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1、2023最新成人创伤性脑脊液漏诊治中国专家共识创伤性脑脊液漏主要由交通伤、高处坠落伤及打击伤所致12,发生率为1%3%3,可引起脑膜炎、脑室炎、脑脓肿、硬膜下血肿、张力性气颅等并发症，严重时将危及患者生命4。颅脑创伤导致颅底骨折（包括LeFortIII型面部骨折）累及卢页底硬膜、蛛网膜结构，进而导致脑脊液流向鼻腔、中耳、眼眶及周围的腔窦，形成脑脊液鼻漏、耳漏或眶漏56。颅底骨折患者脑脊液漏的发生率为10%30%78,且前颅窝底骨折相对中、后颅窝骨折更容易引起创伤性脑脊液漏。创伤性脑脊液漏最常见的骨折部位依次为额窦、蝶窦、筛骨和筛板。由于受伤机制及受累部位不同，创伤性脑脊液漏的形式与流量不一。绝
2、大部分创伤性脑脊液漏出现在受伤早期，约一半患者发生在伤后2d内，大约70%的患者发生在伤后1周内几乎所有患者发生在伤后3个月内2,9。当脑脊液漏流量较小时，容易漏诊或误诊为鼻腔黏液，结合漏出液化验和多模态影像学检查可提高确诊率6。虽然确诊后多数创伤性脑脊液漏患者能得到有效救治，但部分复杂患者的预后仍不理想口0o特别是脑脊液漏合并颅内感染或复杂颅脑创伤时，患者往往预后不佳，需要制订个体化治疗策略，如非手术治疗的方案与时长、手术治疗的时机与方式、抗生素的使用与时长等5。关于成人创伤性脑脊液漏的诊治，目前尚无基于证据的共识或指南。为此,中华医学会神经外科学分会颅脑创伤专业组和中华医学会创伤学分会神经
3、损伤专业组组织相关专家，基于循证证据，结合专家临床经验，制订成人创伤性脑脊液漏诊治中国专家共识（2023版）（下称本共识），主要从脑脊液漏的诊断和定位、治疗及颅内感染防治等方面提出16条推荐意见,以规范创伤，性脑脊液漏的临床诊疗,改善患者预后。1方法学1.1 共识制订方法本共识使用者为神经外科医师、护士、技术人员等。共识目标人群为成人创伤性脑脊液漏患者。本共识工作组通过解构临床问题、系统文献检索、证据质量评价，对成人创伤性脑脊液漏诊治方面拟定了40个临床问题。通过专家团队两轮线上和一轮线下讨论，对40个临床问题进行解构、修订、整合，最终确定16个临床问题。经过一轮全体专家参与的德尔菲法共识会及
4、一轮终审会后，最终确定了16条推荐意见及相应的推荐强度、证据等级、专家共识度。1.2 证据检索检索数据库包括PUbMed、WebofScience.EmBases中国知网及万方数据知识三务平台,关键词为CerebroSPinalfluidleakw/traumaw/injuryM脑脊液漏外伤创伤。检索时间为建库至2023年2月1日。优先检索5年内已发表的系统评价、Meta分析及随机对照试验(RCT)。当最新证据不足或证据水平较低时，检索已发表5年以上的系统评价、Meta分析、RCT、队列研究、病例对照研究等。文献纳入标准：研究对象为成人创伤性脑脊液漏患者；（2）具有较为完整的临床资料及结局指标
5、；（3）优先选择系统评价、Meta分析、RCTx前瞻性及回顾性队列研究、病例对照研究。文糊E除标准：（1）重复发表；（2）非中文和英文。2名研究者按纳入及排除标准独立进行文献筛选工作，如有分歧则通过讨论或咨询第3名研究者解决。共检索出8604篇文献（中文1654篇,英文6950篇）。去除2654篇重复文献（中文385篇，英文2269篇）。通过阅读文献摘要排除5624篇文献（语言非英语或中文、动物实验及基础研究、非系统综述或会议摘要/论文），剩余326篇（中文127篇，英文199篇），阅读文献全文后，排除239篇文献，最终引用文献87篇（英文83篇,中文4篇）。1. 3证据质量评价本共识采用证据
