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1、2023年SGLT-2i治疗成人肾脏病临床实践指南重点内容近年来，一系列关于钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）的临床研究结果问世，对于肾脏病患者如何使用SGLT-2i带来了新的标准。同时,这些研究也给肾科医生带来的新的展望，即治疗1型糖尿病相关肾病，肾移植患者以及心力衰竭合并肾脏病的患者。2023年10月25日，BMC发布了英国肾脏学会（UKKidneyAssociation）关于成人肾脏病患者接受SGLT-2i治疗的临床实践指南。这项指南涉及了13类临床常见的患者/症状/注意事项，帮助医生更好地管理肾脏病患者。一、CKD患者1 .不论慢性肾脏病（CKD）患者是否合并糖尿病（1型除外
2、），都建议接受SGLT-2i治疗（IAI2 .只要患者能够耐受肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）,那么就应该启动单种RASi+SGLT-2i的治疗（IA3 .CKD患者的蛋白尿检查标准应为ACR（遵循NICENG203标准2C5.可以考虑SGLT-2i与盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）联用（2B6.SGLT-2i延缓肾脏病进展或减少心衰住院发生风险的药理机制可能相同（2B）o二、糖尿病酮症酸中毒1.1型糖尿病患者仅应在糖尿病团队的严格指导下开始接受SGLT-2i治疗（ICI2 .对于2型糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒（DKA）发生风险较高的患者,肾内科应与内分泌三尿病团队会诊后，谨慎起始SGLT-
3、2i治疗（ICl3 .一旦发生DKA,应立即停止SGLT-2i治疗（IAl4 .如果患者发生过一次DKA,应明确促发因素，且开展会诊,明确重新启动SGLT-2i治疗的风险收益比（2D5 .在开始使用SGLT-2i时，我们建议应告知患者DKA的症状和体征，如果一旦发现这些症状或体征，应立即停止SGLT-2i治疗，并就医（ICI6 .对于门诊患者，起始SGLT-2i治疗时应做好用药指导，并在每次回访时再次指导（1C17 .接受SGLT-2i治疗的患者不应遵循生酮饮食（2CI8 .对于有间歇性断食（如斋月）的人，特别是老年人、接受利尿剂治疗或CKD患者，在断食期间不应服用SGLT-2i对于合并糖尿病
4、患者,如感到不适，则应进行酮体检测（2DX三、低血糖1 .建议在使用SGLT-2i时考虑减少胰岛素/磺腺类/格列奈类药物的剂量,以降低低血糖风险（ICi2 .对于正在服用磺版类（如格列齐特）或格列奈类（如瑞格列奈）的患者，当糖化血红蛋白（HbAIc）45mL/min/1.73f时，建议考虑将磺眼类或格列奈类药物的剂量减少50%,以降低低血糖发生风险（ICI3 .我们建议在使用胰岛素的人群中，当HbA1c45mLmin1.73f时，可考虑将胰岛素用量减少20%以避免低血糖（1CX4 .对于仅服用二甲双服士叱格列酮士二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）类药物或仅服用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（G
5、LP-IRA）的患者，建议开始使用SGLT-2i时无需调整剂量（ICI四、急性肾损伤、血容量和钾异常1 .我们建议开始接受SGLT-2i治疗的患者在开始治疗后无需常规进行早期肾功能或血钾评估（ICl2 .我们建议如果患者在SGLT-2i开始用药后几周内接受了肾功能评估，则解读eGFR下降时需要谨慎，并且要考虑到预期的药物效应，以避免不必要的停药（2BI3 .对于服用利尿剂的患者应注意低血容量的症状，并建议患者在开始SGLT-2i治疗后出现任何低血容量症状时立即就医（2BI4 .对于有高血容量发生风险的患者,应立即评估其处方，减少利尿剂或降压药（2C15 .建议急性疾病期间如急性肾损伤急性期间思
6、者暂停使用SGLT-2SCI五、急性肾损伤、血容量和钾异常1 .在有活动性足病（感染、溃疡和缺血）的情况下,避免开始使用SGLT-2i,对于在服用SGLT-2i期间发生足部并发症的患者，停止治疗（2B2 .建议对以下人群是否接受SGLT-2i治疗采取共同决策的方法：截肢高危人群；重新起始SGLT-2i治疗,或可对足部并发症进行良好管理2B六、骨折风险1.对于接受SGLT-2治疗的CKD患者，应根据CKD分期监测钙、磷、甲状旁腺激素水平（2D七、多病共存与虚弱1.建议采用以下方法护理多病共存或虚弱的CKD患者（2D）:确定患者的治疗目标、价值观以及优先事项；考虑疾病和治疗的平衡，如预期寿命有限患
7、者的预后获益；个体化护理。八、生殖器感染1 .开始SGLT-2i治疗前，所有患者都需要了解生殖器感染的风险（IDh2 .医生应提出自我护理建议，以帮助患者保持生殖器卫生（IDI3 .医生应向患者提供生殖器感染的症状以及就诊信息（IDl4 .对于有反复生殖器感染史，且接受SGLT-2i治疗的患者，应考虑预防性治疗，治疗6个月或有临床指征时进行复查（2DX5 .如果发生生殖器感染,也可以继续接受SGLT-2i治疗（2D6 .所有接受SGLT-2i治疗的患者都应注意尼埃坏疽的症状,一旦出现症状，则建议停用SGLT-2抑制剂，并寻求紧急帮助（2D九、尿路感染1.在治疗急性肾盂肾炎或尿脓毒症时,暂时停用
8、SGLT-2抑制剂（Ie）S十、儿童、孕妇和哺乳期妇女1 .对于有生育能力的妇女,都应接受妊娠期使用SGLT-2i风险的咨询（2DI2 .对于计划、怀疑或确认妊娠的妇女,应停止SGLT-2i治疗（2D）十一、1型糖尿病患者1 .仅在糖尿病团队的严格指导下，对1型糖尿病患者启动SGLT-2i治疗（1CX2 .如果1型糖尿病患者在已经接受最大耐受剂量的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的情况下,其eGFR20mlmin1.73m2,尿白蛋白肌酉干比（UACR）25mgmmolz则考虑将其转诊至糖尿病专科，且起始SGLT-2i治疗（2CX3 .对所有接受SGLT-2i
9、治疗的1型糖尿病患者，都应该进行酮体监测,及时了解患者的体征和症状，如果发现患者有DKA的症状、体征或酮体水平0.6mmolLz则患者应立即就诊（IBi十二、肾移植1 .由于没有足够的安全性和有效性数据，因此无法对肾移植受者如何使用SGLT-2i提出建议。2 .肾移植受者如需使用SGLT-2ir则应进行多学科讨论（2D十三、急性失代偿性心力衰竭1.在伴有急性失代偿性心力衰竭的CKD患者，且eGFR20mlmin1.73m2的患者中，起始SGLT-2i治疗。参考文献：1.RoddickzA.J.,WonnacottzA.,WebbzD.etal.UKKidneyAssociationClinicalPracticeGuideline:Sodium-GlucoseCo-transporter-2(SGLT-2)InhibitioninAdultswithKidneyDisease2023UPDATE.BMCNephrol24,310(2023).October25z2023.
