细胞恢复、胸片吸收，建议：继续原治疗；2）无效：初治72小时后症状无改善或一度改善又恶化者，视为无效，建议：重复病原学检查，审慎调整抗菌药物，并排除并发症或非感染因素。,重复病原学检查：,1）痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养；2）真菌培养；3）抗酸杆菌检查；4）尿抗原检查；5）双份血清抗体检查。,排除并发症或非感染因素：,1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药；2）特殊病原体感染；3）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素；4）CAP诊断有误。,记录内容：,（1）无
7、效原因分析；（2）重复检查的原因；（3）时间/方法；（4）结果；（5）更换抗菌药物的时间、名称。,7.抗菌药物的疗程：,1）一般情况：热退和主要症状缓解35天停药；2）视不同病原体、病情严重程度、有无基础疾病而异。,要求记录内容：,（1）抗生素调整的时间（品种及使用途径），如口服转静脉或静脉转口服；（2）调整原因（病情好转或转差）；（3）疗程：终止时间起始时间；（3）影响调整的因素（病原体、病情严重程度、有无基础病）。,8.有否为患者提供戒烟咨询/健康辅导,要求记录：是否又嗜烟嗜酒史，是否提供健康教育病记录内容及日期，是否为有烟酒嗜好者提供戒烟咨询与辅导并记录内容、日期,对所有CAP患者在住院
8、期间进行有针对性的教育与培训：,1）排背和咯痰方法；2）吸烟等危险因素的控制；3）使用患者易懂的语言与方式；4）应包括来自家庭成员、陪护人员的教育与培训；5）服务记录内容应个性化。,要求记录：,1）是否又嗜烟嗜酒史；2）是否提供健康教育病记录内容及日期；3）是否为有烟酒嗜好者提供戒烟咨询与辅导并记录内容、日期,9.符合出院标准的及时出院：,当患者临床体征稳定，无其他需要治疗的内科问题，有一个继续治疗的安全环境就应该出院，口服治疗时就没必要住院观察,出院标准：,有效治疗后，病情明显好转，同时满足以下6项：原有基础疾病可影响到以下标准的判断者除外）1）体温正常24小时；2）平静时心率=90mmHg;5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；6）可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。,记录内容：,是否符合出院的6项标准，并记录决定出院医生的意见及职称,10.平均住院日及费用,