6、推荐分级评估、制订与评价（GRADE）分级体系对证据的证据质量和推荐意见的推荐强度进行分级11。证据等级分为高、中、低、极低四类（表1）。推荐等级分为强、中、弱三类（表2）,根据具体诊断、治疗的证据级别、利弊权衡、卫生经济等因素，由专家团队讨论确定。1.4共识讨论会本共识采用德尔菲法，确定专家团队对于修订、整合后的16个临床问题的共识意见。第一轮共识讨论会上，采集每一名专家对于临床问题的观点,分为赞同反对不确定。计算专家共识度：赞同专家人数/总投票人数XloO%。第二轮终审会上,将每个问题的投票结果反馈给专家团队，专家团队讨论后进行第二轮投票，得出最终的专家共识度。2成人创伤性脑脊液漏诊治推荐
7、意见2.1创伤，性脑脊液漏的诊断和定位创伤性脑脊液漏的诊断即通过定性，确认漏出液中含有脑脊液成分。有许多床旁试验与辅助检查手段可以用于漏出液定性，其敏感度、特异度不一。对创伤性脑脊液漏进行定位有助于：（1）明确脑脊液漏存在；（2）评估漏口位置，确定漏口周边骨性结构与软组织结构状况;（3）确定辅助治疗方案（最主要是手术指征及手术方案）。许多影像学和非影像学方法可用于创伤性脑脊液漏的定位。不同方法的差异主要集中在：诊断敏感度和特异度、技术普及度、有创性及成本。2.1.1 诊断推荐意见1：近期或既往存在颅脑创伤的患者，出现熊猫眼征、Battle征、耳鼻流液症状或无法用其他原因解释的卢页内感染、颅内积
8、气和（或）无法用其他原因解释的颅低压表现，应筛查创伤性脑脊液漏（证据等级:低;推荐强度:强洪识度：100%）。脑脊液漏的临床表现多种多样，最常见于前颅底骨折（可伴熊猫眼征）或中颅底骨折（可伴Battle征）后耳鼻流液；但部分脑脊液漏是自鼻咽部流向消化道，如患者因意识障碍等原因无法表达，这些隐匿的脑脊液漏可能被漏诊，继而引发或加重气卢页、颅内感染等严重并发症5。颅脑创伤史合并其他原因无法解释的颅内感染或颅内积气时，需筛查脑脊液漏。一项包含12年间111例脑脊液漏患者的回顾性队列研究结果表明，创伤性脑脊液漏发生颅内感染的总风险为32%,高于其他类型脑脊液漏所致颅内感染（自发性10%,医源性22%）
9、;脑脊液漏发生后1年内颅内感染风险最高；有部分患者以颅内感染为唯一、首发表现12。创伤性脑脊液漏患者卢页内积气发生率为20%30%,部分患者以颅内积气为唯一表现13。颅脑创伤患者在急性期内常因颅内出血或脑组织肿胀导致颅内压升高，然而合并脑脊液漏时，由于持续丢失脑脊液导致颅内压降低，特别是度过急性期后，反而可能出现颅低压表现。因此，对于近期或既往存在颅脑创伤的颅低压患者，也应进行创伤性脑脊液漏的筛查。推荐意见2:应用环征初步筛查创伤性脑脊液漏（证据等级:低;推荐强度:中;共识度:100%）。床旁试验中，最常用于评价漏出液是否含有脑脊液的方法是环征。其试验方法为:将血性/淡血性的漏出液滴落到纸巾或
10、纱布上，若能形成一个靶形图案，中心为血液/黏液、周围为一颜色较浅的晕环，则提示漏出液含有脑脊液成分。一项诊断性试验结果表明，脑脊液血液混合物中脑脊液含量在30%90%时，能稳定呈现出环征，但将生理盐水、纯水或鼻腔分泌物分别与血液混合后也能呈现出环征，因此，该征象并不具备特异性14。考虑到环征试验的便利性、低成本及干扰因素少，建议将其用于脑脊液漏的初步筛查，但不具备确诊价值。推荐意见3:测定漏出液和血液中葡萄糖含量并计算其比值，结合漏出液是否混合血液及是否合并颅内感染进行综合判断（证据等级:低;推荐强度：弱洪识度：100%）。考虑到脑脊液含糖而鼻腔分泌物几乎不含糖，葡萄糖定性和定量检测也被用于漏
