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1、呼吸系统疾病患儿的护理,教学目的与要求,了解呼吸系统的解剖生理特点；各种疾病的病因、发病机制、实验室检查；小儿肺炎的分类熟悉各种疾病的主要表现及护理体检、预期目标掌握各种疾病的护理问题及护理措施；重点掌握肺炎心衰的诊断标准及护理,教学内容,小儿呼吸系统的解剖生理特点上感的病因及临床表现上感的护理肺炎的病因及发病机理肺炎患儿的护理,教学的重点与难点,重点：上感的护理评估 肺炎的临床表现、护理评估、护理诊断、护理措施难点：肺炎的发病机理肺炎心衰的诊断、治疗和护理,概述(introduction),小儿呼吸系统疾病 以急性呼吸道感染为最常见，占儿科门诊60以上。据联合国儿童基金会的统计。全世界每年约
2、有350万左右5岁儿童死于肺炎，占5岁儿童总死亡率的28；我国每年5岁儿童因肺炎死亡者约35万人占全世界儿童肺炎死亡的10。,小儿呼吸系统解剖生理特点,呼吸系统以环状软骨为界，化分为：上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉 下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡,一、解剖特点(Anatomical characteristics),1、上呼吸道(The upper airway)鼻腔短，无鼻毛，粘膜嫩，血管多 鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口大，易患鼻窦炎 咽鼓管宽、直、短、平，易患中耳炎,一、解剖特点,1、上呼吸道 咽部狭窄扁桃体：1岁增大、410岁达高峰 14
3、15岁时逐渐退化喉、声门狭窄、娇嫩,气管、支气管均狭窄 粘膜嫩、血管多 软骨软、弹力纤维差 气道干燥、纤毛运动差 右支气管短、粗、直,2、下呼吸道（The low airway）,2、下呼吸道,胸廓短、桶状膈肌高、心脏横位呼吸肌不发达纵膈大而软,3、胸廓(chest wall),二、生理特点(physiological characteristics),1、呼吸频率与节律,二、生理特点（二）,2、呼吸型：腹膈式胸腹式3、呼吸功能的特点（自学）4、血气分析：正常值（自学）,三、呼吸道免疫特点(The immune characteristics),1、排痰功能差2、抗体含量低,急性上呼吸道感染,
4、Acute upper respiratory infection AURI,概念,急性上呼吸道感染简称上感，是小儿最常见的疾病。主要指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。,一、病因,1、病毒 占90以上2、细菌3、易感因素 佝偻病、营养不良、护理不当 气候改变、不良环境因素等,二、临床表现,1、一般类型上感、婴幼儿：全身症状重，局部症状轻、年长儿：全身症状轻，局部症状重、查体：咽充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大,2、两种特殊类型上感,疱疹性咽峡炎 herpangina 柯萨奇A组病毒所致，好发于夏秋季。多为17岁儿童。表现为急起高热、咽痛，流涎、厌食、呕吐等;咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有24m
5、m大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程1周左右,柯萨奇A组病毒所致，好发于夏秋季。,咽结合膜热 pharyngo-conjunctival fever腺病毒3、7型致病，春夏季流行。多见于23岁幼儿。以发热、咽炎、结合膜炎为特征。病程12周。,2、两种特殊类型上感,三、并发症,1、婴幼儿：中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管炎、肺炎等2、年长儿：若为链球菌感染可引起急性肾炎、风湿热等,四、实验室检查,1、病毒感染者 WBC正常或者偏低，可作病毒分离或者血清学检查2、细菌感染者 WBC升高、N升高，可作咽试子培养了解病原菌,六、治疗（一）,1、一般治疗 休息、多饮水、预防并发症2、病因治疗
6、抗病毒 双嘧达莫35mg/kg/d 三氮唑核苷1015mg/kg/d 抗细菌 coSMZ 25mg/kg bid PNC 5-10万单位/kg/d im,3、对症治疗 高热：对乙酰氨基酚10-15mg/kg/次 APC 10mg/kg/次 咽痛：含服咽喉片七、预防 锻炼、隔离,六、治疗（二）,护理诊断,1舒适的改变-与咽痛、鼻塞等有关。2体温过高-与上呼吸道炎症有关。3潜在并发症：抽搐-与高热有关。,护理措施（一）,1提高患儿的舒适度 保证患儿足够的休息。保证呼吸道通畅。鼻塞的护理 咽部护理,2高热的护理 密切监测体温变化，体温 38.5oC以上时应对症治疗，注意保证患儿摄入充足的水分。及时更
7、换汗湿衣服，保持口腔及皮肤清洁。,护理措施（二）,护理措施（三）,3观察病情 密切观察病情变化，警惕高热抽搐的发生。4保证充足的营养和水分5健康教育,肺炎 pneumonia,概念,肺炎是指由不同病原体或其他因素（如吸入、过敏等）所引起的肺部炎症。主要以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿罗音为其共同临床表现。肺炎是婴幼儿时期重要的常见病，小儿肺炎为我国小儿第一位死亡原因。,分类（一）,1、病理分类：大叶性肺炎支气管肺炎：最常见间质性肺炎毛细支气管肺炎,分类（二）,2、病因分类：感染和非感染因素3、病程分类：急性 3月4、病情分类 轻症、重症,支气管肺炎,bronchopneumonia,一
8、、病因,发达国家以病毒为主 发展中国家以细菌为主 病毒以呼吸道合胞病毒最常见 细菌以肺炎链球菌最常见 近年肺炎支原体肺炎有增多趋势,二、病理生理,三、病理生理（一）,(一)呼吸功能不全主要表现为低氧血症，严重者可有二氧化碳潴留。肺炎肺泡壁增厚弥散阻力增加支气管粘膜充血、水肿及分泌物潴留管腔狭窄 通气和换气功能PaO2 PaCO2,三、病理生理（二）,（二）循环系统病原体和毒素侵袭心肌中毒性心肌炎心衰缺氧肺小动脉收缩肺动脉高压右心负荷心衰,（三）中枢神经系统1.PaCO2 脑脊液PH值脑脊液H+2.病原体毒素脑细胞、血管透性颅高压3.PaO2 无氧代谢乳酸ATPNaK泵功能脑细胞内钠水潴留脑水肿
9、,三、病理生理（三）,三、病理生理（四）,（四）消化系统低氧、毒素胃肠黏膜损伤黏膜糜 烂、出血应急性溃疡。胃肠功能紊乱厌食、呕吐、腹胀、腹泻中毒性肠麻痹。,三、病理生理（五）,（五）水、电解质和酸碱平衡紊乱1.PaO2 PaCO2 肾小动脉痉挛水 ADH 分泌 钠潴留 细胞渗透性Na泵功能 Na进入细胞内稀释性低钠血症2.吐、泻、摄入Na摄入排出脱水、缺钠性低钠血症,三、病理生理（六）,（五）水、电解质和酸碱平衡紊乱3.PaO2+高热、进食吐泻 无氧代谢产酸代酸4.气道阻塞PaCO2 呼酸5.H+H+到细胞内K+到细胞外血钾6.吐、泻、摄入血钾,四、临床表现（一）,轻症仅有呼吸系统表现 重症兼
10、有其它系统表现,四、临床表现（二）,(一)呼吸系统症状1.发烧2.咳嗽3.气促、呼吸困难4.肺部固定湿罗音,四、临床表现（三）,(二)循环系统症状婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准：心率突然180次分；呼吸突然加快，60次分；突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长；肝脏迅速增大；心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张,四、临床表现（四）,婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准：尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿若出现前5项者即可诊断为心力衰竭若并发心肌炎者，则表现为面色苍白，心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图表现为ST段下移和T波低平、双向和倒置。,3、神经系统症状 轻度：烦躁、嗜睡 重度
11、：出现抽搐、昏迷或反复惊厥等 中毒性脑病的表现,四、临床表现（五）,四、临床表现（六）,4、消化系统症状 轻症：纳差、吐泻、腹胀 重症：中毒性肠麻痹、消化道出血,五、并发症,1、脓胸（empyema)表现为高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限、扣浊、呼吸音减弱或消失2、脓气胸(pyopenumothorax)表现为突然呼困加重、剧咳、烦躁、面色发绀、积液上方扣诊鼓音，下方为浊音3、肺大泡(penumatocele)：小者无症状，大者可出现呼困,六、实验室检查,1、病原学检查、细菌培养、病毒分离、病原特异性抗原检测、病原特异性抗体检测2、外周血检查 WBC CRP,七、X线检查,早期：肺纹理
12、增粗典型：小斑片状阴影严重者可见融合的大片阴影。少量脓胸为肋膈角变钝，大量脓气胸为外高内低大片致密阴影肺大泡为薄壁无液平的大泡支原体肺炎常为肺门影增浓,呼吸道合胞病毒肺炎,八、诊断,发热、咳嗽、气促、呼困、肺部固定的中细湿啰音即可诊断，必要时结合X片 国家卫生部有关诊断标准 肺炎心衰诊断标准,九、鉴别诊断,1、急性支气管炎 无啰音或啰音粗而不固定2、肺结核 无啰音、TB接触史、结素试验、复查胸片一般抗炎治疗无好转等3、支气管异物 有异物吸入史、呛咳、X片,十、治 疗（一）,采取综合措施，积极控制炎症，保持呼吸道通畅、纠正缺氧，防治并发症，增强机体抵抗力，以促进康复,十、治疗（二）,、一般治疗保
