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1、外照射急性及亚急性放射病,外照射急性放射病(acute radiation sickness，ARS)：机体在短时间(数秒数天)内受到大剂量(1Gy)电离辐射照射引起的全身性疾病。外照射亚急性放射病（subacute radiation sickness from external exposure）：在数周至数月内，累积照射剂量大于1Gy，剂量率小于急性放射病而明显大于慢性放射病，临床以造血功能再生障碍为主的全身性疾病。,&概述&临床表现及其病理基础&诊断&治疗,外照射急性放射病,什么情况下发生急性放射病？,核弹袭击：原子弹、氢弹、中子弹 万吨核爆时受屏蔽的人员 千吨级核时伤员 在严重放射性
2、污染通过或久留人员核事故：核电厂、核反应堆辐射事故：各行业中的放射源 工业：探伤(192Ir),厚度仪、液面计(226Ra,90S)农业：育种(137Cs,60Co)医疗：放疗(60Co,X射线,加速器)地质：勘探(226Ra)商业：灭菌、保鲜(60Co)总之，凡是利用核能的地方，都有可能发生ARS,概述,苏联切尔诺贝利核电厂事故,反应堆概况：压力管式石墨慢化沸水堆，堆芯由直径12m，高7m，重约1700tn的石墨砌体、金属铀燃料和压力管等组成。反应堆内共装设1659根燃料棒，其输出热功率为3200MW。该反应堆的主要缺点：运行时石墨砌体温度达700，易燃、遇水产生易燃气体；冷却剂存在相的转化
3、有可能形成空泡正反应性效应；在堆的金属构件和石墨砌体中积累大量能量，紧急停堆 时热功率下降较慢；没有安全壳。,事故经过,按预定计划于1986.4.26.停堆检修；4.25.1:00整操作人员降低反应堆功率，14:00关闭了堆芯紧急冷却系统；23:10又降功率，原定降到700-1000MW，误操作降到30MW以下；规定不得少于15根的安全棒被抽得不到10根；到4.26.1:00许，将反应堆功率稳定在200MW；4.26.1:23.30，达到停堆水平，要求立即停堆却未停堆，操作人员反而关闭了8号发电机的事故紧急调节阀等安全保护系统。,当反应堆的功率开始迅速上升时，试图将所有的控制棒和应急控制棒插入
4、堆芯紧急停堆，但由于控制棒受阻未能插入堆芯底部，堆芯失水融毁，核燃料因热量聚集过多炸成碎块。紧急注入水后，使得过热的蒸汽与烧融元件、包壳和石墨发生反应，产生大量的氢气、甲烷和一氧化碳，这些易燃高爆炸性气体与氧气结合，发生猛烈的化学爆炸，1000tn重的堆顶盖被掀起，堆内所有的管道破裂，反应堆厂房倒塌，导致堆芯进一步破坏，熊熊烈火达十层楼高，大量的放射性物质因热效应升腾到1km以后才水平传输。,补救工作,事故中30多处起火，共花了几小时才将大火扑灭。调用300多架次军用直升机空投了5000tn碳化硼、白云石、砂土和铅等混合物覆盖反应堆体和吸收气溶胶颗粒。为防止堆底部结构破坏，修建了人工排热通道。
5、修建混凝土结构将整个反应堆封闭。,事故影响,1 大撤退：4.27.7:00，普里匹亚特镇空气剂量率接近0.01Gy/h，17:00撤走4.5万人，后撤走核电厂周围30Km内9万人。2 203个应急救援人员受到大剂量的照射并复合热烧伤及皮肤烧伤，死亡31人。3 直接经济损失30亿美元，另外堆停运费、减少发电的损失、发放防辐射、放射性污染等补助，总损失额超过300亿美元。4 事故后1年内对北半球地区国家居民导致超有效剂量当量照射，对苏联、保加利亚、奥地利、希腊、罗马尼亚、法国、英国等欧洲国家中，照射剂量为天然本底照射的5.431.7%，对我国的照射约为天然本底照射的0.33%。,事故原因分析,1、
6、反应堆本身设计不合理，本身安全考虑不足；2、工作人员责任心差，违反操作规程。,国内核事故,国内从1954年至1987年发生特大事故92起，共发生32例骨髓型及2例肠型急性放射病，直接死亡2人，间接死亡3人；1987至1994年8年间，全国共发生放射事故269起，造成受照人员865人，直接死亡5人。,急性放射病的分型、分度,临床表现及其病理基础,&骨髓型急性放射病&肠型急性放射病&脑型急性放射病诊断,骨髓性急性放射病（bone marroe form of acute radiation sickness）,*具有明显的阶段性：初期、假逾期、极期、恢复期 轻度骨髓型急性放射病 中、重度骨髓型急性