11、出液定性。就葡萄糖定性检测而言,葡萄糖试纸诊断脑脊液漏的敏感度、特异度分别为100%和45%15o该方法特异度较差的可能原因包括：（1）漏出液经常混有血液成分；（2）鼻腔分泌物并非完全不含糖。一项针对鼻腔分泌物糖含量的诊断性试验结果表明，50%的急性上呼吸道感染、90%的糖尿病、52%的气管插管机械通气患者鼻腔分泌物糖定性试验为阳性，这些均影响了该方法的特异度口6。就葡萄糖定量检测而言，测定漏出液与血液的葡萄糖含量比值，并与正常脑脊液血液糖比值进行对比，是一种常用的筛查脑脊液漏的方法。脑脊液血液糖比值在正常人群中的参考范围为0.45-0.65,当所测得的漏出液血液糖比值为0.45-0.65时,
12、提示漏出液含有脑脊液成分。一项包含1036对样本的横断面研究结果表明，脑脊液血液糖比值尚受血糖水平影响血糖水平越高脑脊液血液糖比值的参考数值越低:血糖2.8mmol/L时，脑脊液血液糖比值中位值为0.65血糖2.85.6mmol/L时，其中位值为0.55血糖5.6mmol/L时，其中位值为0.4517o此外,参考脑脊液血液糖比值还需注意两个问题：(1)化脓性白页内感染常使其下降;(2)脑脊液与血液混合后将导致其升高。因此，应用漏出液-血液糖比值筛查脑脊液漏时，应结合漏出液是否混合血液及是否合并颅内感染进行综合判断。综合考虑葡萄糖定性与定量检测的便利性与相关干扰因素，不宜仅凭漏出液中葡萄糖含量来
13、诊断脑脊液漏,但可酌情选用漏出液血液糖比值方法来评估漏出液是否含有脑脊液成分。推荐意见4:测定漏出液中2转铁蛋白及B微量蛋白水平，判断漏出液是否含有脑脊液成分(证据等级:低;推荐强度:中;共识度:93.4%)o32喂铁蛋白存在于脑脊液、内耳外淋巴液、玻璃体液。多项诊断性试验结果表明,俄转铁蛋白在诊断脑脊液漏时具有较高的敏感度(87%100%)和特异度(71%100%)15,18-22o微量蛋白是另一种相对特异的脑脊液生物标志物。微量蛋白在诊断脑脊液漏时也具有较高的敏感度(91%100%)和特异度(86%100%)20,23-25o需要注意的是，此法不能用于合并内耳淋巴漏、眼球穿透伤患者。此外，
14、颅内感染患者脑脊液B微量蛋白水平将会显著下降，影响其敏感度26。综合上述检测手段的可及性、成本与干扰因素，建议测定2转铁蛋白或B彳散量蛋白以定性漏出液。2.1.2 定位推荐意见5:使用高分辨CT(HRCT)进行创伤性脑脊液漏的定位，并结合临床症状判断来选取重建阈值(证据等级:低推荐强度:中洪识度：100%)。HRCT常用于诊断性评估创伤性脑脊液漏。多项研究结果表明，HRCT用于创伤性脑脊液漏的定位具有较高的敏感度(44%100%)和特异度(45%100%)27-32oHRCT中骨性结构具有很好的对比度，可以清晰呈现鼻窦、中耳鼓室等结构的骨性部分，但应注意采用较薄的层厚，首选层厚小于0.61.0
