女性生殖道感染防治.ppt

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1、围产保健与生殖道感染,生殖道感染理念上变化,性传播疾病，STD sexaully transmitted diseases侧重感染途径，病灶不一定在生殖道性传播感染，STI sexaully transmitted infections,可暂无征候生殖道感染RTI reproductive tractinfections,侧重感染部位更广义，包括性传播（STI,STD等)及内源性,外源性(医源性),现国内外开始重视下生殖道感染因RTI除少数血行外,多从下生殖道上行妊娠不良结局与下生殖道感染(STIs/RTIs）相关如异位妊娠、PID、早产、PPROM、产时产后感染、死胎等先天感染致残、死亡不育

2、HIV/AIDS风险提高,关于下生殖道感染,STIs/RTIs来源与传播方式,STIs尚有血液传播、母婴传播RTIs以非性传播更常见！,RTI防治目的,保留生育功能 防性传播（尤其防艾滋病）降低宫颈癌风险 改善妊娠结局，防母婴传播,一阴道微生态环境,常见微生物群多种，乳杆占,阴道微生物群（vaginal microflora)共栖共存，相互依赖及制约由微生物引起的免疫反应在抗炎中起作用局部免疫反应全身,乳酸杆菌的作用,维持阴道内环境稳定的主力乳杆 乳酸 H2O2 细菌毒素（bacteriocin)G+、G菌：加德纳菌、大肠杆菌、类杆菌、淋球菌,乳杆决定阴道pH,乳杆最佳pH为4.04.4,4.

3、4以上生长缓慢加德纳菌 pH=4.5 开始生长 pH=66.5生长最佳随pH上升，细菌毒素作用下降，H2O2下降，乳杆就不能拮抗其他微生物如加德纳菌等。,外阴、阴道、宫颈的免疫反应,帮助维持内环境稳定促炎因子：组织损伤、体温及PGIL1、TNF、IFN趋化因子：促中性粒、单核、巨噬聚集炎症处，发挥作用妊娠IL8、MIP1、RVVC抗炎因子：抑制炎症反应 IL4、IL10、TGF 免疫调节因子：促进T、细胞成熟 IL6、IL11、制瘤素M白血病抑制因子,T1（介导细胞免疫）免疫杀伤,2（介导体液免疫）免疫保护,阴道液抗微生物作用,除阴道PH与乳杆菌作用外，其他如蛋白类抗微生物多肽：Calprot

4、ectin,Lysozyme,Lactoferrin,SLPI,HBD-2,HBD-1,HNP13 Valore等从5例妇女，月经周期中各取4样本（20）其含量越多，杀大肠杆菌与链越，在 月经周期中浓度变化小AMJOG，2002，187：561,宫颈抗微生物的作用,宫颈粘液栓机械作用阴道端炎细胞、细菌、真菌多子宫端炎细胞少、细菌无 宫颈抗微生物的作用 宫颈细胞因子 溶菌酶 蛋白类多肽,影响阴道微生态的因素（1）,年龄雌激素阴道上皮乳杆胎儿期婴儿期青春期生育期妊娠、分娩、产后绝经期,绝经后VVC病率下降？,两中心绝经后有VVC症状616例妇女作阴道细菌及念珠菌培养念珠菌培养（）159例，占26%

5、其中84%为白念，15%为光滑念念珠菌检出率随绝经时间而上升，绝经510年最高因此，绝经后有VVC症状妇女，不要仅想到阴道萎缩性改变，也要与育龄妇女一样查其他病因,影响阴道微生态的因素（2）,性活动性激素，皮质激素；阴道灌洗；感染；抗生素不良生活方式：吸烟、酗酒.各种避孕方法如壬苯醚9破坏了下生殖道的微生态、皮肤粘膜保护作用、机体的免疫，即导致RTI！,（1）性行为,特殊性行为（口交、肛交、舔阴）与淋菌、GBS、念珠菌相关多性伴（1个/6月）与M、GBS、CT相关不用安全套（5次/10次内）与M相关性交3次/周与念珠菌相关性交7次/周是得VVC最强危险因素（OR4.3,95%CI1.412.9

6、）,性交对VVC疗效有无影响？,124例VVC用200与400治疗1215日后复查，治疗后：无性生活106例有性生活18例两组在总疗效与微生物疗效无差别孙爱军等，实用妇产科杂志.2001,5期,妊娠期性行为与早产（2）,多中心、双盲法对165例有32周早产史孕妇询问孕前性伴数、孕期性伴数、性交频率等，结果：再次早产（37周）率为36%孕前性伴数增加再次早产危险度：1性伴19%2性伴29%4性伴44%P.007 孕期性伴数与再次早产危险度不相关P.42,早孕期性交与再次早产关系无性交28%有些性交38%P.35结论：1、自报早孕期性交次数与再次早产不相关2、孕前性伴数增加再次早产危险Yost e