7、放射病 极重度骨髓型急性放射病,初期：,定义:患者受照后出现症状到症状缓解这段时间。主要症状：神经系统先兴奋，以后转为抑制，胃 肠功能紊乱，造血功能障碍，代谢紊乱。病理表现：淋巴细胞迅速降低 白细胞一过性增加,中重度骨髓型急性放射病,假逾期(latent phase),定义：初期之后，由于机体的代偿作用，症状缓解 或消失的阶段。主要症状：病人除了稍感疲乏外，无其他明显的症 状，精神状态明显好转。病理表现：造血机能迅速恶化，外周血有形成分迅速 减少，减少程度和病情平行。假逾期的长短也是判断病情轻重的一个指标，轻度20-35d,中度20d,重度10d。,中重度骨髓型急性放射病,极期(critica
8、l phase),进入极期的标志：体温升高、食欲降低、呕吐腹泻、全身衰竭。主要症状：造血功能的严重障碍 严重感染 明显的出血 严重的物质代谢障碍,中重度骨髓型急性放射病,造血功能的严重障碍,造血功能障碍是骨髓型急性放射病的特征，也是出血和感染的基础。骨髓相：极度衰竭，有核细胞减少，反而网状细胞、浆细胞、脂肪细胞等造血支持细胞的相对数增加。血象：WBC达最低值、淋巴细胞绝对数减少，相对数增加、RBC，Hb，PIT均减少。,中重度骨髓型急性放射病,严重的感染,特点：早期：口腔G+球菌为主:牙龈炎,咽峡炎,扁桃体炎 晚期：G-杆菌为主:肺炎，尿路、肠道感染 乏炎细胞性的炎症反应，红肿不明显，而出血坏
9、死严重，渗出少。感染是引起死亡的第一位原因，可加重出血,中重度骨髓型急性放射病,明显的出血,病理基础：PIT数量明显减少，功能下降；凝血因子减少；血管壁通透性、脆性增加 特 点：全身广泛性出血，一般内脏出血 早于体表出血。出血越广泛、量越多，病情就越重,中重度骨髓型急性放射病,恢复期,定义：机体逐步好转的时期（照射后3560天）骨髓相：恢复早期呈岛状分布（单一或混和造血灶），各系细胞以红系恢复最快，中幼红增加尤为明显。血 象：随骨髓相的恢复，外周血象开始恢复，网织红增加最明显。网织红的增加是观察急性放射病的造血恢复的敏感指标,中重度骨髓型急性放射病,轻度骨髓型急性放射病,*症状少，病情轻，一般
10、不出现脱发、感染；*分期不明显，无明显的极期；*造血功能轻度障碍；*预后良好，一般两个月内自行恢复。,极重度骨髓型急性放射病,*初期症状出现更早、更快、更重，假逾期很短，或者没有假逾期；*造血损伤更重，一般要输入外援造血干细胞才能完成造血重建，既进行骨髓移植；*极期症状重；*治疗难度大，预后差。,第四节 诊断,两部分：早期分类诊断 临床诊断主要依据：病史，尤其是照射史；初期症状和体症；实验室检查。,早期分类诊断,病史：主要是照射史,诊断的重要依据,对剂量仅做粗略估算。初期症状：指照后12d的症状,尤其是胃肠道症状。,实验室检查：外周血淋巴细胞绝对值,使用说明将病员在照后1248小时的淋巴细胞绝
11、对值和该时间内病员出现的最重症状实线下角（图的内侧）作一连线，通过中央直柱，柱内所标志的程度即为急性放射病的程度。如需在伤后6小时进行分类诊断，可单独根据症状进行，即沿病员出现过的最重症状实线上缘（图的内侧）作一水平横线至中央直柱，柱内所标志的程度即为放射病的程度。但这时误差较大。,临床诊断,明确受照剂量：*物理剂量测定：人体模型进行模拟实验；从个人剂量仪上读取；从患者佩带的金属或药品测量。*生物剂量测定：世界上公认淋巴细胞畸变率是合适的生物剂量剂，因为：1 在0.25-5Gy，存在明显的线性关系；2 可以长期稳定存在。染色体断片、双着丝立体、着丝粒环、淋巴细胞微核率,临床症状,初期出现的快慢
12、、症状的轻重、持续时间假愈期的长短极期的各种症状的轻重，尤其是及其开始的时间,化验检查,l、外用血象：WBC数量及质量的变化、粒淋比例、PIT及RBC的形态，数量变化；2、骨髓检查：*骨髓分裂指数：每1000个骨髓有核细胞中处于分裂状态的细胞个数。,WBC数量的变化,l,*骨髓相：每周检查一次 3、生化检查：血尿淀粉酶增加、尿中氨基酸含量增加、肌酸，过氧化氢酶排除增加等。,1980年中科院上海原子核研究所事故,1980.9.1上海原子核研究所用5.3万Ci60Co辐照加工聚四氟乙烯,由于防护门安全联锁装置失灵和违章操作,致使25岁的男性工作人员“权”两次误入辐照室内工作约40秒,出钴源室即感面
