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1、2023日间腹腔镜胆囊切除术专家共识1日间腹腔镜胆囊切除术(LC)手术背景胆囊切除术是治疗胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎最有效的方法L相较传统手术方式，LC具有创伤小、痛苦轻、住院时间短、安全有效等优势,符合微创外科的发展理念，已成为此类疾病外科治疗的金标准2-41随着快速康复外科的发展,日间LC的开展逐渐增加5-7o与非日间LC相比,日间LC可缩短住院时间减少患者住院花费,减轻社会医疗负担80研究表明，日间LC是可行、安全、有效的,相较传统LC,并未对医院等级、手术室及手术操作、术后护理提出更高要求9我国日间手术起步较晚，直至2015年，中国日间手术联盟才提出日间手术的概念，日间手术是指患者在1
2、d(24h)内完成入院、出院的手术或操作。自2015年以来，国家卫生健康委员会持续推动日间手术的发展，日间LC作为相对成熟的术式也已在国内多地开展10o因此，在我国规范推广日间LC亟需建立手术质量控制体系。一个完善的质量控制体系应涵盖术前、术中、术后等各关键环节，主要包括术前手术风险与手术指征的评估、关键手术步骤的标准化、术后质量监控与数据随访体系的建立，以不断反馈、改善临床实践。2日间LC手术专家共识2.1.1.手术医师的准入标准既往研究并未针对医疗机构日间LC准入资质问题进行过探讨，但开展日间LC的医疗机构应具备包括腹腔镜、胆道镜在内的腹腔镜手术设备。此外，经过培训能熟练完成LC的外科医师
3、是成功实施日间LC的关键。根据我国的手术分级管理规定，LC属于三级手术，主刀医师至少应为具备3年以上资质的高年资主治医师。此外，一项系统评价11表明，熟练掌握LC所需的手术例数为13200例，由于缺乏明确的指导方针，各项研究的结果间具有一定的异质性。建议开展日间LC的手术医师应具备高年资主治医师及以上职称，作为主刀完成相当数量的LCx熟悉LC的相应并发症与处理原则、日间手术的基本流程及管理方法。此外，建议各级医院成立日间手术审核与管理小组，对于手术医师资质准入进行规范化的评定与审批，审批通过后授权医师开展日间LCo同时，每12年应进行医师日间手术完成情况及并发症发生率的质控，对质控不合格的医师
4、，应取消开展日间LC的手术资质，责令限期内提高、改善相关技术，再次考核通过后方可重新开展日间LC0建议：开展日间LC的医疗机构应具备腹腔镜相关设备，同时，应制定严格的日间LC手术医师资质准入标准，并对日间LC进行定期质控。日间手术需要在24h内完成手术并办理出入院，对住院时间及周转速度都提出了很高的要求。因此，日间LC患者的准入标准应更为严格。日间LC患者的入组标准应包括:(1)原则上年龄为1875岁；(2)腹部B超、腹部CT或MRI/磁共振胰胆管造影检查提示存在明确手术指征的胆囊结石或胆囊息肉；(3)既往无心肌梗死、冠状动脉支架植入/搭桥术、重度慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、脑梗死、肾功能不全、