7、t al.OG 2006;107:793,妊娠晚期性行为与早产,孕晚期有性行为无性行为美国73%27%香港35%65%北京28%72%妊娠晚期性行为不增加早产的发生,足月性交对产期、引产、分娩方式影响（2）,241例正常孕妇，36周起计录性生活至分娩足月性交降低过期妊娠AOR0.28,95%CI0.130.58,P=.001 足月性交降低延期妊娠AOR0.10,95%CI0.040.28,P.001 孕41周需引产下降 AOR 0.08,95%CI0.030.26,P.001,对分娩方式无影响P.15但未提及有无感染！Tan PC et al.OG 2006;108:13440,（2）为什么不

8、主张灌洗？,阴道微生物群(vaginal microflora)本来共栖共存，相互依赖及制约受破坏灌洗将乳杆、病原、与免疫因子全洗掉改变阴道pH，使上升，有利于病原菌繁殖，如加德纳菌、大肠杆菌、类杆菌、淋菌等BV、VVC发病是内源性的微生物群失调不要破坏下生殖道微生态环境！,灌洗Douching,(总结19872002年2篇文献）常用者社会经济地位低STI高危阴道炎灌洗液1、消毒液（含碘）杀菌同时杀阴道菌群（乳杆菌）停药1周内“反弹”，细菌更多，BV危险增加2、盐水、醋液暂减少阴道细菌，乳杆也减少3、凝胶：改变PH,最大危险.乳杆！菌群紊乱！,结局盆腔炎危险性增加异位妊娠危险性增加与子宫内膜炎

9、、输卵管炎相关为卫生常规洗阴道者，阴道炎增加2倍洗阴道1/月，加德纳菌（OR2.4）BV（OR25.5），TV（OR3.5）故现不推荐用,为什么不主张用复方制剂？,针对性不强归纳起来品种多，每种剂量不足，某些含有消毒剂（洁尔灭、洗必太、碘等）纳米、碳吸附剂因此应选机制明确、针对性强的药物,（3）各种避孕方法,对阴道微生态的影响杀精剂与带药避孕膜壬苯醇醚9杀死细菌杀乳杆，微生态紊乱BV破坏生殖道上皮HIV风险不杀病毒（HIV）,壬苯醚9对阴道微生物影响,235例妇女7月内用5种不同浓度壬苯醚9避孕，查3次以上阴道微生物：随壬苯醚9含量上升：G厌氧杆菌（OR2.4，95%CI1.15.3)不产H2

10、O2乳杆（OR2.0，95%CI1.04.1)BV(OR=2.3,95%CI1.14.7)故长期、经常、较大剂量应用对阴道微生态可能有影响 Schreiber et alOG2006;107:136,壬苯醚9对子宫内膜影响,取6例正常月经妇女中期子宫内膜培养加入不同浓度。03%、。3%、3%的壬苯醚（N9），培养6、24，结果：随N9浓度子宫内膜凝固性坏死细胞因子免疫反应密度壬苯醚9对人子宫膜有多方面危险，增加HIV易感性 沈丽珠摘自Contraception 2005,71.137,IUD增加PID的危险性？（1）,通过近期22908例荟萃分析：IUD置入20日内PID的危险性主要是阴道菌污

11、染IUD置入20日后PID的危险性并在8年随诊中保持低及稳定未孕妇应用引起输卵管不育？2001年对1895例妇女对照研究Tcu IUD对STD低危未孕妇不增加输卵管堵塞,IUD增加PID的危险性？（1）,IUD放置后并PID少见PID的危险性随IUD放置20日后STD低危的未孕妇及经产妇，适合放置IUDACOG PRACTICE BULLETIN NO59,OG2005;105:223,IUD置入前需筛查STD？（2）如淋病或衣原体,对STD低危者不需要对STD高危者可能有益 因淋病或衣原体感染者25-75有宫内膜炎，并可无症状 有报道，4031例STD低危者无一感染如IUD置入后发现衣原体培

12、养，根据临床判断，治疗同时是否需要取IUD,BV是否是IUD禁忌症？（）,近期病例对照研究：有无BV与IUD使用后BV发生无相关OC对PID有保护作用避孕套对BV有保护作用预防性抗生素在IUD放置前应用能降低PID？（）篇荟萃分析：用与不用抗生素不降低PID危险性不降低放置后90日内取出的危险性对未予约置IUD，PID有少许发生，用后明显,口服避孕药（OCP）,过去学者认为OCP微生物群无改变或使念株菌定植不同以往报导Beigi等与牛战琴等临床及科研（2004）认为阴道上皮有天然抗白念作用，雌激素降低此作用，是念株菌定植反（OR=1.4 95%CI 1.11.7 P=.02)因此需要继续研究,

13、口服避孕药 对RTI无保护作用 使宫颈粘液形状改变,不利于微生物上行 绝育手术 对RTI无保护作用 但降低PID风险 推荐安全套 双保险(避孕、防STIs),(4)抗生素 也可杀乳杆 抗生素对乳杆敏感程度 高敏：庆大霉素、妥布霉素、青霉素、四环霉素、痢特灵、氯霉素、麦迪霉素 中敏：多粘菌素、羧苄青霉素、丁安卡那 不敏：甲硝唑、头孢甲氧霉素、克霉唑SMZ-co 故勿过度诊断，过度治疗！,VVC疾病相关因素-用药史2004年对全国14家医院流调结果,廖秦平等,感染协作组2004年,阴道念株菌定植与抗生素产程中用抗生素可引起母儿真菌感染,产程中用抗生素可引起母儿真菌感染随诊母儿产后1月母乳喂养者产程

