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试验小结/结题报告审查记录表临床试验题目和方案编号：申办者：报告类型：试验小结口结题报告本中心筛选例数本中心入组例数完成试验例数脱落例数第一例入组日期最后一例出组日期AE（总例次）SAE（总例次）方案偏离（总例次）以上数据是否与实际一致口是口否内容是否完整口是口否报告内容是否有数据管理和或统计单位审核签字是口否口不适用审查是否确认无误：是口否项目管理员审核签名：日期：机构办公室主任审核机构办公室主任审核签名:口期:
