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1、2023年CKD合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝管理的专家共识建议管理CKD患者抗凝慢性肾脏病（CKD）合并非瓣膜性心房颤动患者存在血栓栓塞类疾病、出血发生率高等特点，此类患者抗凝治疗是肾脏科医生和心脏科医生的难点。基于当前诊疗现状，本专家共识由肾脏病、心脏病、药学专家组成的编写委员会共同编写，结合循证医学证据及临床使用经验，系统介绍了CKD合并非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞风险及出血风险评估、抗凝时机及用药选择等。目的在于指导、规范CKD合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗，提高临床诊疗水平。本文对该共识进行整理后,分为9大版块,共计38条建议，以飨读者。房颤的定义和诊断1.房颤的诊断需要心电图典型的
2、房颤表现。2.我们推荐临床上诊断房颤的患者均应该行超声心动图检查，必要时行经食道超声心动图，以评价患者房颤是否合并瓣膜性疾病。CKD合并非瓣膜性房颤的危险因素我们推荐应该在CKD合并非瓣膜性房颤的患者中筛查常见的危险因素，寻找可改善的危险因素给予控制。血栓栓塞风险评估1 .我们推荐应该根据肾功能及风险评分对患者进行全面评估,评估内容包括患者的一般状况、血常规及肝、肾功能等。2 .我们推荐对于CKDl2期的房颤患者,评估工具与普通人群相似，应该使用CHA2DS2-VASc评分。3 .我们建议对于CKD34期、未透析的CKD5期以及腹膜透析合并房颤的患者，评估工具推荐可以使用根据CKD校正的血栓风
3、险评分（表1）。表1CKD校正血栓风险评分和CHA2DS2-VASc评分的比较根IKCKD校正的评分危险因If得分CHAjDSj-VASc能险因素得分KDIG（XKD风险分期03先性心力衰端/LVEFE0%I红策臼）125g/L接受ESA1AlfclfK1IflilIkLK130/80HrifgI年舲）75岁2充血性心力衰溺1第阪璃1年龄75岁2既往中风JlA或血性栓塞2皓尿病I由管疾痫（先前心肌慢死.外Mi*管病,或主:动脓理块）1既往中风JIA或栓性IK2年的6574岁1鱼管疾病（既往MI、PAD或主:动脉风块）1女性1年龄6574岁I女性14 .我们建议对于CKD5D期的患者,评估工具推
4、荐可以使用透析风险评分（表2）。表2透析患者血栓风险评分危险因素得分缺血性卒中/TIA病史年龄275岁1糖尿病病史1消化道出血Vl年-1出血风险评估1 .我们推荐应该根据肾功能及风险评分全面评估CKD合并非瓣膜性房颤患者出血风险。2 .对于CKDI2期的房颤患者，评估工具与普通人群相似，我们推荐应该使用HASBLED评分。3 .我们推荐对于HAS-BLED3分的患者应纠正可改善的出血危险因素,然后再次进行重新评估（表3）。表3根据CKD校正的出血风险评估和HAS-BLED出血评分比较根据CKD校正的出血K险评分危险因素得分HAS-BLED危险因案1网分KDIGOYKDtfI凤龄分级0-1高血本
5、（即限控制不佳）1iT4L(HctV30V或HbVloOg/D1肾和肝功能讣常（各1分）1或2AftfK(130/80Milg)I卒中1肝硬化双前红索正常上限2倍,ASTALTALP正常上限3倍1出血向1年龄65岁IIMt的波动（服用华法林）I卒中史I年龄6S岁1I出血史IINR在治疗检圉内时间V70%1阿司西体、氨毗格肃胞体抗炎药1活相8/周1荷物（同时使用阿司见林或IMA体抗炎的）成过*饮酒（各1分）I或24 .对于CKD3期及以上的患者，我们建议可以使用根据CKD校正的出血风险评估工具进行评估。个体化抗凝启动时机1 .我们推荐个体化评价抗凝的风险及收益,当收益超过风险时应该给予抗凝治疗。
6、2 .我们推荐对合并下列情况的CKD房颤患者不宜抗凝：严重血小板减少（血小板计数50000/ml）、活动性出血、侵入性操作或产科分娩（近期、紧急或计划中）或近期手术有持续出血风险、怀疑主动脉夹层、恶性高血压、严重创伤、白页内或脊柱肿瘤和应用抗血小板药物、既往发生过危及生命的出血或反复出血患者。3 .我们推荐对于CKDl2期的房颤患者抗凝启动应该与普通人群相似；CHA2DS2-VASc评分男性2分、女性3分给予抗凝。4 .我们建议对于CKDI2期，CHA2DS2-VASc1的男性患者和2的女性患者，如果年龄为6574岁，可以长期口服抗凝（OAC）。5 .对于CKD34期、未透析的CKD5期以及腹