14、中用抗生素母乳房念株菌感染或婴儿鹅口疮或母儿均感染与不用抗生素者比较OR2.1 95%CI 1.084.08,女性下生殖道有自然防御机制,尽量不要破坏这道防线，否则上行感染致输卵管炎，PID，不育等并增加感染危险性！,二、围产保健提供预防、发现和治疗STI/RTI机会,鼓励早孕期检查STISRTIS病史？流产？死产？早产史？PPROM史？妇科检查下生殖道溃疡（疱疹，梅毒）？病灶（疣）？白带性状（PH，清洁度）？PH 清洁度 性状 可能性4.4 泡沫样 TV4.4 灰白均质，臭BV4.4 豆渣样 VVC5.4 金黄色不臭脱屑性阴道炎（AV）,淋病及沙眼衣原体感染筛查多无症状25岁或高危孕妇初诊与

15、孕末期CT筛查并治 疗 淋病发病率4.7需筛查宫颈粘液性状典型粘脓白带 但也可以外观正常宫颈分泌物涂片及培养确诊不必为此作剖宫产,首次检查作血清梅毒和HIV筛查（最好离开门诊前有结果，以利治疗）梅毒唯一宫内能成功治愈的病早诊断，早治疗首选青霉素，住院治疗青霉素过敏则脱敏治疗后治疗HIV 妊末期.分娩.新生儿生后抗病毒治疗(HAART),可降低母婴传播,首次检查作HBV，HCV筛查,质疑HBAg孕妇HBIG孕期被动免疫以降低母婴传播，此法不可取！可产生HIV免疫逃逸株 如该逃逸株在人群中转播，则现行乙肝疫苗无法发挥预防作用！另形成抗原抗体免疫复合体，对机体潜在危害！,美国、欧洲及其他国未用免疫球

16、蛋白防母婴传播WHO，CDC，及我国2006年中华医学会肝病分会、感染学分会制定的慢性肝炎防治指南中均未建议采用此法来预防母婴传播,新生儿生后主、被动免疫降低母婴传播,母HBSA 被动免疫 HBIG100IU 生后12、1月 主动免疫 乙肝疫苗（重组酵母）10ug 生后 12、1月、6月母HBSA 乙肝疫苗（重组酵母）5ug-5ug-5ug,HBSA（+）者母乳喂养,新生儿生后经主、被动免疫 即可母乳喂养中华医学会肝病学分会、感染学分会慢性肝炎防治指南2006，,近期未作宫颈防癌检查应作筛查全孕期要想到防治STIS/RTIS,、,分娩及产后与STIS/RTIS,分娩期 阴道检查、器械助产、会阴

17、侧切、裂伤 等导致感染产后激素下降，阴道厌氧菌上升需6周始恢复伤口异物如线头等 预防STI，保障母婴安全，保护生育力！,、,三、导致妊娠、胎婴儿不良结局的主要是非特异性感染,孕产妇：流产、早产（PTB）并对宫缩抑制剂不敏感、PPROM等宫内感染（IAI），产时及产褥感染胎婴儿：LBW、VLBW、新生儿感染病率与死亡率,（一）早产,早产的免疫学改变（1）母体对胎儿的免疫耐受机制：IL-10 为强炎症抑制因子：减少母体对胎儿的免疫排斥，抑制各种促炎症因子孕激素 母儿界面免疫调节起重要作用：减少单核细胞、巨噬细胞对细菌产物反应产生的促炎因子的量，有利与IL-10所分泌的细胞因子其中MPA（安宫黄体酮

18、）抑制IL-I，IL-2，IL，-6并控制NO,免疫调节改变-早产（2）,宫颈 促炎症因子促宫颈成熟IL-IB，TNF-a使MMPS，TIMPS（组织金属蛋白酶抑制剂）G-CSE，NO 胎膜IL-IB MMP-9，TIMPS，使胎膜张力低或破膜IL-IB，TNF-刺激羊膜、绒毛膜细胞使，而促宫颈成熟及子宫收缩子宫肌肉上述因素引起收缩,下生殖道微生物感染早产机制、,致病菌 蜕膜羊膜:细菌产物弹力酶羊水:粘液酶 唾液酶 MetalloproteaseBPC激活因子 单核细胞,巨噬细胞 胎儿：细胞因子：IFN-Y、IL-1、IL-6、TNF花生四烯酸 PGE2、PGF2A子宫肌肉收缩早产,（二）宫内