5、出凝血机制障碍等不适宜行日间手术的病史；(4)美国麻醉医师协会分级11级；(5)患者术后有成年人陪护。建议：接受日间LC的患者应设定严格、明确的准入标准，以保障日间手术的顺利开展。2.1.3. 禁忌证为保证日间LC的顺利开展,对任何可能干扰日间手术顺利完成的因素,都应进行全面、周密的评估。在常规手术禁忌证的基础上，日间LC患者的排除标准包括：(1)术前诊断未能排除胆总管结石、胆总管梗阻、胆囊恶性肿瘤可能；(2)既往存在心、肺相关重大疾病史；(3)既往存在高血压病，且未经治疗或经药物治疗后控制欠佳；(4)长期服用阿司匹林、华法林等抗凝、抗血小板药物，无法在规定时间停药；(5)既往上腹部手术史或术
6、前检查评估腹腔内存在严重粘连；(6)存在肝硬化及门静脉高压；(7)急性胆囊炎急诊入院患者；(8)其他经麻醉或主刀医师评估不适合日间手术的患者。建议：在常规手术禁忌的基础上，不建议对既往上腹部手术史、急性胆囊炎急症入院、其他经麻醉或主刀医师评估不适合日间手术的患者施行日间LCe2.1.4. 术前检查拟接受日间LC的患者，门诊就诊后应完善血尿常规、肝肾功能、凝血功能、传染病相关指标、心电图、心脏超声、胸部X光片、肺功能、肝胆超声、CT或MRl等检查,若相应检查结果存在异常,可进行针对性的治疗后复查，评估合格后方可预约手术。预约日间LC后，入院前应对患者基本状况及病情再次评估，评估合格后方可进入日间
7、LC手术流程。建议：在门诊对日间LC手术患者进行基本情况评估，评估合格的患者方可预约日间LC,在手术当日对患者进行再次评估，判断是否符合日间LC手术标准。2.1.5. 预约流程完善相关检查，排除手术禁忌后，开展日间LC的医师团队可与患者进行沟通，安排日间LC手术的时间，并安排专人对患者及家属进行入院前宣教,帮助患者熟悉日间LC的入院流程、术前注意事项、麻醉方式、手术方式、术后正常的恢复过程、可能出现的并发症及相应的处理方案、术后护理的关注要点等。宣教方式建议以纸质资料、影像资料为主，以口头宣教等为辅，帮助患者提前熟悉日间LC手术流程。建议：安排专人对拟接受日间LC的患者及家属进行常态化术前宣教
8、，提高患者及家属对日间LC的知晓率。2.1.6. 术中管理标准的LC使用4枚Trocar完成，以更好地显露Calot三角口2o近年，研究4,13证实，三孔法、两孔法同样适于LCo此外，采用三孔法（10mm脐、5mm剑突下Trocar部位及右上腹针式器械或迷你腔镜器械）的迷你LC、单孔法及迷你腔镜器械辅助的单切口LCz也均在临床实践中被证实是安全、有效的,不会增加手术时间及住院时间14-18z因此推荐上述术式应用于日间LCo日间LC术前一般不常规放置胃管及尿管19o手术开始后，应先行腹部探查，后行胆囊切除术,根据Strasberg提出的安全性关键术野20,事先识别并分离胆囊管、胆囊动脉，以有效预
9、防术中误伤。常规完成安全性关键术野显露后，术中胆道损伤的发生率显著降低，因此在没有急性炎症的日间手术中更应提倡安全性关键术野的完成。国外有研究21通过术中离断管道时进行5s的暂停策略，可显著提高安全性关键术野完成率。术中术者应对患者进行再次评估，若遇复杂情况或意外，如严重的粘连、较重的炎症、胆管损伤、难以控制的出血等应终止日间手术流程,转为常规手术流程，以保证手术的安全性22-24o为避免增加患者不必要的疼痛，日间LC术后不建议常规放置腹腔引流管25o建议：不建议放置胃管、尿管及引流管。术中采用安全性关键术野避免误伤，如发生复杂情况，应及时转为普通住院流程，以保证手术安全。2.1.7. 术后护