7、膜透析的房颤患者，可用于制定循证抗凝决策的数据极少，可以根据个体的估计风险和获益决定是否抗凝治疗。6 .我们建议对于CKD5D期行血液透析的房颤患者不应常规接受口服抗凝药治疗，建议在CHA2DS2-VASc评分6或在透析风险评分2时可以考虑抗凝治疗。抗凝药物选择1 .我们推荐对于CKD1-3期的房颤患者，华法林和新型口服抗凝药（NOACs）均可用于抗凝治疗,首选NOACso2 .我们建议对于CKD4期的房颤患者，NOACS优于华法林。可以考虑应用直接凝血酶或Xa因子抑制剂，但需要减少剂量。3 .我们建议对于非透析依赖的CKD5期血栓栓塞高风险的房颤患者，可以使用低剂量阿哌沙班或华法林进行抗凝治
8、疗。4 .我们建议对于CKD5D期的房颤患者，如需抗凝可选用阿哌沙班抗凝,如阿哌沙班无法获得，或可减量使用利伐沙班。5 .我们推荐使用华法林抗凝应该注意患者是否合并维生素K缺乏症，以免导致华法林无法在治疗范围内维持抗凝作用。6 .我们推荐使用华法林抗凝应该注意监测患者血管钙化进展情况，已有明显血管钙化，或使用后发生明显进展者建议改用其他药物抗凝。7 .我们推荐非透析依赖CKD患者使用华法林抗凝时，需要监测肾功能，警惕患者可能发生肾小球出血从而继发急性肾损伤的可能。抗凝监测1 .我们推荐评估并记录抗凝治疗前的凝血状态，包括血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT
9、)等。2 .我们推荐华法林起始剂量为23mgd,维持INR2.03.0,治疗窗内时间70%;3 .由于华法林受到多种因素的影响(包括遗传、药物和食物等)，我们推荐应该加强患者教育和随访。4 .我们推荐在接受华法林治疗的患者中，国际标准比值(INR)应该在抗凝治疗开始时至少每周测定1次。5 .我们推荐当INR达到目标值且华法林剂量相对固定后，可以每4周检查1次。6 .我们推荐使用NOACs之前，患者必须接受基线肾功能检测。7 .我们推荐应该根据肾功能情况，按照KDIGO指南推荐的频率对患者进行定期复查（见表4）,应该根据肾功能变化对NOACs进行相应的剂量调整（见表5）。表4KDIGO指南对CK
10、D不同分期的复查频率建议CKD分期eCFR1/(三inl,73,)白蛋白尿分期Al(30BgRffi300aggdc30ag/aaol)Cl90IdDfTCKD)I2G260891(如有CKD)I2G3a4559123G3b30T4233G415-2933*G5154*表5新型非维生素K拮抗剂口服抗凝药剂量推荐表状态达比加群质利伐沙班阿眼沙班艾多沙班标准剂量抵剂”MV:的标准150eg.b.i.d./l!Oag.b.i.d.110ag.b.i.d./75ag.b.i.75岁体质量q60kgCrCl15-49al/ain5Bb.i.d.60ag.q.d.2.5agb.i.d.30ag.q.d./
11、15ngq.d.a涓足以下3项中的至少2项：满足啜下任标准：年龄)80岁体质量60kg体城Jk133l或满足单一条件ICrCl15-29BlZain定期随访和评估1 .我们推荐应该定期随访并在随访中重新评估患者血栓栓塞风险、出血风险、心血管危险因素、合并症和肾功能状况。2 .我们推荐对于血栓栓塞风险低的患者（男性CHA2DS2-VASc评分为0,女性评分为1）,应该在首次评估后46个月内进行重新评估。3 .我们推荐对于出血风险高的CKD患者（即HAS-BLED3）z随访频率应该增加例如，肾功能检查的最低频率（月）二肌酊清除率-10。活动性出血后的处理1 .我们推荐对于口服抗凝药物发生活动性出血的患者，评估患者的血流动力学、血压、凝血功能、肾功能等指标,根据患者出血严重程度采取相应治疗措施。2 .我们推荐对于少量出血患者,可以暂缓抗凝药物的应用；并重新评估患者的血栓栓塞风险与出血风险。3 .我们推荐对于中重度出血患者，应立即停用抗凝药物、查找出血原因并给予相应治疗。4 .我们推荐对于威胁生命的大出血，考虑使用抗凝药物的拮抗剂或紧急输入(活化)凝血酶原复合物浓缩物。参考文献：1.慢性肾脏病非瓣膜性心房颤动抗凝管理工作组.慢性肾脏病合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝管理的专家共识.中国血液净化.2023,22(8):561-573.