19、感染,171例宫内感染原因分析（1）北大医院19992005年-459例IAIIAI发病率 3.86%（459/11961）IAI中PROM占45.97%（211/459）早产PROM明显多于足月者98.18%：38.86%P=.0002胎膜未破组中AROM占8871%（220/248）AROM多为引产，要掌握指征阴道检查次数过多,171例宫内感染分离细菌（2）,459例IAI中171例培训阳性细菌微生物 n%粪链球 46 26.90金葡 27 15.79表皮葡 27 15.79GBS 22 12.87大肠杆 16 9.36其他 33 19.30总计 171 37.25PROM组与非PROM组

20、，两组问无差异,404例宫内感染羊水分离细菌,微生物 NO（%）脆弱类杆 119（29.4）肠链球 99（24.5）GBS 59（14.6）双歧类杆 38（9.4）大肠杆 33（8.2）G.V 22（5.4）梭菌属 14（3.4）母：早产、羊绒炎、PROM、产后子宫内膜肌炎新生儿：肺炎、肠炎、脑膜炎、败血症,171例宫内感染分离细菌（1）,北大医院19992005年459例IAI中171例培养阳性 PROM组 非PROMZH组微生物 N%N%金葡 14 6.64 13 5.24表皮葡 14 6.64 13 5.24粪链球 12 5.68 34 13.71大肠杆 11 5.21 5 2.02GB

21、S 4 1.90 18 7.26其他 19 9.00 14 5.65总计 74 35.07 97 39.11 两组间无差异,宫内感染的临床表现,国外：北大：发热 8599%，53.2%胎心过速 3782%，27.7%母心率加快 1937%，34.2%子宫张力 1316%，0.4%羊水臭 922%，2.6%WBC1510/L 90.2%CRP8/L 62.8%,孕期宫内感染标记,临床背景标本来源 PTL 无症状羊水：短链有机酸 低糖 G染细菌 高G-CSF 高TNF-高IL-6 高IL-6,宫颈/阴道 BV BV 高G-CSF 高TNF-高IL-I 高IL-6 高IL-6 高IL-8 高Ffn

22、高fn高铁蛋白血清：高高高高铁蛋白高高反应蛋白,孕期越早，炎症比例越高,19982000孕24周37周发生率7.2（4306003）其中绒羊炎13（56430）26周322729周193034周143536周6,绒羊炎与出生体重（）,3600例胎盘中绒羊炎发生率为11出生体重（）绒羊炎（）300020250020180036100050,绒羊炎处理,抗生素控制感染后尽快终止妊娠！35周者同时用糖皮质激素！期待对母儿不利！,早产胎膜早破抗生素应用,可能延长孕期，降低母儿感染率孕2432周用氨苄青霉素克拉维酸加红霉素共日其他方案也有效，根据细菌敏感性定应预防性治疗临床出现感染征，即终止妊娠！,（四

23、）牙周病与早产、低出生体重,孕妇有牙周病者早产危险倍于无者uth等2001年前瞻性观察1320中孕妇牙周程度与早产率,牙周病与早产、低出生体重,JEFFCOAT等（2003）孕中期366例牙周病孕妇RCT分3种治疗组：35周早产率：单洁齿+安慰剂 4.9%根管治疗+抗生素 3.3%根管治疗+安慰剂 0.8%37周早产率：根管治疗+抗生素 12.5%根管治疗+安慰剂 4.1%治疗牙周病比用抗生素（甲硝唑）更重要,在早期自发早产时牙周病与上生殖道感染（-2）,UNI OF PENNSYIVANIA与AIABAMA医学院报道 NO 严重牙周病%P32周自发早产 59 49 32周因症早产 36 25

24、 0237周 44 30 045 严重牙周病与早期自发早产相关 OR 3.4，95%CI 1.57.7严重牙周病与感染MARKER：胎盘、脐血培养、脐血IL-6胎盘炎症不相关,牙周病与妊娠不良结局,总结25篇与妊娠不良结局关系：18篇认为牙周病增加妊娠不良结局危险（ORS1.1020.0）7篇认为无相关证据（ORS 0.782.54）3篇认为预防及治疗牙周病降低57%早产LBW 50%早产（RR 0.5：95%CI 0.20 1.30）牙周病可能与妊娠不良结局相关，但需进一步研究,（五）孕期需用抗生素者：（预防早产）,治疗细菌尿治疗淋病感染、CT感染及梅毒早产高危孕妇（早产史、PROM史）需筛

25、查与治疗BV？不必治疗定殖的支原体、念珠菌或GBS不常规应用抗生素预防早产,四、与早产及不良结局相关的下生殖道感染,阴道滴虫（TV）与细菌性阴道病（BV）？VVC？HSV感染/GBS？泌尿生殖道沙眼衣原体感染？宫颈淋病？生殖道支原体感染？梅毒！高危型HPV与宫颈癌,1、孕期抗生素治疗BV或TV能否降低或预防早产？,无症状TV、BV是否是早产的高危因素？是否需在孕期筛查？,年代 例数 内容 结局2004 BV：4 959 甲硝唑治否与早产 早产史：696治与不治 不相关2005 14篇荟萃 有，无症状 无症状治后 BV，TV治疗 早产危险2005 12 937 筛查BV+治疗 治不治与早 与不治