15、mm的三维HRCT进行创伤性脑脊液漏的诊断性评估，并进行轴位、矢状位和冠状位重建，以改善对颅底骨折的识别效果,必要时进行斜矢状位或斜冠状位重建31条件允许时，可根据HRCT图像进行卢页底骨质重建，以便识别骨折线、骨碎片等结构。然而，由于颅底骨质菲薄、扫描层厚情况下仍存在部分容积效应等原因，选择不同的窗宽窗位重建，可能得到完全不同的重建结果。如何选取重建阈值，目前尚无一致观点。对于重建结果的解读，仍然需要结合HRCT断层图像及临床症状判断27。需要注意的是，在HRCT上观察到骨质缺损/骨折线，未必为脑脊液漏的责任病变。若骨质缺损/骨折处无硬膜破损,并不会引起脑脊液漏。因此，在HRCT中还应同步评
16、估骨性结构邻近含气腔室的液体充填状况。通常情况下，经颅底的脑脊液漏会使脑脊液聚集于漏口附近的含气腔室，如鼻窦或中耳鼓室，使其充填并呈现为液体密度。若观察到骨质缺损及液体充填于骨质缺损附近或引流途经的腔室，则提示为脑脊液漏责任病变。反之，在非活动性脑脊液漏患者中，HRCT提示骨质缺损，但无液体充填邻近腔室时，如将其判定为脑脊液漏，假阳性率可达67%33o如仅有液体充填却不伴骨质缺损,其间液体可能为鼻窦分泌物而非脑脊液28。推荐意见6:对于存在腔室液体充填的患者，使用MRI扫描进行创伤性脑脊液漏定位,并重点关注T2或重T2序列(证据等级:低;推荐强度:中；共识度:100%)。MRI可对颅底软组织结
17、构及脑脊液提供良好的对比度。多项研究结果表明，MRI用于创伤性脑脊液漏的定位具有较高的敏感度(56%94%)和特异度(57%100%)28,31,34-39MRI检查重点关注T2序列，有条件可行重T2序列扫描(如3DISSx3D-SPACExB-FFExBD-Fiesta等序列)，并至少行矢状位和冠状位重建，进一步强化脑脊液与周围结构的对比34,40o在T2或重T2序列中，脑脊液呈现为明亮的高信号，而鼻腔分泌物信号稍低。与颅内脑脊液信号直接延续的腔室液体充填信号，可高度怀疑为脑脊液漏。MRI中骨质缺损处如存在脑组织/蛛网膜膨出则提示责任病灶。由于MRI检查相对耗时，有观点认为，MRI应仅适用于
18、HRCT未能准确定位漏口的情况29。HRCT与MRI联用,能进一步将诊断准确率提高到92%100%29,31,36o如影像设备允许，可将HRCT图像与MRI图像融合，以进一步明确漏口位置。考虑到某些脑脊液漏患者具有体位依赖的引流特征,实施特殊体位下的影像学检查(如俯卧位CT/MRI)可能具有特殊的诊断价值。推荐意见7:若CT或MRl无法确定漏口位置的脑脊液漏,可选择造影剂或放射性示踪剂脑池造影，或者鞘内注射注荧光素结合内镜目视观察作为寻找脑脊液漏位置的备选方案(证据等级:低;推荐强度:中;共识度：97.8%)o鞘内注射放射性示踪剂或对比剂后，可以进行多种脑池造影，包括CT脑池造影(CTC)、M
19、RI脑池造影(CEWIRC)及核素脑池造影(RNC)。因脑池造影检查为有创检查，同时涉及鞘内给药安全性的问题，且其敏感度和特异度较HRCT和常规MRI检查没有显著优势，一般不作为常规检查使用，可作为备选29,39-41o鞘内荧光素注射后目镜直视观察是另一种脑脊液漏的定位方法。其独特之处在于可以直接目视观察漏口，若结合修补手术一并使用，可能具有其他方法无法比拟的优势。多项研究结果表明，鞘注荧光素后12h,结合内镜直视观察耳/鼻内镜探查中耳咽鼓管及鼻内，对脑脊液漏的检出率为46%-100%,加装蓝色滤光片有助于提高检出敏感度4244。目前有关荧光素鞘内注射的剂量及安全性已经有一些研究，但仍缺乏统一