10、理及宣教术后应根据患者病情，监护至基本生命体征平稳，告知并引导患者尽早下床活动、自主排尿，鼓励患者术后早期自主饮水、进食。结合术前宣教内容，术后院内宣教应再次告知患者及陪护人员术后可能出现的不良反应及相应的处理措施，以帮助患者熟悉术后恢复过程，减轻患者及陪护人员的焦虑及担忧情绪。建议：术后监测患者基本生命体征至平稳，并对患者及家属进行术后宣教。2.1.8. 出院评估标准患者出院前应进行严格评估，出院标准包括生命体征正常、能自主活动、无或可控制的恶心或呕吐、切口无渗血、疼痛可耐受。此外，应提供出院后康复指导材料，材料应包括预期康复情况、术后饮食建议、出院手续办理流程、出院后护理的注意事项、可能出
11、现的并发症、出现紧急情况时医师的联系方式等。出院评估标准：（1）生命体征：患者生命体征平稳，意识清楚，有清楚认知；（2）活动能力：步态平稳、可自主活动、可自行排尿；（3）恶心、呕吐：无或口服药可控制；（4）切口出血：无渗血或渗血极少；（5）疼痛：疼痛可耐受；（6）饮食：可进流质饮食或半流质饮食。建议：严格应用上述评估标准进行出院前患者评估，符合标准后方可出院,出院时应提供术后康复指导材料。2.1.9. 患者的术后陪护接受日间LC的患者有部分恢复过程是在院外完成。受手术影响，患者短期内仍无法完全恢复，这个过程中需要成人进行陪护，以协助患者进行日常活动。患者术后仍存在一定风险，成人陪护可在风险发生
12、时给予及时有效的援助260因此,建议接受日间LC的患者术后务必有一名成人陪同，并在出院后第一个24h内对其进行看护。止匕外，接受日间LC的患者,术后居住场所应保证短时间内可迅速到达附近医疗机构,这利于患者术后出现意外状况时能得到及时的医疗救助27o建议：接受日间LC的患者需要出院后24h内有成人陪护，并且居住场所应保证短时间内可到达附近医疗机构。2.1.10. 术后随访制度医疗机构对接受日间LC的患者应配备专人进行随访，出院前告知患者1个月内门诊随访13次，如有不适，可常规门诊或急诊随诊。随访内容包括：（1）患者术后身体状况（生命体征、活动能力、切口恢复等情况）；（2）出院后依从性（遵医嘱服用
13、药物、活动锻炼、饮食与休息等情况）；（3）满意度（对日间手术就医过程是否满意，对工作人员的服务是否满意，对医务人员制订的治疗方案及病情沟通交流是否满意1建议:应配备专人对患者进行术后随访,并完成日间LC手术满意度调查。2.1.11. 出院后并发症的评估患者出院后1个月内若出现与手术相关的发热、腹腔积液、腹痛、手术切口液化感染等情况，应及时与日间LC手术组专人联系，专业人员应根据患者的具体情况，进行以下两步评估及处理：（1）指导患者及家属进行简单的护理、处置；（2）若评估情况相对复杂，应指导患者及家属到医疗机构专科门诊或急诊科就诊，必要时可收入病房进一步治疗。建议：应设置专人指导患者出院后并发症
14、的处理与治疗，必要时入院治疗。2.2.日间LC手术麻醉共识2.2.1. 麻醉前评估日间LC手术患者应严格筛查，仔细评估，以确保患者能安全进行日间手术28,评估内容主要包括三方面：病史、麻醉相关体格检查、辅助检查。肥胖不再是日间手术的绝对禁忌证29,但肥胖患者困难气道发生率高，应仔细评估。年龄本身不单纯作为日间手术的限定因素，65岁以上的高龄患者能否进行日间手术，应结合患者自身情况、麻醉方式、合并症严重程度及控制情况综合判断。优化术前准备（术前常规禁食、禁饮、戒烟，根据患者情况决定是否停用或更换降压药物、抗凝药物等推荐参照美国麻醉医师协会术前禁食规定:术前8h禁食固体食物,术前至少2h禁止摄取清