26、 产率无区别2005 13 285 无症状 TV治后 BV，TV治疗 早产率2006 900 24-27周FFN+治37周 甲硝唑治与不治,口服克林霉素与异常阴道微生物妇女的组织学绒羊炎,122例孕妇阴道BV及中间型（NUGENT评分）随分口服克林霉素（300 bid5d）与安慰剂两组胎盘检查绒羊炎 克林霉素组62例（%）安慰剂组 62例（%）60例（%）蜕膜炎 25/61（41）24/56（43）胎膜炎 15/59（25）23/56（41）绒板下炎 20/62（32）20/59（34）脐炎 10/62（16）8/58（14）P均0.05口服克林霉素不能减少组织学绒羊炎！,结论：孕期BV或TV

27、与早产抗生素治疗？,孕期对有症状BV或TV要用抗生素治疗对无症状BV或TV者，不必筛查，不必用抗生素治疗，以免造成菌麇紊乱，增加早产危险性对有早产高危或早产史者，筛查及治疗能否减低早减低早产危险性有待进一步研究？,2、孕期并VVC与早产？,阴道念珠菌定植与乳杆关系非孕期妇女 1248例，4次/年查，1次+者占30%70%有念珠菌定植者同时有乳杆比无多，（OR=1.9 95%CI 1.62.3）妊娠妇女 1459/13914例，中、重繁殖占10%（于2328、3036周查）*80%念珠菌定植者均有乳杆，比无多，P.001*乳杆菌与念珠菌定植在妊期不变（见下图）,点区：乳杆，黑区：乳杆+念，格区：

28、念，白区：均无*乳杆与念珠菌并存，说明均是健康妇女正常阴 道微生物群之一*乳杆不能保证宿主不得VVC,阴道念珠菌定植与其他微生物关系,非孕期妇女念珠菌定植与GBS相关（OR=1。9 95%CI 1。62。3 P。001）妊娠期与无定植者比*OR=2。5 95%CI 1.782.36 与淋菌、Ct、Uu不相关,阴道念珠菌定植与抗生素,产程中用抗生素可引起母儿真菌感染随诊母儿产后=1月母乳喂养者产程中用抗生素39%（173/435）其中78%为防GBS 46例（10.6%）母乳房念珠菌感染或婴儿鹅口疮 32对母儿均感染与不用抗生素者比较 OR=2.1 95%CI1.084.08,妊娠期VVC治疗目

29、的,防止新生儿真菌感染（鹅口疮，尿布疹）1998年美3中心筛查（培养）24-26周孕妇真菌定植率 10%（1459/13914）与妊娠不良结局不相关不必作筛查，尢不必作其培养！,3、妊娠期GBS筛查,GBS与生殖道菌群关系GBS检出率 美国 2.5%（1997）16%（2002）#土耳其 27.7%（41/150）绍兴 4.6%（68/1464）北京 10.6%（2000）乳杆减少与GBS繁殖相关 GBS（+）：GBS（-）21.3%：47.6%P0。0.01GBS繁殖与BV无关 GBS（+）：GBS（-）2.4%：3.6%NS,GBS筛查治疗与妊娠结局,Klebanoff等（1995）938

30、例用红霉素或安慰剂X10日治疗 均无显著性 AJOG1995;172:1540可能防产后子宫内膜炎、新生儿早发型GBS败血症,新生儿早发型GBS感染的高危因素及临床表现,高危因素早产？临床有绒羊炎，IAI，临产后发热（38）PROM1218h分娩GBS感染婴儿史妊期GBS细菌尿，阴道GBS定植 临床表现早发型败血症，肺炎，脑膜炎,新生儿早发型GBS感染治疗,青霉素 500万U，以后250万Uq4h氨苄青霉素 2g，以后1g q4h头孢三代 以上IM或IV分娩用至分娩结束，如青霉素过敏：红霉素 500mg q6h或克林霉素 900mgq8hIV,GBS筛查,妊3537周筛查，等临产后治疗 可减少

31、GBS耐药 可降低新生儿早发型GBS败血症 美国19972002从2.0 降至0.4（P.0001）,4、宫颈沙眼衣原体感染与早产,近年来文献报道，宫颈沙眼衣原体感染 与妊娠不良结局不相关，与早产不相关妊中期有泌尿生殖道Ct感染者与早产相关？美国16医院对2470例孕中期妇女，用LCR测尿Ct两次，一次以上+者占14。1%：Ct+与Ct-组比较，治疗与否均与早产不相关其中并TV或BV者（无症状），治疗与否亦与早产不相关,泌尿生殖系沙眼衣原体感染与妊娠不良结局,查阅20052006有关文献，共9篇，6篇相关，3篇不相关6篇相关：美国2，波兰2，芬兰1，澳大利亚，即妊期并泌尿生殖系沙眼衣原体（Ct