20、的指导意见45/6。此外，荧光素钠鼻腔局部使用亦被证实可用于脑脊液鼻漏的定性及定位诊断，因其具备无创、简便、可靠等优势，其可替代鞘内荧光素注射来诊断及定位脑脊液鼻漏4748。2.2创伤，性脑脊液漏的治疗创伤性脑脊液漏的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗通过减轻脑脊液对漏口的冲击从而促进愈合。手术治疗创伤性脑脊液漏根据漏口部位不同可选择不同手术方式修补漏口，并在术后继续强化非手术治疗。2. 2.1非手术治疗推荐意见8:轻型颅脑创伤伴卢页骨线性骨折且不伴骨质移位，或颅脑创伤恢复期首次出现的创伤性脑脊液漏，或非手术治疗期间脑脊液漏已自愈又再次出现脑脊液漏时仍可考虑非手术治疗（证据等级:低;
21、推荐强度:强;共识度97.8%）o创伤性脑脊液漏多数可在伤后1周内自愈，如CT平扫提示骨折受累较轻、线性且不伴骨质位移，则自愈可能性较大49,可行非手术治疗。适当降低颅内压及减少颅内压波动是主要的非手术治疗原则，具体方法为:严格卧床休息，床头抬高30。左右，保持口鼻、外耳道清洁，避免突增颅内压的动作,如用力损鼻、排便、咳嗽、喷嚏等。例如，为保持大便通畅,可适当使用粪便软化药物和缓泄药物。同时，在非手术治疗期间，应注意营养支持，防治长期卧床相关的并发症，如深静脉血栓形成、坠积性肺炎等50。2. 2.2手术治疗推荐意见9:如非手术治疗不少于3d后创伤性脑脊液漏无明显改善,可考虑在其基础上实施间断或
22、持续腰大池引流。如存在腰大池引流禁忌证,或者无法实施腰大池引流时，可酌情考虑进行脑室外引流（证据等级:高推荐强度中洪识度95.7%）。如非手术治疗不少于3d后创伤性脑脊液漏仍无明显改善，可考虑行脑脊液引流。脑脊液引流常使用间断或持续腰大池引流，从而缩短脑脊液漏时间，促进漏口愈合9,51-55脑脊液引流时,应尽可能匀速，避免引流过度。基础引流量为每8h间断引流2030mlz根据患者年龄、体重、脑室大小、引流效果等调整流速和流量。同时密切观察病情，警惕因过度引流导致气卢页、大脑移位，甚至脑疝昏迷，应预防细菌由引流口进入白页内5657。若发生严重的并发症，则需急诊手术缓解气颅、脑疝等危及患者生命的情
23、况58。当存在腰大池引流禁忌证，如梗阻性脑积水、环池消失等，或者无法实施腰大池引流，为避免颅压过高可酌情考虑行脑室外引流57,或者特殊的长程脑室外引流，但目前暂无长程脑室外引流对脑脊液漏治疗的相关研究。对已行手术补漏治疗的患者而言，额外进行脑脊液引流无明显获益5960推荐意见10：经非手术治疗2周无好转趋势，或者经非手术治疗4周脑脊液漏仍未停止时，应尽早行脑脊液漏修补手术（证据等级:低;推荐强度:中;共识度：100%）。关于非手术治疗的期限，目前尚缺乏明确的文献支持。一般认为，经非手术治疗及脑脊液引流治疗至少2周无好转趋势，或者治疗4周以上脑脊液漏仍未停止时，患者通过非手术治疗愈合的可能性小，
24、应尽早行手术治e51-52推荐意见11：骨折裂口宽大、骨质严重位移或卡压软组织时，应考虑手术修补。如脑脊液漏合并有必须手术治疗的并发症时，可在行相关手术时同期行脑脊液漏修补术（证据等级低推荐强度:强洪识度：100%）。创伤性脑脊液漏根据受伤机制的不同，骨折裂口的位置及大小可能完全不同，且合并不同程度的颅脑损伤。如果骨折裂口宽大、骨质严重位移或卡压软组织，脑脊液漏自愈的可能性小，应考虑手术修补49。如果脑脊液漏合并开放性颅脑损伤、穿透性损伤、巨大颅内血肿、严重颅内感染、复发性气颅或张力性气颅、脑组织鼻疝或大范围骨质缺损等必须手术治疗的情况，在行相关手术时可同时进行创伤性脑脊液漏的手术修补5。推荐