13、部发热、头晕、口唇麻木肿胀，他人见到患者结合膜及耳廓充血。半小时后开始恶心，1小时后开始呕吐，至13:00共呕吐8次。入院后经染色体畸变、淋巴细胞微核、淋巴细胞酸磷酶等生物和现场模拟反复剂量估算，患者全身受到5.2(4.76.5Gy）60Co线不均匀照射，以头和上身为重，确诊为重度骨髓型急性放射病。主要治疗包括：抗辐射药物、改善微循环措施、抗感染和良好护理、胎肝细胞移植、输HLA相合或半相合的新鲜全血或有形成份、抗出血措施和促进造血功能、综合对症处理。,入院50d内较平稳地度过了初期、假愈期、极期和恢复期，整个病程未发热、无明显感染和出血，从宏观上看不出有极期表现,这样顺利的经过在国内外同类患
14、者病史上是罕见的。“权”于1992年2月因乏力、低热入院治疗，查体发现肝大、胸骨压痛,外周血白细胞高达328109/L,幼稚细胞97%，经组化检查确诊为急性淋巴细胞白血病(L-),经数次化疗后病情缓解。1993年7月急性淋巴细胞白血病复发,于事故后12年10个月颅内白血病细胞浸润致颅内出血死亡。,南京肿瘤医院事故,1985年南京江苏省肿瘤医院 一技术员给病人进行放射治疗时，误将加速器档开关搞错，把病人每日每次照射剂量200cGy照射了200Gy，致使32例病人患中度骨髓型急性放射病并有严重局部放射性烧伤，其中3例病人直接死亡原因为急性放射病。,治 疗（1）,治疗原则：根据放射损伤的程度，采用分
15、期分度，有指针的选用各种综合治疗的措施。骨髓型急性放射病的治疗原则：以造血损伤为中心，采用分期分度，有指针的选用综合治疗的措施。,治 疗（2）,治疗措施一：消毒隔离、周密护理；二：早期使用抗放药，使用改善微循环的药；三：极期抗感染、抗出血；四：刺激造血机能,治 疗（3）,消毒隔离，周密护理*目的：尽量减少病人受到内、外源性感染的机会。*措施：给病人创造消毒隔离的条件，防止外源性感染及交叉感染；保持安静，避免一切不良刺激：严密观察病情的发展，注意T、P、R、BP、出血情况和血象变化。,治 疗（4）,早期使用抗放药，改善微循环的药*改善微循环：低分子右旋糖苷、三磷酸腺苷、COA、氢化可的松、6一氨
16、基己 酸、对羧基苄胺。*抗放药：预防用药 机理：自由基竞争学说 混合二硫键学说 缺氧学说,治 疗（5）,几个常用抗放药：半胱氨酸（CSH）：SHOH2-CHCOOH 特点：照前短时间给药有效 药效与纯度有关 静注优于皮下注射，口服无效半胱氨（MEA）：SHCH2CH2NH2 特点：药效是CSH的五倍 有效防护期短，在空气中极不稳定 制备方便，但毒性大，,治 疗（5）,雌激素（E）：特点：抗放剂量范围宽，作用时间长 既可预防用药，也可治疗用药 重复给药，可延长作用时间 能刺激造血干细胞增殖分化氨基丙胺基乙基硫代磷酸单钠盐（WR-2721）：目前临床上用得最多，能保护PIT。,治 疗（6）,极期抗
17、感染、抗出血抗感染：在战时注意霉菌和病毒的感染抗菌素：使用原则：有指针的预防使用抗菌素 使用指针：1、WBC降到3000mm3以下，或无 菌条件下降到1000mm3；2、出现明显的脱发；3、皮肤黏膜出血；4、出现感染灶,治 疗（7）,抗菌素的选择：1、应用广普抗菌素或联合用药；2、多途径给药，建立有效浓度，一般静脉 注射为主，合并口服等措施；3、周期性交替使用不同种类的抗菌素，避 免长期使用一种抗菌素；4、配合使用其他药物和生物制剂。停药时机：体温降低至正常后35d，WBC上升至1500/mm3以上，一般情况良好，无明显感染征象时，可解除隔离，停用抗菌药。,治 疗（8）,抗出血：药物：以新鲜的PIT悬液为佳 时机：PIT5万/mm3时 用法：每23d一次，每次PIT的量应在13X1011以上，连续35次,治 疗（9）,刺激进血机能中重度骨髓型急性放射病:胎肝细胞移植、外周造血干细胞移植极重度骨髓型急性放射病:骨髓移植,治 疗（10）,骨髓移植：适应症：致死剂量和超致死剂量照射的病人即极重度骨髓型急性放射病病人。移植时间：照后15d为宜移植方式：自体移植（最好）异体移植,