32、）感染 与早、中期流产、早产、PPROM等相关，按CDC方案治疗可降低早产，改善妊娠不良结局但多并其它感染，非单纯Ct感染3篇与早产不相关：美国际法，尼泊尔1，分析：不良妊娠结局除感染外，尚与吸烟、毒瘾、非意愿妊娠等其他社会因素相关,参考文献,French JI et al.AmJOG2006,194:171726Panaretto KS et al.Aust NZJOG2006,46:21724Kataoka S et al.JClin Microbiol 2006,44:515Ostaszewska-Puchalska I et al.Med Wieku Rozwoj.2005,9:495

33、6Karinen L et al.OG 2005,106:7384Magon T et al.Med Wieku Rozwoj.2005,9:438Andrews WW et al.AmJOG2006,194:493Kilpatrick SJ et al.AMJOG2006,1168:74Christian P et al.SexTransm Infeet2005,81:2548,尽管CT对妊娠不良结局有争议,为防围产儿感染，应按CDC方案治疗！阿奇霉素1.0 顿服 或阿莫西林50200mg tidX7d,淋菌性宫颈炎与不良妊娠结局,淋菌性宫颈炎可致感染性流产、早产 PROM、绒羊炎，产时感染

34、易得产褥热，但不必为此作剖宫产，应立即治疗有淋菌性性宫颈炎，需同时治疗沙眼衣原体播散性淋病败血症时，可死胎、流产如分娩前未及治疗，新生儿生后立即治疗行规范化治疗为防新生儿眼炎，产褥感染及性传播,对哪些人群作淋病筛查得益？（1）,CDC2002年的GUIDELINE 对25岁或有高危因素者筛查美国BaltimoreCity STD门诊根据19992002记录，分6组人群，统计那类最得益：第1组 25岁均查第2组 30岁均查第3组 25岁，伴有高危因素（妊娠、30日内新性伴、用药）查第4组 30岁，伴有高危因素（妊娠、30日内新性伴、用药）查第5组 25岁或伴高危因素均查第6组 30岁或伴高危因素

35、均查,对哪些人群作淋病筛查得益？（2）,从文献中统计出PID、异位妊娠、输卵管不育、传给性伴、新生儿的机率与治疗费用：1例未处理感染$821.00 1例新生儿$3.66 1例男性$23.42 总计$848.08结论：1、低流行人群筛查淋病不合算 2、当流行=4.75%时筛查合算 3、如加第3组.25岁伴高危因素更合算,2006 CDC STD Guideline：,人群需作淋病筛查者：25yr（包括孕妇）淋病感染高危者，其他高危因素：过去感染过淋病或其他STD、新换性伴或多性伴、不坚持用避孕药套、性工作者、毒瘾者,沙眼衣原体与淋菌性宫颈炎,治疗目的 防性传播 防PID 保护生育功能 防分娩期母

36、婴传播 新生儿眼炎与肺炎 均不必为此作剖宫产,5、女性生殖道支原体与妊娠,性活跃女性生殖道粘膜主要有 解脲支原体（Uu）4095%人型支原体（Mh）1572%北大医院刘朝晖等妇女体检培养（宫颈）Uu（+）60.9%（159/261）性活跃Uu（+）66.6%,下生殖道支原体,为无胞壁微生物 故对抑制蛋白合成的抗生素敏感 对影响胞壁的抗生素耐药寄居于生殖道及呼吸道青春期有性行为定殖而上升,有关支原体诊断方法,培养 仅限研究实验室血清ELISA 间接 也仅限研究实验室PCR 仅限研究实验室 不能普及 其他？,女性宫颈炎与支原体,*有附件炎、不育、BV者多与支原体存在,支原体 致病原（？）条件致病原

37、（？）,下生殖道微生物之一 上生殖道如有（羊水、子宫等）可能致病与MH相关的因素 OR P值 1性伴/6月 1.9.0 02 用套5次/性交10次 1.6.04 TV 6.1=.05 G.V 4.8.001 Uu 2.4=.005 淋病 4.1=.01,炎症时Mh增加，越严重越多 如淋病、BV、TV、或CT、Gv。上述STD治疗后Mh也下降 但Uu无以上特征 目前认为Mh可经性传播，助长STD 而非STD病源 Newton et al.AJOG2001;184:845 Ehas et al.Ginekologie Polska,2005;76:28 妊娠期支原体是否引起早产？,解脲支原体（UU

38、）与不良妊娠结局（4576例）,CareyJC等AmJOG1991:164:728,同时查细菌（GBS）、衣原体等，如UU不并其他微生物，则妊娠结局无影响 UU非致病原！,WinliamS产科学2002年第21版 在STD中未提及支原体，仅两处提到 流产篇中：1983年Qinn等报道Uu致流产 1992年Temmerman等报道Uu 与流产无关 1999年产前诊断羊水中有Uu，治疗后胎儿 丢失率 下降：44%11%,妊中期（15-19周）因各种原因做羊穿,179例同时用PCR-ELISA测Uu及Mh 结果：Uu（+）22/172 12.8%Mh（+）11/179 6.1%PPROM：5（2.8