25、意见12:对于眶顶板、额窦和前组筛窦漏,首选开颅经额入路;对于中、后组筛窦、蝶窦和斜坡漏，首选内镜经鼻入路;对于岩骨脑脊液漏，可选开颅颗下入路（证据等级:中推荐强度强洪识度：100%）o手术治疗创伤性脑脊液漏常见有开颅修补和经鼻内镜修补两种方式，可根据漏口的解剖位置确定个体化手术方案61。眶顶板、额窦和前组筛窦的解剖位置在前颅底靠前方，内镜经鼻入路被眼眶、鼻骨阻挡难以抵达，当漏口位于这些部位时，建议开颅经额入路;中、后组筛窦、蝶窦和斜坡的解剖位置靠后，开颅经额入路暴露范围有限，并且可能过度牵拉前额叶损伤脑组织，故当漏口位于这些部位时，首选内镜经鼻入路以获得最佳手术视野并减少手术创伤；岩骨位于中
26、颅窝后份，开颅颍下入路对脑组织的损伤最小6263。无论何种手术方式治疗创伤性脑脊液漏均包含以下处理流程:明确漏口位置、修补前相关准备（取自体组织、清理缺损区域等）、修补漏口、促进术区组织愈合64。理想情况下，脑脊液漏修补术应对缺损的骨质进行重建，但实际操作中很难做到，特别是骨质缺损面积过大时尤为困难65。尽管精心细致地进行单层修补有时也能有效修补漏口，但一般推荐多层次修补：硬膜下、硬膜外、颅骨下、鼻腔内等50。使用的修补材料可以是自体组织、同种异体组织或异种组织。自体组织如筋膜、脂肪、黏膜的优势在于快速愈合、排异反应小。而其主要劣势在于供给处的损伤、并发症及延长手术时间50。多层次修补技术通过
27、利用多种材料的不同特性，分隔和封闭颅底，如脂肪组织疏水、人工硬膜贴敷性好、肌肉筋膜组织相容，性好等。在经鼻内镜修补中，还常用到富含血管的带蒂黏膜瓣来加快组织愈合66。自1981年首例经鼻内镜修补脑脊液漏，神经内镜技术持续发展，具有创伤小、无面部瘢痕、术中漏口判断准确、直视下操作、术中视野广等优点，已成为越来越多脑脊液漏患者的首选手术方式。随着经鼻内镜垫片式修补、带血管蒂鼻中隔黏膜瓣及内镜下鼻腔深部缝合打结等多种新技术的应用，内镜经鼻手术补漏成功率在90%以上，且颅内感染、血肿、脑脓肿等并发症发生率更低6769。对于额窦及前组筛窦缺损，也可采用内镜治疗7071,但其观察和操作角度相对受限，不利于
28、手术操作。经鼻内镜手术前可完善颅底脑血管检查，筛查颅底骨折合并创伤性动脉瘤。推荐意见13:创伤性脑脊液漏伴高压性脑积水，可考虑行脑脊液分流术。对于反复修补失败、漏口不明确且流量小的脑脊液漏，可酌情考虑行脑脊液分流术（证据等级低推荐强度中洪识度：87.0%）。除开颅手术和内镜手术治疗脑脊液漏外，在排除颅内感染后，脑脊液分流术也可用于治疗脑脊液漏72。但因存在引发气颅和白页内感染的风险，选用脑脊液分流术治疗脑脊液漏时应当采取谨慎态度。当脑脊液漏患者合并高压性脑积水，其脑脊液漏口内侧卢页内压升高，常规开户页手术或内镜手术治疗可能失败。此时可考虑优先或同期行脑脊液分流术处理脑积水。对于持续性或复发性且
29、流量小的脑脊液漏，经手术探查无法发现漏口时，则可酌情考虑行脑脊液分流术72。对于大流量脑脊液漏患者，不宜做分流手术，以免增加颅内积气和脑膜炎的风险5。推荐意见14:手术治疗后应参照非手术治疗方案进行围术期管理。术后患者定期复查头部CT排查颅内积气或积血（证据等级:低般荐强度:强;共识100%）o为减少脑脊液冲击、巩固手术治疗效果，在术后应参照非手术治疗方案管理患者。其原则与创伤性脑脊液漏的非手术治疗一致，即适当降低颅内压并减少颅内压波动，一般采用卧床休息、床头抬高30。左右，保持大小便通畅，适当使用粪便软化药物和缓泻药物，保持口鼻、外耳道清洁，避免突增颅内压的动作，如用力携鼻、排便、咳嗽、喷嚏