13、持空气流通，室温维持在20左右，湿度以60为宜。给予足量的维生素和蛋白质，经常饮水及少量多次进食。保持呼吸道通畅。呼吸道隔离,十、治疗（三）,、病因治疗1、抗生素治疗 1）原则：选敏感药物早治疗联合用药选局部浓度高的药物足量足疗程,抗生素治疗,2）根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌：首选青霉素或阿莫西林，过敏者用红霉素或头孢菌素（头孢呋辛或头孢曲松）。金黄色葡萄糖球菌：选用苯唑西林或氯唑西林、一代头孢（头孢唑啉、头孢拉定），耐药者用万古霉素。流感嗜血杆菌：选用阿莫西林克拉维酸,抗生素治疗,2）根据不同病原选择抗生素大肠杆菌和肺炎杆菌：用头孢曲松或头孢噻肟肺炎支原体、衣原体和军团菌：大环内酯类（红
14、霉素、罗红霉素及阿奇霉素）绿脓杆菌：替卡西林加克拉维酸真菌：氟康唑（36mg/kg.d)、两性霉素B,十、治疗（四）,1、抗生素治疗疗程（1）体温正常后5-7天，临床症状基本消失后3天；（2）支原体、衣原体感染至少2-3周（3）金葡菌感染体温正常后继续用2周，总疗程6周,2、抗病毒治疗 三氮唑核苷 干扰素:100万单位 im 3d 聚肌胞:2y 2mg im 一个疗程36次 IVIG,十、治疗（五）,、对症治疗 1、氧疗 2、保持呼吸道通畅 3、镇静：可用氯丙嗪与异丙嗪合剂按 每次0.5-1mg/kg肌注,十、治疗（六）,、对症治疗4、心衰的治疗原则：镇静 吸氧 利尿 强心 改善微循环,十、治
15、疗（七）,4、心衰的治疗,、洋地黄制剂：西地兰 饱和量；新生儿:2030ug/kg 2y:2030ug/kg 用法：分次给药。首剂给1/2饱和量 余量分两次，q6h1次，静脉缓慢注射、可加用血管活性药物,十、治疗（八）,、对症治疗5、腹胀的治疗、低钾者及时补钾、中毒性肠麻痹应禁食、胃肠减压6、感染性休克、脑水肿、呼衰治疗7、纠正水电解质与酸碱平衡,、激素的应用适应症：中毒症状明显、严重喘憋、呼衰、休克、脑水肿、胸膜渗出。剂量：地塞米松25mg/次，23次/d、并存症和并发症治疗,十、治疗（九）,病案分析患儿女，8月，因发热、咳嗽3天，加重伴面色难看1-天收入院。查体：T38.5 P190次/分
16、 R72次/分，烦躁，面色及唇周青紫，鼻扇，三凹征明显，心音低钝。双肺可闻及较多中小水泡音及大量痰鸣音，肝右肋下3.5cm。问：此患儿的诊断是什么？并怎样护理？,护理体检 可见唇周发绀、鼻扇及三凹征 肺部听诊可听到较固定的中、细湿罗 音和痰鸣音叩诊正常,护 理,护理诊断（一）,1、气体交换受损 与肺部炎症有关（impaired gas exchange)2、清理呼吸道无效-与呼吸道分泌物过（ineffective airway clearance)多、粘稠、不易排出有关3、心输出量减少-与心肌收缩力降低有关(decreased cardiac output),护理诊断（二）,4、体温过多与肺部
17、感染有关 5、有脑水肿及呼吸衰竭的可能与缺氧和二氧化碳潴留有关6、有发生腹胀的可能与缺氧、二氧化碳潴留及细菌毒素引起肠麻痹有关,7、潜在并发症 脓胸、脓气胸及肺大泡 与细菌侵袭力过强或机 体免疫力过弱有关 8、知识缺乏 家长缺乏护理本病病儿的 知识,护理诊断（三）,1、改善呼吸功能：1）保持室内适宜的温湿度 2）卧床休息:提供有利于呼吸的体位 3）给予持续低流量吸氧,护理措施（一）,护理措施（二）,2、保持呼吸道通畅：翻身、拍背、雾化吸入、吸痰等3、维持正常体温：,护理措施（三）,4、密切观察病情变化，及时发现并发症1）预防发生心力衰竭：控制液速为5ml/kg.h左右,护理措施（四）,心力衰竭
18、的护理（1）密切观察病情：（2）卧床休息：必要时应用苯巴比妥等镇静剂，但慎用呼吸抑制性药物。（3）吸氧（4）控制输液速度及输液量,护理措施（五）,（5）遵医嘱应用洋地黄、利尿剂等药物的护理：洋地黄用药的护理：-熟悉洋地黄中毒的临床表现：心律失常，恶心、呕吐，嗜睡、头昏、色视等-严格掌握用药剂量：以防中毒,洋地黄用药的护理,监测心率新生儿120次/分 婴儿100次/分 幼儿80次/分 年长儿60次/分心率达到以上值停用使用强心剂时不宜同时静脉应用钙剂，若合并低钙抽搐必须使用钙剂时，两药至少间隔46小时,利尿剂药物的护理,准确用药剂量：速尿0.51mg/kg.次观察尿量防止电解质紊乱：特别是低血钾,血管活性药物的护理,严格掌握用药剂量：酚妥拉明0.30.5mg/kg 控制输液速度：用微量泵维持多巴胺,护理措施（六）,2）观察、处理腹胀3）观察、防止感染性休克、脑水肿、呼衰,护理措施（七）,、补充液体和营养：对营养不良或免疫低下者可输鲜血或血浆，510ml/kg.次。6、预防感染：隔离、口腔、皮肤等护理7、心理护理8、健康教育,