39、%）羊水中均有Uu或Mh PTB：5（2.8%）羊水中均无Uu或Mh 而足月产中27/161（16.8%）Uu或Mh（+）结论：Uu与Mh可能与PPROM相关（？）与PTB不相关 文章不足处分娩时未作其他微生物检测 Perini et al.Am JOG,2004;191:1382,Eschenbch等用红霉素治疗Uu看妊娠不良结局 共1181例 分红霉素组 与安慰剂组 两组在LBW、37周、37PPROM 死产、新生儿死亡的发生均无差异 AmJOG1991；154：734Gibbs等回顾30年美国生殖道感染 Uu5000例与早产、PPROM无明显相关 AmJOG1997；177：375 故不

40、必筛查与治疗妊娠支原体力劳动,现认为支原体是：,下生殖道微生物之一多性伴、无保护性交时炎症时定殖增加，越严重越重繁殖 如淋病、BV、TV、或G.v.治疗上述病后定殖及繁殖早产妇羊水中常能分离出目前认为Mh可经性传播，助长STD但非STD病原因此现在不必筛查与治疗妊娠期支原体,6、梅毒与女性健康,流行特点：年轻女性男性，年长男性女性潜伏期梅毒占8090%妊娠期梅毒经母婴传播危及胎/婴儿致流产、死胎、早产及先天梅毒 是唯一能在宫内治愈的病，不必为此作人 流所以梅毒血清学筛查意义重大近年来妊娠期梅毒上升迅速,新生儿先天梅毒,诊治关键：尽早在婚前、孕前与孕期作梅毒血清学筛查 以 早发现、早诊断、早治疗

41、梅毒期别越早、传给胎儿机会越大，危害越大梅毒治疗越早，疗效越好妊娠期梅毒未治、未规范化治疗、治疗至分娩 4周，新生儿应驱梅治疗妊娠期梅毒治疗首选青霉素，如过敏则脱敏后治疗,先天梅毒诊断,确诊先天梅毒 婴儿病灶、胎盘、脐带、尸体找到梅毒螺旋体可能先天梅毒 母梅毒未治疗或治疗不足（不管有无症状）婴儿梅毒血清学反应，伴以下一项：体检有先天梅毒征候CBC分类与BPCX光长骨有先天梅毒征候CSF RPR+CSF 蛋白500g/L，WBC5/mm3血清FTA-19S-IgM+,脐血与循环血清学,母血中非特异性与特异性抗体均可在 脐血与婴儿循环血中较长时间脐血RPR滴度4倍于母血有意义脐血19S-IgM+，

42、为先天梅毒婴儿循环血中非特异性抗体（RPR）3月下降，6月消失婴儿循环血中特异性抗体（TPHA/TPPA）可持续15月，如18月份+，为先天梅毒,在没有条件作上述检查时，有以上临床所见 按新生儿先天梅毒处理！没必要因母梅毒而终止妊娠 除非Bus证实胎儿受累重！,向就诊者宣教，使用避孕套驱梅治疗随诊 没有免疫，可再感染性伴治疗向就诊者解释 梅毒是唯一能在宫内治愈的病 不必为怕胎儿先天梅毒而作人流 越早治疗，先天梅毒机率越低,7、女性下生殖道HPV感染现重视生殖道HPV感染,低危型HPV感染（6、11型）可致尖锐湿疣非孕期治疗为防性传播、为美观 妊娠期治疗为防胎儿经产道感染致 婴幼儿呼吸道乳头瘤（

43、JLP）妊娠期治疗以不损害母、胎为原则，除非巨大疣梗阻产道，不为疣作剖宫产！,HPV与宫颈癌关系,高危型HPV携带与CIN、宫颈癌相关几乎所有宫颈癌从持续高危HPV+来 相反，无高危HPV者宫颈癌危险极低年轻妇女HPV携带率高，6080%，但大多 数受到抑制与及时清除，使持续+时间短在年龄较大妇女持续HPV+时间延长，CIN危险越大,HPV携带与CIN关系,虽HPV是CIN2/3+高危标记，仅1/10-1/30 HPV感染伴异常细胞学，更少与CIN2/3+相关HPV+者，仅15%5年内有异常细胞学HPV+者，吸烟增加CIN3危险性2倍,HPV携带与CIN关系,临床预示癌前病变（CIN2，CIN

44、3，AIS）浸润癌有限，病灶越轻，预示值越低病灶越重，发展越快，需时间越短 CIN1/2 CIN3，约38年 CIN3 浸润癌，平均8.112.6年19501992年文献回顾 CIN1消退为60%而CIN2为40%查HPV，细胞学，阴道镜等均为发现浸润癌,处 理,故提倡定期作刮片检查，通过脱落细胞学、阴 道镜检查、异常时活检、或LEEP等病理来 检测，以早期发现宫颈癌！妊娠期宫颈HPV感染或异常细胞学、病理学处 理及随诊 只要没有证据是浸润癌，可继续妊娠，等分娩后612周进一步检查，重新评估细胞学，阴道镜及宫颈管内膜结果,宫颈癌筛查,2130岁，每年1次，=30岁，如连续3年 正常，可1次/2