15、亮液体。术前戒烟4周，术后并发症发生率明显降低30,并且术前戒烟时间越长，术中或术后肺部并发症发生率越低310原则上不需要麻醉前用药；对于特殊患者如明显焦虑、迷走神经张力偏高等,可酌情用药32o建议：接受日间LC的患者到麻醉门诊就诊，进行充分的麻醉前评估及准备，对于病情较复杂者尤为重要。2.2.2. 麻醉方式及药物的选择日间LC常规选择全身麻醉，以避免CO2气腹导致的呼吸与腹部不适。术中可采用吸入麻醉药与静脉麻醉药维持全身麻醉。与吸入麻醉相比，全凭静脉麻醉可降低术后恶心呕吐（PONV）的发生率33,药物选择以短效、速效、舒适为原则（如丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、氯胺酮等与其他吸入麻醉药相比，N
16、20引起的PONV发生率稍高，并增加术中肠扩张的发生率，其使用尚存争议34L目前文献关于手术操作期间肌松的最佳水平尚不明确35-39,所以临床上需要的肌松程度可根据手术及患者的具体情况而定。建议：常规选择全身麻醉，药物选择以短效、速效、舒适为原则。2.2.3. 麻醉中监测日间LC患者的监测项目应与住院手术患者基本一致。常规监测项目包括：心电图、血压、血氧饱和度，术中监测呼气末C02,防止高碳酸血症，血气分析可根据情况决定。应根据患者身体状况、手术时间等情况决定是否需要有创血压监测。条件允许时还可进行麻醉深度监测及肌松监测，这有利于日间手术患者术毕快速苏醒。建议：除常规监测项目外，还可进行麻醉深
17、度监测和肌松检测，这有利于患者术毕快速苏醒。2.2.4. 气道装置的选择由于LC过程中胃内容物、胆汁反流比较常见，因此术中常使用气管内导管进行气道管理，而包括喉罩在内的声门上气道装置是一种新的选择，具有舒适、创伤小的优点。2016年的一项Meta分析40结果显示，气管插管组的喉痉挛、拔管时咳嗽、吞咽困难或发音困难、喉咙痛、声音嘶哑的发生率高于声门上气道装置组。两组在首次置入成功率、置入时间、密封压及其他并发症方面无差异。腹腔镜手术中，声门上气道装置作为有效的气道管理方式可能在临床上更有用。第二代喉罩增加了胃引流管，可大大减少术中反流误吸的发生，而且密封压更高，即使气腹后气道压增高,仍较少发生漏
18、气，比第一代喉罩更适合腹腔镜手术41,目前很多研究报道了第二代喉罩可安全用于腹腔镜手术的气道管理，并且与气管插管相比，提高了LC术后患者早期恢复的质量42,但仍需进一步研究。建议：术中常使用气管内导管进行气道管理，第二代喉罩在腹腔镜手术的气道管理中已表现出较高的优势。2.2.5. 肺保护，性通气策略及实施日间LC全麻期间推荐采取肺保护性通气策略，以减少术后肺部并发症、改善腹腔镜手术期间的氧饱和度43-440肺保护性通气策略通常采用四种方式：小潮气量、个体化适度呼气末正压、间断肺复张及低吸入氧浓度百分比。目前肺保护性通气策略的呼吸机参数设定尚无统一标准，临床上潮气量常设定在68mL/kg（理想体
19、重），呼气末正压为5cmH2O,腹腔镜手术期间为810cmH20o对于无颅内高压的患者，术中允许轻度的高碳酸血症,有研究45表明，腹腔镜直肠癌手术中动脉血CO2分压在56-65mmHg的允许性高碳酸血症范围内，可改善患者呼吸功能。研究46建议动脉血CO2分压上升速率应10mmHg/h,动脉血CO2分压65mmHg,同时维持血PH值7.20。如果术中呼气末CO2过高,首选增加呼吸频率而不是潮气量来提升分钟通气量，维持气道峰压在50cmH2O以下,避免气压伤。对于血流动力学不稳定、白页内压增高、肺大疱、哮喘、严重肺水肿的患者禁用肺复张。在维持充分氧合前提下，机械通气过程中及肺复张后应避免纯氧通气及