30、等50。术后定期复查头部CT可排查颅内积气或积血，了解手术修补效果,如使用了脑脊液引流或脑脊液分流术，需警惕气颅等并发症57,722.3创伤性齿脊液漏相关的颅内感染防治颅内感染是脑脊液漏的最严重并发症，未经治疗的创伤性脑脊液漏患者约有30%合并颅内感染73,经非手术治疗无效的患者中，约11%并发颅内感染12。约10%创伤性脑脊液漏患者因并发颅内感染而死亡74。伤后第一年颅内感染发生率最高，随后逐年下降75-76。创伤性脑脊液漏并发颅内感染的风险因素包括：延迟性脑脊液漏、较长的脑脊液漏病程、并发局部感染及骨折累及筛板等77。如进行脑脊液引流，感染风险可进一步升高，且脑室外引流并发颅内感染的风险较
31、腰大池引流增加2.6倍78o因此，行脑室外引流需要严格把握临床适应证7980。由于致伤原因不同及地域间病原体流行病学特征不同，卢页内感染的致病菌谱可存在差异。最常见的病原菌为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，混合感染及常见的厌氧菌也时有报道5。创伤性脑脊液漏合并颅内感染的治疗应尽量清除感染灶、封堵漏口、强化抗生素治疗。推荐意见15:非手术治疗时,可预防性使用抗生素治疗创伤性脑脊液漏以降低颅内感染风险。当脑脊液漏患者合并呼吸道/局部感染，应积极邀请相关科室会诊，针对呼吸道/感染灶相关病原菌群调整抗生素（证据等级:中；推荐强度中洪识度：97.8%）。关于是否预防性使用抗生素仍然存在争议。支持预防性使用抗生
32、素的学者认为，主要的感染源来自于鼻咽部，使用抗生素的目的是消除鼻咽部潜在的病原体，T殳选用第三代或第四代头抱菌素;其中对于青霉素过敏者，推荐使用万古霉素或氨曲南等;在硬脑膜炎的情况下，可使用氨节西林舒巴坦等。而反对预防性使用抗生素的理由主要有:对预防性使用抗生素的意义存疑;药物血脑屏障透过8186率低;疗程不确切;易诱导产生耐药菌等。考虑到脑脊液漏时中枢神经系统已与外界沟通，病原体可经漏口蔓延至白页内，建议采取早期、规范、足量的抗生素治疗。当脑脊液漏患者合并呼吸道/局部感染时，应积极邀请相关科室会诊，针对呼吸道/感染灶相关病原菌群调整抗生素治疗方案。推荐意见16:手术治疗脑脊液漏时,围术期可使
33、用抗生素以降低手术部位感染率（证据等级:低;推荐强度:强;共识度：100%）o手术部位感染是术后常见并发症，其发生与术野所受污染的程度相关。创伤性脑脊液漏常经鼻腔漏出，使术野与呼吸道相沟通，因此，建议开颅修补手术参照II类切口手术在围术期使用抗生素87。在经鼻内镜手术围术期使用抗生素时，为预防鼻腔异物相关感染，抗生素治疗可延续至拔除鼻腔填塞物后5。术后抗生素通常经验性使用第三代头抱菌素。3总结与说明本共识基于现有文献证据，参考最新研究进展，围绕成人创伤性脑脊液漏的诊断、治疗及颅内感染防治而制订，旨在更好地救治创伤性脑脊液漏患者、规范创伤性脑脊液漏的诊断、提高我国创伤性脑脊液漏综合治疗水平。随着该领域更多高质量研究的出现或证据更新，当前的一些观点在将来可能改变。临床研究难免有诸多限制和偏倚，许多临床问题并无绝对一致的结论，期待未来的相关研究能提供更高级别的证据，进一步提高对创伤性脑脊液漏诊治的认识。本共识内容为学术指导建议，不作为法律依据。临床医务人员在使用本共识的同时，还需综合考虑现实具体情况来进行决策。