45、3年连续2次HPV（-）和细胞学正常，可1次/5-8年1次/3年几乎与1次/年同效1次/10年或一生仅查一次，也能降低 宫颈癌病率及死亡率故重点要放在高危人群中而非筛查次数,宫颈糜烂怎么办？,只要没有炎症沙眼衣原体、淋菌、及其他细菌感染只要细胞学没有异常，或无高危型HPV感染不必治疗，定期随诊！,8、有关HSV感染新看法,HSVIgG-孕妇可能是高危人群，因性伴可能+，妊末期与分娩期初发感染危及新生儿HSVIgV孕妇母婴传播率较低，但仍有危险，故提倡妊末期（36周）抗病毒治疗（阿昔洛韦与伐昔洛韦）防复发及出现病灶！,以上发一改变了ACOG2002GUIDELINE值得我们警惕提醒上述HSV感染

46、高危孕妇妊期用套，避免口唇、口交、舔阴等接触,我们对妊期GHSV处理？,不主张筛查现有诊断方法不准确处理 一定问病史，有生殖器病灶史，或妊期、分娩期发作，专家咨询，决定抗病毒及/或剖宫产,六、健康教育,医生不能歧视RTI/STI患者，要满腔热情RTI/STI的传播途径、危害、预防安全性行为如何正确使用安全套识别RTI症状到正规医院就医鼓励性伴接受治疗,CDC STD PreventionGuideline:5Ps,Partners 同性或异性？2月或12月内性伴数？Prevention of Pregnancy 准备妊娠或如何避孕？Protection from STDs 如何防止患STDs或

47、HIV？Practices 各种性行为中如何使用避孕套？每次用？有时用？不用？Past History of STDs 本人或性伴得过STDs？为防HIV，了解本人或性伴静注药、以性换药或钱？在性生活中需了解甚么？,综合上述,孕期不必对以下阴道微生物作筛查！无症状的滴虫携带者不必治疗！无症状的真菌携带者不必治疗！有早产史的BV可筛查及治疗！GBS3537周筛查，分娩期治疗！不必筛查及治疗支原体！勿过度诊断，过度治疗！,常见生殖道感染病征,病原学诊断的局限性,临床诊断的局限性,性病的病征处理,结合症状与体征治疗所有的病原体 加流程图,遵医嘱性伴治疗健康教育安全套艾滋病咨询、检测,男性尿道炎病征处

48、理流程图,临床问题,需回答的 问题,作出行动,阴道分泌物异常病征危险因素评分标准,性伴有尿道分泌物 2分年龄 25 岁 1分最近3个月有新的性伴 1分最近3个月有1个以上的性伴 1分,主诉有阴道分泌物异常或外阴瘙痒/灼痛,采集病史，体检和危险因素评分,危险因素评分2分？,检查患者（窥阴器和双合诊），做阴道分泌物的湿片/革兰染色镜检,无,有,治疗淋病和沙眼衣原体感染,湿片见活动的滴虫,加上根据窥阴器和显微镜检查发现的阴道感染,线索细胞,芽生孢子或假菌丝,宫颈举痛,宫颈口粘液脓性分泌物,治疗滴虫,进行健康教育和咨询鼓励使用安全套如有条件，提供HIV咨询和检测必要时复诊,治疗细菌性阴道病,治疗念珠菌

49、病,治疗淋病和沙眼衣原体感染,应用下腹痛流程图,阴道分泌物异常病征处理流程图使用显微镜检查,无异常发现,进一步检查非感染性疾病,主诉有阴道分泌物异常或外阴瘙痒/灼痛,采集病史，体检（外阴、窥阴器和双合诊）及危险因素评分,阴道分泌物异常？,有,无,进行健康教育和咨询鼓励使用安全套如有条件，提供HIV咨 询和检测,危险因素评分2分？或宫颈口粘液脓性分泌物？,阴道分泌物异常病征处理流程图不使用显微镜检查,下腹压痛或宫颈举痛？,无,有,使用下腹痛流程图,无,治疗细菌性阴道病和滴虫,有,有,治疗念珠菌病,治疗淋病、沙眼衣原体感染、细菌性阴道病和滴虫,外阴红肿和瘙痒明显，或豆渣样分泌物？,进行健康教育和咨

50、询鼓励使用安全套如有条件，提供HIV咨 询和检测,无,淋球菌感染的治疗（无并发症泌尿生殖道感染）,成人沙眼衣原体感染的治疗,阴道分泌物异常病征的治疗,阴道滴虫病和细菌性阴道病的治疗甲硝唑400mg,口服，1日2次，共7日 阴道念珠菌病的治疗 制霉菌素栓10万单位，阴道内塞用，每晚1次，共14日；或 咪康唑栓200mg，阴道内塞用，每晚1次，共7日；或 伊曲康唑200mg，口服，1日2次，共1日；或 氟康唑 150mg，顿服,主诉有下腹痛,采集病史和体检，包括窥阴器检查和双合诊,有任一下列情况？月经周期不规则新近有分娩/流产史下腹部肌卫或反跳痛阴道异常出血盆腔肿块,无,治疗PID,有,3天后复诊