20、不必要的高吸入氧浓度百分比47,较为推荐的是在确保气道安全及氧输送正常（血氧饱和度94%）的前提下将吸入氧浓度百分比设置在40%以下。建议：对接受日间LC的患者全麻期间推荐采用肺保护性通气策略。2.2.6. 围术期疼痛管理术后疼痛是导致患者延迟出院的主要因素，有效的镇痛可促进患者康复48L日间LC术后疼痛常见，但T殳为轻-中度，术中可采用多模式疼痛管理策略，手术开始前行腹横肌平面阻滞49,缝合切口时尽量使用局部麻醉药进行局部浸润50,患者麻醉苏醒期的疼痛尽量选择非阿片类药物，如纳布啡0.2mg/kg或氟比洛芬酯100mg51,目标是最大程度减少围术期阿片类药物的使用。建议：术后疼痛是导致患者延
21、迟出院的主要因素，围术期采用多模式疼痛管理策略，最大程度减少围术期阿片类药物的使用。2.2.7. 麻醉相关并发症的预防（1）恶心呕吐的预防：腹腔镜操作及胆囊切除术均是PONV发生的危险因素52,应常规进行预防性多模式止吐，可根据患者的风险水平决定止吐剂种类。无禁忌证的患者，麻醉诱导后静脉予以地塞米松48mg53-54,手术结束前静脉予以5-羟色胺拮抗剂（如昂丹司琼4mg工对于PONV的高危患者,如女性、不吸烟、有晕动病史、有PONV既往史、需要高剂量阿片类药物来缓解疼痛等,可于手术当晚或手术开始前24h予以东其若碱透皮贴剂1.5mg55,术中止吐药物可再联合抗多巴胺能药物（如手术结束前静脉给予
22、氟哌利多0.625-1.25mg）56L此外，术中可选择丙泊酚全凭静脉麻醉，并为患者补充足够液体。当患者于苏醒期在麻醉后监测治疗室或手术室发生PONV时,补救性治疗应使用此前未使用过的药物类型。（2）高碳酸血症的预防：腹腔镜手术中，有必要增加分钟通气量，以代偿C02的吸收。如果已增加了分钟通气量，但仍出现高碳酸血症，应考虑C02吸收增加或排出减少的原因，包括在使用任何麻醉剂期间可能出现的因素及腹腔镜操作的特异性因素。如果手术期间发生重度高碳酸血症，应检查患者是否存在腹部、胸部、颈部皮下气肿的征象57L如果存在捻发音或肿胀，应告知外科医师，重新调整套管，降低充气压力，或中转开腹。（3）肺部并发症
23、的预防：术前对于老年患者推荐围术期采用加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估模型评估患者术后肺部并发症风险58,针对已知风险因素进行相应干预。优化患者术前准备，包括戒烟，对于合并呼吸系统疾病的患者积极进行呼吸道准备，必要时可在术前实施相关教育及呼吸训练59-60,术中采用肺保护性通气策略来保持术中肺泡开放，减少肺不张。对于老年患者，术后充分镇痛，早期进行康复训练及呼吸训练,对降低术后肺部并发症发生率具有重要意义。建议：麻醉相关并发症会延长日间LC的住院时间，术前及术中应仔细筛查高危因素进行积极预防。3结语此次日间LC专家共识进一步明确和规范了日间LC的准入标准、围术期管理及术后康复指导方案，对日间手术与常规住院手术的异同点进行了精确阐述，并给出了明确建议，为患者术后恢复提供了更科学的评估方案及相关并发症的预防与处理方法。这有助于指导尚未开展日间LC的医院首次开展或已开展日间LC医院的手术与围术期管理的规范化、标准化，有利于进一步提高手术安全性、缩短住院时间、减少治疗费用，推动LC向日间化发展，降低社会医疗负担。此外，随着人工智能技术的发展，国内外一些科研机构利用深度学习算法构建智能化手术质控平台，为日间LC的安全开展提供了新的思路61-62o完善并推进LC日间化手术进程并非一蹴而就，在今后的工作中仍需要广大医务工作者在临床实践中发现问题、提出问题、解决问题，不断地规范、完善此专家共识。
